Diagnóstico, tratamento, reabilitação, prevenção e fisiopatologia das ler/dort, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe Diagnóstico, tratamento, reabilitação, prevenção e fisiopatologia das ler/dort e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! 1 DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO, REABILITAÇÃO, PREVENÇÃO E FISIOPATOLOGIA DAS LER/DORT diagnostico.p65 25/05/2000, 10:431 2 Edição, distribuição e informações: Centro de Estudos em Saúde e Trabalho - CEST Telefone (0__11) 259-9075 - 231-5390 Cerest LESÕES POR ESFORÇOS REPETITIVOS(LER)/DISTÚRBIOS OSTEOMUSCULARES RELACIONADOS AO TRABALHO(DORT) 1. LER/DORT 2.Diagnóstico 3 Prevenção 4. Tratamento 5. Reabilitação Tiragem: 10.000 exemplares diagnostico.p65 25/05/2000, 10:432 1 diagnostico p65 INDICE 25/05/2000, 10:43 1 diagnostico p65 25/05/2000, 10:43 7 I. DIAGNÓSTICO 1. CONSIDERAÇÕES GERAIS O diagnóstico de LER/DORT envolve aspectos complicadores, porque se direciona às condutas que devem ser tomadas, não só na área clínica, mas também nas áreas previdenciária, trabalhista, de responsabilidade civil e às vezes até criminal. O primeiro aspecto complicador decorre das características do quadro clínico e dos múltiplos fatores que o desencadeiam. Ao nos deparamos com uma perna quebrada em acidente do trabalho, temos uma situação com lesão bem definida e relação de causa-efeito facilmente estabelecida. causa: queda lesão: fratura de perna; Em ocorrências de doenças profissionais, quando o agente causal no trabalho é bem identificado, também a relação causa-efeito se estabelece facilmente, embora haja fatores coadjuvantes. Exemplos: exposição à sílica que causa a silicose. Uma analogia pode ser feita com a exposição ao bacilo de Koch que provoca a tuberculose. causa: exposição à sílica doença: silicose diagnostico.p65 25/05/2000, 10:437 10 ponto de vista técnico (afastamento dos fatores agravadores e instituição de tratamento), como do ponto de vista de seguro social (encaminhamento ao órgão segurador, que nos casos de trabalhadores sob regime empregatício da CLT, implica em emissão de CAT e encaminhamento à Previdência Social/ INSS, com recebimento de benefício acidentário, se houver afastamento do trabalho). 2. INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA EM LER/DORT De modo semelhante à condução de investigação diagnóstica de qualquer doença, a investigação da doença ocupacional deve incluir procedimentos que abrangem as seguintes etapas: Primeira etapa a) história clínica detalhada (história da moléstia atual) b) investigação dos diversos aparelhos c) comportamentos e hábitos relevantes d) antecedentes pessoais e) antecedentes familiares f) anamnese ocupacional g) exame físico detalhado h) exames complementares, se necessários A anamnese ocupacional é uma etapa investigativa pouco executada e conhecida. No Quadro 1, ilustram-se duas situações de seu uso na investigação de doenças do trabalho. diagnostico.p65 25/05/2000, 10:4310 11 No quadro anterior, destacam-se os fluxos de investigação, partindo-se de profissionais de medicina do trabalho e de especialidades clínicas em geral, que possivelmente se depararão com trabalhadores submetidos a condições de risco que favorecem a ocorrência e o agravamento de LER/DORT: • Medicina do trabalho: Serviço Especializado de Medicina do Trabalho (SESMT), Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO) ou serviço público de referência. Neste caso, o ponto de partida é verificar se existe exposição capaz de favorecer a ocorrência de LER/DORT. Essa busca caminha da exposição à existência ou ausência do distúrbio de saúde (busca ativa). •Especialidades clínicas em geral: clínico generalista, ortopedista, reumatologista, fisiatra, especialista em membro superior, neurologista. Em geral a investigação parte da constatação de alterações de saúde, sejam orgânicas ou funcionais. A busca caminha do distúrbio aos fatores causais. diagnostico.p65 25/05/2000, 10:4311 12 INVESTIGAÇÃO DE UM CASO: PROCEDIMENTOS Detalharemos, a seguir, a investigação de fatores causais de sintomas do sistema músculo-esquelético, a partir do paciente. a) História da moléstia atual As queixas mais comuns entre os trabalhadores com LER/DORT são a dor, localizada, irradiada ou generalizada, desconforto, fadiga e sensação de peso. Muitos relatam formigamento, dormência, sensação de diminuição de força, edema e enrijecimento muscular, choque, falta de firmeza nas mãos, sudorese excessiva, alodínea (sensação de dor como resposta a estímulos não nocivos em pele normal). São queixas encontradas em diferentes graus de gravidade do quadro clínico. É importante caracterizar as queixas quanto ao tempo de duração, localização, intensidade, tipo ou padrão, momentos e formas de instalação, fatores de melhora e piora, variações no tempo. O início dos sintomas é insidioso, com predominância nos finais de jornada de trabalho ou durante os picos de produção, ocorrendo alívio com o repouso noturno e nos fins de semana. Poucas vezes o paciente se dá conta de sua ocorrência precocemente. Por serem intermitentes, de curta duração e de leve intensidade, passam por cansaço passageiro ou “mau jeito”. A necessidade de responder às exigências do trabalho, o medo de desemprego, a falta de informação e outras contingências, principalmente nos momentos de crise que vivemos, estimulam o paciente a suportar seus sintomas e a continuar trabalhando como se nada estivesse ocorrendo. Aos poucos, os sintomas intermitentes tornam-se presentes por mais tempo durante a jornada de trabalho, e às vezes passam a invadir as noites e finais de semana. Nesta fase, há um número relativamente significativo de pessoas que procuram auxílio médico, por não conseguirem mais responder à demanda da função. No entanto, nem sempre conseguem receber informações dos médicos sobre procedimentos adequados para conter a progressão do problema. Muitas vezes recebem tratamento, baseado apenas em anti-inflamatórios e sessões de fisioterapia, que “mascaram” transitoriamente os sintomas, sem que haja ação de controle dos fatores desencadeantes e agravantes. O paciente permanece assim, submetido à sobrecarga estática e dinâmica do sistema músculo-esquelético, e os sintomas evoluem de forma tão intensa, que sua permanência no posto de trabalho se dá às custas de muito esforço. Não ocorrendo mudanças nas condições de trabalho, há grandes chances de piora progressiva do quadro clínico. Em geral, o alerta só ocorre para o paciente quando os sintomas passam a existir mesmo por ocasião da realização de esforços mínimos, comprometendo a capacidade funcional, seja no trabalho ou em casa. diagnostico.p65 25/05/2000, 10:4312 15 d) Antecedentes pessoais História de traumas, fraturas e outros quadros mórbidos que possam ter desencadeado e/ou agravado processos de dor crônica, entrando como fator de confusão, devem ser investigados. e) Antecedentes familiares Existência de familiares co-sangüíneos com história de diabetes e outros distúrbios hormonais, “reumatismos”, deve merecer especial atenção. f) História ocupacional Tão fundamental quanto elaborar uma boa história clínica é perguntar detalhadamente como e onde o paciente trabalha, tentando ter um retrato dinâmico de sua rotina laboral: duração da jornada de trabalho, existência de tempo de pausas, forças exercidas, execução e freqüência de movimentos repetitivos, identificação de musculatura e segmentos do corpo mais utilizados, existência de sobrecarga estática, formas de pressão de chefias, exigência de produtividade, existência de prêmio por produção, falta de flexibilidade de tempo, mudanças no ritmo de trabalho ou na organização do trabalho, existência de ambiente estressante, relações com chefes e colegas, insatisfações, falta de reconhecimento profissional, sensação de perda de qualificação profissional. Fatores como ruído excessivo, desconforto térmico, iluminação inadequada, móveis desconfortáveis contribuem para a ocorrência de LER/DORT. Não se deve esquecer de empregos anteriores e suas características, independente do tipo de vínculo empregatício. Feito isso, o médico deve perguntar a si mesmo: • Houve tempo suficiente de exposição aos fatores de risco? • Houve intensidade suficiente de exposição aos fatores de risco? • Os fatores existentes no trabalho são importantes para, entre outros, produzir ou agravar o quadro clínico? Atenção: As perguntas acima não podem ser compreendidas matematicamente. Estudos conclusivos, por exemplo, de tempo de exposição a fatores predisponentes necessário e suficiente para o desencadeamento de LER/DORT, não nos parecem ser de fácil execução, uma vez que mesmo atividades semelhantes nunca são executadas da mesma forma, mesmo que aparentemente o sejam. Em condições ideais, a avaliação médica deve contar com uma análise ergonômica, abrangendo o posto de trabalho e a organização do trabalho. Sugerimos a leitura do item Prevenção. diagnostico.p65 25/05/2000, 10:4315 16 Na sua ausência, o médico poderá estimar as condições de trabalho através de história cuidadosa, simulação de gestos e movimentos por parte do paciente, solicitar visita ao local de trabalho e informações complementares do responsável pelo Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional. g) Exame físico Não é objeto deste trabalho o detalhamento do exame físico do sistema músculo- esquelético, que deve tentar identificar comprometimento de músculos, tendões, nervos, articulações, problemas circulatórios nos membros sobrecarregados, em geral, os superiores. Importante lembrar que nas LER/DORT, o exame físico pode ser pobre, não sendo freqüente o encontro de sinais flogísticos. Em seguida, lembramos os principais quadros clínicos, que devem ser pesquisados, dependendo das queixas do paciente: • síndrome do desfiladeiro torácico • síndrome do supinador • síndrome do pronador redondo • síndrome do interósseo anterior • síndrome do túnel do carpo • lesão do nervo mediano na base da mão • síndrome do canal ulnar • síndrome do canal de Guyon • síndrome do interósseo posterior • doença de DeQuervain • dedo em gatilho • epicondilite lateral (“tennis elbow”) • epicondilite medial ou epitrocleíte • tendinite do biciptal • tendinite do supra-espinhoso • tenossinovite dos extensores dos dedos e do carpo • tenossinovite dos flexores dos dedos e dos flexores do carpo • tendinite distal do bíceps • tenossinovite do braquiorradial • cisto sinovial • distrofia simpático-reflexa ou síndrome complexa de dor regional do tipo I * • síndrome miofascial * Segundo definição do IASP (International Association for the Study of Pain) diagnostico.p65 25/05/2000, 10:4316 17 • fibromialgia • bursite • contratura de Dupuytren • síndrome de Wartenberg ou compressão do nervo radial. É fundamental lembrar que nas LER/DORT podemos encontrar um ou mais quadros clínicos, juntamente com quadros álgicos vagos e sem território definido.29 h) Exames complementares Não se deve solicitar exames complementares indiscriminadamente. Como o próprio nome diz, eles são complementares a uma análise prévia do caso. Antes de solicitá-los, o médico deve fazer as seguintes perguntas a si mesmo: • Qual é a minha hipótese diagnóstica inicial? • Há elementos da história do paciente ou do exame físico ou de exames anteriores que justifiquem a solicitação dos exames? • Qual é o objetivo dos exames que estou solicitando? • Os exames serão realizados por profissional ou serviço qualificado? • Os equipamentos a serem utilizados para a realização dos exames estão dentro das especificações preconizadas? Após a realização dos exames, o médico deve perguntar-se: • Os achados descritos nos exames são compatíveis com os achados da história clínica e do exame físico? • As alterações encontradas explicam todo o quadro clínico do paciente? • No caso de os exames não terem detectado alterações, qual é o significado? • O exame normal descarta a minha hipótese diagnóstica inicial?12 Os exames mais solicitados na complementação diagnóstica das LER/DORT são realmente adequados? Verifique para que servem os exames mais comumente solicitados: Ao solicitar um exame complementar, lembre-se: ele é complementar ao seu raciocínio clínico; deve ser indicado e interpretado adequadamente. Do contrário, ele pode atrapalhar sua investigação e conduta. diagnostico.p65 25/05/2000, 10:4317 20 ULTRA-SONOGRAFIA NAS LESÕES POR ESFORÇOS REPETITIVOS Carlos Homsi Médico especialista em diagnóstico por imagens I. INTRODUÇÃO Os primeiros trabalhos sobre aplicação clínica da ultra-sonografia no sistema músculo- esquelético são de meados da década passada. Os estudos de autores como GRAF no quadril infantil e de MACK e MIDDLETON no ombro já apontavam, naquela época, a capacidade que o método tem de visibilizar músculos, tendões e outros tecidos moles intra e peri-articulares situados superficialmente em relação aos ossos. No decorrer desses últimos dez anos seu campo de atuação expandiu-se para outras articulações (punho, cotovelo, joelho e tornozelo), bem como para as estruturas músculo-tendinosas dos membros, parede abdominal, região inguinal, dorso e cintura escapular. Países escandinavos, Alemanha, Inglaterra, França, Itália e Espanha produziram a maior parte de trabalhos científicos sobre esse assunto nesse período. II. ULTRA-SONOGRAFIA ( aspectos técnicos) A imagem ultra-sonográfica é obtida através de pulsos de som de alta freqüência (2 a 15 MHz) transmitidos por uma sonda (ou transdutor) para o interior dos tecidos, onde há produção de ecos nas inúmeras interfaces. A mesma sonda (ou transdutor) capta esses ecos e os transmite ao equipamento, que os processa e produz um mapeamento ecográfico (digital ou analógico) dos tecidos rastreados. A onda sonora é totalmente refletida nas superfícies ósseas e gasosas, não sendo capaz, portanto, de penetrar nesses meios ou naqueles situados mais profundamente. O rastreamento ecográfico é, portanto, restrito aos tecidos moles livres de superposição óssea ou gasosa. Os meios líquidos homogêneos são anecogênicos porque não contém interfaces. A varredura é feita de maneira muito rápida, o que permite a obtenção de imagens em tempo real (dinâmicas). A ultra-sonografia é inócua porque utiliza uma onda mecânica (sonora) de baixa potência, que não produz ionização ou calor significativos. Os equipamentos atuais apresentam poder de resolução espacial submilimétrico e alto poder de resolução de contraste tecidual. Para a análise de estruturas superficiais é necessária a utilização de sonda (ou transdutor) de alta freqüência (7 a 15 MHz) , com varredura linear. O resultado do exame ultra-sonográfico depende diretamente do indivíduo que o realiza. Prática e habilidade no posicionamento da sonda (ou transdutor) para obtenção dos planos adequados de varredura, conhecimento dos pontos de referência anatômicos e da fisiopatologia da região em estudo, capacidade de correta interpretação das imagens dinâmicas obtidas, afinidade e entusiasmo em relação ao método são condições básicas para o bom desempenho do operador. Aspectos técnicos positivos da ultra-sonografia: - Inócuo - Dinâmico (tempo real) - Multiplanar: permite rastreamento de um órgão em múltiplos planos - Permite comparação com o lado oposto diagnostico.p65 25/05/2000, 10:4320 21 - Custo relativamente baixo - Rápida execução - Excelente resolução espacial (óptica) e de contraste nos tecidos moles. Aspectos técnicos negativos da ultra-sonografia : - Dependente do operador (difícil técnica de execução , baixa reprodutibilidade) - Pequeno campo de visão (3 a 6 cm de largura) - Documentação problemática em filmes ou papel fotográfico (gravação em vídeo seria ideal, porém, aumentaria demasiadamente o custo). III. ACHADOS ECOGRÁFICOS NAS LESÕES POR ESFORÇOS REPETITIVOS 1- Tenossinovite: Os tendões retilíneos apresentam padrão ecográfico fibrilar e hiperecogênico, devido à riqueza de interfaces especulares em seu interior. Aumento da espessura e redução da ecogenicidade do tendão, com halo hipo ou anecogênico associado, é o padrão ecográfico encontrado na tenossinovite de qualquer etiologia, aguda ou crônica. O edema e o infiltrado inflamatório provocam o espessamento do tendão e desorganizam seu arranjo fibrilar, levando à redução de sua ecogenicidade. O halo hipo ou anecogênico é conseqüente do espessamento inflamatório da bainha sinovial e da presença de líquido peritendinoso. A ultra-sonografia pode sugerir um caráter agudo da lesão nas raras ocasiões em que se observa um espesso halo anecogênico (líquido) associado a um tendão hipertrofiado, hipoecogênico e heterogêneo. Esse aspecto ultra-sonográfico associa-se, freqüentemente, a um quadro clínico florido. Tendões freqüentemente acometidos: flexores dos quirodáctilos, cabeça longa do bíceps, extensores dos quirodáctilos , abdutor longo do polegar e extensor ulnar do carpo. 2- Cisto Sinovial (ganglion): Paredes finas, conteúdo predominantemente anecogênico (líqüido), com ou sem septos finos. Mais freqüentemente encontrado na face dorsal do carpo no plano justa-articular, profundamente aos tendões extensores dos quirodáctilos. Observa-se freqüentemente, um prolongamento em direção ao plano articular rádio-cárpico. Quando volumoso, pode atingir planos superficiais 3- Entesopatia da origem dos flexores e extensores do carpo ( epicondilite): Aumento da espessura e redução da ecogenicidade, com aspecto finamente heterogêneo, irregularidade do contorno da origem dos flexores e extensores do carpo junto aos epicôndilos medial e lateral do úmero, respectivamente. 4- Tendinopatia do supra-espinhal: Aumento da espessura e redução da ecogenicidade do tendão, com aspecto finamente heterogêneo. 5- Líquido e/ou espessamento sinovial na bursa subacromial/subdeltóidea: Faixa anecogênica e/ou hipoecogênica entre a gordura subdeltóidea e o manguito rotador. 6– Achados menos freqüentes: Alteração da espessura do nervo mediano. Músculos acessórios e outras variações anatômicas no punho. diagnostico.p65 25/05/2000, 10:4321 22 IV. DISCUSSÃO A ultra-sonografia é útil na confirmação diagnóstica, na avaliação da extensão das alterações morfológicas e no controle evolutivo de tratamento das lesões músculo-tendinosas e dos demais tecidos moles periarticulares associadas ao esforço repetitivo. Não deve, porém, estar dissociada do quadro clínico. A presença de alteração morfológica no indivíduo assintomático ou sua persistência após a regressão dos sintomas reforça a importância da correlação clínico-imagenológica. A ausência de alteração morfológica em indivíduo sintomático pode estar relacionada aos demais mecanismos etiopatogênicos, como fibromialgia ou síndrome dolorosa miofascial. V. OPINIÕES E SUGESTÕES 1– Utilização de termos descritivos nos laudos ecográficos, com ênfase nos aspectos evolutivos, quando possível. Procurar sistematizar o exame. 2– O diagnóstico de síndrome do túnel do carpo é clínico e eletromiográfico. Os métodos de diagnóstico por imagem podem demonstrar alterações morfológicas eventualmente associadas. 3- As lesões são mais freqüentes no punho, no cotovelo e no ombro, segmentos que devem ser incluídos de forma rotineira no exame ultra-sonográfico. Os demais segmentos merecem indicação clínica seletiva. 4– Procurar restringir os controles ecográficos evolutivos aos casos de tratamento não efetivo ou a aqueles com suspeita de complicações ou de novas lesões, de preferência em um único serviço. Alterações morfológicas podem persistir em indivíduos com boa evolução clínica. 5– Os métodos de diagnóstico por imagem não fazem o diagnóstico das lesões por esforços repetitivos. Podem, porém, demonstrar alterações morfológicas dos tecidos moles dos membros superiores associadas a elas. VI. BIBLIOGRAFIA: 1. Angelides AC, Wallace PF. The dorsal ganglion of the wrist: Its pathogenesis, gross and microscopic anatomy, and surgical treatment. J Hand Surg 1976; 1: 228-35. 2. Fornage BD. Technique for sonography of muscles and tendons of the extremities. In: Fornage BD, ed. Ultrasonography of muscles and tendons. New York: Springer-Verlag; 1989. p.6-12. 3. Fornage BD, Rifkin MD. Ultrasound examination of the hand and foot. Radiol Clin North Am 1988;26:109-129. 4. Fornage BD, Rifkin MD. Ultrasound examination of tendons. Radiol Clin North Am 1988; 26: 87-107. 5. Graf R. The diagnosis of congenital hip joint dislocation by the ultrasonic combound treatment. Arch Orthop Trauma Surg 1980; 97: 117-33. diagnostico.p65 25/05/2000, 10:4322 25 Após esses passos, chega-se ao momento da conclusão diagnóstica: O paciente tem LER/DORT (quadro clínico relacionado com o trabalho), apresentando as formas clínicas características ou O paciente tem LER/DORT (quadro clínico relacionado com o trabalho) e concomitantemente outro quadro que tenha influência sobre seus sintomas do sistema músculo-esquelético ou O paciente tem quadro do sistema músculo-esquelético não relacionado com o trabalho. Atenção para exigências descabidas e de natureza protelatória sem base científica, que podem postergar o diagnóstico de uma doença do trabalho, trazendo sérios prejuízos aos pacientes, que têm a conduta terapêutica e definição previdenciária retardadas. Teoricamente há sempre possibilidade de falso positivo em situações nas quais o número de casos diagnosticados é grande. Essa possibilidade potencialmente aumenta com o agravamento da crise sócio-econômica e demissões em massa. No entanto, na experiência dos serviços de referência em Saúde do Trabalhador, constata-se que o subdiagnóstico e a subnotificação são fatos. O excesso de diagnóstico é apenas suposição teórica. Há algum profissional específico mais capacitado para fazer o diagnóstico de LER/ DORT? Inúmeras vezes ouvem-se considerações tais como: “Encaminharei este paciente ao ortopedista, pois ele fará o nexo causal com o trabalho”. Há um equívoco básico nessa frase. O ortopedista poderá fazer um diagnóstico ortopédico específico de forma mais precisa. Saberá identificar uma tendinite de extensores de punho ou uma epicondilite de forma mais precisa do que a maioria dos médicos do trabalho, por exemplo. Porém, necessariamente não fará o nexo causal entre o trabalho e o quadro clínico melhor que outro profissional. O estabelecimento do quadro clínico com o trabalho deve ser feito por quem tem familiaridade com essa questão. Muitas vezes, é necessário o trabalho conjunto entre médicos, engenheiros, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e ergonomistas. Sobretudo é fundamental que a análise das características do trabalho seja realizada em conjunto com o paciente, que melhor do que ninguém, conhece o seu trabalho real. É interessante ressaltar que a variedade de profissionais que lidam com casos diagnostico.p65 25/05/2000, 10:4325 26 de LER/DORT não é uma característica brasileira. Nos países nórdicos são profissionais com formação médica e de reabilitação, enquanto nos Estados Unidos, são cirurgiões de mão.8 Onde entra a susceptibilidade individual? No momento em que se tenta analisar o caso para se chegar à hipótese diagnóstica, uma pergunta sempre vem à tona: e se for susceptibilidade individual, isto é, e se o paciente já tiver predisposição para LER/DORT? Até onde as condições de trabalho são realmente importantes na ocorrência das LER/DORT? No caso, susceptibilidade individual é um aumento da vulnerabilidade para distúrbios do sistema músculo-esquelético decorrente de doença, código genético, compleição física ou falta de preparo físico. A susceptibilidade individual para distúrbios do sistema músculo-esquelético pode ser discutida através de variáveis tais como: idade, gênero, diferenças anatômicas, tipo de tecido, alcoolismo e tabagismo, personalidade, distúrbios psiquiátricos, doenças inflamatórias gerais, doenças neuromusculares, doenças metabólicas e neoplasias. O que diz a literatura e o que observamos a respeito dessas variáveis?11 • Idade- Em geral, a capacidade de tolerar agressões nos diferentes tecidos decresce com o avançar da idade, sendo esperado assim, que processos degenerativos facilitem o aparecimento de distúrbios do sistema músculo- esquelético. Seriam as pessoas mais idosas mais propensas a ter distúrbios do sistema músculo-esquelético, se submetidas a fatores estressantes no trabalho? Provavelmente sim, porém, no caso específico das LER/DORT, a faixa etária mais atingida em nosso país é predominantemente jovem, em fase de plena atividade laboral, reforçando o papel determinante das condições de trabalho na ocorrência das LER/DORT. • Gênero- Tem-se constatado em vários estudos que a incidência de distúrbios do sistema músculo-esquelético, como a síndrome do túnel do carpo é maior entre as mulheres, porém não há evidências de que, controlados os fatores laborais a que estão expostas, sejam mais suscetíveis do que os homens ao aparecimento da síndrome do túnel do carpo. Assim, continua restando a dúvida: na etiologia da síndrome do túnel do carpo, há uma questão de gênero ou de exposição a condições desfavoráveis? As dores musculares do pescoço e ombros são mais comuns entre mulheres. Seriam as mulheres mais suscetíveis a síndromes miofasciais do músculo trapézio por terem fibras musculares do tipo 1 em maior quantidade? A afirmação comum em nosso meio de que a síndrome do túnel do carpo é mais comum em mulheres, independentemente dos fatores laborais, carece de estudos para ser considerada verdadeira. diagnostico.p65 25/05/2000, 10:4326 27 • Diferenças anatômicas- É muito comum a explicação dada por cirurgiões ortopedistas de que determinadas entidades mórbidas incluídas entre as LER/ DORT seriam decorrentes de diferenças anatômicas congênitas e não dos fatores laborais. Isso realmente é verdadeiro em síndromes do desfiladeiro torácico, que podem ocorrer pela existência de uma costela cervical ou bandas fibrosas. No entanto, nos casos das síndromes do túnel do carpo, o papel do diâmetro do canal carpal é controverso. Há que se considerar, além disso, que a ocorrência de diferenças anatômicas poderia explicar casos isolados, porém não a alta incidência de LER/DORT em grupos populacionais inteiros, que certamente não teriam altas incidências de “diferenças anatômicas”. • Personalidade e distúrbios psicológicos- É comum ouvir médicos dizerem que os pacientes com diagnóstico de LER/DORT têm personalidade depressiva e hipocondríaca, quando não são mal intencionados, pois querem ter benefícios secundários, referentes à Previdência Social e à empresa. É certo que pacientes com LER/DORT apresentam evidências de depressão, ansiedade e angústia, porém, em geral, tratam-se de quadros decorrentes de situações concretas de perda da identidade no trabalho, na família e no círculo social, além da penosidade de se submeter a tratamentos longos, de resultados lentos e incertos, e perícias nas quais estão sendo constantemente questionados como se estivessem querendo “estar doentes”. Observa-se que pessoas com o problema eram consideradas no trabalho como rápidas, eficientes e às vezes competitivas; porém, acreditamos que essas características são determinadas e/ou reforçadas pela organização do trabalho. • Distúrbios inflamatórios gerais- Muito se fala em necessidade de se descartar doenças como artrite reumatóide e febre reumática, antes de se diagnosticar LER/DORT, sendo extremamente comum a solicitação dos “reumatogramas”, isto é, provas de atividade reumática. Sem dúvida, sintomas do sistema músculo-esquelético locais podem ser os primeiros sinais de doenças como artrite reumatóide, espondilite anquilosante, polimiosite e esclerose sistêmica. Podem também estar associados a processos inflamatórios como colite, infecção respiratória e do trato urinário. No entanto, é importante lembrar que provas de atividade reumática devem ser solicitadas na vigência de uma suspeita e não indiscriminadamente, sendo analisadas em conjunto com o quadro clínico. Cada doença reumática tem suas características clínicas, que devem ser valorizadas. Na artrite reumatóide, por exemplo, as características da artropatia são de poliartrite de pequenas e grande articulações, com preferência pelas articulações das mãos e punhos, de evolução crônica, simétrica, aditiva, com rigidez matinal prolongada. Costuma evoluir com deformidades e limitação da movimentação adequada. O fator reumatóide é positivo em 70% dos casos, porém pode ser negativo no início da doença. Há um critério diagnóstico para artrite reumatóide, proposto pelo Colégio Americano de Reumatologia, aceito mundialmente. Apesar de toda essa especificidade, observa-se na prática clínica que muitos médicos valorizam diagnostico.p65 25/05/2000, 10:4327 30 recuperar, com muitos problemas trabalhistas e psicossociais. Esses têm que ser encaminhados ao psicólogo”. Como se a esfera psicológica não dissesse respeito também ao médico! O fato de existir eventualmente a necessidade de encaminhamento de um paciente a um psicólogo não exime o médico de seu papel. Se formos analisar essas frases e a prática tão comuns, descobriremos que elas não têm sentido, pois todos nós somos inseridos em núcleos sociais e sofremos influências deles. Somos o resultado de uma mistura de cargas genéticas e experiências de vida. Assim, a maneira como reagimos a determinadas situações concretas depende de “uma personalidade construída” ao longo da vida. E é com essa “personalidade” que o médico se defronta. A grande maioria dos pacientes com LER/DORT apresenta sofrimento mental, muitas vezes traduzido por angústias, inquietações indefinidas, reclamações e choros constantes, depressões, tristezas, etc. Esse sofrimento deriva de características peculiares da doença que precisam ser compreendidas pelos profissionais que se propõem a diagnosticá-la e tratar. Não há paciente bom ou ruim: há sempre um paciente. Inerente a ele, há a esfera psicológica presente como em qualquer outro ser humano. E é esse o paciente a ser ouvido, compreendido, tratado e reabilitado. diagnostico.p65 25/05/2000, 10:4330 31 As repercussões psicossociais dos pacientes com LER/DORT são relacionadas: • à dor crônica, que acarreta sofrimento mental, irritabilidade, labilidade emocional, experiência subjetiva desagradável e contínua, amargura, depressão; • às limitações nas atividade de vida diária, inclusive as laborais, que acarretam sentimentos de inferioridade, tristeza, insegurança, exclusão, inutilidade; • à invisibilidade dos sintomas, que traz a ansiedade, descrédito da própria doença, sensação de “loucura” e questionamento da própria sanidade mental; • ao longo trajeto percorrido até o estabelecimento do diagnóstico, que traz desespero e desânimo; • à necessidade de se submeter a inúmeras perícias por parte da empresa e da Previdência Social, colocando-lhes a necessidade de “provar” que realmente têm problemas; • à dificuldade de encontrar profissionais que instituam um tratamento adequado; • ao tratamento longo e difícil, de evolução incerta, impossibilitando o planejamento da vida; • à oscilação do quadro clínico, com crises de agudização; • ao afastamento do trabalho por longos períodos, gerando perda da identidade no grupo social e núcleo familiar; • à possibilidade de perder o emprego, o que gera medo e incerteza; • à dificuldade de retorno ao trabalho e reinserção no mercado de trabalho. 2. TRATANDO E REABILITANDO O PACIENTE COM LER/DORT A possibilidade de sucesso terapêutico depende: • Do momento do diagnóstico e início do tratamento Em geral, quanto mais precoce o diag- nóstico e o início do tratamento adequa- do, maiores as possi- bilidades de êxito do tratamento; isso de- pende do grau de in- formação do paciente, da eficácia do progra- ma de controle médi- co da empresa, da possibilidade de o pa- diagnostico.p65 25/05/2000, 10:4331 32 ciente manifestar-se em relação às queixas de saúde, sem “sofrer represálias” explícitas ou implícitas e da direção da empresa, que pode facilitar ou não o diagnóstico precoce. Atualmente, no Brasil, as experiências dos serviços de referência em saúde do trabalhador mostram que raramente se faz diagnóstico precoce de LER/DORT; a maioria dos pacientes que procura o ambulatório médico da empresa já enfrenta o problema há muito tempo. Só procuram ajuda quando não suportam mais manter a carga de trabalho. Entre os motivos para a postergação da procura de auxílio estão o medo da demissão e da marginalização pelo diagnóstico, pelo afastamento ou pela incapacidade laboral. • Do momento do afastamento do paciente das condições causais ou agravantes- A situação ideal seria aquela na qual o médico pudesse, aos primeiros sintomas de LER/DORT (peso e fadiga), afastar o paciente das condições que concorreram para o quadro clínico. • Da gravidade do quadro clínico- A gravidade está intimamente relacionada à cronicidade do quadro. No entanto, às vezes, encontramos casos de início relativamente recen- te, que evoluíram ra- pidamente para qua- dros graves, como distrofia simpático- reflexa ou síndrome complexa de dor re- gional, de difícil con- trole. O papel do mé- dico responsável pelo programa de controle médico de saúde ocu- pacional é funda- mental no diagnós- tico precoce e na rea- locação de função para recuperação, evitando-se a cronificação e o agravamento do caso. • Da família e do círculo social do paciente- O acolhimento que o paciente recebe em seu meio familiar e de amigos é de fundamental importância para não se sentir marginalizado, discriminado e solitário, situações vividas pela grande maioria dos pacientes com LER/DORT. • Da empresa e da existência de uma política de prevenção- Dependendo da política de prevenção e reabilitação da empresa, pode haver um estímulo a diagnostico.p65 25/05/2000, 10:4332 35 Qual é o tratamento preconizado aos pacientes com LER/DORT? Se a expectativa por parte do leitor é encontrar um esquema padrão nesta parte do presente texto, ficará frustrado. Erroneamente, muitos médicos receitam antiinflamatórios por períodos muito longos e intermináveis sessões de fisioterapia, sem a preocupação de interromper os estímulos causadores e agravadores do quadro clínico. Frustram-se ao perceberem que o seu paciente continua piorando a despeito do tratamento. Preferem, muitas vezes, responsabilizar o paciente ou algumas de suas características, em vez de repensar o esquema terapêutico. Não se dão conta de que, na grande maioria das vezes, nenhum profissional sozinho consegue analisar o paciente como um todo, necessitando dos diferentes olhares de outros colegas. Primeiro passo Equipe multidisciplinar A constituição de uma equipe de tratamento com a participação de médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos, terapeutas corporais e acupunturistas é o ponto de partida. diagnostico.p65 25/05/2000, 10:4335 36 Segundo passo Quem é e como está o paciente a ser tratado? • Quais podem ser seus sintomas? Sensação de peso e fadiga, dor, alodínea (dor como resposta a estímulos não nocivos, que em princípio não deveriam gerar nenhum incômodo), sensação de edema, sensação de enrijecimento muscular, choque, dormência, formigamento, caimbras, falta de firmeza nas mãos, sensação de fraqueza muscular, sensação de frio ou calor, limitação de movimentos, dificuldade para dormir, acometimento psicológico: frustração, medo do futuro, ansiedade, irritação, raiva de seu estado de incapacidade e sentimento de culpa por estar doente. Deve-se estar atento para eventuais “representações” originárias de aspectos sociais, afetivos e financeiros, que podem se sobrepor ao quadro clínico e muitas vezes dificultar o processo de recuperação. • Quais podem ser suas incapacidades e limitações? Diminuição da agilidade dos dedos, dificuldade de pegar ou segurar pequenos objetos, de permanecer sentado por muito tempo, de manter os MMSS elevados ou suspensos, de estender roupas, escrever, segurar o telefone, carregar pequenos pesos, falta de firmeza ao segurar objetos, limitações para atividades de higiene pessoal, dificuldade de cuidar de crianças, dificuldades nas atividades domésticas em geral. • Quais podem ser as situações enfrentadas? Resistência em aceitar que está com LER/DORT e medo de ter o problema; situação de marginalização por parte da empresa, colegas e amigos; dificuldade de ter Comunicação de Acidente de Trabalho emitida; dificuldade de conseguir mudanças de função/ atividade, mesmo quando solicitado pelo médico; dificuldade de reconhecimento do nexo causal pela Previdência Social; afastamento do trabalho por tempo prolongado; dificuldade de encontrar tratamento adequado; dificuldades financeiras; mudança de papel social no trabalho, mudança de papel na família e no círculo social, com perda de identidade construída ao longo da vida; “síndrome” do afastamento, com acomodação a um novo tipo de vida; poucas possibilidades de reabilitação profissional; retorno ao posto doente; enfrentamento da inexistência de uma política de mudanças na empresa; medo e possibilidades de demissão e dificuldade de reinserção no mercado de trabalho. O paciente com LER/DORT tem muitos motivos para estar sofrendo. Compreendê-lo para ajudá-lo é essencial. diagnostico.p65 25/05/2000, 10:4336 37 Terceiro passo Afinal, o que é dor? Como explicar a resistência a vários tratamentos? Dor é definida como a experiência subjetiva desagradável, decorrente da expressão integrada de mecanismos neurofisiológicos aferentes e fenômenos afetivo-emocionais, susceptíveis à modulação de fatores culturais e ambientais. É fundamental entender a fisiopatologia da dor em pacientes com LER/DORT. Isso ajudará a equipe de tratamento a entender: • por que estímulos a princípio inofensivos, não algiogênicos, provocam dor no paciente com LER/DORT? • por que, apesar do afastamento do trabalho, o paciente mantém crises de dor? • por que técnicas convencionais de tratamento de processos inflamatórios dão pouco resultado? As perguntas acima podem encontrar respostas nas considerações abaixo: “Em pacientes com LER/DORT, as vias aferentes primárias do sistema nervoso periférico, contendo receptores polimodais sensibilizados, são mais sensíveis a estímulos periféricos nociceptivos do que nos indivíduos não acometidos. As substâncias liberadas pelos microtraumatismos teciduais, o acúmulo de catabólitos gerados pela atividade muscular durante os fenômenos isquêmicos (bradicinina, prostraglandinas, serotonina, íons potássio, histamina, radicais ácidos, etc) exercem atividade algiogênica e sensibilizam ou excitam os nociceptores. O sistema nervoso periférico, por mecanismos reflexos, libera retrogradamente neurotransmissores com atividade vasodilatadora e mediadora da inflamação, como a substância P, peptídeo relacionado à calcitonina, neuroquinina A e B, e outros neuropeptídeos. Os macrófagos e outros leucócitos são ativados e ocasionam o fenômeno da inflamação neurogênica. O sistema nervoso simpático, hiperativo em condições de estresse e dor aguda, libera noradrenalina e prostraglandinas que sensibilizam os nociceptores. A sensibilização dos receptores nociceptivos pelas substâncias algiogênicas, a inflamação neurogênica e a hiperatividade neurovegetativa simpática, contribuem para agravar e manter o ciclo vicioso de dor- espasmo-inflamação-espasmo-dor. No sistema nervoso central, os neurônios são ativados e sensibilizados pela ação de neurotransmissores liberados pelos aferentes primários. Em situações normais, o sistema supressor de dor é ativado e a dor é inibida ou minimizada. Quando a condição dolorosa é intensa ou prolongada, estímulos de natureza variada, mesmo não nocivos, passam a ser interpretados como dolorosos. A supressão é insatisfatória e a sensibilização dos receptores na substância cinzenta da medula espinal, do tálamo e de áreas envolvidas no comportamento psíquico, gera deformações plásticas que os tornam hipersensíveis diagnostico.p65 25/05/2000, 10:4337 40 para que o paciente não se culpe por ter adoecido e para que consiga desempenhar papel ativo no processo de reabilitação. • Propiciar ao paciente a manifestação e a apropriação dos sentimentos e emoções relacionados com as LER/DORT, esmiuçando-os, permitindo-lhe sofrer, porém construindo reações que o auxiliem a superar a problemática afetiva. • Capacitar o paciente a diminuir a ansiedade, a angústia e a depressão no seu cotidiano. • Aumentar gradativamente a capacidade laboral. • Aumentar gradativamente a capacidade de exercer atividades rotineiras. • Instrumentalizar o paciente para voltar ao trabalho: ajudá-lo a vencer o medo e a insegurança. • Diminuir ou retirar a medicação de base. • Propiciar o autoconhecimento e o estabelecimento de seus limites. • Preparar o paciente a conviver com a dor crônica, apresentando a menor quantidade possível de restrições. • Orientar e instrumentalizar o paciente, considerando os itens anteriores, para que ele administre sua vida, conflitos e limites. São objetivos ambiciosos, que devem, no entanto, ser perseguidos, com as atividades mais diversas, abrangendo aspectos informativos, de tratamento físico e apoio psicológico. O Centro de Referência em Saúde do Trabalhador da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo23 há 8 anos vem desenvolvendo um “modelo” de programa de tratamento e reabilitação de pacientes com LER/DORT; com reformulações contínuas. Em linhas gerais, apresenta as seguintes atividades: • Núcleo informativo- Sessões em grupo, de informações sobre anatomia e fisiologia do sistema músculo-esquelético, fisiopatologia das LER/DORT, atividades de vida diária, noções de limite, questões trabalhistas e previdenciárias, visando instrumentalizar o paciente no enfrentamento de seu cotidiano e diminuir suas angústias e dúvidas. • Sessões informativo-terapêuticas- Sessões Grupos Qualidade de Vida, que têm como principais objetivos: propiciar novo significado da doença; legitimar o discurso dos pacientes; construir conhecimento sobre o processo de adoecimento; discutir as repercussões das LER/DORT no cotidiano; favorecer emancipação e a autonomia dos pacientes em relação ao tratamento; dar aos pacientes meios de superar dificuldades rotineiras e de retornar ao trabalho. • Sessões psicoterapêuticas- Oficinas de LER/DORT, que objetivam continuar tratamento proposto pelos Grupos Qualidade de Vida, reforçando as idéias destes e transmitindo-as aos pacientes de posse dos conhecimentos oferecidos e construídos no processo. As Oficinas têm uma proposta psicoterapêutica, enfocando os aspectos psicológicos das LER/DORT, ou seja, os sentimentos, afetos e emoções que emergem no processo de adoecimento e volta ao trabalho. diagnostico.p65 25/05/2000, 10:4340 41 Seus principais objetivos são: propiciar a manifestação e a apropriação pelos pacientes dos sentimentos e emoções relacionados às LER/DORT; esmiuçar esses sentimentos e emoções visando a superação da problemática afetiva; resgatar e articular as experiências de vida com o contexto social; facilitar a discussão ampliada das repercussões das LER/DORT na subjetividade dos pacientes; facilitar a expressão e comunicação intra-grupal; propiciar emancipação e autonomia no que se refere ao tratamento; contemplar as esferas singular, particular e geral do fenômeno, possibilitando uma compreensão mais ampla das LER/DORT e suas repercussões no cotidiano dos pacientes. São abordados os seguintes temas: corpo; trabalho; limites; culpa; dor; rotina com a limitação pelas LER/DORT; relação com colegas, familiares e profissionais de saúde; perspectivas. • Terapia corporal- Técnicas variadas de relaxamento, alongamento, auto- massagem e fortalecimento muscular, em sessões grupais, que variam quanto à duração. Têm como objetivos principais: propiciar o auto-conhecimento e dar noções de anatomia e fisiologia do sistema músculo-esquelético; desenvolver a percepção sobre o próprio corpo; estabelecer processo de construção de limites individuais; “ensinar” a relaxar, a se alongar, a controlar crises de dor e de contrações musculares. • Fisioterapia (eletrotermoterapia, massoterapia, cinesioterapia)- A combinação de técnicas adequadas deve ser definida para cada caso; não é possível padronizar o tipo e nem a duração do tratamento. É importante lembrar que tão importante quanto o uso adequado de aparelhos é a presença ativa do fisioterapeuta, que deve avaliar cada caso no decorrer do tratamento e modificar as técnicas de acordo com a evolução. A “mão” e experiência do fisioterapeuta são cruciais para a definição e redefinição do tratamento. • Acupuntura- Seja a eletro-acupuntura, seja com agulhas ou a laser, esta técnica pode ser utilizada com resultados positivos, ativando o sistema supressor da dor. • Tratamento medicamentoso- Abaixo tecemos algumas considerações a respeito, bem como nossa experiência sobre o uso de diferentes medicamentos. • Atividades aeróbicas- Estímulo a realizar caminhadas e sessões de hidroginástica. • Atividades lúdico-sociais- Estímulo a freqüentar atividades que dêem prazer e relaxamento, permitindo ao paciente viver com o menor número possível de restrições. • Consultas médicas- O paciente deve comparecer às consultas para reavaliação e redefinições terapêuticas em uma periodicidade de aproximadamente um mês, nos casos crônicos. Caso o quadro ainda tenha oscilações importantes, as consultas podem ser mais freqüentes, até que a equipe consiga estabilizar o caso. As atividades acima citadas e outras, como as de terapia ocupacional, hidroterapia, osteopatia, e às vezes bloqueios anestésicos, devem ser combinadas diagnostico.p65 25/05/2000, 10:4341 42 entre si. Nenhuma delas é milagrosa e eficaz isoladamente. Cada paciente deve ter seu programa de recuperação estabelecido pela equipe. Quando dar medicamentos? Que medicamentos? O que esperar deles? Como com qualquer recurso terapêutico, é fundamental saber-se o que se pode esperar do tratamento medicamentoso. Pode ser um forte aliado no alívio das dores, se for utilizado corretamente, mas também pode ser um fator complicador quando mal prescrito. Mais do que nos outros casos, o paciente com dor crônica deve conhecer os medicamentos, saber como utilizá-los e o que esperar deles. Esse conhecimento deve ser transmitido pela equipe de tratamento, para conseguir a adesão do paciente ao tratamento preconizado. Do contrário, o paciente lerá a bula, ficará desnecessariamente assustado e poderá não aderir ao esquema proposto. Essa é uma das causas das interrupções unilaterais no uso de medicamentos. Um fator a se considerar é o acesso do paciente à medicação prescrita. Considerando-se a condição financeira de muitos pacientes e o tempo prolongado de tratamento, deve-se pesar bem quais os medicamentos mais adequados a cada situação concreta. Os analgésicos e antiinflamatórios não hormonais (AAINH), em geral utilizados como primeiro recurso, são eficazes nas crises álgicas agudas ou em casos iniciais. Quando utilizados isoladamente, não respondem ao controle da dor crônica. É inadequado, portanto, o uso continuado e prolongado dessas medicações. Como esquema medicamentoso de base, aos AAINH devem ser associados aos psicotrópicos. Os anti-depressivos tricíclicos ou alifáticos, associados às fenotiazinas, proporcionam efeito analgésico e ansiolítico. Os benzodiazepínicos devem ser evitados em esquemas prolongados pois, causam depressão, dependência e tolerância. Em seguida, resumiremos os efeitos que se esperam de cada um deles.14 Analgésicos e antiinflamatórios não hormonais (AAINH) • Os AAINH genericamente englobam várias categorias de medicamentos e alguns deles produzem maior ação antiinflamatória e outros maior ação analgésica. • Ação farmacológica: inibem sistemas enzimáticos envolvidos no processo inflamatório e na sensibilização nociceptiva do sistema nervoso central, do que resulta efeito analgésico e anti-inflamatório. • Indicação: crises de agudização e processos de curta duração. • Metabolização: rins e fígado. • Efeitos colaterais mais freqüentes: gastrite, úlcera, náuseas, vômitos, hepatopatia tóxica, insuficiência renal, retenção hídrica, etc. diagnostico.p65 25/05/2000, 10:4442 45 carbamazepina, na dose de 200 a 1200 mg/ 24 h, e a difenil-hidantoína, na dose de 300 mg/24h. Narcóticos ou opióides • São analgésicos potentes. • Mecanismo de ação analgésica: atuam diretamente em diversos sítios do sistema nervoso central envolvidos na percepção da dor e bloqueiam a transmissão dos sinais de dor. • Entre os mais usados estão os derivados de morfina, codeína e tramadol • Efeitos colaterais: tontura, náusea, vômito e obstipação intestinal. Miorrelaxantes • Podem ser fortes aliados quando as contraturas musculares têm peso importante no quadro doloroso. Tranqüilizantes • São indicados quando o estado ansioso e a insônia causam a piora das contraturas musculares. Bloqueios da cadeia simpática Os bloqueios da cadeia simpática com anestésicos locais, ultra-som ou medicação endovenosa utilizam-se em casos de distrofia simpático-reflexa para se obter analgesia, condição importante ao se realizar programas de exercícios de recuperação do trofismo. Devem ser feitos em ambiente hospitalar ou em serviços de saúde onde haja condição de se socorrer o paciente, caso haja complicações. A distrofia simpático-reflexa pode ser a forma evolutiva de muitos pacientes com histórias crônicas ou longas imobilizações e causam dor, edema, palidez/eritema, hipotermia/hipertermia, cianose, sudorese e alterações tróficas das partes moles. Deve receber terapia precoce, com base no princípio fundamental de evitar-se a imobilização, condição que freqüentemente acarreta piora dos sintomas. Como se vê, o processo terapêutico dos pacientes de LER/DORT pode ser extremamente diferenciado um do outro. O importante é a equipe de saúde ser capaz de avaliar os sintomas caso a caso, propor a melhor opção e mudar o curso, se necessário, conforme a evolução. diagnostico.p65 25/05/2000, 10:4445 46 O que dizer do tratamento cirúrgico? Freqüentemente os pacientes com LER/DORT apresentam um ou mais quadros de compressão nervosa periférica. E é grande a tentação de alguns colegas de intervir cirurgicamente. No entanto, antes de partir para a intervenção cirúrgica, algumas questões devem ser ponderadas: • O achado de exame complementar é compatível com o quadro clínico? • O achado de exame complementar explica o quadro todo? • Os recursos clínicos foram exaustivamente esgotados? • A cirurgia pode eliminar ou minimizar os sintomas mais importantes? A experiência tem mostrado que, mesmo nos casos em que a indicação cirúrgica parece adequada, a evolução não é boa. Freqüentemente ocorre evolução para dor crônica de difícil controle. diagnostico.p65 25/05/2000, 10:4446 47 III. PREVENÇÃO 1. É possível prevenir LER/DORT? Não há receitas miraculosas que previnam LER/DORT, e muito menos ambientes de trabalho “perfeitos”. Muitas soluções para problemas técnico-organizacionais dos ambientes de trabalho já são conhecidos e as melhorias vão depender das políticas preventivas de saúde. Como já se explicou, as causas de LER/DORT são múltiplas e complexas originadas de fatores isolados conjuntos, mas que exercem seus efeitos simultâneos e interligados. As LER/DORT resultam da superutilização do sistema músculo-esquelético, instalando-se progressivamente no trabalhador sujeito a fatores de risco técnico- organizacionais.24 Ao se compreender os mecanismos dessa multicausalidade, percebe-se a necessidade da abordagem global para se prevenir as LER/DORT. A abordagem global preventiva das LER/DORT deve avaliar todos os elementos do sistema de trabalho: o indivíduo, os aspectos técnicos do trabalho, ambiente físico e social, a organização do trabalho e as características da tarefa. No centro deste sistema está o ser humano influenciado pelos elementos da atividade laboral, isto é, o conjunto de ações e gestos que definem a tarefa a executar. Ao conhecer os mecanismos fisiológicos e psicológicos do ser humano, podemos entender que distúrbios de saúde podem surgir quando limites são ultrapassados, como ocorre no caso em trabalhos repetitivos e/ou posturas estáticas prolongadas. Para compreender essa problemática, deve-se analisar algumas questões básicas. Como são as máquinas e ferramentas? O mobiliário e o ambiente físico são adequados? Quantos são os movimentos musculares repetitivos? Quais os músculos envolvidos? Quais as posturas estáticas? Quantas horas de trabalho? Os aspectos técnicos (tipo de tecnologia, máquinas e ferramentas) vão determinar como o trabalho será realizado. Há pressão para se produzir e quanto? O ritmo é livre ou imposto? Qual a freqüência e duração das pausas? diagnostico.p65 25/05/2000, 10:4447 50 A ergonomia, sistemática e rigorosamente utilizada, permite transformar as situações de trabalho, adaptando-as às possibilidades e capacidades do trabalhador.24 A metodologia ergonômica baseia-se em dois pontos principais, a saber: observar a atividade do trabalho e entrevistar os trabalhadores. A observação sistemática objetiva avaliar-se os elementos pertinentes à carga de trabalho real do operador, em relação às diferentes exigências da situação de trabalho, e a entrevista revela a visão do trabalhador sobre o seu trabalho.31 A finalidade da intervenção ergonômica é transformar a situação de trabalho e permitir o melhor conhecimento sobre a atividade real do trabalhador. Detectando-se os pontos de desequilíbrio entre o homem e seu posto de trabalho, torna-se possível o perfeito questionamento das relações saúde/trabalho, principalmente, de suas conseqüências negativas (acidentes do trabalho, doenças profissionais e do trabalho, fadiga industrial, psicopatologia do trabalho, etc), possibilitando também questionar as exigências da produção (quantidade e qualidade, etc).3 Como podemos ver, a ergonomia propõe instrumentos de análise e intervenção bem adaptados à problemática das LER/DORT. Toda empresa deveria incluir no serviço de saúde e segurança um programa de vigilância de LER/DORT. Em pequenas ou médias empresas em que não se dispõe de pessoal especializado, pode-se formar pequenos grupos de pessoas interessadas no assunto, contratando-se depois assessores. As grandes empresas devem formar grupos de ergonomia participativa. Esses grupos seriam formados por profissionais ligados à saúde, segurança e relações humanas, também trabalhadores envolvidos na problemática. Aprenderiam a detectar os fatores de risco e realizar projetos de melhoria dos postos de trabalho. diagnostico.p65 25/05/2000, 10:4450 51 Ao listar os fatores de risco, o grupo, juntamente com a ajuda dos diferentes níveis hierárquicos, estabeleceria a viabilidade e prioridade de execução do projeto estabelecido, e então, se determinaria o tempo de sua realização, a curto, médio e longo prazo. O objetivo a se atingir é fazer o grupo partilhar suas visões sobre o trabalho, para facilitar o entendimento dos riscos técnico-organizacionais determinantes dessas doenças, detectando-se assim precocemente as LER/DORT. A partir dessa nova compreensão, viabilizar melhorias seria algo mais facilmente negociável. 3. Como prevenir?10,19,26 A) Programa de supervisão dos ambientes de trabalho visando conceber e gerar soluções em busca de melhorias. Para atingir essa meta, pode-se consultar dados existentes, tais como relatórios médicos, de acidentes e indenizações, levantamento de absenteísmo, ou analisar o ambiente de trabalho ergonomicamente por mapeamento de riscos, questionários de sintomas, entrevistas e exames físicos. E como utilizar os dados para capacitar-nos a conseguir o controle da saúde e dos fatores de risco? Podemos realizar esse controle em três etapas: • Na primeira etapa, analisando os prontuários médicos e buscando sinais e sintomas das LER/DORT, é bom lembrar: certamente o número de pessoas com queixas na empresa será maior do que o de pacientes com queixas no ambulatório. A diferença entre a demanda ambulatorial e o número real de trabalhadores com queixas será tanto maior se houver ausência de políticas de prevenção na empresa, e como conseqüência, menor espaço para a visibilização dos sintomas. As listas de controle dos fatores de risco (check- lists) do serviço de segurança ou, do grupo de ergonomia também significam importante ponto de partida. • Na segunda etapa, após detecção preliminar dos postos de trabalho com mais riscos ao trabalhador, levantam-se os sintomas característicos desse grupo de doenças em questionários e análises do trabalho, para se conhecer tudo referente às atividades realizadas nos postos de trabalho. • Por fim, na terceira etapa, abrir consulta médica detalhada aos trabalhadores atingidos pelo problema, para caracterizar os tipos de acometimento e sua relação com as condições de trabalho. Finalmente, intervenções ergonômicas, inicialmente, nos postos mais críticos, negociando-se melhorias a curto, médio e longo prazo. A avaliação posterior à implantação das melhorias é fundamental para eventualmente a solução proposta não se transformar em novo fator de risco ao trabalhador. diagnostico.p65 25/05/2000, 10:4451 52 B) Participação e treinamento dos profissionais envolvidos na problemática saúde/ trabalho, que passariam a compreender a teia de fatores predisponentes e desencadeantes das LER/DORT, e fariam, então, o diagnóstico da situação de trabalho para propor as melhorias necessárias. Os bons programas de prevenção devem compreender os postos de trabalho, visando à saúde de quem neles trabalham. No caso das LER/DORT, o estudo desses postos pode mostrar a necessidade de correções que, no primeiro momento parecerão inatingíveis por depender de muitos fatores organizacionais para se concretizar. Como viabilizar, concretamente, a prevenção das LER/DORT na empresa? Para as propostas de melhoria poderem ser encaminhadas, é importante conhecer os itens a discutir em uma real prevenção, como alternância de tarefas, duração da jornada, freqüência e duração das pausas, formas de supervisão e controle dos trabalhadores, formação dos técnicos de saúde e segurança no trabalho, de trabalhadores, e acompanhamento dos trabalhadores acometidos. 1) Alternância das tarefas e rotação nos postos de trabalho A alternância nos postos de trabalho objetiva a melhoria ergonômica das condições de trabalho. Os postos mais exigentes quanto à repetitividade ou manutenção de posturas estáticas, que não podem ser modificados a curto prazo, devem ser ocupados mediante rodízio; isto vai possibilitar diminuição na duração da exposição aos fatores de risco, aí presentes. Na verdade, consegue-se assim diminuir a exposição aos fatores de risco e também diversificar as tarefas. A diversificação visa igualmente diminuir a monotonia inerente ao trabalho repetitivo. É necessário que as tarefas tenham conteúdo diversificado, com solicitação de vários grupos musculares. Muitas vezes é difícil na linha de montagem que apresenta tarefas com idêntica solicitação muscular dos membros superiores, conseguir-se essa alternância. Aí, então, devemos programar pausas e diminuição da jornada de trabalho. 2) Pausas Como já sabemos, o problema crucial no aparecimento das LER/DORT é a diagnostico.p65 25/05/2000, 10:4452 55 os trabalhadores que apresentam sintomas de LER/DORT. Deve estar claro para todo o responsável por serviços de saúde que, ao se deparar com um trabalhador acometido de LER/DORT, a busca das causas dessa doença deve se direcionar ao posto de trabalho, e não ao ser humano que aí desenvolve as suas atividades. As causas das LER/DORT se encontram nos trabalhos repetitivos e em posturas estáticas e não nas características individuais dos seres humanos. 4. Condutas dos profissionais de saúde Legalmente todas as empresas devem ter um programa de controle médico de saúde ocupacional, denominado PCMSO na legislação específica. (NR 7). Consiste na “prevenção, rastreamento e diagnóstico precoce dos agravos à saúde relacionados ao trabalho, inclusive de natureza subclínica, além da constatação da existência de casos de doenças profissionais ou danos irreversíveis à saúde dos trabalhadores”. Este programa deve ser integrado a outros do campo da saúde dos trabalhadores, previstos em lei e deve incluir, entre outros itens, a realização obrigatória dos exames médicos admissional, periódico, de retorno ao trabalho, de mudança de função e demissional. Para cada um desses exames, o médico deve emitir o Atestado de Saúde Ocupacional (ASO), que deve conter informações mínimas, entre as quais os riscos ocupacionais específicos existentes ou a ausência deles, definição de apto ou inapto para a função específica que o trabalhador vai exercer, exerce ou exerceu. Todos os trabalhadores devem ter em seus prontuários todos os dados obtidos nos exames médicos, incluindo avaliação clínica e exames complementares, as conclusões e as medidas aplicadas. Esses registros devem ser mantidos no mínimo por 20 anos após o desligamento do trabalhador. Além disso, o PCMSO deve obedecer a um planejamento em que estejam previstas ações de saúde a serem executadas durante o ano, devendo estas ser objeto de relatório anual. Esse relatório anual deve ser discutido na Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA), quando existente na empresa. Em suma, a legislação prevê um planejamento de ações preventivas, integradas a outros programas na área de Saúde do Trabalhador da empresa, e discussão a respeito do assunto com a CIPA. 5. Aspectos legais Vamos aplicar o previsto na legislação no caso de LER/DORT a) O médico responsável pelo PCMSO de uma empresa com fatores de risco diagnostico.p65 25/05/2000, 10:4455 56 para a ocorrência de LER/DORT deve pensar na melhor maneira de prevenir e diagnosticar precocemente casos. Para tal, deve-se analisar o processo de trabalho e tentar identificar fatores de risco descritos no item 3 deste fascículo. Importante lembrar que o ideal é que se faça a identificação desses fatores antes que ocorra um caso sequer. Com base nessa análise, deve planejar ações que visem a prevenção, em conjunto com o Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT) ou responsável pelo Programa de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA), CIPA e demais trabalhadores. Tão importante quanto a existência de plano preventivo é a determinação da empresa em executá-lo e a participação ativa dos trabalhadores. Geralmente é preciso haver mudanças no processo produtivo e de organização do trabalho, de maneira que toda a estrutura da empresa deve ser continuamente conscientizada e convencida da importância de mudanças. Não é de forma alguma uma tarefa exclusiva dos técnicos de segurança e saúde. Deve-se ter em conta que a prevenção não tem começo, meio e fim. É um processo contínuo, no qual constrói-se uma prática de diálogo entre administradores, trabalhadores e técnicos, que juntos podem promover mudanças que não só beneficiem a qualidade de vida no trabalho como também melhorem o desempenho da empresa. Quanto à detecção precoce de casos, é importante que haja uma procura ativa e não uma espera passiva no ambulatório médico. Sabe-se que o trabalhador freqüentemente posterga a procura de auxílio médico, por motivos diversos. Alguns deles são: falta de informação, dificuldade em perceber e assumir que está com sintomas, medo de ser marginalizado e demitido. Assim, um programa de detecção precoce de casos deve abranger: • informações a todos os trabalhadores sobre os fatores de risco, sintomas iniciais e procedimentos adequados; •inquérito de sintomas do sistema músculo-esquelético; • realocação de trabalhadores com sintomas iniciais, com acompanhamento cuidadoso por parte do médico e da CIPA; • identificação dos fatores de risco que levaram à ocorrência de casos e alterações; • orientações e apoio terapêutico, se necessário; • notificação dos casos, através da emissão de Comunicação de Acidente do Trabalho, mesmo que não haja afastamento do trabalho. Um programa de detecção precoce de casos terá êxito se houver vontade real da empresa em solucionar o problema. É fundamental que os trabalhadores tenham informações e confiem nas intenções do médico e da empresa, pois do contrário não reportarão sintomas iniciais, o que impossibilitará a detecção precoce de LER/DORT. Para conquistar a confiança dos trabalhadores, a empresa deve se empenhar diagnostico.p65 25/05/2000, 10:4456 57 para conscientizar todas as instâncias de sua hierarquia. Do contrário, as palavras podem não corresponder aos atos. Como exemplo, citamos o caso de um banco privado, que contratou assessoria de ergonomia para elaborar um plano preventivo e de detecção precoce de LER/DORT. Apesar do plano ser bom, na prática, não passou do papel. A empresa não teve o mesmo empenho que normalmente tem para implantar um sistema em conscientizar os diferentes níveis de chefia. O que ocorreu então, é que ao mesmo tempo em que a direção central do banco declara que quer enfrentar a epidemia de LER/DORT, suas chefias intermediárias discriminam os trabalhadores com sintomas e limitações, bem como encaminham para demissão aqueles que não têm direito legal de estabilidade. b) Nos casos de diagnóstico de LER/DORT, o paciente deve ser encaminhado para orientação e tratamento. A CAT deve ser emitida e encaminhada ao INSS para registro, nos casos sem afastamento ou de afastamento do trabalho por um período inferior ou igual a 15 dias. Nos casos de afastamento do trabalho por mais de 15 dias, além do registro da CAT no INSS, deve haver encaminhamento do paciente para perícia médica. Concomitantemente a esses procedimentos, é importante que as atividades desenvolvidas pelo paciente diagnosticado sejam analisadas, para que os fatores de risco sejam identificados, eliminados ou minimizados. O afastamento dos fatores de risco que ocasionaram as LER/DORT é imperioso, porém o afastamento do paciente de seu trabalho deve ocorrer somente se não houver possibilidade de realocação de função para outra compatível com a limitação física apresentada no momento. Essa condição é de suma importância, uma vez que a alocação do trabalhador de sua função para outra com características semelhantes não surte o efeito desejado, determinando a piora dos sintomas. O acompanhamento dos casos pelo médico da empresa é importante para que se tente garantir a qualidade do tratamento instituído. c) Nos casos de retorno ao trabalho, independentemente do paciente ter sido encaminhado ao Centro de Reabilitação Profissional (CRP), deve o médico participante do PCMSO realizar o exame de retorno ao trabalho. Esse exame é obrigatório legalmente nos casos de afastamento superior ou igual a 30 dias, seja por doença ocupacional o não, ou parto, no primeiro dia de trabalho. O objetivo desse exame é a avaliação da capacidade laboral do paciente e a adequação do posto de trabalho para o qual está destinado. Captando a idéia central da legislação específica (NR 17), assim como para o digitador é preconizada a volta à digitação gradativamente, para todos os trabalhadores, a exigência laboral deve ser progressiva. Algumas empresas têm, independentemente do INSS, um programa de recolocação do paciente no trabalho, em função compatível com suas restrições laborais. d) Nos casos em que há troca de função determinada pelo CRP, o exame médico diagnostico.p65 25/05/2000, 10:4457 60 organizações sindicais, em vez de lutarem por suas vidas, criaram os famosos movimentos e processos por adicionais de insalubridade, trocando sua saúde por dinheiro. No entanto, novos ventos, mesmo que ainda fracos, sopram. Se antes, sugar ao máximo a força de trabalho dos trabalhadores era considerada a melhor forma de se obter bons resultados nas finanças das empresas, atualmente entram em jogo aspectos éticos que acabam influenciando nos resultados finais. Como exemplo, temos uma famosa empresa de artigos esportivos que, ao mesmo tempo em que gasta fortunas em propaganda, tem atrás de si denúncias de exploração do trabalho infantil na confecção desses artigos, com pagamentos de um dólar ao dia. A poderosa empresa enfrenta, nos países nos quais o valor da vida é mais alto, um boicote aos seus produtos. Do ponto de vista do mercado, essa empresa acaba perdendo muito no que diz respeito à sua imagem e provavelmente à sua rentabilidade. Outros casos igualmente graves, porém menos famosos ocorrem. Mesmo o trabalho “limpo”, notadamente em bancos, linhas de montagem de componentes eletrônicos, serviços e setores do comércio, tem produzido muitas doenças da esfera da saúde mental e do sistema músculo-esquelético, entre as quais se destacam as LER/DORT. Há formas de se trabalhar sem que necessariamente se exponha quem trabalhe a situações de risco. Ao se conceber uma empresa, pensa-se em diversos aspectos, entre os quais nem sempre se encontram os referentes à segurança e preservação da saúde dos trabalhadores. Pensa-se no patrimônio material, porém, o patrimônio representado pelas vidas humanas nem sempre é levado em conta. Enquanto questões consideradas cruciais para a produtividade e competitividade da empresa norteiam todas as discussões centrais, a preservação do patrimônio em vidas fica a cargo de profissionais de segurança e saúde previstos em lei. Isso não seria incorreto, se esses profissionais, em geral, não fossem contratados apenas para preencher um quesito legal e satisfazer a uma eventual fiscalização, sem que em nenhum momento, qualquer espaço fosse aberto para mudança das condições nocivas à saúde dos trabalhadores. Um outro aspecto sobre o qual seria oportuno refletir é a relação de algumas empresas com seus profissionais da área de segurança e saúde no trabalho. Lembram-se deles apenas nos casos que venham à tona para conhecimento do público, tendendo a culpar esses profissionais pelas repercussões na saúde de seus trabalhadores que os colocam sob os holofotes da sociedade. Também são conhecidos casos de empresas que pressionam, através de seus prepostos, os médicos de convênios a subdiagnosticarem doenças ocupacionais. Conhecendo essas situações, o Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo publicou a resolução nº 76/96, de 2 de julho de 1996, que especifica normas para o médico que atende ao trabalhador. Essa resolução foi base para outra resolução, diagnostico.p65 25/05/2000, 10:4460 61 a de número 488/98, do Conselho Federal de Medicina, de 11 de fevereiro de 1998. Essas normas têm o objetivo de permitir aos médicos desenvolver um trabalho para o qual, em princípio, as faculdades os formaram, e que infelizmente é muito dificultado pelos conflitos existentes na relação saúde e trabalho. É importante lembrar que a saúde dos trabalhadores teoricamente está sob custódia de médicos contratados para tal. Se há adoecimento, e as experiências têm demonstrado que há, é necessário haver um esforço de todos os envolvidos para que as condições nocivas à saúde sejam controladas. Ao Estado cabe o papel ativo de estimular as negociações entre trabalhadores e empresários no que se refere às condições de trabalho, além de produzir as normas mínimas necessárias a que tal acordo ocorra. Aos empresários cabe a responsabilidade de incluir em seu conceito de patrimônio a vida e a saúde de seus trabalhadores. Aos sindicatos cabe a responsabilidade de concentrar esforços para que a saúde seja de fato considerada como valor absoluto. E aos profissionais de saúde e segurança no trabalho cabe a ousadia de não se conformar com o papel que muitas vezes lhes é imposto: o de amortecer os conflitos entre empregados e empregadores. Nesse sentido, normas como a resolução CREMESP 76/96 e CFM 488/98 podem ser bastante úteis. Talvez, em dia não distante, possamos todos lembrar-nos com vergonha das situações de trabalho atuais, e ao mesmo tempo, comemorar a vitória com orgulho de termos contribuído na conquista de uma sociedade mais saudável. diagnostico.p65 25/05/2000, 10:4461 62 VI. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Caldeira J. Mauá/ Empresário do Império. São Paulo: Companhia das Letras; 1995. 2. Cohen ML, Arroyo JF, Champion GD. The relevance of concepts of hyperalgesia to “RSI”. 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