Apostila de Exames contrastados e trauma

Apostila de Exames contrastados e trauma

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Professor: Ricardo Pereirae-mail: rad_rick@hotmail.com

T.R.E – Técnicas Radiológicas Especiais

Aspectos Radiológicos do Trauma

Introdução

O estudo radiológico do politraumatizado, em conjunto com a história do trauma e os achados clínicos do paciente, são informações fundamentais na determinação da conduta a ser tomada pela equipe. Dependendo das condições físicas do local de atendimento pode-se então sugerir a realização de um estudo diagnóstico mais detalhado utilizando para isto, a ultra-sonografia, endoscopia, tomografia computadorizada, métodos invasivos ou mesmo indicar uma intervenção cirúrgica imediata.

As radiografias solicitadas inicialmente dependerão das queixas do paciente, bem como da história do trauma. Contudo, padronizou-se a realização de um estudo radiológico específico para o politraumatizado, consistindo em radiografias da coluna cervical, tórax, bacia e abdome, e se necessário complementa-se com radiografias do crânio e extremidades.

Este capítulo tem como finalidade apresentar os aspectos radiológicos mais freqüentes do trauma e citar superficialmente outros métodos específicos, já que a radiologia convencional, na maioria das vezes, é o único método diagnóstico disponível para o atendimento. hospitalar inicial do politraumatizado.

Trauma Abdominal Técnicas Convencionais

A avaliação radiológica da cavidade peritoneal pode ser obtida por radiografias com o paciente em decúbito dorsal e em posição ortostática , que quando impossibilitada pelas condições do paciente, deve ser substituída por incidência em decúbito lateral com raios horizontais, sempre acompanhadas por uma radiografia de tórax, avaliando as condições respiratórias e diagnosticando lesões torácicas sem suspeitas clínicas.

Deve-se procurar lesões de partes moles, fraturas, pneumoperitôneo, além das possibilidades de sangramentos intra ou retroperitoneais, analisando também as dimensões e os contornos das vísceras abdominais e presença de corpos estranhos.

Sinais Radiológicos de Sangramentos na Cavidade Abdominal

O exame radiológico no trauma abdominal tem como propósito demonstrar possíveis hematomas subcapsulares, intramurais, ou intraparenquimatosos, ocasionados por traumatismos menores, alterando os contornos normais das vísceras parenquimatosas , além de evidenciarem a presença de líquidos (sangue) na cavidade peritoneal, em casos de traumas abdominais graves, acompanhados de laceração de vasos calibrosos e lesão de peritônio , que permitem o acúmulo do sangue no saco peritoneal.

Na radiografia com o paciente em DDH o sangue estará coletado nas porções mais baixas da cavidade abdominal, geralmente pélvis e nos flancos. Na pélvis o líquido hemorrágico deslocará cólon e delgado cranialmente, substituindo

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T.R.E – Técnicas Radiológicas Especiais seus conteúdos gasosos (radiotransparentes) por um velamento difuso e homogêneo, envolvendo toda região pélvica, inclusive a bexiga urinária. Deve-se lembrar que outras patologias, onde há acúmulo de líquidos na cavidade peritoneal (cirrose ascítica, peritonite), apresentarão o mesmo quadro radiológico. Outros sinais radiológicos observados na hemorragia intraperitoneal são: surgimento de uma linha (pequeno volume de sangue) ou faixa (grande volume de sangue) regular e homogênea entre a goteira para cólica e a gordura retroperitoneal, separando o cólon da gordura retroperitoneal; ausência de visualização da sombra do psoas, sugerindo que o processo tem extensão retroperitoneal; borramento dos contornos inferior e lateral do fígado; abaulamento dos flancos; deslocamento das alças intestinais para a porção média do abdome; aumento da distância entre as alças intestinais; aumento difuso da densidade abdominal.

O estudo radiológico no trauma abdominal pode ainda demonstrar lesões específicas de algumas vísceras, com sinais radiológicos característicos.

• Lesões do Fígado e Vias Biliares

O fígado é facilmente delimitado na radiografia, mas raramente é possível uma demonstração direta da lesão ou ruptura hepática. A presença de hematomas intra-hepáticos pode ser avaliada por um aumento das dimensões, alteração dos contornos (abaulamentos) e deslocamento das vísceras vizinhas, avaliado pelas radiografias simples ou exames contrastados (EED). Se a ruptura é situada na face inferior, alças intestinais distendidas podem penetrar na fenda e esta ser evidenciada.

A ultra-sonografia e a tomografia computadorizada avaliam as dimensões e a extensão destes hematomas com precisão, sendo a angiografia utilizada como método suplementar.

A laceração das vias biliares geralmente é acompanhada de outras lesões, podendo não ser observadas logo após o trauma, sendo a ultra-sonografia o estudo diagnóstico mais indicado.

• Lesões Esplênicas

Existem diversos sinais radiológicos diretos e indiretos de lesão esplênica que devem ser observados nas radiografias simples do abdome. Contudo este diagnóstico é freqüentemente difícil, sendo utilizado outros recursos, como a radiografia contrastada de estômago, a ultra-sonografia, a tomografia computadorizada e a angiografia para a melhor precisão diagnóstica. Deve-se lembrar que no primeiro estágio, o baço é móvel com a respiração, mas logo se imobiliza. A fratura simultânea de costelas esquerdas deve levantar sempre a suspeita de ruptura do baço. Entre os sinais diretos, temos o aumento e a obliteração da sombra esplênica; entre os indiretos, deve-se destacar o deslocamento gástrico para a direita e para baixo, aumento da distância entre o diafragma e o fundo gástrico por interposição de líquido, reação pleural na base esquerda, dilatação gástrica, pregas mucosas espessadas na grande curvatura, rebaixamento do ângulo esplênico do cólon e das alças delgadas. Importante ressaltar que estes sinais, podem ocorrer certo tempo até que se manifestem, devido a contração espontânea do baço, combinada à alterações trombolíticas em pequenos vasos, o assim chamado tamponamento espontâneo.

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• Lesões do Estômago

A laceração do estômago causa o extravasamento para a cavidade abdominal de grande quantidade de fluídos e gases, podendo dessa forma ser facilmente identificado o PNEUMOPERITÔNEO, nas radiografias com o paciente em posição ortostática ou então em decúbito lateral com raios horizontais. Nas radiografias com o paciente em DDH, quando impossibilitado de se mover, observa-se uma bolha de ar em meio ao fluído da cavidade abdominal e o reconhecimento do ligamento falciforme como uma linha vertical no abdome superior.

• Lesões do Duodeno

O duodeno é lesado com certa freqüência nos traumas abdominais, por ser pouco móvel e por cruzar a linha mediana na frente da coluna vertebral.

Os achados são diferentes se ocorrer perfuração na parede anterior ou posterior, ocorrendo extravasamento de ar e sangue, para a cavidade peritoneal (produzindo pneumoperitôneo) ou para o espaço retroperitoneal (produzindo enfisema retroperitoneal com borramento do psoas e do contorno renal, além da presença de gás que não se mobiliza com diferentes decúbitos).

Pode ocorrer ainda, um hematoma intramural do duodeno, diagnosticado por estudos contrastados, que evidenciam espessamento da mucosa, podendo acarretar em obstrução parcial ou total da luz duodenal.

• Lesões do Delgado

Neste tipo de lesão o diagnóstico radiológico é muito difícil, sendo mais freqüentemente observado a presença de líquido na cavidade do que o pneumoperitôneo (menos de 50% dos casos), em razão de pequena quantidade de gás no intestino delgado e também porque este encontra-se agrupado, sendo que aderências e fibrina não deixam passar os gases. Isto pode também tamponar a perfuração e limitar a peritonite local.

Os sinais radiológicos dependem inicialmente do tempo decorrido entre a lesão e o exame. Pode ocorrer também distensão gasosa, níveis hidroaéreos, hematoma ou retropneumoperitôneo.

• Lesões do Cólon

Produz geralmente grande pneumoperitôneo ou retropneumoperitôneo, além de se observar presença de líquido na cavidade. Hematomas de parede são diagnosticados por exames contrastados (enema opaco) com redução da luz.

Quando há lesão do reto, observa-se enfisema de partes moles na pélvis e coxas na radiografia simples.

• Lesões do Pâncreas

As lesões pancreáticas são geralmente acompanhadas de lesões duodenais. No estudo radiológico podemos observar a presença de alça sentinela, alargamento do arco duodenal, edema de mucosa, deslocamento anterior do estômago e duodeno por acúmulo de líquido no espaço pancreático

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T.R.E – Técnicas Radiológicas Especiais retroperitoneal, além da presença de sangue na cavidade peritoneal devido à lesões do ligamento gastro-hepático ou do mesentério gastrocólico. A reação pleural pode estar presente nas radiografias de tórax.

O pseudocisto é uma complicação comum do trauma pancreático (cerca de 10% dos casos), sendo a ultra-sonografia e a tomografia computadorizada seguros métodos diagnósticos para a avaliação da extensão do trauma, bem como a localização de hematomas, abcessos e pseudocistos.

TRAUMA DO TRATO URINÁRIO Lesões Renais

para crianças, injetando-se rapidamente em adultos e lentamente em crianças

A urografia excretora é o exame fundamental nos casos em que há suspeita de lesões do trato urinário alto. Toda urografia excretora deve ser precedida por uma radiografia simples para avaliação de partes moles e esqueleto. A seguir injeta-se o contraste intravenoso, sendo habitualmente um composto triiodado aquoso, dose de 1cc por Kg de peso para adultos e 1 a 2cc Este exame estuda dois aspectos renais, a parte funcional, estudada nos filmes precoces até 10 minutos e a parte morfológica nos filmes mais tardios. A urografia excretora é composta, portanto, de uma sequência de radiografias:

- Inicial - 3 a 5 minutos - Compressão - 10 a 15 minutos

- Descompressão - 20 a 25 minutos

- Cistogramas, residuais e eventualmente filmes com retardo (1h, 2h, 4h, 6h, 12h, 24h, 36h). Deve-se ressaltar que a urografia excretora para avaliação traumática, em casos de emergência, deve sempre que possível corresponder ao exame normal, à exceção da compressão ureteral que não deve ser aplicada.

As contra-indicações para a urografia se resumem em insuficiência renal ou processos que levam a taxa de uréia acima de 150-170mg, além da intolerância ao iodo.

• Sinais Radiológicos

Na radiografia simples as anormalidades encontradas incluem a obliteração da sombra do psoas e do contorno renal, traduzindo a hemorragia retroperitoneal, o aumento do contorno renal, a escoliose, o deslocamento das alças intestinais por massas retroperitoneal e o íleo paralítico. Fratura das apófises transversas vertebrais e das últimas costelas deve-se suspeitar de possível comprometimento renal.

No trauma renal leve, representado por contusão do parênquima, caracteriza-se por urografia normal ou discreta assimetria da excreção renal, com diminuição da densidade do nefrograma ou do sistema pielocalicial, podendo não ser visualizada parte deste.

No trauma renal moderado podemos visualizar extravasamento do meio de contraste dos cálices e pélvis para o parênquima renal, causando compressão extrínseca com deformidades destas estruturas.

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Nas lesões graves que causam secção da pélvis e ureter, observaremos boa excreção renal, cálices intactos, obliteração da sombra do psoas e visualização do contraste extravasado sem opacificação do ureter abaixo do local lesado. Quando há lesões dos vasos do pedículo com hemorragia, ocorre obliteração do contorno renal e o rim comprometido não se contrasta. Nestes casos a arteriografia renal é obrigatória.

O traumatismo penetrante mostra, na urografia excretora, alterações urográficas do tipo laceração, podendo apresentar fístulas arteriovenosas e aneurismas como complicações, que podem desaparecer espontaneamente.

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