Cateterismo e sondagem

Cateterismo e sondagem

-Técnica de sondagem

procedimento é de responsabilidade do enfermeiro ou médico1. Características da sonda nasoenteralA sonda nasoenteral tem comprimento variável de 50 a 150 cm, e diâmetro médio Interno de 1,6mm e externo de 4 mm,com marcas numéricas as longo de sua extensão, facilitando posicionamento, maleáveis, com fio guia metálico e flexível, radiopaca.2. Cálculo do tamanho da sonda a ser empregadaFazer uma medição do lobo da orelha a ponta do nariz até o apêndice xifóide, adicionando-se mais 05 a 10 cm.3. Instalação da sondaA instalação da sonda pode seguir vários procedimentos dependendo de normas e rotinas de cada instituição, porém alguns passos são universais, como: a) após a instalação, o paciente deve ficar pelo menos 4 horas em jejum para não haver náusea ou vômitos; b) evitar muitos adesivos que possa prejudicar a visão do paciente; c) não infundir a dieta rapidamente, pois pode causar diarréia; d) manter o paciente em posição sentado ou semi-sentado durante e após o processo de administração da dieta; e) dar preferência ao uso de “bomba de infusão” para um melhor controle da dieta; f) utilizar as sondas de fino calibre que diminuem o risco de refluxo gástrico, conseqüentemente previne as pneumonias aspirativas.

Cuidados com pacientes que fazem uso de sonda nasoenteral:

1. Certificar a posição gástrica através da ausculta com estetoscópio em região epigástrica, injetando 20 ml de ar, aspirar conteúdo gástrico e realizar RX torácico/abdominal,2. Deixar o paciente em posição lateral direita para progressão da sonda para região pilórica;3. Manter a cabeceira do leito elevada a 30 graus para diminuir o risco de bronco aspiração;4. Administração da dieta pode ser contínua ou intermitente;5. Controlar, quando possível em bomba de infusão para melhor manutenção;6. Observar intolerância (náuseas, vômitos e diarréia) a alguns componentes da dieta, neste caso deve-se alterar sua composição, principalmente quando idosos;7. Deve-se aspirar o conteúdo gástrico através sonda, toda vez que for instalar nova dieta, para avaliar a presença de resíduos gástricos Caso exista um volume gástrico aspirado maior que 200 ml suspender a próxima dieta;8. Controlar sinais vitais, diurese, distensão abdominal, glicemia capilar, edemas, turgor da pele, dispnéia;9. Ficar atento na fixação da sonda, alternando o local para não lesar a pele das narinas;10. Cuidados no preparo e manuseio das sondas e dietas, de forma estéril, mantendo as dietas em refrigerador exclusivo, podendo ficar até 04hs em temperatura ambiente e 24hs na geladeira;

Técnica: de passagem de sonda nasogastrica

- explicar a procedimento ao paciente;

- colocá-lo em posição de Fowler;

- colocar a toalha sob o pescoço;

- calçar as luvas;

- abrir a sonda;

- medir o comprimento da sonda: da asa do nariz, ao lóbulo da orelha e para baixo até a ponta do apêndice xifóide. (FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM/ATKINSON).

- marcar o local com o esparadrapo;

- passar xilocaína gel aproximadamente uns 10 cm;

- introduzir a sonda s por uma das narinas;

- flexionar o pescoço aproximando ao tórax, pedindo ao paciente para realizar movimentos de deglutição;

- introduzir a sonda até o ponto do esparadrapo;

- fazer os 3 testes: pegar a ponta da sonda e colocá-la em um copo com água, se borbulhar, retirar a sonda, pois ao invés de estar no estômago, está no pulmão; pegar a ponta da sonda, encaixar a seringa e aspirar se vier líquido, a sonda está no lugar certo; pegar o estetoscópio e auscultar.

INSTALAÇÃO DAS SONDASPara a instalação das sondas nasogástrica e nasoentérica, recomenda-se que o paciente esteja em jejum alimentar de pelo menos 4 h, pois a presença de alimentos no estômago reduz os movimentos gástricos, importantes para o posicionamento da sonda efavorece a ocorrência de náuseas e vômitos. Uma medida seria manter o paciente em jejum, logo após a última refeição do dia, e realizar a passagem da sonda pela manhã. Ao realizar o procedimento, as etapas abaixo são as recomendadas.1. Explicar e orientar o paciente sobre a importância e a necessidade do uso da sonda e deixar que ele a manuseie. Esta etapa é fundamental para que o procedimento seja mais fácil.2. Colocar o paciente sentado ou deitado com a cabeceirado leito elevada a 45º graus.3. Medir a extensão da sonda, que deve ser introduzida, colocando-se seu orifício distal na ponta do nariz, estendendo-a até o lóbulo da orelha e daí até o apêndice xifóide. (Quando houver indicação do posicionamento no estômago, introduzi-la até este ponto. Para o posicionamento na segunda/terceira porção do duodeno ou jejuno, deverá migrar espontaneamente com o estímulo peristáltico 25cm ou mais).4. Depois de ser determinada a porção da sonda que será introduzida, umidecê-la com água. Após verificar se o paciente tem alguma obstrução nasal, selecionar a narina; observar, também, se existe desvio de septo, o que poderá dificultar a passagem da sonda. Pequena quantidade de anestésico local pode ser colocada na narina para diminuir o desconforto. Algumas vezes, o uso do próprio anestésico local pode ser causa de desconforto passageiro.5. Introduzir delicadamente a sonda na narina, acompanhando o septo nasal e superfície superior do palato duro.6. Orientar o paciente para relaxar os músculos da face e, quando sentir que a sonda chegou à garganta, orientá-lo para inspirar e engolir fortemente, para evitar a sensação de náusea, causada pelapresença da sonda na faringe.7. Se o paciente está consciente, oferecer água e pedir-lhe para dar pequenos goles. Em cada deglutição da água, introduzir lenta e delicadamente a sonda através da narina, avançando até o esôfagoe estômago, guiando-se pela medida feita anteriormente. Nos pacientes com reflexos diminuídos,flectir a cabeça para que a glote se feche e proteja as vias aéreas. Quando, após cada deglutição, asonda “caminha espontaneamente” na mão do profissional,não há dúvida de que a sonda está se posicionando corretamente no esôfago. A movimenta ção peristáltica do esôfago é voluntária no seuterço superior e involuntária nos 2/3 distais (mesmo em pacientes inconscientes), e as vias aéreas não têm tal capacidade. 8. Observar se o paciente apresenta tosse, dificuldade respiratória, cianose, agitação, que podem ser manifestações de um desvio da sonda para as vias aéreas. Nesse caso, deverá ela ser retirada e reintroduzida. A flexão da cabeça obstrui as vias aéreas superiores, portanto, nunca tentar passar a sonda enteral com a cabeça em extensão.9. Quando sentir resistência na introdução da sonda, verificar se ela já atingiu o estômago. Isto pode ser verificado por meio de uma das formas: aspirar suco gástrico com seringa de 20 ml(seringas menoressão contra-indicadas, porque oferecem pressão excessiva e podem danificar a sonda e lesar a mucosa gástrica); introduzir de 10 a 20 ml de ar através da sonda e auscultar com estetoscópio, logo abaixo do apêndice xifóide (deve-se auscultar um ruído, indicando que a extremidade da sonda está no estômago e está pérvia); mergulhar em água a extremidade proximal da sonda e verificar se há saída de bolhas de ar. Isto indica que ela está nas vias aéreas. Fazer este último procedimento com cuidado, para se evitar ocorrência rara de aspiração de líquido para o pulmão. Além das manobras indicadas, observar se o paciente apresenta dispnéia, cianose, prostração ou ainda dificuldade para falar.10. Depois de confirmado o posicionamento gástrico, para a sonda migrar até o intestino delgado, ela deve ser fixada na face do paciente, deixando-se uma alça que será desfeita espontaneamente conformeos movimentos peristálticos. A instalação no intestino ocorre de forma lenta, dependendo da peristalse gastrintestinal, o que permitirá a passagem pelo piloro.11. Para que a chegada da sonda no intestino seja mais rápida, pode-se lançar mão de algumas manobras como: colocar o paciente em decúbito lateral direito, estimular deambulação ou ainda administrar drogas estimulantes da motilidade gástrica. Antes de se iniciar a administração da dieta, todos os testes de posicionamento da sonda devem ser rigorosamente feitos, para que não existam dúvidasquanto à presença dela no tubo digestivo. O método considerado padrão-ouro é o RX de abdômen ou fluoroscopia. No paciente com distúrbios neurológicos, inconsciente, idoso ou traqueostomizado, o risco de mau posicionamento do tubo de alimentação é maior. Testes de ph do líquido aspirado através da sonda com valores menores que 6 sugerem que a sonda se encontra no estômago, porém a presença de alimentos e medicamentos no tubo digestivo pode mascarar o teste. Quando não existe cooperação do paciente ou existe algum obstáculo nas primeiras porções do tubo digestivo, a sonda deverá ser introduzida com o fio-guia, tomando-se o cuidado de injetar 5 ml de vaselina líquida na luz da sonda, para que ele possa ser retirado com mais facilidade. Somente depois de confirmado o posicionamento no estômago, é que o fio-guia deverá ser retirado. Nunca se pode introduzir o fio-guia na sonda, depois de ela já se encontrar instalada no paciente.

DIARIO DE ENFERMEIRA

Não fala, coordena vibrações nas cordas vocais.Não pensa, faz sinapse.Não toma susto, recebe respostas galvânicas incoerentes.Não chora, produz secreções lacrimais.Não espera retorno de e-mail, espera feed back.Não perde energia, gasta ATP.Não divide, faz meiose.Não beija, permuta microorganismos.Não se olha no espelho, faz avaliação postural.Não se apaixona, tem comportamentode padrão motor ativado pelas reaçõesquímicas induzidas pelas respostas emocionais.Não respira, faz troca gasosa.Não sente dor, tem estímulos nocireceptivos.Não espreguiça, faz alongamento.Não tem estresse, tem arritmia sinusal

SONDAGENS

Luís Roberto Araújo Fernandes

Apesar de termos inúmeros tipos de sondas e diferentes locais para utilizá-los, iremos nesta aula nos deter basicamente nas sondagens vesical, gastrointestinal e retal. Importante é a conceituação correta de sonda e cateter, que freqüentemente são utilizados para funções semelhantes. Sonda é definida como um tubo que se introduz em canal do organismo, natural ou não para reconhecer-lhe o estado, extrair ou introduzir algum tipo de matéria. Na definição de cateter temos: instrumento tubular que é inserido no corpo para retirar líquidos, introduzir sangue, soro, medicamentos e efetuar investigações diagnósticas.

SONDAGEM VESICAL

Quando a urina não pode ser eliminada naturalmente, deve ser drenada artificialmente através de sondas ou cateteres que podem ser introduzidos diretamente na bexiga, ureter ou pelve renal. A sondagem vesical é a introdução de uma sonda ou cateter na bexiga, que pode ser realizada através da uretra ou por via supra-púbica, e tem por finalidade a remoção da urina. Suas principais indicações são: obtenção de urina asséptica para exame, esvaziar bexiga em pacientes com retenção urinária, em preparo cirúrgico e mesmo no pós operatório, para monitorizar o débito urinário horário e em pacientes inconscientes, para a determinação da urina residual ou com bexiga neurogênica que não possuam um controle esfincteriano adequado.

A sondagem vesical pode ser dita de alívio, quando há a retirada da sonda após o esvaziamento vesical, ou de demora, quando há a necessidade de permanência da mesmo. Nestas sondagens de demora, a bexiga não se enche nem se contrai para o seu esvaziamento, perdendo com o tempo, um pouco de sua tonicidade e levando à incapacidade de contração do músculo detrursor; portanto antes da remoção de sonda vesical de demora, o treinamento com fechamento e abertura da sonda de maneira intermitente, deve ser realizada para a prevenção da retenção urinária.

Sonda vesical de alívio Sondas vesicais de demora de duas e três vias

Quando há a necessidade de uma sonda de demora, é imperativo a utilização de um sistema fechado de drenagem, que consiste de uma sonda ou cateter de demora, um tubo de conexão e uma bolsa coletora que possa ser esvaziada através de uma valva de drenagem, tudo isto para a redução do risco de infecção (ilustração abaixo).O risco de infecção é inerente ao procedimento; a colonização bacteriana ocorre na metade dos pacientes com sonda de demora por duas semanas e praticamente em todos os pacientes após seis semanas de sondagem. Sabe-se que as infecções do trato urinário são responsáveis por um terço de todas as infecções hospitalares, e que na grande maioria das vezes existiu um procedimento invasivo do trato urinário, pois nesses procedimentos os microorganismos podem ter acesso ao trato urinário através da uretra no momento da sondagem, através da delgada camada de líquido uretral externo à sonda e através da luz interna da sonda após contaminação. Este índice de infecção acontece mesmo com a obediência de todos os preceitos de uma boa técnica de sondagem vesical.

DRENAGEM VESICAL SUPRA-PÚBICA - É realizada através da introdução de um cateter após uma incisão ou punção na região supra-púbica, a qual é preparada cirurgicamente, sendo que o cateter é posteriormente conectado à um sistema de drenagem fechado. Suas indicações principais são pacientes com retenção urinária por obstrução uretral sem possibilidades de cateterização, em pacientes com neoplasia de próstata ou em pacientes com plegias, ou seja quando há necessidade de uso crônico da sonda. São várias as vantagens da drenagem supra-púbica: os pacientes são capazes de urinar mais precocemente, é mais confortável do que uma sonda de demora trans-uretral, possibilita maior mobilidade ao paciente, maior facilidade de troca da sonda e principalmente apresenta um menor risco de infecção urinária. Como desvantagem é ser um método cirúrgico.

TIPOS DE SONDAS OU CATETERES - variam de modelos e materiais, de acordo com o tipo de sondagem, se de alívio ou de demora. Para as sondagens de alívio, as mais utilizadas são a sonda de nelaton; para as sondagens de demora temos as sondas de duas vias, como a de Foley (figura abaixo) ou a de três vias para lavagem vesical.

PROCEDIMENTO - quanto ao material necessário: pacote esterilizado contendo: cuba rim, campo fenestrado, pinça, gaze, ampola de água destilada, seringa de 10 ml e cuba redonda, e ainda: sonda vesical, luvas esterilizadas, frasco com solução antisséptica (PVPI), saco plástico, recipiente para a coleta de urina e lubrificante (xylocaína esterilizada).

De início devemos ao paciente uma orientação sobre as necessidades e técnicas. Após lavagem adequada das mãos, deve-se reunir todo o material necessário para o procedimento. O isolamento do paciente nos quartos comunitários é humano. Quanto à melhor posição, é para as mulheres a ginecológica e para os homens o decúbito dorsal com as pernas afastadas. Após a abertura do pacote de cateterismo, calçar luvas estéreis.

Nas mulheres, realizar antissepsia da região pubiana, grandes lábios e colocar campo fenestrado; entreabrir os pequenos lábios e fazer antissepsia do meato uretral, sempre no sentido uretra-ânus, levando em consideração de que a mão em contato com esta região é contaminada e não deve voltar para o campo ou sonda. Introduzir a sonda lubrificada no meato urinário até a verificação da saída de urina. Se for uma sonda de Foley, insuflar o balão de segurança com água destilada, obedecendo o volume identificado na sonda. Conectar à extensão, fixar a sonda e reunir o material utilizado. Se for uma sonda de alívio, aguardar esvaziar a bexiga e remover imediatamente a sonda.

Nos homens, após a antissepsia da região púbica, realiza-se o mesmo no pênis, inclusive a glande com movimentos circulares, e para a passagem do cateter, traciona-se o mesmo para cima, introduzindo-se a sonda lentamente.

Nas sondagens vesicais de demora, com o sistema de drenagem fechado, deve-se observar algumas regras para diminuição do risco de infecção do trato urinário: nunca elevar a bolsa coletora acima do nível vesical; limpeza completa duas vezes ao dia ao redor do meato uretral; nunca desconectar o sistema de drenagem fechado, e a troca do sistema deve ser realizado a cada sete dias na mulher e a cada 15 dias no homem, ou na vigência de sinais inflamatórios.

SONDAGEM GASTROINTESTINAL

A passagem de sonda gastrointestinal é a inserção de uma sonda de plástico ou de borracha, flexível, pela boca ou pelo nariz, cujos objetivos são:

descomprimir o estômago;

remover gás e líquidos;

diagnosticar a motilidade intestinal;

administrar medicamentos e alimentos;

tratar uma obstrução ou um local com sangramento;

obter conteúdo gástrico para análise.

TIPOS DE SONDAS - Enfatizaremos as mais utilizadas que são as sondas nasogástricas, sendo as mais utilizadas para descompressão, aspiração e irrigação (lavagem): Levin, gástrica simples de Salem, Miller-Abbott e outras; para administração de alimentos e medicamentos: Levin, nutriflex, Dobhoff e para controle de sangramento de varizes esofageanas: Sengstaken-Blakemore.

Sonda de Levin - possui uma luz única, manufaturada com plástico ou borracha, com aberturas localizadas próxima à ponta; as marcas circulares contidas em pontos específicos da sonda servem como guia para sua inserção (figura 1)

Sonda gástrica simples - É uma sonda naso-gástrica radiopaca de plástico claro, dotada de duas luzes, usada para descomprimir o estômago e mantê-lo vazio.

Sonda de Dobhoff – Sonda utilizada com freqüência para alimentação enteral, sendo que como característica possui uma ponta pesada e flexível (figura 2)

Sonda Nutriflex - possui 76 cm de comprimento e uma ponta pesada de mercúrio para facilitar a inserção.

Sonda de Sengstaken-Blakemore - é uma sonda utilizada especificamente para o tratamento de sangramentos de varizes esofageanas, possuindo três luzes com dois balões, sendo uma luz para insuflar o balão gástrico e outra para o balão esofageano.

Sonda de Miller-Abbott - é de duas luzes, sendo uma para introdução de mercúrio ou ar no balão do final da sonda e a outra para aspiração.

PROCEDIMENTOS

orientação ao paciente sobre o procedimento

lavagem das mãos

reunir o material e levar até o paciente: sonda, copo com água, seringa de 20 ml, gazes, lubrificante hidrossolúvel (xylocaína geléia) esparadrapo, estetoscópio e luvas.

posicionar o paciente em Fowler ou decúbito dorsal

medir o comprimento da sonda: da ponta do nariz até a base da orelha e descendo até o final do esterno, marcando-se com uma tira de esparadrapo

Aplicar spray anestésico na orofaringe para facilitar a passagem e reprimir o reflexo do vômito.

lubrificar cerca dos 10 cm. iniciais da sonda com uma substância solúvel em água (K-Y gel), introduzir por uma narina, e após a introdução da parte lubrificada, flexionar o pescoço de tal forma que o queixo se aproxime do tórax. Solicitar para o paciente que faça movimentos de deglutição, durante a passagem da sonda pelo esôfago, observando se a mesma não está na cavidade bucal.

introduzir a sonda até a marca do esparadrapo.

fixar a sonda, após a confirmação do seu posicionamento.

Fixação

COMPROVAÇÃO DE CORRETO POSICIONAMENTO

Teste da audição: colocar o diafragma do estetoscópio na altura do estômago do paciente e injetar rapidamente 20 cc de ar pela sonda, sendo que o correto é a audição do ruído característico.

Aspiração do conteúdo: aspirar com uma seringa o conteúdo gástrico e determinar do seu pH. O pH do conteúdo gástrico é ácido (aproximadamente 3), do aspirado intestinal é pouco menos ácido (aproximadamente 6,5) e do aspirado respiratório é alcalino (7 ou mais); também está confirmado o correto posicionamento, se com a aspiração verificarmos restos alimentares.

Teste do borbulhamento: colocar a extremidade da sonda em um copo com água, sendo que se ocorrer borbulha, é sinal que está na traquéia.

Verificação de sinais: Importância para sinais como tosse, cianose e dispnéia.

SONDAGEM RETAL

A mais importante utilização da sonda retal é para a lavagem intestinal, que possui como por finalidade: eliminar ou evitar a distensão abdominal e flatulência, facilitar a eliminação de fezes, remover sangue nos casos de melena e preparar o paciente para cirurgia, exames e tratamento do trato intestinal.

PROCEDIMENTOS

orientar o paciente

preparo do material: forro, vaselina ou xylocaína geléia, papel higiênico, comadre, biombos, sonda retal, gaze, equipo de soro e luvas.

lavar as mãos e utilizar luvas

adaptar a sonda retal à solução prescrita e ao equipo de soro

colocar o paciente na posição de Sims

lubrificar cerca de 10 cm da sonda com vaselina

afastar os glúteos e introduzir a sonda

no caso de lavagem intestinal, abrir o equipo, deixar escoar o líquido, fechar o equipo após e término, retirar a sonda e encaminhar o paciente ao banheiro ou colocá-lo em uma comadre.

MATERIAL DA PASSAGEM DE SONDA

Bandeja contendo:- Sonda Nasogástrica (também chamada de Levine) de numeração 10, 12, 14, 16, 18 (adulto)- esparadrapo- xilocaína gel- gaze- par de luvas- seringa de 20cc-estetoscópio- copo com água- toalha de rosto de uso pessoalCaso a Sonda Nasogástrica seja aberta adicione:-extensão- saco coletor.Técnica:- explicar a procedimento ao paciente;- colocá-lo em posição de Fowler;- colocar a toalha sob o pescoço;- calçar as luvas;- abrir a sonda;- medir o comprimento da sonda: da base da orelha até a ponta do nariz e descer até o apêndice xifóide;- marcar o local com o esparadrapo;- passar xilocaína gel aproximadamente uns 10 cm;- introduzir a sonda s por uma das narinas;- flexionar o pescoço aproximando ao tórax, pedindo ao paciente para realizar movimentos de deglutição;- introduzir a sonda até o ponto do esparadrapo;- fazer os 3 testes: pegar a ponta da sonda e colocá-la em um copo com água, se borbulhar, retirar a sonda, pois ao invés de estar no estômago, está no pulmão; pegar a ponta da sonda, encaixar a seringa e aspirar se vier líquido, a sonda está no lugar certo; pegar o estetoscópio e auscultar.

DIFERENÇAS DAS SONDAS

Sonda Nasoenteral, é a sonda que fica no intestino. Só o enfermeiro pode passar. (Não acontece na prática).Nasogástrica, fica no estômago. Técnicos podem passar.Tem a sonda vesical, para eliminação de urina que tem que ser feita com técnica estéril. Só o Enfermeiro pode passar.

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