Proteção do Complexo Dentino Polpa em Cavidades Classe III Bastante Profundas

Proteção do Complexo Dentino Polpa em Cavidades Classe III Bastante Profundas

PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINO/PULPAR EM CAVIDADES

CLASSE III BASTANTE PROFUNDAS

SÃO PAULO

2010

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

LARA FERNANDES NOGUEIRA

PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINO/PULPAR EM CAVIDADES

CLASSE III BASTANTE PROFUNDAS

Dissertação apresentada à disciplina de Dentística Operatória para a graduação em Odontologia da UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO, sob orientação da Prof. Dra. Elisa Russo.

SÃO PAULO

2010

Introdução

O conjunto calcificado esmalte/dentina é a estrutura responsável pela proteção biológica da polpa, ao mesmo tempo em que se protegem mutuamente. O esmalte é duro, resistente ao desgaste, impermeável e bom isolante elétrico. O esmalte protege a dentina que é permeável, pouco resistente ao desgaste e boa condutora de eletricidade. A dentina, graças à sua resiliência, protege o esmalte que pela sua dureza e alto grau de mineralização, é extremamente friável.

A polpa dentária é um tecido conjuntivo altamente diferenciado, ricamente inervado, vascularizado e, conseqüentemente, responsável pela vitalidade do dente; estão diretamente conjugados ao sistema circulatório e tecidos periapicais através do feixe vásculo/nervoso que entra e sai pelos forames apicais.

A principal característica da polpa dentária é produzir dentina, além de possuir outras funções, como nutritiva, sensitiva e defensiva.

A polpa proporciona nutrição á dentina através dos prolongamentos odontoblásticos, os quais conduzem os elementos nutritivos encontrados no líquido tecidual.

Quando a polpa é sujeita a injuria ou irritações mecânicas, térmicas, químicas ou bacterianas, desencadeiam uma reação efetiva de defesa. Essa reação defensiva é caracterizada pela formação de dentina reparadora, se a irritação é ligeira, ou por uma reação inflamatória se a irritação é mais severa.

Sempre que houver perda de substância, quer seja por cárie e sua remoção, fraturas, erosões ou abrasões e conseqüentemente, o dente deve ser restaurado, é necessário que a vitalidade do complexo dentino/pulpar seja preservada por meio de adequada proteção.

As proteções do complexo dentino/pulpar consistem da aplicação de um ou mais agentes protetores, tanto em tecido dentinário quanto sobre a polpa que sofreu exposição, a fim de manter ou recuperar a vitalidade desses órgãos.

Idade do paciente, condição pulpar e profundidade da cavidade são aspectos que deveram ser considerados juntamente com o tipo de material restaurador para que possamos obter o real objetivo dessa proteção.

Existem duas técnicas distintas que podem ser utilizadas na proteção do complexo dentino/pulpar: proteções indiretas e proteções diretas.

As proteções pulpares indiretas representam a aplicação de agentes seladores, forradores e/ou bases protetoras nas paredes cavitárias com o objetivo de proteger o complexo dentino/pulpar das diferentes tipos de injúrias; manter a vitalidade pulpar; inibir o processo carioso; reduzir a microinfiltração e estimular a formação de dentina esclerosada, reacional e/ou reparadora.

As proteções diretas caracterizam-se pela aplicação de um agente protetor diretamente sobre o tecido pulpar exposto, com a finalidade de manter sua vitalidade e conseqüentemente promover o restabelecimento da polpa; estimular o desenvolvimento de nova dentina e proteger a polpa de irritações adicionais posteriores.

Agentes Protetores

Atualmente com o aumento do número de produtos, diversidade de técnicas de aplicação e mecanismos de aplicação, uma adequada proteção do complexo dentino/pulpar pode ser obtida com os selantes, forradores, capeadores, bases protetoras e/ou bases cavitárias. É evidente que com as propriedades físicas e químicas aperfeiçoadas, um determinado material poderá agir como forrador, como base protetora ou mesmo como base cavitária, de conformidade com a espessura da camada aplicada. Um material protetor poderá ser considerado ideal se for capaz de:

- Proteger o complexo dentino/pulpar de choques térmico e elétrico;

- Ser útil como agente bactericida ou inibir a atividade bacteriana, esterilizando a dentina sadia e a afetada residual nas lesões cariosas profundas;

- Aderir e liberar flúor á estrutura dentária;

- Remineralizar parte da dentina descalcificada e/ou afetada remanescente nas lesões de rápida evolução;

- Hipermineralizar a dentina sadia subjacente após a remoção mecânica da dentina (esclerose dos túbulos dentinários);

- Estimular a formação de dentina terciária ou reparadora nas lesões profundas ou exposições pulpares;

- Ser anódino, biocompatível, manter a vitalidade pulpar e estimular a formação de nova dentina (barreira mineralizada) nas proteções diretas, curetagens e pulpotomias;

- Inibir a penetração de íons metálicos das restaurações de amálgama para a dentina subjacente, prevenindo assim a descoloração (escurecimento) o dente;

- Evitar a infiltração de elementos tóxicos ou irritantes constituintes dos materiais restauradores e dos agentes cimentantes para o interior dos canalículos dentinários e polpa;

- Aperfeiçoar o vedamento marginal das restaurações, evitando a infiltração de saliva e microrganismos pela interface parede cavitária/restauração.

Agentes Protetores Utilizados

Os materiais protetores acessíveis atualmente apresentam composição bastante variada, responsável pelo seu comportamento físico, químico e biológico. Para facilidade de compreensão, podem ser resumidos de acordo com sua composição básica e características da apresentação:

=> Vernizes Cavitários;

=> Vernizes Modificados ou “Liners”;

=> Produtos à Base de Hidróxido de Cálcio;

=> Cimentos Dentários; e

=> Adesivos Dentinários.

Suspensões de Hidróxido de Cálcio

Consiste numa suspensão de hidróxido de cálcio em solução aquosa de metilcelulose a qual deve ser agitado antes do uso. Este produto vem munido de dispositivo apropriado com uma cânula que permite gotejar a suspensão dentro da cavidade. Geralmente uma ou duas gotas de suspensão é suficiente para um forramento adequado, após a colocação da gota, esta deve ser seca com leve jato de ar até que se forme uma película forradora branca e fosca em toda superfície preparada.

Pasta de Hidróxido de Cálcio

Introduzido e empregado pela primeira vez por Hermann2 em 1920, para a proteção do complexo dentino-pulpar. Diferem dos cimentos na composição e consistência e constitui-se basicamente de hidróxido de cálcio pró-análise dissolvido em água destilada (não endurecem após a sua colocação na cavidade).

Possuem outros constituintes como o cloreto de sódio, potássio, cálcio e carbonato de cálcio ou então com a adição de sulfato de bário que torna a pasta radiopaca.

Devido à capacidade de estimular a formação de dentina reparadora quando colocadas sobre a polpa, estas pastas são principalmente indicados nos casos de proteção direta, quando ocorre uma exposição acidental.

Cimentos de Hidróxido de Cálcio

Apresentam relativa dureza e resistência mecânica, são também impermeáveis aos ácidos existentes em alguns materiais restauradores.

São também eficazes contra estímulos térmicos e elétricos sob restaurações metálicas a amálgama, fundidas ou a ouro em folha.

Cimentos Dentários

Os cimentos dentários possuem as mais diferentes composições e comportamentos físicos e biológicos que evidentemente dependem de seus constituintes básicos. Ex: cimentos de fosfato de zinco , cimentos de óxido de zinco e eugenol, cimentos á base de hidróxido de cálcio, cimentos de policarboxilato e cimentos de ionômero de vidro.

Os cimentos de ionômero de vidro foram inicialmente divulgados em 1978 e introduzidos no mercado no final da década de 70. Esses materiais são também conhecidos como cimentos de polialcenoato de vidro, pois o líquido é uma solução aquosa de ácido polialcenóico.

O cimento de ionômero de vidro se constitui numa evolução dos cimentos de silicato e de policarboxilato. O pó do cimento de silicato teve a proporção Al2O3/SiO2 modificada. No pó do ionômero de vidro há três constituintes que são essenciais : a silica (SiO2) a alumina (Al2O3) e o fluoreto de cálcio (CaF2). O flúor é um dos componentes importantíssimos do pó dos cimentos ionomêricos.

Entre suas funções, ele melhora as características de trabalho e aumenta a resistência do cimento, bem como sua liberação para o meio bucal confere propriedade anti-cariogênica ao material. O líquido é uma solução aquosa de ácidos polialcenóicos com a inclusão de aceleradores de presa ( ácido tartárico).

Resistência a compressão e a tração, liberação de flúor, adesividade e coeficiente de expansão térmica linear são algumas das propriedades dos ionômeros que quando comparadas com as de outros cimentos, são fatores decisivos na eleição do material protetor e/ou forrador.

Adesivos Dentinários

Os sistemas adesivos mais recentes para serem usados como selantes cavitários são aqueles que possuem uma demonstrada capacidade de união a múltiplos substratos para poder unir o material restaurador ao dente.

O advento de sistemas adesivos que se aderem á estrutura dentária sem necessidade de retenção mecânica adicional tem proporcionado uma revolução á pratica restauradora, tanto pela abordagem extremamente conservadora que eles se caracterizam quanto pela complexidade de sua química e variedade de produtos disponíveis comercialmente.

A adesão ao esmalte através da técnica do condicionamento ácido já não desperta tanto interesse aos pesquisadores e clínicos, em faces das fortes evidências de sua efetividade. A grande questão, sempre fator de controvérsias, é o condicionamento da dentina e suas conseqüências, benéficas ou não.

A combinação resultante da dentina e polímero tem sido chamada de camada híbrida que, é definida como a interpretação e impregnação de um monômero à superfície dentinária desmineralizada formando uma camada ácido resistente de dentina, reforçada por resina.

Além da capacidade destes novos sistemas em aderir efetivamente à superfície dentinária, são também extremamente importantes no tratamento fisiológico do processo odontoblástico porque, com a possível formação da camada híbrida na superfície da dentina e na dentina peritubular, esse processo fica realmente vedado ao fluxo de fluidos. A sensibilidade pós-operatória resultante de muitos procedimentos operatórios é basicamente eliminada. Afirma-se ainda que a camada híbrida forma uma superfície não difusível que impede a invasão de microrganismos para dentro dos túbulos dentinários e, conseqüentemente, para dentro da polpa. Atualmente é aceito que a invasão de microrganismos para dentro da câmara pulpar é que causa necrose da polpa, e não materiais utilizados para restaurar os preparos cavitários.

Vernizes Cavitários

Os vernizes cavitários são compostos à base de resina copal natural ou sintética, dissolvida em clorofôrmio, éter ou acetona. Quando aplicado em uma cavidade, o solvente evapora-se rapidamente, deixando uma película forradora semi-perméavel que veda com certa eficiência os túbulos dentinários.

Vernizes Cavitários Modificados ou "Liners"

Apresentam composição mais complexa do que a dos vernizes convencionais e são geralmente compostos por hidróxido de cálcio, óxido de zinco e resina poliestirênica, dissolvidos em clorofôrmio. Quando aplicados na cavidade o solvente evapora-se, deixando uma película protetora desses materiais aderida ás paredes cavitárias.

Proteção do Complexo Dentino/Pulpar

A despeito da propalada simplicidade dos procedimentos restauradores adesivos, o tratamento das lesões dentárias exige experiência e conhecimento profundo da cárie, da biologia pulpar, do diagnóstico e da terapêutica. Deve-se atentar, ainda, para vários fatores, como por exemplo:

=> Tipo da lesão cariosa (agudizada ou crônica);

=> Diagnóstico das condições pulpo/dentinárias (tipo de substrato dentinário);

=> Idade do paciente e/ou dente;

=> Extensão, profundidade (espessura da dentina remanescente) e localização do preparo no dente (considerando á presença ou ausência e a espessura do esmalte nas faces proximais, oclusal, vestibular, lingual e áreas de colo);

=> Capacidade vedadora do sistema restaurador adesivo a ser empregado;

=> Concentração, pH e capacidade de dissociação iônica do ácido que será empregado tanto em esmalte quanto em dentina.

Proteção Dentino/Pulpar em Dentes restaurados com Resina Composta

Cavidades superficiais, rasas e de média profundidade:

=> Simultânea com o ataque ácido total

=> 1ª opção: hibridização pelo sistema adesivo;

=> 2ª opção (apenas para cavidades de média profundidade): cimento ionomérico + sistema adesivo;

Cavidades Profundas (até aproximadamente 0,5mm de dentina remanescente);

=> 1ª opção: Solução de hidróxido de cálcio ou detergente + hidróxido de cálcio.

=> 2ª opção: Soluções bactericidas à base de clorexidina. Solução de hidróxido de cálcio.

=> 1ª opção (dentina sem esclerose): Cimento de hidróxido de cálcio auto ou fotoativado + cimento ionomérico + sistema adesivo.

=> 2ª opção (dentina com esclerose): Cimento ionomérico + sistema adesivo.

Cavidades Bastante Profundas (com 0,5mm ou menos de dentina remanescente)

=> Solução de hidróxido de cálcio

=> 1ª opção: Cimento de hidróxido de cálcio auto-ativado + cimento de ionômero de vidro + sistema adesivo.

=> 2ª opção: Cimento de hidróxido de cálcio fotoativado + cimento de ionômero de vidro + sistema adesivo.

Cavidades com Exposição Pulpar

=> Soro fisiológico e Solução de hidróxido de cálcio

=> 1ª opção: pasta ou pó de hidróxido de cálcio + cimento de hidróxido de cálcio + cimento de ionômero de vidro + sistema adesivo.

=> 2ª opção: Cimento de hidróxido de cálcio auto-ativado + cimento de ionômero de vidro + sistema adesivo.

=> 3ª opção: Cimento de hidróxido de cálcio fotoativado + cimento de ionômero de vidro + sistema adesivo.

CAVIDADES CLASSE III

Cavidades preparadas nas faces proximais dos incisivos e caninos, sem remoção do ângulo.

BIBLIOGRAFIA DENTÍSTICA OPERATÓRIA

Baratieri, L. N. et al – Odontologia Restauradora – Fundamentos e Possibilidades Ed. Santos, 1ª ed. 2001.

Busato, A. L. S. – Dentística – Filosofia, Conceitos e Prática clínica – Grupo Brasileiro de Professores de Dentística - Artes Médicas, 1ª ed. 2005

Busato, A. L. S. – Resturações em dentes posteriores – Ed. Artes Médicas – 1 ed – 1996

Busato, Adair L. S. - Dentística. Restaurações em Dentes Anteriores- Artes Médicas - 1a. Edição 1997

Garone Netto, N. et al. Introdução à Dentística Restauradora – Diagnóstico – Prevenção – Proteção da Polpa- Hipersensibilidade Dentinária- Adesão - Ed Santos, 1ª ed. 2003.

Mondelli, J. - Procedimentos pré-clínicos - Premier. São Paulo 1998

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