Complicações de otites

Complicações de otites

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IINNTTRROODDUUÇÇÃÃOO

A otite média é uma das doenças mais comuns. Com o uso crescente dos antibióticos, a incidência de complicações de otites médias diminuiu consideravelmente. O índice de complicações caiu de 50%, encontrado no início do século, para 0,24% a 4%, nos dias de hoje. Porém, a morbidade e a mortalidade continuam elevadas em torno de 10 a 18 % , apesar do avanço na terapêutica destas doenças.

A definição de uma complicação de otite média é a extensão do processo inflamatório ou de produtos da inflamação além dos espaços pneumatizados do osso temporal e da sua mucosa.

Complicações de otites médias agudas ou crônicas ocorrem quando barreiras anatômicas da orelha média são rompidas por algum processo infeccioso, permitindo o acometimento de estruturas adjacentes, ou seja, ocorre uma extensão desta infecção para outras regiões do osso temporal (mastóide, região petrosa) e para o crânio (meninges, espaços meníngeos e parênquima cerebral) por continuidade e, menos freqüentemente, por via hematogênica. São subdivididas em intratemporais e intracranianas.

Não se pode confundir complicações e seqüelas de otite média. As seqüelas ocorrem como um resultado direto da doença da orelha média sem necessitar de uma intervenção urgente seja ela clínica ou cirúrgica, como a timpanosclerose, atelectasias, otite média adesiva, perfuração, erosão ossicular, formação de colesteatoma, perda condutiva ou neurossensorial, distúrbios de fala, e outros.

IFISIOPATOLOGIA

O processo infeccioso pode se disseminar além do ouvido médio por: periflebite ou tromboflebite, erosão óssea ou extensão direta por vias preexistentes, além da via hematogênica.

Periflebites ou tromboflebites: É a maneira mais comum de um microorganismo da orelha média ou das células da mastóide atingirem o espaço subaracnóide, parênquima cerebral, ou seios da dura e a via de formação de abscesso subperiosteal. Veias e vênulas da orelha média, pirâmide petrosa, processo da mastóide e do tecido subcutâneo pós auricular comunicam-se através do osso e da dura com vasos no espaço subaracnóide e parênquima cerebral. Os microorganismos espalhamse diretamente pelo sistema venoso ou podem causar tromboflebites por inflamação direta ou através do tecido conectivo perivascular. Por esta via, complicações levam em média 10 dias para ocorrerem após a infecção original.

Erosão óssea: Ocorre secundariamente ao processo inflamatório, como formação de tecido de granulação ou osteogênese. É a via mais comum de propagação de infecção em otites médias quando o osso temporal está bem pneumatizado. Quando o exsudato da mastóide e do antro não podem drenar na orelha média, por causa do edema inflamatório, há um aumento da pressão local, levando à osteíte e osteonecrose. Tal necrose com coalescência da infecção resulta em mastoidite coalescente. Quando há processo inflamatório na medula óssea, há osteomielite. Em casos de otites crônicas, tais alterações histopatológicas no osso temporal são semelhantes com ou sem perfuração da membrana timpânica. Assim, uma membrana timpânica íntegra não afasta a presença de transformações histopatológicas na orelha média.

Extensão direta: Há aberturas anatômicas normais entre a orelha média e a interna (janela oval) e entre o orelha interna e o espaço subaracnoídeo (aqueduto coclear, aqueduto vestibular, conduto auditivo interno). Podem também existir deiscências congênitas, como a do bulbo da jugular no assoalho do hipotímpano podendo servir como um caminho preexistente para propagação de infecção.

A orelha média separa-se superiormente da fossa média por uma fina placa óssea (tégmen timpânico) e do seio sigmóide pôr uma placa mais grossa. Inferiormente, o hipotímpano está separado do seio sigmóide e do bulbo da jugular por uma placa óssea fina muitas vezes deiscente. Medialmente, a janela oval e a platina do estribo estão em contato com a orelha interna. O nervo facial atravessa a orelha média em seu canal comumente deiscente.

Bacteriologia: Depende da presença ou não de perfuração timpânica. Caso não haja perfuração, os agentes envolvidos tendem a ser os mesmos da infecção primária, porém, se houver perfuração, haverá colonização pelos agentes do conduto auditivo externo (CAE). Há variação entre os microorganismos presentes nas otites médias complicadas e não complicadas. Os microrganismos mais freqüentes em culturas de secreção de OMA são: Streptococcus pneumoniae (mais comum), Haemophylus influenzae e Streptococcus do grupo A. Staphylococcus aureus e gram negativos são pouco freqüentes. A OMA complicada com meningite em crianças pode ser causada pelo Haemophylus influenzae B, que não é usual em OMAs não complicadas (geralmente são não tipáveis).

Culturas intraoperatórias de colesteatoma mostraram que 70% apresentam aeróbios, 67% anaeróbios e 50% ambos (sendo o aeróbio mais comum a Pseudomonas aeruginosa e o anaeróbio mais comum o Bacteroides e o Peptococcus – mais freqüentes nos casos complicados). Metade das culturas tinha mais de um organismo, sendo a média de três. Quando havia secreção fétida, a média variava entre 5 e 1 organismos.

Culturas realizadas em CAE na vigência de perfuração de membrana timpânica, mostravam flora semelhante à da pele, sendo que Staphylococcus aureus foi o organismo predominante em ouvidos secos e Pseudomonas aeruginosa em ouvidos com mínimo grau de umidade ou com discreto grau de otite externa.

Terapia antimicrobiana: A terapia deve levar em consideração o microrganismo, o local afetado, o pH do local onde a droga irá agir e a cronicidade da doença. Lembrar que afecções agudas podem parecer clinicamente curadas, quando na verdade estão evoluindo para um processo crônico, de modo que um acompanhamento com métodos radiológicos é importante para evitar a cronicidade do quadro.

Resistência do hospedeiro: O processo inflamatório é muito importante no espectro de defesa do organismo, sendo que somente o antimicrobiano não tem efeito. O processo inflamatório pode ser dividido em fases: constrição de pequenos vasos seguidos de dilatação, adesão de leucócitos ao endotélio, aumento da permeabilidade vascular, infiltração dos leucócitos no espaço extravascular, dilatação dos vasos linfáticos, formação de coágulos e fibrina e formação de tecido de granulação. Outros mecanismos de barreira para infecção são os anticorpos, fagocitose, a própria anatomia e o ambiente químico.

IQUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

As complicações ocorrem em otite média crônica (OMC) de longo período ou 2 a 3 semanas após uma otite média aguda (OMA) supurada, aparentemente tratada. A persistência de sintomas ou recorrência neste período sugere fortemente que a infecção não está controlada. Sinais e sintomas sugestivos de complicações:

• vertigem com naúseas/vômitos, com nistagmo horizontal: labirintite, fístula labiríntica

• cofose recente

• paralisia ou paresia facial

• dor retroorbitária: petrosite

• febre em OMC: sinal precoce de comprometimento intracraniano ou celulite

• edema e dor retro-auricular: mastoidite

• cefaléia recente homolateral e/ou letargia: comprometimento intracraniano • sinais meníngeos

• papiledema: hipertensão intracraniana (HIC)

• confusão mental

• sinal neurológico focal, epilepsia: abscesso subdural

• dores atípicas, como cervicalgia alta, profundas sem resposta a tratamento

OBS.: Os sintomas que indicam urgência são: comprometimento recente do NCVII, sinal de fístula labiríntica e cefaléia homolateral com sinais meníngeos. Nestes casos, a cirurgia e antibioticoterapia devem ser imediatas. O exame subsidiário de escolha para detectar uma complicação neste caso é a tomografia computadorizada (CT) de crânio e ossos temporais, com e sem contraste. Realizar coleta de líquor na suspeita de meningite.

IVTRATAMENTO

O tratamento consiste em erradicação do sítio inicial de infecção com uso de antibioticoterapia adequada e promoção de uma via de drenagem satisfatória.

VCLASIFICAÇÃO

As complicações podem ser divididas em intratemporais e intracranianas.

Intratemporais: - mastoidite com destruição óssea

- abscessos mastóideos

- petrosite com destruição óssea

- paralisia facial

- labirintite

Intracranianas: - abscesso extradural

- abscesso subdural

- abscesso cerebral

- abscesso cerebelar

- meningite

- trombose de seio sigmóide (lateral)

- hidrocefalia otítica

Com exceção da meningite em crianças e adultos jovens (que pode ser secundária à OMA), todas as outras complicações geralmente são associadas com processos crônicos ou subagudos da orelha média.

Infecção aguda: - meningite: crianças e adultos jovens

- paralisia facial: crianças

- labirintite

- abscesso subdural: crianças

Infecção subaguda ou crônica: - mastoidite

- petrosite

- paralisia facial: adultos - labirintite

- abscesso extradural e granulações

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