Manual de Psiquiatria Clínica

Manual de Psiquiatria Clínica

(Parte 1 de 72)

Manual de Psiquiatria Clínica

OP Almeida, R Laranjeira, L Dratcu

Editora Guanabara Koogan

ÍNDICE

CAPÍTULO 1 - O EXAME DO PACIENTE PSIQUIÁTRICO 6

O Exame do Paciente Psiquiátrico 6

O Objetivo e o Subjetivo em Psiquiatria 6

Entrevistas Abertas e Entrevistas Estruturadas 11

A Entrevista Psiquiátrica 15

Estrutura da Anamnese Psiquiátrica 18

Exame do Estado Mental 24

Formulação Clínica 34

Referências Bibliográficas 37

CAPÍTULO 2 – DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO EM PSIQUIATRIA 39

Introdução 40

Conceitos Básicos 42

Diagnóstico em Psiquiatria 44

Entrevistas Padronizadas 46

Classificação em Psiquiatria 48

Sistemas Classificatórios em Psiquiatria 50

Conclusão 58

Referências Bibliográficas 59

CAPÍTULO 3 – ASPECTOS DO FUNCIONAMENTO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL 64

Introdução 65

Cérebro, Neurônios e Neurotransmissão 66

Aspectos Metabólicos 69

Neurônios e Glia 71

A Membrana Celular 72

A Barreira Hemato-Encefálica 73

A Sinapse 73

Neurotransmissão 74

Aspectos da Anatomia Funcional do Cérebro 83

Representações neurais do comportamento 85

Conclusão 88

Referências Bibliográficas 89

CAPÍTULO 4 – PRINCÍPIOS DE EPIDEMIOLOGIA PSIQUIÁTRICA 90

Introdução 91

Definição 92

Histórico 93

Conceitos Básicos de Epidemiologia 96

Tipos de Estudos Epidemiológicos 101

Instrumentos de Investigação em Epidemiologia Psiquiátrica 106

Princípios de Estatística 110

Conclusão 120

Referência Bibliográfica 121

CAPÍTULO 5 – PSIQUIATRIA E MEDICINA INTERNA 123

Introdução 124

Psicossomática: Definições, Críticas e Perspectivas 125

Relação entre Enfermidades Física e Mental 125

Transtorno Mental como Reação à Doença Física 126

Transtorno Mental como Manifestação de Doença Física de Base 128

Transtornos Psiquiátricos Provocando Doenças Físicas 132

Transtornos Mentais Manifestados Através de Queixas Corporais 134

Relação Médico-Paciente 139

Interconsulta e Ligação 143

Referência Bibliográfica 146

CAPÍTULO 6 – TRANSTORNOS MENTAIS DE ORIGEM ORGÂNICA 148

Introdução 149

Classificação e Diagnóstico 151

Princípios Gerais de Avaliação do Paciente com TMO 154

Transtornos Específicos 159

Transtornos Orgânicos Associados a Sintomas Psíquicos 174

Referências Bibliográficas 185

CAPÍTULO 7 – ABUSO E DEPENDÊNCIA DE ÁLCOOL E DROGAS 186

Álcool 187

Cocaína 214

Canabis 225

Benzodiazepínicos 230

Nicotina 236

CAPÍTULO 8 – TRANTORNOS DO HUMOR 239

Introdução Histórica e Evolução do Conceito 240

Sinais e Sintomas 241

Classificação 246

Epidemiologia 253

Curso e Prognóstico 254

Etiologia 256

Abordagem e Diagnóstico Diferencial 267

Tratamento 269

Conclusão 273

Referência Bibliográfica 274

CAPÍTULO 9 - ESQUIZOFRENIA 276

Introdução 277

Histórico e Evolução do Conceito: 278

Quadro Clínico 281

Epidemiologia 292

Alterações Estruturais e Funcionais no Cérebro de Pacientes Esquizofrênicos 295

Teorias Etiológicas 297

Tratamento 305

Curso e Prognóstico 318

Conclusão 319

Referências Bibliográficas 320

CAPÍTULO 10 – TRANSTORNOS DELIRANTES (PARANÓIDES) 323

Transtornos Delirantes (Paranóides) 324

Sintomas Paranóides 325

Mecanismos Envolvidos na Formação de Delírios 327

Personalidade Paranóide 331

Tipos Clínicos Clássicos 333

Outras Psicoses Esquizofreniformes 340

Princípios Básicos de Avaliação e Tratamento 345

Referência Bibliográfica 346

CAPÍTULO 11 – TRANSTORNOS MENTAIS ASSOCIADOS À MENSTRUAÇÃO, PUERPÉRIO E PERIMENOPAUSA 347

Transtornos Mentais Associados À Menstruação, Puerpério e Perimenopausa 348

Transtornos Associados À Menstruação 348

Transtornos Mentais no Puerpério 351

Transtornos Mentais no Climatério e Menopausa 356

Conclusão 358

Referências Bibliográficas 359

CAPÍTULO 12 – TRANSTORNOS DE ANSIEDADE (NEUROSES) 360

Introdução 361

Transtornos Ansiosos 363

Classificação dos Transtornos Ansiosos Segundo o CID-10 367

Transtornos Fóbico-Ansiosos 371

Epidemiologia e Relevância 375

Tratamento 377

Referências Bibliográficas 386

CAPITULO 13 – TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE 387

Aspectos Históricos 388

A Conceituação de Kurt Schneider 390

Aspectos Atuais Referentes aos Distúrbios da Personalidade 393

Conclusão 401

Referências Bibliográficas 402

CAPITULO 14 – TRANSTORNOS ALIMENTARES 404

Anorexia Nervosa 405

Bulimia Nervosa 413

Aspectos Particulares 420

Pica ou Picacismo 422

Vômito Psicogênico ou Funcional 423

Alterações do Apetite e Peso Secundárias à Condições Psiquiátricas 425

Envelhecimento e Alterações Alimentares 425

Obesidade 427

Exercício Excessivo 428

Transtorno Dismórfico do Corpo 429

Referências Bibliograficas 430

CAPÍTULO 15 - TRANSTORNOS ASSOCIADOS À SEXUALIDADE 433

Introdução 434

Bases Biológicas da Sexualidade Humana 435

Disfunções Sexuais 438

Apresentações Clínicas das Disfunções Sexuais 446

Homossexualismo 451

Transtornos da Preferência Sexual ou Parafilias 456

CAPÍTULO 16 – SUICÍDIO E TENTATIVA DE SUICÍDIO 477

Introdução 478

Suicídio 479

Tentativa de Suicídio 484

Referências Bibliográficas 492

CAPITULO 17 – TRANSTORNOS DO SONO 494

Introdução 495

Bases Fisiológicas 496

Sono e Evolução 498

Transtornos do Sono 499

Dissônias 502

Parassônias 510

Distúrbios do Sono Relacionados a Distúrbios Clínicos e Psiquiátricos. 512

Referências Bibliográficas 513

CAPÍTULO 18 - ASPECTOS GERAIS DE PSIQUIATRIA EM IDOSOS 515

Introdução 516

Envelhecimento Normal 518

Avaliação do Paciente Idoso 520

Transtornos Psiquiátricos 524

Aspectos Gerais para o Tratamento Medicamentoso de Pacientes Idosos 544

Envelhecimento Populacional no Brasil: Dificuldades e Perspectivas 547

Referências Bibliográficas 548

CAPÍTULO 19 - ASPECTOS GERAIS DE PSIQUIATRIA INFANTIL 550

Introdução 551

Desenvolvimento Normal 553

Distúrbios Psiquiátricos na Infância e Adolescência 556

Avaliação Psiquiátrica na Infância e Adolescência 575

Procedimentos Terapêuticos em Psiquiatria Infantil 581

Conclusão 582

Referências Bibliográficas 583

CAPÍTULO 20 – TERAPIAS FARMACOLÓGICAS E OUTROS TRATAMENTOS BIOLÓGICOS 585

Introdução 586

Psicofármacos 587

Conceitos Básicos em Psicofarmacologia Clínica 588

Antipsicóticos 591

Antidepressivos 597

Antimaníacos e/ou Estabilizadores do Humor 605

Ansiolíticos/Hipnóticos 609

Eletroconvulsoterapia 616

Psicocirurgia 618

Conclusão 619

Referências Bibliográficas 620

CAPÍTULO 21 – PSICOTERAPIAS 622

Definição 623

Histórico 624

Psicanálise 625

Derivações da Psicanálise: Psicoterapias breves, focais e de apoio 626

Terapias de grupo, de casal e terapias familiares 628

Terapia Comportamental 630

Terapias Cognitivas 634

A questão da eficácia 637

Conclusão 638

Referências Bibliográficas 639

CAPÍTULO 22 – A PSIQUIATRIA NA REDE PRIMÁRIA DE SAÚDE 640

Introdução 641

A Psiquiatria fora do Hospital Psiquiátrico 642

A Rede Primária de Saúde 645

A Psiquiatria na Rede Primária de Saúde 646

O Papel do Psiquiatra na Rede Primária de Saúde 651

Conclusão 655

Referências Bibliográficas 656

CAPÍTULO 1 - O EXAME DO PACIENTE PSIQUIÁTRICO

LUIZ DRATCU MD MSc MRCPsych.

Ex-Honorary Senior Registrar, Maudsley Hospital and Institute of Psychiatry, London. Senior Registrar in Psychiatry, United Medical and Dental Schools of Guy's and St. Thomas's Hospitals, London.

O Exame do Paciente Psiquiátrico

Introdução

A anamnese psiquiátrica tem essencialmente a mesma estrutura da anamnese que se faz de qualquer paciente em medicina. Como em qualquer outra especialidade, o diagnóstico em psiquiatria se fundamenta na história e avaliação clínica do doente. Contudo, uma grande diferença está em que, no mais das vezes, o psiquiatra não dispõe de exames e investigações para confirmar seu diagnóstico. Ademais, o diagnóstico psiquiátrico frequentemente envolve níveis de complexidade cuja formulação só é possível a partir de uma anamnese completa e precisa. Portanto, a história clínica e o exame do estado mental do paciente são, por excelência, o instrumento diagnóstico do psiquiatra e a fonte de referência para qualquer intervenção terapêutica. Em psiquiatria, o médico deve empenhar-se tanto em desenvolver sua técnica de entrevistar pacientes como em saber estruturar o caso a partir de suas observações. O raciocínio clínico só é possível quando o exame do paciente é bem feito e o caso é bem documentado. Disso também depende a comunicação entre profissionais, de modo que o seguimento do paciente não sofra prejuízo quando há troca de médicos. Além do aspecto clínico, casos bem documentados representam um arquivo de registros cujo valor para pesquisa é inestimável. Em forma de laudo, pode ser da maior relevância como peça de evidência legal.

O Objetivo e o Subjetivo em Psiquiatria

Muitas vezes se assume que há um consenso implícito quanto às aplicações dos termos 'objetivo' e 'subjetivo' em psiquiatria. Doutrinas, proposições e abordagens são divididas entre objetivas ou subjetivas, como se essa separação fosse inevitável e evidente por si mesma. A dicotomização da especialidade nos componentes objetivo e subjetivo é favorecida por muitos que atribuem status científico ao primeiro, mas não ao segundo. No âmbito dessa divisão, um grande volume de informações sobre as doenças mentais foi acumulado nas últimas décadas. De fato, poucos questionarão o avanço do conhecimento sobre as bases biológicas da psiquiatria feito a partir dos anos 70. Daí a afirmar que existe uma psiquiatria 'objetiva', no entanto, existe uma grande distância. Como este é um tema com implicações profundas na teoria e na prática da especialidade, influindo no modo como se entende e conduz o exame psiquiátrico, uma breve discussão a respeito é necessária.

O ângulo fenomenológico

Vários fatores contribuíram para que a evolução recente da psiquiatria tenha sido marcada pela procura da 'objetividade'. Estes fatores são interligados e incluem : 1. a concentração de esforços na busca do consenso em torno da nosologia psiquiátrica, sem a preocupação correpondente em atualizar conceitos de doença mental formulados há quase um século (quando o conceito de doença ainda era baseado na noção de Virchow de patologia celular); 2. a noção predominante do que seja científico, a qual implica no uso de métodos empíricos que envolvem experimento, observação, mensuração e generalização; 3. a necessidade da psiquiatria em buscar paridade com o 'status' científico das outras especialidades médicas; 4. o impacto limitado das psicoterapias no tratamento das formas mais severas de doença mental, em contraste com o sucesso relativo das farmacoterapias; 5. o desenvolvimento de métodos psicométricos em psicologia e sua adaptação para a psicopatologia; 6. a expansão das neurociências, abrangendo farmacologia, fisiologia e o advento de recursos tecnológicos de investigação cerebral, e as tentativas da psiquiatria de incorporá-los.

Em nome da ciência e da 'objetividade', no entanto, há duas perguntas que devem ser respondidas. A primeira delas diz respeito ao que se entende por objetivo e subjetivo e, relacionado a isso, se essa separação é pertinente em psiquiatria. Uma vez que essa separação tem sido adotada, a segunda pergunta se refere às consequências dessa dicotomia para a psiquiatria. Elementos para responder a essas perguntas podem ser procurados fora e dentro da disciplina.

No contexto mais amplo de ciências como a física, não mais se aceita a noção de que aquilo que é observado independe daquele que observa. Depois que Werner Heisenberg publicou seu 'princípio da incerteza' em 1922, ele e Neils Bohr formularam a teoria da complementaridade, segundo a qual o experimentador influencia ativamente o resultado de seu experimento. Ao medir um objeto, o observador interage com o objeto, de modo que este se revela não como ele realmente é, mas sim em função de como é medido. Admite-se que o experimento e seus resultados não são neutros e atualmente, portanto, a 'objetividade' de observações empíricas já não pode dispensar as aspas. A ciência contemporânea é mencionada porque deveria ser esta, em princípio, a fonte de inspiração para qualquer psiquiatria que se pretenda científica. Neste caso, contudo, parece não haver corroboração para a idéia de que psiquiatria científica e psiquiatria 'objetiva' sejam sinônimos. A esse nível, no entanto, a questão do objetivo e do subjetivo em psiquiatria só está sendo tocada de forma tangencial. Ocorre que a abordagem direta do problema faz parte da própria evolução da psiquiatria enquanto especialidade.

Em fenomenologia, o conceito de fenômeno é postulado como sendo o produto da relação entre sujeito e objeto. O objeto da observação fenomenológica não tem sentido em si: é o sujeito quem atribui sentido ao objeto que apreendeu em sua consciência o qual, então, pode ser descrito como fenômeno. Aqui, o sentido do objeto nunca poderá ser 'objetivo'. A psicopatologia descritiva - ou seja, a base da psiquiatria moderna - é fruto da aplicação do método fenomenológico no estudo das doenças mentais. Ainda hoje, referências à fenomenologia são frequentes na literatura especializada, muito embora nem sempre do modo mais apropriado. Na medida em que é supostamente adotada mesmo por aqueles que vêem na busca da objetividade a grande meta da psiquiatria, a fenomenologia constitui um canal legítimo para trazer a discussão para dentro da disciplina. Uma vez que foi Karl Jaspers quem introduziu a fenomenologia em psicopatologia, é interessante rever como ele se posicionava sobre a questão do objetivo e do subjetivo em psiquiatria:

Em psicopatologia, segundo Jaspers (1912), convenciona-se incluir no campo do 'objetivo': a) aqueles eventos concretos que podem ser percebidos pelos sentidos, tais como reflexos, fisionomia ou atividade motora; e b) o que há ou não de racional no conteúdo daquilo que o paciente diz, critério este que permite a identificação, por exemplo, de idéias delirantes ou falsificações da memória. Portanto, o 'objetivo' em psicopatologia se refere a tudo aquilo que pode ser demonstrado de modo direto e convincente a qualquer pessoa dotada de (a) sensopercepção e (b) raciocínio lógico. Sintomas 'subjetivos', por seu turno, são aqueles que não podem ser percebidos pelos órgãos dos sentidos: o observador só consegue alcançá-los ao transferir-se para a mente do outro indivíduo, isto é, através de empatia. Sua apreensão não depende de esforço intelectual, mas sim de que o observador participe das experiências da outra pessoa. São considerados sintomas 'subjetivos' (a) todas as emoções e processos interiores - como medo, tristeza e alegria - cuja experiência pelo outro indivíduo nós presumimos a partir de suas manifestações físicas "externas"; (b) experiências e fenômenos psíquicos descritos pelo paciente, aos quais o acesso só é possível através do próprio paciente e, portanto, de acordo com a maneira como ele mesmo os julga e apresenta; e (c) processos mentais que temos de inferir de fragmentos desses dois tipos de dados, (a) e (b), e que se manifestam através das ações do paciente e no modo como ele se conduz na vida. Adeptos de uma psiquiatria 'objetiva' defendem o argumento de que, em contraste com os sintomas 'subjetivos', somente os sintomas 'objetivos' oferecem a definição e a clareza necessárias para a investigação científica. Para que o ideal da psiquiatria 'objetiva' fosse atingido, portanto, o 'subjetivo' deveria ser eliminado do estudo das doenças mentais, de modo que este se concentrasse no 'objetivo' exclusivamente. Para Jaspers, contudo, a consequência natural de uma psiquiatria 'objetiva' é uma psiquiatria sem psique.

Os limites da psiquiatria objetiva

A despeito da observação de Jaspers, a dicotomia entre aspectos 'objetivos' e 'subjetivos' em psiquiatria foi mantida. Avanços terapêuticos biológicos criaram a expectativa de que uma psiquiatria tão 'objetiva' quanto a neurologia ou a cardiologia estivesse à mão. Um arsenal de 'instrumentos objetivos' para identificar e medir os vários distúrbios psiquiátricos foi introduzido, incluindo classificações operacionais padronizadas, entrevistas estruturadas, questionários e escalas de avaliação. Passou-se, então, a procurar por correlações entre sintomas psiquiátricos circunscritos e funções cerebrais. Dados biológicos 'objetivos' sobre entidades psicopatológicas foram acumulados, entendendo-se que seria esta a avenida a seguir para que os mecanismos biológicos das doenças mentais fossem finalmente desvendados. Nesta altura, não há dúvida de que muitas informações foram levantadas e de que houve grande progresso em áreas como a psicofarmacologia; no entanto, há debate a respeito tanto dos mecanismos biológicos quanto das doenças mentais aos quais estas informações se referem.

Charlton (1990) argumenta que as teorias correntes para os mecanismos biológicos das doenças mentais ainda são aquelas que surgiram à luz das hipóteses para os mecanismos de ação dos tratamentos biológicos em psiquiatria, a maioria dos quais (eletroconvulsoterapia, fenotiazinas, tricíclicos, lítio) foi mais ou menos produto do acaso. Por exemplo, a descoberta das fenotiazinas originou a hipótese dopaminérgica da esquizofrenia, ao passo que os tricíclicos e IMAO's levaram à hipótese aminérgica da depressão. No entanto, o modo como as funções cerebrais têm sido intepretadas continua sendo basicamente o mesmo da época em que só três ou quatro neurotransmissores eram conhecidos. Face à descoberta de mais de cinquenta outros neurotransmissores e neuromoduladores, em combinação com a enorme complexidade das interações entre eles, as teorias biológicas existentes parecem hoje simples demais, mesmo quando vistas em termos estritamente biológicos. O cérebro que essas teorias descrevem não faz justiça ao cérebro que temos.

Quanto à versão 'objetiva' das doenças mentais fornecida por classificações operacionais padronizadas e entrevistas estruturadas, a crítica ao resultado é hoje feita justamente por autores que, como Van Praag, contribuíram para a consolidação dos fundamentos biológicos da psiquiatria moderna:

Recentemente, Van Praag salientou que os critérios "major" dos sistemas diagnósticos padronizados correspondem somente aos chamados sintomas psicopatológicos objetivos, ou seja, aqueles que são claramente definidos, fáceis de estabelecer e o alvo principal dos métodos psicométricos. Esses sintomas incluem: a) comportamentos que podem ser observados e identificados independentemente da comunicação verbal (ex. manifestações motoras, certos componentes de síndromes ansiosos e depressivos); b) estados que são comunicados espontaneamente (ex. "sinto-me deprimido") ou que são confirmados sem ambiguidade ao questionamento direto (ex. "sim, de fato, sinto-me deprimido"). Por pura conveniência, fenômenos que não são facilmente mensuráveis são qualificados de não-científicos, 'subjetivos' e excluídos da psicopatologia 'objetiva'. Portanto, a psicopatologia 'objetiva' não considera os sintomas que: a) são 'quase-subjetivos' porque são vagos, indefinidos e sua única evidência está naquilo que o paciente diz (ex. a angústia, incerteza e antecipação ansiosa do humor delirante, experimentadas quando o delírio ainda não se cristalizou); b) são subjetivos porque pertencem ao mundo experiencial do paciente, não se expressam em comportamento observável ou fenômenos mentais delineados, e nem são verbalizados como tal (ex. o afeto doloroso no humor deprimido); c) são subjetivos porque são conceituados como sintomas (ou fenômenos) na mente do examinador.

Oitenta anos depois de Jaspers, Van Praag reafirma que: 1. o objetivo e o subjetivo em psicopatologia representam dois extremos de um espectro e seus domínios se misturam em vários níveis; 2. um estado psicopatológico pode abranger desde o claro e inconfundível ('objetivo') até o ambíguo e que requer interpretação ('subjetivo'); 3. os dois componentes estarão invariavelmente presentes em todos os quadros psicopatológicos. Nesse caso, é possível que a doença mental descrita pela psicopatologia 'objetiva' não corresponda à doença mental tal qual experimentada pelos pacientes e tratada pelos médicos na prática clínica. Charlton aponta para essa possibilidade ao comentar que os resultados objetivos de pesquisas sobre esquizofrenia ou depressão são originados de estudos de grupos de pacientes, a partir dos quais advirão conclusões relativas ao que seriam o esquizofrênico ou o deprimido "médios". No entanto, o esquizofrênico e o deprimido "médios" existem na realidade tanto quanto o indivíduo "médio" que tem 1,8 pernas e 2,4 filhos.

Da categoria diagnóstica ao paciente individual

O advento de critérios diagnósticos padronizados permitiu avanços inquestionáveis no que toca à uniformização terminológica, quadros de referência para estudos empíricos e intercâmbio de informações em psiquiatria. Foram introduzidas condições para a execução de levantamentos epidemiológicos sobre os distúrbios psiquiátricos. As contribuições resultantes envolvem desde a obtenção de dados essenciais ao planejamento de serviços de saúde mental àidentificação de fatores de risco para as diferentes condições clínicas. O desenvolvimento de métodos para estudos controlados possibilitou a avaliação e o aperfeiçoamento de tratamentos biológicos e psicológicos em psiquiatria. Destaque-se que, fruto da atividade experimental, há hoje fundamentos para o uso racional de recursos farmacológicos nos distúrbios mentais e meios que permitem comparar e refinar técnicas de psicoterapia. Contudo, por maior que seja o valor prático de sistemas de classificação como o DSM-III-R, CID-10 ou DSM-IV, as categorias diagnósticas que descrevem correspondem basicamente ao que seriam denominadores comuns entre grupos de pacientes. Além das críticas existentes à própria estrutura desses sistemas, muitas das categorias diagnósticas que eles incorporam permanecem abertas à discussão e controvérsia. Evidentemente, as mesmas considerações se estendem às entrevistas estruturadas que acompanham esses sistemas, e também se aplicam às escalas de avaliação.

Em função de sua própria finalidade, esses sistemas e instrumentos excluem aspectos individuais e subjetivos do processo diagnóstico. A esse respeito, Cawley (1993) salienta que a ênfase no paciente individual é central à psiquiatria. Para o autor, a psiquiatria não é apenas uma ciência, na medida em que se trata de uma disciplina nomotética e idiográfica: enquanto ciência aplicada, incorpora o que há de universal no conhecimento científico, ao mesmo tempo em que também reconhece o que há de único no indivíduo. Na prática, a abrangência da formulação diagnóstica e do tratamento sempre depende tanto do que há de generalizável como também do que há de individual em cada caso. Pacientes com sintomatologia semelhante podem ter diferenças importantes em suas histórias pregressas e circunstâncias pessoais, com consequentes implicações para o manejo clínico de cada caso. Dois pacientes deprimidos com o mesmo "score" de 23 pontos na Escala de Hamilton para Depressão podem diferir muito em sua apresentação clínica e no impacto que a doença tem na vida de cada um. Por outro lado, diagnósticos baseados exclusivamente em listas de sintomas podem obscurecer o raciocínio clínico e permitir que a verdadeira natureza do problema passe despercebida (caso 1), havendo o risco de que favoreçam conclusões e condutas simplistas ou equivocadas por parte do médico desavisado (como, por exemplo, tratar 'sintomas' e, portanto, polifarmácia). Ademais, são ignorados todos os dados que, apesar de sua relevância clínica, emergem ou não em função do modo como o médico interage com o paciente, ou seja, os dados que Jaspers e Van Praag chamam de subjetivos.

Na verdade, a noção precisa do que se passa em cada caso dependerá sempre da exploração do indivíduo e seu contexto. Para tanto, segundo Cawley, o método clínico da psiquiatria abrange seis elementos fundamentais, ou axiomas, que estariam além do alcance da ciência 'objetiva':

1. o componente idiográfico, ou seja, o que há de singular no indivíduo;

2. a consciência do eu no sentido fenomenológico, isto é, a experiência do eu enquanto unidade, identidade e atividade que se estende ao longo do tempo, conectando o passado ao presente e se projetando no futuro, em oposição ao mundo externo;

3. processos intrapessoais, em termos das experiências subjetivas e vida interior que compõem o fluxo da consciência, que único ao eu do indivíduo e no curso do qual realidade e fantasia se misturam;

4. processos interpessoais, com respeito às relações e trocas entre os indivíduos e com o ambiente;

5. empatia, ou a compreensão intuitiva do mundo interno do outro;

6. comunicação, que pode ser direta e indireta, verbal ou não-verbal.

Em conclusão, a dissociação da psiquiatria nos componentes 'objetivo' e 'subjetivo', embora seja conveniente para certas finalidades, é uma divisão arbitrária e sujeita a inconsistências. Primeiramente, o psiquiatra estará sempre lidando, de um modo ou de outro, com os componentes 'objetivo' e 'subjetivo' frente ao paciente individual: o médico procura identificar no paciente tanto o que este apresenta em comum com outros pacientes, quanto aquilo que tem de único e pessoal. No processo, ele estará empregando recursos 'objetivos' - como as observações que sua sensopercepção lhe permite fazer - e 'subjetivos' - como a empatia ou, na ausência desta, no mínimo a intepretação que faz de seus achados. Em segundo lugar, mesmo os padrões de comportamento, atividade motora e demais manifestações que são 'objetivamente' observáveis não têm um significado clínico intrínseco: é sempre o médico quem atribui sentido clínico (e denomina de sintoma) àquilo que nota no paciente. A orientá-lo na detecção e delineamento dos sintomas, o psiquiatra estará se baseando em construtos conceituais - em particular, no conceito de doença mental. Portanto, pode-se perfeitamente defender o argumento de que, em última análise, o exame psiquiátrico corresponde a um exercício de subjetividade em sua totalidade. Por esse prisma, a escolha de um componente às custas da exclusão do outro não passa de um artefato, simplesmente.

Enquanto as outras especialidades podem passar ao largo da questão do que é objetivo e subjetivo, em psiquiatria essa questão continua ocupando um lugar central. O debate que persiste - e persistirá -a esse respeito talvez seja a indicação mais contundente da complexidade e variedade de fatores a serem considerados no estudo das doenças mentais. Ao nível prático, isso significa que, frente ao paciente psiquiátrico, ainda não há substituto para a entrevista e a anamnese psiquiátricas como o método principal de investigação clínica à disposição do especialista.

Entrevistas Abertas e Entrevistas Estruturadas

Entrevistas abertas e entrevistas estruturadas representam dois estilos opostos de examinar pacientes. A coleta de material clínico é o que se pretende em ambos os casos, muito embora não obrigatoriamente para o mesmo fim. Na entrevista aberta, propõe-se que o médico seja nêutro e que sua intervenção se limite ao mínimo necessário. Desse modo, busca-se favorecer que o paciente se expresse de modo tão livre e espontâneo quanto possível. Entrevistas abertas são mais frequentemente adotadas quando a abordagem do paciente não é centrada no diagnóstico médico. Muitos profissionais de orientação psicanalítica são adeptos de entrevistas abertas desde o primeiro contato com o paciente. Entrevistas estruturadas, por sua vez, são baseadas em sequências de perguntas pré-estabelecidas em questionários padronizados. Seu principal objetivo está em tentar assegurar a validade e confiabilidade do diagnóstico psiquiátrico, ou seja, que o diagnóstico corresponda a critérios definidos e que o índice de concordância entre profissionais para as diferentes categorias diagnósticas seja o maior possível (Tabela 1). A validade e confiabilidade dos sistemas diagnósticos e entrevistas estruturadas são discutidas no Capítulo 3. Há também entrevistas e escalas desenvolvidas para avaliar a gravidade dos distúrbios psiquiátricos, através das quais tenta-se quantificar a intensidade dos sintomas - ou conjunto de sintomas - considerados relevantes nas diferentes categorias diagnósticas (veja tabela 2 para alguns exemplos). A avaliação dos sintomas também pode ser feita pelo próprio paciente através de questionários ou escalas analógicas de auto-avaliação. Entrevistas estruturadas e escalas de avaliação são hoje consideradas imprescindíveis para atividades de pesquisa e estudos epidemiológicos em psiquiatria.

A experiência com entrevistas abertas, entrevistas estruturadas e escalas de avaliação é útil para que o psiquiatra refine sua técnica de examinar pacientes, especialmente em termos de o que e como ouvir e perguntar. Na clínica, escalas de avaliação podem ser particularmente valiosas para o acompanhamento da evolução dos pacientes e monitoração do tratamento. Contudo, esses métodos não são substitutos do exame clínico, mas tão-somente recursos adicionais cujo valor depende do modo como empregados. Em psiquiatria clínica, aonde o modelo médico é adotado, a observação do paciente não pode ser neutra porque tem uma intenção: a formulação diagnóstica, que representa a base da intervenção terapêutica. É da formulação diagnóstica que dependem todas as decisões envolvidas no manejo clínico do caso, entre as quais a de recomendar-se ou não determinada forma de psicoterapia ao paciente. A observação do doente tampouco pode ser rigidamente direcionada no sentido de simplesmente classificar sua condição de acordo com determinada categoria diagnóstica. Afinal, isso implica em omitir do raciocínio clínico o que há de individual e de mais importante em cada caso.

Tabela 1. Entrevistas padronizadas em psiquiatria

entrevista

sistema diagnóstico

características

Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS)

Research Diagnostic Criteria (RDC)

Endicott J. & Spitzer R.L. (1978). Archives of General Psychiatry, 35, 837 - 844.

semi-estruturada, com duas seções principais: uma para sintomas atuais e outra para história psiquiátrica do ano anterior. Versões SADS, SADS-L e SADS-C. Requer que o entrevistador tenha experiência clínica

Diagnostic Interview Scheule (DIS)

Critérios de Feighner, RDC e DSM-III

Robins L., et al. (1979). The National Institute of Mental Health Diagnostic Interview. Rockville: NIMH.

estruturada, com diversas seções diagnósticas não hierarquizadas. Não requer experiência clínica

Structured Clinical Interview for DSMIII-R (SCID)

DSMIII-R

Spitzer R.L., et al. (1985). Instruction Manual for the Structured Clinical Interview for DSMIII-R (SCID). New York: New York State Psychiatric Institute.

estruturada, com duas seções principais: SCID-I (eixo I) e SCID-II (eixo II: personalidade e questionário de auto-avaliação para ‘screening’). Existem três versões, todas requerem entrevistadores treinados.

Present State Examination

CATEGO

Wing J.K., Cooper J.E. & Sartorius N. (1974). Measurement and Classification of Psychiatric Symptoms: an Instruction Manual for the PSE and CATEGO Program. London: Cambridge University Press.

entrevista estruturada do estado mental que prescinde de informações sobre história pregressa. Quatro componentes que cobrem 38 síndromes; acompanha glossário com 140 ítens. Requer treinamento clínico

Tabela 2. Exemplos de escalas de avaliação em psiquiatria

DIAGNÓSTICO

ESCALA

CARACTERÍSTICAS

esquizofrenia

NEGATIVE SYMPTOM RATING SCALE.

Jager AC, Kirch DG & Wyatt RJ (1985) Psychiatry Research,16, 27-36.

entrevista semi-estruturada, 10 ítens com escalas de 7 pontos. Avalia alterações do pensamento, volição, cognição e afeto.

QUALITY OF LIFE SCALE. Heinrichs DW, Hanlon TE & Carpenteer WT (1984) Schizophrenia Bulletin,10, 388-398.

entrevista semi-estruturada, 21 ítens com escalas de 7 pontos. Avalia sintomas negativos e deficitários.

mania

BECH-RAFAELSEN RATING SCALE FOR MANIA.

Bech P, Bolwig TG, Kramp P e cols (1979) Acta Psychiatrica Scandinavica, 59, 420-430.

avaliação baseada na entrevista clínica, 11 ítens com escalas de 5 pontos.

depressão

HAMILTON RATING SCALE FOR DEPRESSION.

Hamilton M (1960) Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry,23, 56-62.

entrevista clínica com 21 ítens. A mais usada, ponto de referência para validação de escalas para depressão.

MONTGOMERY-ASBERG DEPRESSION RATING SCALE.

Montgomery SA & Asberg M (1979) British Journal of Psychiatry,134, 382-389.

17 ítens, sensível a mudanças no quadro clínico. Validada no Brasil v. Dratcu L, Costa Ribeiro L & Calil HM (1985) Revista da Associação Brasileira de Psiquiatria,7(25), 59-65.

ansiedade

HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY.

Hamilton M (1959) British Journal of Medical Psychology,32, 50-55.

14 ítens, aplicada na entrevista clínica, usada para medir resposta ao tratamento.

ZUNG ANXIETY SCALE.

Zung WK (1971) Psychosomatics,12, 371-379.

20 ítens baseados no comportamento e respostas do paciente.

A Entrevista Psiquiátrica

Dois aspectos fundamentais: estrutura da anamnese e atitude do médico

O grau de qualidade do exame psiquiátrico deriva da forma como o psiquiatra conduz a entrevista, de sua atenção aos detalhes de significância e da preocupação em dar direção aos dados levantados. Ao longo da experiência profissional, cada psiquiatra desenvolverá seu estilo próprio de examinar pacientes. Contudo, estilos pessoais devem evoluir no sentido do aperfeiçoamento em lidar com os dois elementos que compõem a base da entrevista psiquiátrica. Em primeiro lugar, a elaboração da história clínica e do exame do estado mental do paciente relaciona-se diretamente à habilidade do psiquiatra em obter informações relevantes e ordená-las de modo coerente. Portanto, é essencial que a estrutura da anamnese esteja sempre presente como pano de fundo (Tabela 3). Só assim o examinador poderá dirigir a entrevista de um tópico a outro sem perder de vista toda a dimensão do terreno a ser explorado. Do mesmo modo, a familiaridade com conceitos de psicopatologia é fator sine qua non para que possa proceder ao exame do estado mental. Em segundo lugar, a atitude do psiquiatra em relação ao paciente éigualmente importante. Mais que em qualquer outra especialidade, o levantamento do material clínico em psiquiatria requer a cooperação do paciente com o médico. Esta dificilmente será obtida caso não se estabeleça uma relação de confiança entre as duas partes. Naturalmente, compete ao médico, e não ao paciente, o esforço para que este objetivo seja alcançado. De fato, a entrevista quase sempre é também o marco inicial do tratamento.

Começando a entrevista

A entrevista deve proceder em um ambiente confortável, sem interrupções. O profissional deve apresentar-se e colocar o paciente à vontade. A entrevista pode ter início com perguntas como "em que posso ajudá-lo?" ou "o que o trouxe a essa consulta"? Quando a iniciativa para o diálogo parte do paciente, a escuta atenta por alguns minutos deve servir para encontrar a melhor forma de estabelecer o contato. Muitas vezes o paciente não sabe exatamente porque foi encaminhado ao psiquiatra, ou então foi visto por outro psiquiatra e quer comentar a respeito. Dúvidas e receios a respeito da consulta ou do papel do psiquiatra podem estar presentes. Não raro, o estigma ainda hoje associado à doença mental e psiquiatria pode ser causa de mal-estar. O contato certamente será facilitado se o paciente se sentir esclarecido, assegurado do respeito à sua privacidade e da receptividade às suas queixas. Cabe ao psiquiatra agir com tato e sensibilidade, permitindo que o paciente se expresse sem receio de preconceitos ou julgamentos. O médico deve ser cortês, amistoso e empático, mas sempre pautando sua conduta na atitude profissional.

A avaliação psiquiátrica geralmente requer pelo menos 50 minutos e começa no momento em que o médico e o paciente se apresentam, se não antes. A constituição física e expressão facial do paciente, seus trajes, gestos, movimentos, postura, reações e tom de voz podem oferecer indicações úteis não só sobre o quadro clínico, como também sobre a melhor maneira de abordar o caso. A observação desses aspectos corre em paralelo com, e é tão importante quanto, o registro do relato verbal do paciente. O psiquiatra deve canalizar o período introdutório com o paciente para assumir comando da situação e dar início à entrevista propriamente dita. Sua atenção deve acompanhar não só o que o paciente diz, mas também como o diz e o que está fazendo enquanto o diz. Ao mesmo tempo, éimportante que o médico esteja atento às suas próprias reações, registrando-as mentalmente para posterior elaboração. Gestos e comentários devem ser controlados, mas dúvidas apresentadas pelo paciente merecem explicação sempre que necessário ou possível.

Conduzindo a entrevista

As perguntas precisam ser claras, formuladas de modo que o paciente as entenda sem dificuldade. A arquitetura da anamnese servirá para evitar a dispersão das entrevistas abertas, o que é especialmente útil quando a dispersão é favorecida pela própria condição do paciente. Evocar a "volta aos fatos" pode ser uma necessidade quando se examina pacientes prolixos, histriônicos ou maníacos. Isso não significa que se vá optar pela repetição mecânica e monótona de perguntas. Pelo contrário, a sequência rígida de perguntas de uma entrevista estruturada é exemplo do que deve ser evitado. Questões padronizadas e interrupções mal feitas dificilmente irão favorecer o clima necessário para um contato produtivo. O examinador deve adaptar a entrevista ao paciente, e não o paciente à entrevista. Tanto quanto possível, a entrevista deve ser dinâmica e flexível, de modo a permitir o fluxo de informação e espaço para que o paciente mencione aquilo que julga importante. Não raro, um detalhe pronunciado espontaneamente pode mudar o rumo da entrevista, a conclusão diagnóstica e toda a conduta do caso (Caso 1).

Caso 1. Um homem solteiro de 30 anos, encaminhado para revisão do esquema medicamentoso que vinha recebendo, apresentou-se com queixa de ansiedade severa há 4 anos, cuja origem atribuía a duas viroses. O problema fez com que perdesse seu emprego na Bolsa de Valores. No início, sintomas como náusea, falta de ar, espasmos na garganta e tensão muscular ocorriam quando viajava de ônibus ou metrô, mas logo passou a sentir-se extremamente ansioso em qualquer situação de natureza social. Com o tempo, já não conseguia mais sair de casa e, depois, nem sequer da cama. Ficou profundamente deprimido, com insônia severa, substancial perda de peso e idéias de suicídio. Internado por 4 meses, foi tratado com psicofármacos e terapia comportamental, mas os sintomas ansiosos voltaram poucas semanas depois da alta. Após três outras internações, passou a viver com os avós maternos. O paciente compareceu à consulta acompanhado do avô. Sua prescrição consistia de vários antidepressivos e hipnóticos. No relato de sua história pessoal, contou que permanecera com a mãe depois do turbulento divórcio dos pais, ocorrido quando tinha um ano de idade. Mencionou um "branco" em sua memória envolvendo o período dos 10 aos 12 anos de idade. Indagado sobre sua história sexual, solicitou que o avô deixasse a sala. Revelou, então, o "medo terrível" que sentia sobre sua sexualidade desde os 16 anos e seus "pensamentos homossexuais", algo sobre o que nunca havia comentado antes com ninguém. Ainda era virgem e acreditava-se impotente. Ao explorar-se a possível conecção entre suas dificuldades sexuais e o "branco" na memória, relatou episódio ocorrido aos oito anos de idade, no qual a mãe e o padrasto o induziram a manipular a genitália do último. Encaminhado para psicoterapia, veio a mencionar outros episódios de abuso na infância que, juntamente com seus problemas sexuais, provaram ter papel central na gênese do quadro ansioso.

Uma vez criado o clima propício, o médico deve perguntar até sentir-se satisfeito de que cobriu todas as áreas de interesse para o caso. As omissões, hesitações, reações e gestos do paciente estarão indicando o campo a ser explorado tanto quanto aquilo que ele diz. O trabalho do detetive serve de analogia: a tarefa requer tato, respeito à sensibilidade do doente e, muitas vezes, a abordagem indireta do problema. Por exemplo, há os delírios em formação ou já cristalizados, sobre os quais o paciente tem alguma crítica e prefere manter em segredo. Talvez o paciente não consiga comunicar suas experiências justamente por não entendê-las ou não encontrar palavras que as descrevam (humor delirante). Auto-imagem e o receio de admitir o problema para si mesmo podem estar envolvidos na negação da doença (depressão, ansiedade patológica). Com freqüência, o paciente não quer expor episódios de sua vida (abuso sexual na infância, estupro) ou certas emoções e sentimentos (medo, ódio, auto-depreciação) que lhe provoquem dor ou vergonha. Do mesmo modo, evita mencionar suas dificuldades sexuais e fantasias. Por receio de ser taxado doente mental e da crítica dos outros, deixa de buscar ajuda para seus ataques de pânico. Déficits cognitivos (demências) e alterações da consciência (pequeno mal epiléptico) não detectados anteriormente podem estar presentes. Ou, então, é possível que o doente não expresse sua queixa com clareza por causa de seu nível de instrução ou da limitação de seus recursos intelectuais. Por outro lado, mentiras, contradições e confabulações podem ser indicativas do próprio quadro clínico em questão (alcoolismo, dependência de drogas). Tentativas de manipular o médico com alguma finalidade através de sedução ou ameaças, ou a intimidade indevida que tenta negar o caráter profissional da entrevista ou o papel do médico podem estar sugerindo histrionismo ou distúrbio de personalidade.

Concluindo a entrevista

É conveniente fazer anotações desde o princípio, mas de modo a não interferir com o curso do exame e com a observação do paciente. O 'rapport' e a fluidez da comunicação com o paciente têm prioridade durante toda a entrevista e, se necessário, anotações devem ser deixadas para o final. Depois que a história, o exame do estado mental e o exame físico tenham sido feitos, o médico deve oferecer ao paciente um sumário daquilo que registrou, destacando o que parecem ser os pontos centrais do problema. É recomendável, então, que pergunte ao paciente se este acha que seu problema foi registrado corretamente (ex. 'você acha que estou com uma noção clara de suas dificuldades'?) e se há algo mais que quer acrescentar (ex. 'há algo que você julga importante e que queira me dizer, mas que não foi mencionado durante a entrevista?'). Em seguida, as conclusões da avaliação e os próximos passos serão apresentados ao paciente de forma clara, incluindo-se aqui todas as instruções (ex. dose e horário da medicação, próxima consulta) e demais aspectos do acompanhamento clínico (ex. motivo dos exames laboratoriais ou do encaminhamento para psicoterapia). O paciente deve ser encorajado a manifestar qualquer dúvida que possa ter a respeito. Uma vez que suas dúvidas tenham sido respondidas, a entrevista pode ser encerrada.

Frequentemente, uma única entrevista não é suficiente para que toda a anamnese seja completada. Ademais, a consulta a outras fontes -como parentes, cônjuge ou colega - poderá prover detalhes adicionais importantes sobre o caso, além de fornecer um esboço do modo como o paciente se relaciona com os outros. Informações de familiares ou pessoas próximas ao paciente podem ser vitais para a confirmação de certos diagnósticos e para que se estabeleçam os níveis de intervenção. Material fornecido por outras fontes deve ser anotado `a parte e ter sua origem especificada. O relatório final será preparado a partir do conjunto de informações obtidas do paciente e outras fontes, as quais serão então compiladas e ordenadas de acordo com a estrutura da anamnese. O conjunto da anamnese deverá fornecer elementos não só para o diagnóstico da doença, mas também para a identificação dos fatores predisponentes, precipitantes e perpetuantes da doença no indivíduo.

Tabela 3. Esquema de avaliação do paciente psiquátrico

HISTÓRIA

Identificação

Origem e motivo do encaminhamento

Queixa e duração

História pregressa da moléstia atual

Antecedentes familiares

Antecedentes pessoais

nascimento e desenvolvimento neuropsicomotor

infância, adoloscência e vida escolar

desenvolvimento sexual, vida conjugal e familiar

vida profissional

situação sócio-econômica

História médica

Antecedentes psiquiátricos

Medicamentos, álcool e abuso de drogas

História forense

Personalidade pré-mórbida

Exame físico

EXAME PSIQUIÁTRICO

Apresentação e comportamento

Discurso

Afetividade e humor

Conteúdo do pensamento

Sensopercepção

Funções cognitivas

consciência

orientação

atenção e concentração

memória

inteligência

Juízo e crítica

Reação do entrevistador

FORMULAÇÃO DIAGNÓSTICA

Descrição do caso

Diagnóstico diferencial

Fatores etiológicos

Manejo clínico

Prognóstico

Estrutura da Anamnese Psiquiátrica

Identificação. Nome, sexo, idade e procedência, grupo étnico, estado civil, local de residência, profissão, religião.

Origem e motivo do encaminhamento. Como e porque o paciente chegou ao psiquiatra. Por indicação de outro médico? De que especialidade? Por indicação de outro profissional (ex. psicólogo, assistente social, advogado)? Veio por iniciativa de familiares ou iniciativa própria? Com que finalidade? Veio sozinho ou acompanhado?

Queixa e duração. Breve descrição, nas palavras do paciente, sobre o problema para o qual necessita de ajuda ou veio à consulta. A queixa representa o motivo que levou o paciente a procurar o médico e indica a entrada do terreno a ser explorado no curso do exame. Note-se que o início da queixa não corresponde necessariamente ao início da história pregressa da moléstia atual (Caso 2).

Caso 2. Um artista plástico de 26 anos de idade, solteiro e recém-chegado ao país, foi encaminhado pelo clínico geral com queixa de ataques de pânico há três semanas. O psiquiatra que o examinara dias atrás havia diagnosticado transtorno do pânico e prescrevera clomipramina. O paciente compareceu à consulta de óculos escuros, os quais manteve ao rosto, e trazia consigo uma garrafa de água mineral, da qual bebia a intervalos. Três semanas antes da consulta, sofreu um ataque de pânico numa estação do metrô e pensou que iria morrer. Recuperou-se após alguns minutos mas, com a repetição dos ataques, ele agora receava sair de casa. Indagado sobre o início de seus problemas, revelou que haviam começado há seis anos, quando ouviu vozes ordenando-lhe que se matasse. Na ocasião, foi internado em hospital psiquiátrico e tratado com neurolépticos, que foram mantidos por um ano. Mais tarde, sofreu um "ataque de nervos" e foi tratado com lítio em ambulatório. Além de outras drogas, o paciente fazia uso endovenoso de heroína desde os 13 anos de idade e fora diagnosticado como portador de hepatite C. Em seu país de origem, morava numa comunidade de artistas e vivia de ocupações esporádicas. Decidira viajar para conhecer o mundo. Seu discurso era incoerente e ele parecia absorto em seus pensamentos. Questionado a respeito, revelou sua preocupação com a terrível guerra prestes a eclodir na Asia Central. As informações haviam-lhe chegado por telepatia e mensagens secretas dirigidas a ele através do aparelho de televisão. O paciente também confirmou a ocorrência de alucinações auditivas, além de fenômenos como roubo, bloqueio e transmissão do pensamento.

História pregressa da moléstia atual. A história pregressa da moléstia atual é a parte da anamnese que busca discernir algum padrão reconhecido na origem, evolução e características das alterações referidas pelo paciente. A história é da doença, e não do doente. Aqui, é importante que se estabeleça:

1. quando a doença começou?

2. houve algo que precipitou a doença?

3. como a doença evoluiu?

4. qual a gravidade da doença?

Para a elaboração da história, há que se:

a) investigar o momento e circunstâncias em que as primeiras alterações surgiram, e de que modo. Por exemplo, uma história de alcoolismo pode ser secundária a uma história de depressão ou a um distúrbio ansioso. Um quadro neurológico ou uma história de esquizofrenia podem ser o principal problema por trás de uma queixa de sintomas ansiosos (Caso 2);

b) especificar os sintomas e outros dados importantes para o diagnóstico diferencial (Tabela 4). Obter a descrição detalhada dos sintomas, de sua frequência, duração, curso, flutuações e fatores de piora ou melhora; restrições e mudanças na vida e rotina do indivíduo;

c) respeitar a seqüência cronológica dos sintomas e eventos relacionados, procurando pelo fio condutor que se estende desde as primeiras manifestações da enfermidade até o estado clínico do paciente à entrevista.

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