Manual de Psiquiatria Clínica

Manual de Psiquiatria Clínica

(Parte 4 de 72)

MIGUEL ROBERTO JORGE1

Introdução

Uma das áreas que mais progrediu na psiquiatria, particularmente nas últimas tres décadas, é a que envolve a padronização diagnóstica e classificação dos transtornos mentais. Nascida da necessidade de estabelecer uma homogeneização da comunicação entre profissionais de diferentes países, e mesmo de diferentes correntes de pensamento dentro de um mesmo país, a padronização de critérios para o reconhecimento dos transtornos mentais teve marcadas conseqüências na clínica e para o avanço da pesquisa.

Os conceitos dominantes no século passado expressavam-se exemplarmente no Tratado de Kraepelin, que mereceu oito edições entre 1883 e 1909. Kraepelin, professor em Heildeberg e posteriormente em Munique, é considerado o pai da nosografia psiquiátrica. Seus métodos são baseados na psiquiatria descritiva, com entidades mórbidas conceituadas de forma muito próxima à das doenças físicas.

Em princípios deste século, as teorias psicanalíticas de Sigmund Freud (em Viena) e psicobiológicas de Adolf Meyer (professor em Chicago e depois em Baltimore, na Johns Hopkins University, e considerado o fundador da psiquiatria norte-americana) vieram ressaltar a singularidade dos indivíduos, relegando a um segundo plano a importância do diagnóstico. Outros autores da escola psicodinâmica, como William C. Menninger (da Menninger Clinic, em Topeka), opunham-se à noção de entidades mórbidas de Kraepelin, advogando a existência de apenas uma doença mental básica, doença esta que se apresentaria em formas diversas, diferenciando-se quase que apenas quantitativamente. A influência destes autores estendeu-se até pouco depois da metade do século XX e constituiu, juntamente com a ideologia antipsiquiátrica dos anos 60 (que chegava a negar a existência de doenças mentais), um desestímulo ao desenvolvimento do diagnóstico psiquiátrico.

As bases para uma retomada da importância do diagnóstico psiquiátrico podem ser encontradas ainda na década de 40, por ocasião da Segunda Guerra Mundial. No decorrer da primeira metade deste século, as categorias psiquiátricas existentes baseavam-se primordialmente na experiência de uns poucos psiquiatras que tratavam de pacientes psicóticos quase que exclusivamente em hospitais psiquiátricos. Durante a Segunda Guerra Mundial, as reações emocionais apresentadas pelos soldados, em decorrência de suas vivências nas frentes de batalha, pouco tinham a ver com os quadros descritos nos manuais e classificações psiquiátricas então disponíveis. Nesta mesma época, já era mais freqüente observar-se psiquiatras tratando pacientes em serviços ambulatoriais, comunitários, e mesmo privados, onde experenciavam dificuldade semelhante, ou seja, a inadequação das listas diagnósticas vigentes aos quadros por eles observados.

O forte poderio econômico norte-americano do pós-guerra, que veio a determinar marcada influência dos EUA em diversas áreas (como a cultura e a ciência), também se refletiu na psiquiatria. A partir de meados da década de 50, a psiquiatria paulatinamente deixa de constituir saber dos pensadores alemães e franceses, e ganha influência da psiquiatria praticada na Inglaterra e nos EUA. Pouco depois, durante a década de 60, a psiquiatria universitária americana passa do domínio psicodinâmico para o psicobiológico, interesse este logo refletido em suas linhas de pesquisa.

E assim, da necessidade de uma linguagem comum para a comunicação entre clínicos e da padronização de critérios essenciais para a pesquisa, começam a surgir, na década de 70, os primeiros instrumentos diagnósticos padronizados, que determinaram importantes mudanças nos sistemas classificatórios utilizados em psiquiatria.

Neste capítulo, abordaremos inicialmente alguns conceitos ora prevalentes nesta área, procedimentos diagnósticos, princípios de classificação, e os sistemas classificatórios mais utilizados atualmente.

Conceitos Básicos

Uma primeira questão importante é a diferença, particularmente na língua inglesa, que existe entre as noções de enfermidade (illness) e doença (disease). A primeira diz respeito a um sofrimento subjetivo relatado pelo indivíduo. Já a noção de doença (disease) habitualmente está associada a alteração objetivamente evidenciável, a algo que possa ser objeto de percepção pelo médico, e que freqüentemente tem uma etiologia conhecida.

Neste período de grande evolução dos métodos diagnósticos em psiquiatria (marcadamente desde princípios da década de 70), muita ênfase tem sido dada aos fenômenos psicopatológicos mais objetivos. No entanto, em passado ainda recente, o objetivo e o subjetivo tinham igual importância em psiquiatria. Jaspers considerava não haver uma distinção precisa entre fatos objetivos e subjetivos, estes últimos os propriamente psíquicos, que se pode apreender através da empatia e da convivência (razão pela qual não se deve confundir fenomenológico com descritivo). Os fenomenologistas tratavam os fatos subjetivos assim apreendidos como dados precisos. Segundo Van Praag, fenômenos psicopatológicos "objetivos" correspondem à noção de "sinais" em medicina e os "subjetivos" são comparáveis aos "sintomas", isto é, um fenômeno patológico do qual o paciente se queixa, sendo o que ele diz a única evidência da sua existência. Segundo este autor, uma ampla variedade de fenômenos psicopatológicos são ignorados pelos instrumentos de mensuração atualmente disponíveis, não sendo convenientemente utilizados para diagnosticar e classificar transtornos mentais. Van Praag ressalta que objetividade é a palavra-chave em psiquiatria hoje; o subjetivo tornou-se sinônimo de não operacionalizável, não mensurável, não quantificável, não verificável, e até mesmo não científico.

Sinais e sintomas podem ser agrupados de forma a constituir uma síndrome, que terá diferentes padrões de evolução na dependência das múltiplas causas que podem determiná-la. Assim, diversas doenças podem manifestar-se através de um mesmo quadro sindrômico. Segundo Akiskal, é pela dificuldade de se estabelecer uma relação de causa e efeito entre fatos e manifestações (dada a evolução de longo curso e os inúmeros eventos intervenientes), que se tem preferido operar mais com descrições sindrômicas do que com entidades nosólogicas em psiquiatria. Por esta razão, os atuais sistemas de classificação psiquiátrica tem utilizado o termo "transtornos" (disorders) mentais e não "doenças" mentais. A definição de transtorno mental na CID-10 (Classificação Internacional das Doenças — 10ª edição) se refere a "...um conjunto de sintomas ou comportamentos clinicamente reconhecíveis associado, na maioria dos casos, a sofrimento e interferência com funções pessoais". Outros autores, no entanto, preferem operar com sintomas mais do que com síndromes ao realizarem pesquisas.

Outro ponto importante diz respeito à adequação sociocultural da noção de patológico. Como enfatiza Fabrega, muitos dos sintomas psiquiátricos envolvem emoções, crenças, intenções ou impulsos e atos ou comportamentos completamente interpretáveis somente à luz de convenções simbólicas. Estas convenções simbólicas constituem-se em normas, em relação às quais o patológico muitas vezes constitui um desvio. Em sociedades culturalmente pluralistas é difícil estabelecer normas e, conseqüentemente, ter limites claros do que possa ser considerado psicopatológico.

A forma de definição do patológico em psiquiatria deriva de posições clássicas da ciência médica. A medicina hipocrática é dimensional, entendendo a doença como um estado em um continuum que também engloba a sanidade. Já a medicina platônica é categorial, definindo as doenças como estados típicos, distintos uns dos outros e do estado de sanidade. A abordagem dimensional é aplicável aos postulados de Freud e Meyer (vide a Introdução deste capítulo), e tem grande utilidade na clínica. Akiskal, no entanto, apenas exemplificando com uma condição específica, advoga existir uma diferença qualitativa entre infelicidade, tristeza e depressão, e aponta a utilidade da flexibilidade de limites entre normal e patológico (não exclusiva da psiquiatria) na dependência da finalidade clínica ou de pesquisa, também variando se esta última é epidemiológica ou genética. De acordo com estes postulados, tem prevalecido atualmente a definição categorial.

Segundo Mezzich, a definição categorial nos remete a entidades discretas, qualitativamente definidas, com limites claros e homogêneas quanto à sua pertinência ao postulado geral. Há, no entanto, mais de um modelo de categorização: a abordagem tradicional ou clássica e a prototípica. No modelo clássico, a pertinência é homogenea, os limites são distintos, as características definitórias são individulamente necessárias e conjuntamente suficientes e se ajustam perfeitamente às subcategorias. De uma perspectiva científica, este modelo é determinístico. Já no modelo prototípico, a pertinência é algo heterogênea, os limites se sobrepõem, as características definitórias estão somente correlacionadas com o geral e se ajustam apenas parcialmente às subcategorias. De uma perspectiva científica, este modelo é probabilístico. Protótipos correspondem ao conceito de "tipos ideais" e, como operacionalizados por Horowitz e colaboradores, são constituídos das características mais comuns dos membros de uma categoria, as quais, além disso, mais provavelmente devem estar presentes entre membros daquela categoria do que entre membros de outras categorias. Protótipos de transtornos mentais são os constituintes atuais dos sistemas de classificação psiquiátrica.

Em recente artigo publicado na revista Lancet, Thomas Szasz mais uma vez questiona a validade dos diagnósticos psiquiátricos, intitulando-o "Diagnoses are not diseases" (Diagnósticos não são doenças). Não se deve confundir diagnósticos com doenças; satisfazer critérios exigidos para um determinada categoria diagnóstica não é necessariamente o mesmo que padecer de uma doença psiquiátrica. No entanto, a categorização diagnóstica é usualmente expressa como se fosse uma doença.

Os elememtos para uma boa taxonomia, segundo Werry, citando artigos de Szatmari e de Quay, são:

a) confiabilidade, entre avaliadores, ao longo do tempo.

b) consistência interna, isto é, co-variância dos elementos, nem todos precisando estar presentes todo o tempo.

c) especificidade, os elememtos diagnósticos devem indicar não apenas que diagnóstico é, mas igualmente qual não é.

d) validade externa, sem o que o diagnóstico é um rótulo sem significado. Validade é encontrada em informações sobre características epidemiológicas, aspectos clínicos associados e, principalmente, sobre etiologia, prognóstico e tratamento.

e) utilidade, principalmente clínica.

Diagnóstico em Psiquiatria

O termo diagnóstico tem origem grega e significa reconhecimento. Este deve ter os seguintes objetivos ou funções: constituir uma categoria para o conhecimento, constituir-se em instrumento de comunicação, possibilitar uma previsão (caráter prognóstico) e constituir-se em fundamento de uma atividade (função social do diagnóstico). Pode-se acrescentar a estes objetivos ou funções, o papel de orientar condutas terapêuticas e de se prestar à definição de políticas de saúde adequadas ao perfil nosológico de uma determinada coletividade.

O processo diagnóstico em psiquiatria engloba diversas fases componentes de uma avaliação psiquiátrica. Esta, classicamente compreende dados de identificação da pessoa avaliada, sua queixa e duração, a história pregressa do quadro atual, os antecedentes pessoais (que compreendem a biografia do paciente), os antecedentes familiares, o exame físico, o exame mental e exames complementares. A análise destes dados em conjunto possibilita o estabelecimento de uma ou mais hipóteses diagnósticas. Habitualmente, estes dados estão organizados em seções no prontuário do paciente, de forma a permitir um registro livre do apurado, sem o perigo do esquecimento de aspectos fundamentais para o diagnóstico (vide o Capítulo 2 deste Manual, para maiores detalhes sobre o Exame do Estado Mental e Formulação Diagnóstica).

Jaspers, ao se referir ao exame dos doentes, afirmava que nesta tarefa havia que se combinar duas atitudes opostas: entregar-se à individualidade do paciente e examiná-lo visando a alvos definidos. Ele reconhecia que quem examina não pode estar preso a questionários pré-fabricados, ainda que algumas perguntas fixas facilitem o exame.

Diversos estudos demonstram a baixa confiabilidade do diagnóstico psiquiátrico e atribuem duas razões principais para tal fato: discordâncias a respeito dos sintomas que o paciente apresenta e discordâncias a respeito dos critérios diagnósticos empregados.

Kendell publicou em 1975 o livro, agora clássico na área, "The role of diagnosis in psychiatry" (O papel do diagnóstico em psiquiatria). Em seus vários capítulos, Kendell discorre sobre importantes aspectos como a importância do diagnóstico, confiabilidade e validade, o processo diagnóstico, diferenças internacionais, classificação e o diagnóstico pelo computador, entre outros. Após enumerar os prós e contras do diagnóstico psiquiátrico, ele conclui que o desenvolvimento de uma classificação psiquiátrica confiável e válida, e de critérios diagnósticos não ambíguos são os dois problemas mais importantes enfrentados pela psiquiatria contemporânea.

Pouco antes, Cooper e colaboradores haviam realizado um estudo comparando os diagnósticos psiquiátricos em New York e Londres. Estes autores observaram a discrepância apresentada pelos psiquiatras dos dois países em rotular de forma diferente os mesmos pacientes, o que se mostrou particularmente aplicável para os pacientes adultos (faixa etária dos 20 aos 59 anos) com diagnóstico de esquizofrenia (nos EUA) e de transtorno afetivo (no Reino Unido). Como forma de atenuar este quadro, Cooper e colaboradores propõem a adoção, no processo diagnóstico, de questionários sistematizados.

Os alicerces fundamentais para tal vinham sendo desenvolvidos pelo grupo de pesquisadores do Departamento de Psiquiatria da Escola de Medicina da Universidade de Washington, em Saint Louis (Missouri). Eli Robins e Samuel Guze haviam proposto uma abordagem empírica para a validação de transtornos psiquiátricos composta de cinco fases: descrição clínica, estudos laboratoriais, delimitação de outros transtornos, estudo de seguimento e estudo familiar. Com base neste método, Feighner e colaboradores apresentaram critérios diagnósticos específicos para mais de uma dezena de transtornos psiquiátricos do adulto que haviam sido validados de forma a garantir sua utilidade em pesquisa e na prática clínica. Os chamados Critérios de Feighner vieram a ser modificados e expandidos poucos anos depois e deram origem ao "Research Diagnostic Criteria - RDC" (Critérios Diagnósticos para Pesquisa) apresentado por Spitzer, Endicott e Robins. Estes critérios foram fundamentais no desenvolvimento da 3ª edição do "Diagnostic and Statistical Manual" (DSM-III) pela Associação Psiquiátrica Americana, sistema classificatório proposto para uso clínico e em pesquisas.

Entrevistas Padronizadas

Diversas entrevistas padronizadas foram publicadas nos anos 70 e 80, sendo que as que obtiveram maior repercussão foram o PSE ("Present State Examination"), o SADS ("Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia"), o DIS ("Diagnostic Interview Schedule"), o CIDI ("Composite International Diagnostic Interview"), e o SCID ("Structured Clinical Interview for DSM-III").

O PSE foi desenvolvido na Inglaterra no decorrer da década de 60, sendo muito influenciado por autores alemães, como Jaspers, Schneider e Leonhard. Segundo seus autores, as principais finalidades do PSE são descrever os fenômenos clínicos de forma clara, precisa e confiável, e facilitar a investigação de regras para o diagnóstico. O PSE em sua 9ª edição é composto de 140 ítens, dos quais 107 referem-se a sintomas descritos pelo paciente (cobrindo os últimos 30 dias que precederam a entrevista) e 33 ao comportamento do mesmo durante a entrevista. Todos estes ítens são definidos em extenso glossário que acompanha o questionário. Ainda que tenha dado origem a um programa de computação (o CATEGO) capaz de gerar diagnósticos a partir do agrupamento de sintomas em síndromes, o PSE não foi originalmente desenvolvido para constituir-se em instrumento diagnóstico e sim para subsidiar o processo diagnóstico.

Desenvolvido concomitantemente com o RDC, que visava reduzir a variação de critérios para o diagnóstico de um transtorno funcional, o SADS objetivava reduzir a variação de informações na avaliação descritiva e diagnóstica de um indivíduo. O SADS prevê a descrição das características mais graves e intensas de um episódio atual e também as referentes à última semana (cerca de 200 ítens), e de transtornos psiquiátricos passados. Este questionário permite também a detecção de mudanças na apresentação psicopatológica.

O Instituto Nacional de Saúde Mental, orgão do Governo norte-americano, promoveu o desenvolvimento de um questionário altamente estruturado para fins de aplicação por pessoas leigas treinadas, em estudos epidemiológicos nos EUA. O DIS permite a elaboração de diagnósticos segundo os critérios do DSM-III, de Feighner e do RDC. Este questionário especifica completamente todas as questões e passos a serem dados, e fornece diagnósticos por computador considerando diversos períodos (desde a vida toda até o momento presente). O DIS cobre 40 dos 122 diagnósticos do DSM-III aplicáveis à população adulta.

O CIDI foi elaborado como parte de um projeto conjunto da Organização Mundial da Saúde e do Governo norte-americano, como um instrumento diagnóstico para ser utilizado em levantamentos na população geral. Este questionário combina questões do DIS com ítems do PSE, mostra compatibilidade com o DSM-III-R e com a CID-10. É apropriado para uso em diferentes culturas e permite a comparação de taxas de prevalência de transtornos mentais em diferentes países.

O aparecimento do DSM-III, publicado pela APA em 1980, propondo critérios específicos para o reconhecimento dos transtornos psiquiátricos, limitou a utilidade de muitos instrumentos diagnósticos baseados em critérios de sistemas como os de Feighner e colaboradores, do CATEGO/CID-9 e do RDC. O SCID, uma entrevista semiestruturada, foi desenvolvido com base nos critérios do DSM-III-R com objetivo de ser utilizado em pesquisa clínica por profissionais com experiência em avaliação psicopatológica. Ainda que as perguntas sejam estruturadas, o entrevistador deve assinalar se o critério em pauta foi ou não preenchido. As diversas seções do SCID envolvem informações demográficas, queixa principal, história psiquiátrica passada e presente, tratamentos anteriores e funcionamento atual. Os módulos diagnósticos incluem os transtornos psicóticos, do humor, do uso de substâncias, ansiosos, somatoformes, da alimentação, de ajustamento e da personalidade, estes últimos constituintes do SCID-II. O diagnóstico final registra a presença ou ausência atual (último mes) de cada um dos transtornos considerados e sua ocorrência ao longo da vida.

Alguns autores ressaltam que entrevistas muito estruturadas tendem a interferir na relação entrevistado-entrevistador, restringindo a possibilidade de investigação e podendo comprometer a validade dos dados obtidos. Uma forma intermediária entre as avaliações livres e padronizadas é representada pelas entrevistas semi-estruturadas, cujo exemplo é o IEF ("Initial Evaluation Form"). Este inclui o uso de um formulário de registro de informações clínicas obtidas com o paciente ou de outras fontes (parentes, amigos, prontuários anteriores), que permite uma abordagem fenomenólogica do avaliador e contém componentes narrativos e estruturados. Os componentes narrativos permitem flexibilidade na descrição das condições do paciente e envolvem aspectos como a história da doença atual e de outros transtornos psiquiátricos, observação do estado mental, história familiar, história médica e exame físico, entre outros. Os componentes estruturados especificam a lista de ítens a serem considerados, cobrindo áreas como indicadores da história psiquiátrica, inventário de sintomas (64 ítens para adultos e 22 para crianças e adolescentes), inventário de funcionamento cognitivo, indicadores da história familiar, e sumário diagnóstico multiaxial.

Classificação em Psiquiatria

Hempel postula duas funções básicas da ciência: primeiro, os eventos sob investigação serem adequadamente descritos; segundo, leis e teorias gerais serem estabelecidas a partir dos quais eventos particulares possam ser explicados e prognosticados, e assim cientificamente compreendidos. Feinstein estabelece três funções primordiais para classificações médicas: denominação (atribuição de um nome comum a um grupo de fenômenos), qualificação (adição de aspectos descritivos relevantes, tais como sintomas típicos, idade de início, gravidade) e predição (explicitação do curso e resultado esperado, além da provável resposta ao tratamento).

Por outro lado, Kendler aponta que a nosologia psiquiátrica tinha, até recentemente, dois paradigmas predominantes: o "princípio do grande professor" (como Pinel, Kraepelin, Bleuler, Schneider) e o "consenso dos especialistas" (como no DSM-I e no DSM-II). Em oposição a esta situação, Kendler clama por uma nosologia psiquiátrica científica, ou seja, que comporte a geração e testagem de hipóteses sobre a confiabilidade e validade de esquemas diagnósticos diferentes.

Segundo Millon, a característica que distingue uma classificação científica é seu êxito em agrupar elementos de acordo com proposições explanatórias consonantes teoricamente. Estas proposições são formadas quando certos atributos que tenham sido isolados e categorizados mostram-se, pelo menos hipoteticamente, relacionados, lógica ou casualmente, a outros atributos ou categorias.

Aceita-se, no geral, que princípios classificatórios envolvam a etiologia, níveis de organização hierárquica e a especificidade das categorias diagnósticas. Esta especificidade está representada nos sistemas classificatórios vigentes, sistemas estes que também estão organizados de forma hierárquica. Um diagnóstico de transtorno orgânico precede qualquer outro, as psicoses não orgânicas - ainda que leves — tem precedência sobre quadros não psicóticos e, mesmo dentro de grupos diagnósticos particulares, determinados diagnósticos excluem a possibilidade de outros (por exemplo, na CID-10, uma fobia estabelecida não permite o diagnóstico concomitante de transtorno do pânico).

Outro ponto de fundamental importância envolve o diagnóstico e a classificação multiaxial. Segundo Spitzer e colaboradores, em uma avaliação psiquiátrica multiaxial, os diversos eixos são conceitualizados e avaliados de forma quase independente dos demais. Este sistema oferece maior abrangência compreensiva e a possibilidade de registro de dados não diagnósticos que são valiosos para a compreensão de possíveis fatores etiológicos, para o planejamento do tratamento e para o prognóstico.

Uma classificação diagnóstica multiaxial só veio obter repercussão mundial por ocasião da publicação do DSM-III (APA, 1980), ainda que diversos autores viessem publicando sobre o tema desde a década de 40, entre eles o brasileiro Leme Lopes. Há, obviamente, muita discussão sobre quantos e quais eixos devam ser privilegiados em uma classificação psiquiátrica, na medida em que a utilidade prática e facilidade de uso do sistema é condição essencial para sua existência. Juan Mezzich, desde há muito um estudioso do tema, enumera uma série de eixos que tem sido propostos: síndromes clínicas, condições de personalidade, nível intelectual, atrazos do desenvolvimento, curso e gravidade da doença, função adaptativa, formulação etiopatológica, condição física e situação/estresse psicossocial (a situação atual no DSM-IV e na CID-10 pode ser verificada no tópico seguinte: Sistemas Classificatórios em Psiquiatria).

No entanto, a abordagem multiaxial é ainda pouca utilizada no cotidiano da clínica, pelo menos de forma sistemática. Como exemplo de sua utilidade, tomemos os casos de dois pacientes com diagnóstico de transtorno do pânico. Quais possibilidades etiológicas, terapêuticas e prognósticas podemos imaginar para eles? Nossa tendência é a de um raciocínio razoavelmente homogêneo. No entanto, consideremos que o paciente X apresenta, além deste diagnóstico clínico, crises de ansiedade paroxística de freqüência quase diária nos últimos quatro meses, transtorno da personalidade do tipo ansioso (evitativo), hipertensão arterial, história de institucionalização na infância após falecimento do pai, separação conjugal recente e incapacidade progressiva de sair de casa para atividades ocupacionais e mesmo sociais. Muito certamente, nossa compreensão etiológica, expectativa prognóstica e estratégia terapêutica para este paciente não seria a mesma que adotaríamos para um paciente Y, com o mesmo diagnóstico clínico, mas que apresentasse crises de frequência semanal há aproximadamente dois meses, história anterior de episódio depressivo único, sem quaisquer transtornos da personalidade ou doença física concomitante, e sendo um jovem estudante que vive com os pais.

Sistemas Classificatórios em Psiquiatria

Os sistemas classificatórios mais usados atualmente são aqueles desenvolvidos pela Associação Psiquiátrica Americana (o "Diagnostic and Statistical Manual - DSM - of Mental Disorders") e pela Organização Mundial da Saúde (a Classificação Internacional de Doenças - CID).

Grob publicou em 1991 uma interessante revisão sobre as origens do DSM-I. Neste artigo ele ressalta que, no século XIX, as doenças mentais eram indistinguíveis das doenças físicas. Como outros médicos, os psiquiatras identificavam as doenças mentais pela observação de seus sinais e sintomas. Segundo ele, a necessidade de criar uma nosologia psiquiátrica nos Estados Unidos da América (EUA) derivou, em grande parte, do desenvolvimento durante o século XIX de novas disciplinas na área das ciências sociais e da análise estatística, que se refletia na coleção de dados obtidos através de censos federais. O censo de 1840 brindava pela primeira vez a tentativa de quantificar os doentes mentais através de uma única categoria (idiotia/insanidade); já o censo de 1880 considerava sete formas de insanidade: mania, melancolia, monomania, paresia, demência, dipsomania e epilepsia. Como se pode perceber, estas categorias mostravam-se relacionadas à psiquiatria praticada em hospitais. Este quadro começou a mudar em 1912 quando Thomas W. Salmon foi indicado diretor médico do Comitê Nacional de Higiene Mental. Salmon escreveu em 1917 que o isolamento dos pacientes em hospitais tinha também isolado os psiquiatras, e exortava seus colegas a realizarem pesquisas, ajudarem a definir políticas públicas, lançarem os alicerces da higiene mental, supervisionarem os cuidados aos deficientes, promoverem práticas eugênicas, controlarem o alcoolismo, lidarem com crianças anormais, definirem o tratamento de criminosos e desempenharem papel crucial na prevenção do crime, da prostuituição e da dependência. Estes objetivos nitidamente deslocava a atenção dos psiquiatras dos pacientes gravemente doentes nos hospitais para a comunidade. Neste mesmo ano de 1917, o Comitê de Estatística da Associação Médico-Psicológica Americana (que depois veio a constituir a Associação Psiquiátrica Americana) publicava um documento relatando que a falta de uniformidade na classificação das doenças mentais tornava impraticável a coleta de dados comparáveis. E acrescentavam: "A presente condição com respeito à classificação das doenças mentais é caótica. Esta condição desacredita a ciência da psiquiatria e se reflete desfavoravelmente sobre nossa Associação". A atuação deste Comitê é claramente ilustrada através da publicação, em 1917, da primeira nosologia psiquiátrica padronizada para uso em hospitais psiquiátricos, contendo 22 grupos diagnósticos baseados nos fundamentos biológicos utilizados por Kraepelin. Um de seus principais oponentes foi Adolf Meyer, que através da psiquiatria genético-dinâmica propunha uma integração das experiências de vida do indivíduo com dados fisiológicos e biológicos. Este sistema foi revisado em 1934 para incorporação na primeira edição de uma classificação da Associação Médica Americana (Gaines, 1992).

Conforme explicitado anteriormente na introdução deste capítulo, o desenvolvimento da psicanálise durante as primeiras décadas do século XX e a natureza dos fenômenos psicopatológicos observados durante a II Guerra Mundial e sua resposta à psicoterapia, vieram a modificar substancialmente este quadro. Um grupo de psiquiatras da APA, liderado por William C. Menninger, postulava naquela época por uma renovação da especialidade, enfatizando a importância de uma psiquiatria social psicodinâmica para a compreensão e tratamento dos problemas da vida cotidiana.

Em 1948 é publicada a CID-6, que não permitia a classificação de síndromes cerebrais crônicas, diversos transtornos da personalidade e reações transitórias ou situacionais de interesse de psiquiatras norte-americanos, particularmente aqueles ligados às escolas de Adolf Meyer e William Menninger. Em função destas omissões, a Associação Psiquiátrica Americana decide desenvolver uma alternativa à CID-6 para uso nos EUA e publica, em 1952, seu primeiro Manual Estatístico e Diagnóstico (DSM-I), cuja conceitualização reflete as idéias de reação de Meyer, sociodinâmicas de Menninger e mesmo psicanalíticas de Freud (nas noções de mecanismos de defesa, neuroses e conflitos neuróticos).

O DSM-I dividia os transtornos mentais em dois grandes grupos: aquele em que o transtorno resultava ou era desencadeado por uma disfunção cerebral primária e aquele em que o transtorno (psicótico ou psiconeurótico) resultava de uma inabilidade mais geral do indivíduo em se adaptar e no qual a disfunção cerebral era secundária à doença psiquiátrica.

Segundo Gaines, o DSM-II "... manteve a idéia de que as doenças mentais eram expressões simbólicas de realidades psicológicas (ou psicossociais) ocultas ... agrupa as entidades mórbidas na ausência de qualquer base explícita para sua apresentação em uma classificação única". Ainda que tenha sido desenvolvido quase conjuntamente com a CID-8, o DSM-II contém categorias não existentes naquela classificação internacional, assim como o oposto também se verifica. No entanto, a caracterização dos transtornos no DSM-II possibilita sua comparação com os constantes naquela classificação internacional. Abandona-se o termo reativo e a concepção situacional, em favor dos conceitos de Karl Menninger e colaboradores de níveis de desorganização psicológica.

Dois aspectos contribuíram de forma marcante para a transição destas bases conceituais do DSM-I e do DSM-II para o que veio a constituir fundamento do DSM-III: o aparecimento da clorpromazina e outros psicofármacos a partir do princípio da década de 50 e o refinamento das técnicas estatísticas. Estes fatores representaram, para muitos, a possibilidade de redenção da psiquiatria como uma disciplina científica na medicina moderna. Observa-se, neste final de século, a "biologização" da psiquiatria em contraposição ao ápice de sua "psicologização" observado nas décadas de 50 e 60 e à sua "sociologização" na década de 60.

Com a proximidade da publicação da CID-9, a APA constituiu em 1974 um grupo de trabalho coordenado por Robert Spitzer visando a preparação do DSM-III. A publicação do DSM-III em 1980 constituiu um marco na história das classificações psiquiátricas. A característica que, provavelmente, mais contribuiu para seu sucesso foi a incorporação de critérios operacionais específicos de inclusão e exclusão para a obtenção do diagnóstico. Estes critérios eram baseados na descrição de fenômenos psicopatológicos e não em teorias de etiologia biológica, psicológica ou social das doenças mentais. Na definição destes critérios, foram realizados estudos de confiabilidade (concordância entre psiquiatras) envolvendo milhares de pacientes em mais de uma centena de centros nos EUA, em função da necessidade do sistema ter utilidade clínica, ao contrário dos critérios diagnósticos padronizados até então existentes que se prestavam basicamente a trabalhos de pesquisa. Os transtornos foram classificados como entidades discretas, com limites definidos uns dos outros e da normalidade, e foram organizados de forma hierárquica.

Outro ponto relevante introduzido pelo DSM-III foi seu aspecto diagnóstico multiaxial que, suplementando o diagnóstico clínico com outras informações, propiciava um planejamento terapêutico mais adequado à realidade de vida do paciente. O DSM-III estabelecia cinco eixos diagnósticos: síndromes clínicas e outras condições, transtornos da personalidade e específicos do desenvolvimento, transtornos e condições físicas, gravidade dos estressores psicossociais e funcionamento adaptativo (nível mais alto no ano passado).

O DSM-III não constituiu uma unanimidade. As principais críticas a e ele referiam-se ao sacrifício da validade diagnóstica em favor da confiabilidade, ao seu aspecto de "verdade" em psiquiatria, à sua pouca sensibilidade cultural (mesmo considerando o fato de ter sido desenvolvido para uso em um único País), ao seu aspecto categorial em detrimento do aspecto dimensional que muitos transtornos apresentam, à pouca importância dada ao curso evolutivo dos transtornos, ao abandono de conceitos psicodinâmicos (como neurose, mecanismos de defesa, conflitos psíquicos) úteis e não necessariamente etiológicos, à sua extensão e complexidade de uso, ao fato de estabelecer uma cizania internacional com respeito à CID e de representar o pensamento de um grupo seleto de profissionais (chamados de "metodologistas" da nosologia psiquiátrica) e não da psiquiatria como um todo.

Apenas três anos depois da publicação do DSM-III, a APA constitui um novo grupo de trabalho, também coordenado por Robert Spitzer, visando sua revisão. As razões apresentadas para uma revisão tão precoce fundamentaram-se nas pesquisas realizadas logo após a publicação do DSM-III e que apontaram ambiguidades e inconsistências na classificação, nos critérios diagnósticos e no texto. O DSM-III-R contém algumas diferenças em relação ao seu predecessor que procuravam dar uma resposta a algumas das críticas observadas anteriormente. Assim, a definição de transtorno mental do DSM-III-R restringiu o aspecto categorial de entidades nosológicas individuais e propiciou maior flexibilidade para se alcançar um diagnóstico (um certo número de sintomas é necessário para o diagnóstico, mas nenhum em particular é requerido). Eliminaram-se algumas hierarquias diagnósticas, favorecendo os diagnósticos múltiplos e modificou-se o eixo V para uma avaliação global do funcionamento. Criou-se um apêndice com novas categorias diagnósticas propostas mas que necessitavam de estudos para avaliação de sua possível inserção em futuras edições do DSM e acrescentou-se uma nota de advertência quanto aos cuidados necessários para aplicação dos critérios do DSM-III-R em culturas não ocidentais.

Em maio de 1988, a Associação Psiquiátrica Americana instituiu um novo grupo de trabalho coordenado por Allen J. Frances para preparar a 4ª edição do seu Manual Diagnóstico e Estatístico (DSM). Neste mesmo ano, Zimmerman publica um artigo questionando a prematuridade com que se desenvolviam sucessivas revisões do DSM. Posteriormente, Zimmerman aponta razões de natureza financeira para a decisão da APA em revisar o DSM-III e elaborar o DSM-IV. Kendell lamenta que a APA tenha preferido elaborar o DSM-IV em vez de se engajar no desenvolvimento da CID-10 e defende que uma combinação de razões científicas, políticas e financeiras parecem indicar que a APA não está disposta a renunciar a ter sua própria classificação. Pesquisadores do próprio Instituto Nacional de Saúde Mental dos EUA ressaltaram que "... os elaboradores da CID-10 adotaram essencialmente as inovações do DSM-III e, no curso do tempo, haverá pouca razão para profissionais de saúde mental nos EUA apegarem-se tenazmente ao DSM enquanto o resto do mundo estará usando um sistema equivalente".

Segundo Frances e colaboradores, a principal razão para desenvolver o DSM-IV foi a esperada publicação da CID-10 para 1993 e a necessidade de se ter um sistema classificatório compatível com o adotado pela Organização Mundial da Saúde. Em outro artigo, Frances e colaboradores declaravam que o DSM-IV tiha como objetivos alcançar "... um equilíbrio ótimo com respeito à tradição histórica (como personificada no DSM-III e DSM-III-R), compatibilidade com a CID-10, evidência de revisões da literatura, de dados não publicados, de testes de campo, e do consenso de membros das profissões de saúde mental". Por outro lado, em respeito às críticas quanto à rapidez com que novos critérios poderiam estar sendo propostos, o grupo de trabalho recomendou aos envolvidos no desenvolvimento do DSM-IV uma atitude conservadora em relação ao DSM-III e DSM-III-R, somente propondo modificações quando os resultados de pesquisas evidenciassem a necessidade de mudança. Treze grupos de trabalho específicos (para, p.ex., transtornos psicóticos, transtornos da personalidade, transtornos da infância e adolescência, aspectos multiaxiais) foram constituídos e orientados a se assessorarem de um grande número de consultores.

Em 1991, a APA publicou o "DSM-IV Options Book", contendo uma revisão dos aspectos abordados em cada grupo de trabalho específico e apresentando as opções de critérios diagnósticos que estavam sendo consideradas para cada categoria. Precedendo a publicação definitiva do DSM-IV, a APA publicou em 1993 o "DSM-IV Draft Criteria". No DSM-IV é mantida a abordagem categorial, recomenda-se que não seja aplicado mecanicamente por indivíduos não treinados e se inclui uma nova seção onde se descrevem variações culturais de transtornos mentais ali contidos ou síndromes ligadas a culturas específicas. A criação desta seção deriva da necessidade do DSM mostrar-se mais sensível ao fato de que a população norte-american caminha celeremente para uma maioria de minorias étnicas e também considerando-se o fato que o DSM vem sendo amplamente utilizado em outros países que não os EUA.

A codificação no DSM-IV ainda segue o proposto pela CID-9 e os diagnósticos podem ser múltiplos (quando se deve apontar qual o principal) ou provisório (quando não há informação suficiente para estabelecer-se um diagnóstico provável). Foram também adotados modificadores que indicam gravidade (leve, moderado, severo) e curso (em remissão parcial e total) para alguns dos transtornos mentais descritos, este último seguindo recomendação de relatório técnico por nós elaborado. Cada categoria diagnóstica contém informações sobre: aspectos diagnósticos, transtornos e aspectos associados, aspectos específicos de idade/cultura/sexo, prevalência/incidência/risco, curso, complicações, fatores predisponentes, padrão familiar e diagnóstico diferencial. Os eixos propostos no DSM-IV envolvem síndromes clínicas e outras condições que possam ser foco de atenção clínica (eixo I), transtornos da personalidade (eixo II), condições médicas gerais (eixo III), problemas psicossociais e ambientais (eixo IV) e avaliação global do funcionamento (eixo V). Os transtornos são agrupados em 16 classes diagnósticas e outra específica para condições que possam ser foco de atenção clínica (Quadro 1).

Quadro 1. Principais classes do DSM-IV

· Transtornos habitualmente diagnosticados primeiramente na infância ou adolescência

· Delirium, demência, transtornos amnésticos e outros transtornos cognitivos

· Transtornos mentais devidos a condições médicas gerais não classificados em outra parte

· Transtornos relacionados a substâncias

· Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos

· Transtornos do humor

· Transtornos ansiosos

· Transtornos somatoformes

· Transtornos factícios

· Transtornos dissociativos

· Transtornos sexuais e da identidade sexual

· Transtornos alimentares

· Transtornos do sono

· Transtornos do controle de impulsos não classificados em outra parte

· Transtornos de ajustamento

· Transtornos da personalidade

· Outras condições que possam ser foco de atenção clínica

Fonte: DSM-IV/American Psychiatric Association (1994)

Dentre as mudanças contempladas no DSM-IV, podemos destacar o abondono do termo orgânico, na medida em que o mesmo induzia a uma falsa dicotomia entre orgânico e funcional (esquizofrenia e transtornos do humor, por exemplo, possuem componentes orgânicos). As informações contidas em cada categoria diagnóstica são mais completas e detalhadas, envolvendo diagnóstico diferencial, comorbidade, achados dos exames físico e laboratorial, aspectos culturais e de curso longitudinal. No que diz respeito aos eixos diagnósticos, os transtornos do desenvolvimento foram deslocados para o eixo I, ficando no eixo II os transtornos da personalidade e deficiência mental. No eixo III apenas mudou-se a denominação de transtornos físicos para condições médicas gerais e no eixo IV privilegiou-se a natureza do estressor psicossocial e não sua gravidade. Finalmente, no eixo V, a avaliação global do funcionamento apenas teve ampliado de 90 para 100 o ponto de mais alto funcionamento.

Novas categorias diagnósticas são escassas no DSM-IV (p.ex., transtorno bipolar II, transtorno de estresse agudo, narcolepsia, transtorno do sono relacionado com a respiração, transtornos pervasivos do desenvolvimento) e outras foram combinadas ou eliminadas. O DSM-IV lista, em anexo, uma série de novas categorias e eixos diagnósticos que foram aventados como passíveis de inclusão e que necessitam de pesquisas mais conclusivas que venham justificar a decisão de incluí-los em futuras revisões. Dentre eles podemos destacar transtorno cognitivo leve, abstinência por cafeína, esquizofrenia simples, transtorno depressivo menor, transtorno disfórico pré-menstrual, transtorno misto ansioso e depressivo, transtorno de transe dissociativo, transtornos dos movimentos induzidos por medicação, eixo diagnóstico para mecanismos de defesa e outras escalas para avaliação do funcionamento.

Outras publicações relacionadas ao DSM-IV compreenderão os cinco volumes do DSM-IV Sourcebook, uma versão para uso em serviços de cuidados primários e uma série de documentos educativos.

A Classificação Internacional de Doenças (CID) tem suas origens em resolução do Congresso Estatístico Internacional de 1853, que encarregou o inglês William Farr e o suiço Marc d'Espine de preparem uma nomenclatura uniforme de causas de morte, a ser utilizada por todos os Países. A classificação final foi preparada por um grupo sob a coordenação do francês Jacques Bertillon e adotada pelo Instituto Estatístico Internacional, em 1893, sob o nome de Classificação Internacional de Causas de Morte (também conhecida como Classificação de Bertillon). Esta classificação e sua sucessora, a Classificação Internacional de Doenças, Danos e Causas de Morte, foram revisadas a intervalos de aproximadamente dez anos. A partir da sexta revisão, a classificação passou a ser utilizada para fins de registro de morbidade e mortalidade.

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