Prontuário - Anotações - Admissão - Alta

Prontuário - Anotações - Admissão - Alta

Documentação legal permanente das informações relevantes para o gerenciamento do cuidado de saúde de um cliente.

  • Documentação legal permanente das informações relevantes para o gerenciamento do cuidado de saúde de um cliente.

  • Em cada visita de cuidado à saúde, as informações sobre o cuidado de saúde do cliente devem ser registradas, fornecendo uma narrativa contínua das necessidades e do estado de saúde do cliente

A documentação efetiva reflete a qualidade do cuidado e fornece evidência da responsabilidade de cada membro da equipe de saúde no fornecimento do cuidado

  • A documentação efetiva reflete a qualidade do cuidado e fornece evidência da responsabilidade de cada membro da equipe de saúde no fornecimento do cuidado

Identificação do cliente e dados demográficos;

  • Identificação do cliente e dados demográficos;

  • consentimento informado para tratamento e procedimento

  • histórico de enfermagem à admissão;

  • diagnósticos ou problemas de enfermagem;

  • plano de cuidado de enfermagem ou multidisciplinar;

  • registro do tratamento com o cuidado de enfermagem e evolução.

história médica;

  • história médica;

  • diagnóstico médico;

  • prescrições terapêuticas;

  • notas da evolução médica e das disciplinas de saúde;

  • relatos dos exames físicos;

  • relatos dos exames diagnósticos;

  • resumo dos procedimentos cirúrgicos;

  • plano e sumário de alta.

É útil para:

  • É útil para:

  • Paciente

  • Equipe médica

  • Equipe de enfermagem e

  • Outros profissionais envolvidos no processo de atendimento

O prontuário é uma fonte valiosa de dados utilizada por todos os membros da equipe de saúde. Suas finalidades englobam a

  • O prontuário é uma fonte valiosa de dados utilizada por todos os membros da equipe de saúde. Suas finalidades englobam a

  • comunicação, o faturamento financeiro, a educação, a avaliação, pesquisa, a auditagem e a documentação legal.

O prontuário é um meio pelo qual o membros da equipe de saúde comunicam contribuições para o cuidado do cliente, como as terapias individuais, conteúdo de debates importantes, educação do cliente e o uso de referências para o planejamento da alta. A equipe também deve comunicar a resposta do cliente às terapias.

  • O prontuário é um meio pelo qual o membros da equipe de saúde comunicam contribuições para o cuidado do cliente, como as terapias individuais, conteúdo de debates importantes, educação do cliente e o uso de referências para o planejamento da alta. A equipe também deve comunicar a resposta do cliente às terapias.

O plano de cuidado deve ser claro para qualquer pessoa que leia as medidas necessárias para manter a continuidade e a compatibilidade do cuidado

  • O plano de cuidado deve ser claro para qualquer pessoa que leia as medidas necessárias para manter a continuidade e a compatibilidade do cuidado

O prontuário demonstra a extensão em que as instituições de cuidado de saúde devem ser reembolsadas pelos serviços. Os grupos de diagnósticos correlatos tornaram-se a base para o estabelecimento do reembolso para o cuidado do cliente.

  • O prontuário demonstra a extensão em que as instituições de cuidado de saúde devem ser reembolsadas pelos serviços. Os grupos de diagnósticos correlatos tornaram-se a base para o estabelecimento do reembolso para o cuidado do cliente.

Os estudantes de todas as disciplinas relacionadas à saúde podem utilizar o prontuário como uma fonte de educação. O prontuário de um cliente contém diversas informações, corno diagnósticos, sinais e sintomas da doença, terapias bem e mal sucedidas, achados diagnósticos e comportamentos do cliente.

  • Os estudantes de todas as disciplinas relacionadas à saúde podem utilizar o prontuário como uma fonte de educação. O prontuário de um cliente contém diversas informações, corno diagnósticos, sinais e sintomas da doença, terapias bem e mal sucedidas, achados diagnósticos e comportamentos do cliente.

Um modo efetivo de conhecer a natureza de uma doença e a resposta de cada cliente a ela consiste em ter o prontuário do cuidado do cliente. Dois clientes não possuem prontuários idênticos, podendo os padrões de informação ser identificados nos prontuários dos clientes que possuem problemas de saúde semelhantes.

  • Um modo efetivo de conhecer a natureza de uma doença e a resposta de cada cliente a ela consiste em ter o prontuário do cuidado do cliente. Dois clientes não possuem prontuários idênticos, podendo os padrões de informação ser identificados nos prontuários dos clientes que possuem problemas de saúde semelhantes.

O histórico e exame inicial de enfermagem e/ou médico são completados, quando um cliente é admitido em uma unidade de cuidado. Em geral, isso abrange os dados biográficos (p. ex., idade, estado civil), método de admissão, motivo de admissão, breve história clínico-cirúrgica (p. ex., doenças ou cirurgias anteriores), alergias, medicamentos atuais (prescritos populares), as percepções do cliente a respeito da doença ou hospitalização, bem como uma revisão dos fatores de risco de saúde O exame físico dos sistemas corporais e incorporado no histórico ou incluído em um formulário separado.

  • O histórico e exame inicial de enfermagem e/ou médico são completados, quando um cliente é admitido em uma unidade de cuidado. Em geral, isso abrange os dados biográficos (p. ex., idade, estado civil), método de admissão, motivo de admissão, breve história clínico-cirúrgica (p. ex., doenças ou cirurgias anteriores), alergias, medicamentos atuais (prescritos populares), as percepções do cliente a respeito da doença ou hospitalização, bem como uma revisão dos fatores de risco de saúde O exame físico dos sistemas corporais e incorporado no histórico ou incluído em um formulário separado.

Utiliza-se o prontuário do cliente durante estudos de pesquisa, para coletar informações sobre determina dos fatores.

  • Utiliza-se o prontuário do cliente durante estudos de pesquisa, para coletar informações sobre determina dos fatores.

Uma revisão regular das informações nos prontuários de clientes fornece base para a avaliação da qualidade e propriedade do cuidado fornecido em uma instituição.

  • Uma revisão regular das informações nos prontuários de clientes fornece base para a avaliação da qualidade e propriedade do cuidado fornecido em uma instituição.

A documentação exata é uma das melhores defesas para as ações legais associadas ao cuidado

  • A documentação exata é uma das melhores defesas para as ações legais associadas ao cuidado

Exatidão

  • Exatidão

  • Brevidade

  • Legibilidade

  • Identificação:

    • Profissional - nome e n° do Conselho
    • Aluno - Nome e Instituição de ensino

Escrever de modo exato, completo, conciso e legível

  • Escrever de modo exato, completo, conciso e legível

  • Utilizar termos científicos

  • Utilizar abreviaturas conhecidas: IM, ECG,...

  • Iniciar com data, a seguir horário e terminar com nome e n.° do conselho

Não deixar espaço em branco

  • Não deixar espaço em branco

  • Não rasurar, não aplicar corretivos.

  • Redigir escrita à tinta

  • Fazer anotação após o ocorrido

  • Anotar o horário não confusa: ex.: 13h00 e não 1 hora

Passagem

  • Passagem

  • de Plantão

Assegurar o fluxo de informações entre as equipes de enfermagem dos deferentes turnos nas 24h00.

  • Assegurar o fluxo de informações entre as equipes de enfermagem dos deferentes turnos nas 24h00.

  • Esta ligação assegura a continuidade da assistência

  • Postura

É a entrada e a permanência do paciente no hospital por determinado período

  • É a entrada e a permanência do paciente no hospital por determinado período

Facilitar a adaptação do paciente ao ambiente hospitalar

  • Facilitar a adaptação do paciente ao ambiente hospitalar

  • Proporcionar conforto e segurança

O ideal é que seja feita pelo enfermeiro para que proceda a SAE

  • O ideal é que seja feita pelo enfermeiro para que proceda a SAE

1- Receber gentil

  • 1- Receber gentil

  • 2- Mostras dependências

  • 3- Explicas normas e rotinas

  • 4- Relacionar e guardar roupas

  • 5- Apresentar equipe e pacientes do quarto

  • 6- Se necessário - banho e roupa apropriada

  • 7- Preparar o prontuário

  • 8- Comunicar o SND e demais serviços

Verificar Sinais Vitais, peso, altura e anotar no relatório

  • Verificar Sinais Vitais, peso, altura e anotar no relatório

  • Fazer as anotações de enfermagem referentes a: hora de entrada, condições de chegada (deambulação, de maca, em cadeira de rodas), sinais e sintomas observados, acompanhante, orientações dadas.

A alta do paciente, devido as implicações legais, deve ser dada por escrito e assinada pelo médico.

  • A alta do paciente, devido as implicações legais, deve ser dada por escrito e assinada pelo médico.

É a saída do paciente do Hospital

  • É a saída do paciente do Hospital

Proporcionar informações seguras para que o paciente possa dar continuidade após a alta

  • Proporcionar informações seguras para que o paciente possa dar continuidade após a alta

  • Proporcionar segurança no arquivo de documentação do paciente

  • Agilizar o processo de alta

1- Alta hospitalar ou melhorada - paciente em condições de alta

  • 1- Alta hospitalar ou melhorada - paciente em condições de alta

  • 2- Alta a pedido - pedido do paciente

  • 3- Alta condicional ou licença médica - (dia das mães, dos pais, etc.) assina termo de responsabilidade

1- Avisar o paciente com antecedência

  • 1- Avisar o paciente com antecedência

  • 2- Orientações pós alta

  • 3- Avisar família, tesouraria, SND e informações

  • 4- Providenciar medicamentos necessários

  • 5- Reunir os pertences e providenciar roupa

  • 6- Orientar repouso, medicamento, dieta, cuidados especiais, retorno ambulatório...

Proceder da mesma maneira que a alta

  • Proceder da mesma maneira que a alta

  • Avisar a unidade para onde vai

  • O prontuário deve estar completo

  • O transporte será de acordo com seu estado geral

Consiste na remoção do paciente de uma unidade para a outra dentro do próprio hospital ou de uma clínica para a outra dentro de uma unidade

  • Consiste na remoção do paciente de uma unidade para a outra dentro do próprio hospital ou de uma clínica para a outra dentro de uma unidade

Facilitar a adaptação ao novo ambiente

  • Facilitar a adaptação ao novo ambiente

  • Proporcionar conforto e segurança

  • Preservar a integridade da documentação do paciente

  • Evitar problemas de ordem administrativa

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