Roteiro prático para coleta de dados e elaboração da SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem

Roteiro prático para coleta de dados e elaboração da SAE - Sistematização da...

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Roteiro prÆtico para coleta de dados e elaboraçªo da SAE - Sistematizaçªo da AssistŒncia de Enfermagem Enfermeira: Cristiane Gomes da Costa

A Sistematizaçªo da AssistŒncia de Enfermagem (SAE) Ø uma atividade privativa do enfermeiro, que atravØs de um mØtodo e estratØgia de trabalho científico realiza a identificaçªo das situaçıes de saœde/saœde, subsidiando a prescriçªo e implementaçªo das açıes de AssistŒncia de Enfermagem, que possam contribuir para a promoçªo, prevençªo, recuperaçªo e reabilitaçªo em saœde do indivíduo, da família e da comunidade.

A SAE requer do enfermeiro interesse em conhecer o paciente como indivíduo, utilizando para isto seus conhecimentos e habilidades, alØm de orientaçªo e treinamento da equipe de enfermagem para a implementaçªo das açıes sistematizadas.

A implementaçªo da SAE, deverÆ ser registrada formalmente no prontuÆrio do paciente, deve ser composta por: • Histórico de Enfermagem;

• Exame Físico;

• Prescriçªo da AssistŒncia de Enfermagem;

• Evoluçªo da AssistŒncia de Enfermagem;

• Anotaçıes de Enfermagem.

Histórico de enfermagem:

Levantamento, avaliaçªo e investigaçªo que, constitui a primeira fase do processo de enfermagem, um roteiro sistematizado para coleta e anÆlise de dados significativos do ser humano, tornando possível a identificaçªo de seus problemas.

É o levantamento das condiçıes do paciente atravØs da utilizaçªo de um roteiro próprio. Ele tem a finalidade de conhecer os hÆbitos individuais e biopsicosociais visando a adaptaçªo do paciente a unidade e ao tratamento, identificar seus problemas de saœde. Consiste um roteiro sistematizado para o levantamento de dados que sejam significativos para a enfermagem, com informaçıes sobre o paciente, família ou comunidade, a fim de tornar possível a identificaçªo dos seus problemas de modo que, ao analisÆ-lo adequadamente, possa chegar ao diagnóstico de enfermagem". Portanto, o tempo mØdio para o preenchimento do histórico gira em torno de 20 a 40 minutos.

Exame físico:

O enfermeiro deverá realizar as seguintes tØcnicas: inspeçªo, ausculta, palpaçªo e percussªo, de forma criteriosa, efetuando o levantamento de dados sobre o estado de saœde do paciente e anotaçªo das anormalidades encontradas para validar as informaçıes obtidas no histórico.

A inspeçªo consiste na observaçªo detalhada com vista desarmada, da superfície externa do corpo bem como das cavidades que sªo acessíveis por sua comunicaçªo com o exterior, como, por exemplo, a boca, as narinas e o conduto auditivo.

A palpaçªo Ø a utilizaçªo do sentido do tato das mªos do examinador, com o objetivo de determinar as caraterísticas da regiªo explorada.

A percussªo consiste em golpear a superfície explorada do corpo para produzir sons que permitam avaliar as estruturas pelo tipo de som produzido.

A ausculta Ø o procedimento pelo qual se detectam os sons produzidos dentro do organismo, com ou sem instrumentos próprios.

O exame físico consiste no estudo bio-psico-sócio-espiritual do indivíduo, por intermØdio da observaçªo, de interrogatório, de inspeçªo manual, de testes psicológicos, testes de laboratório e do uso de instrumentos.

Diagnóstico de Enfermagem

A identificaçªo dos diagnósticos ou problemas de enfermagem, das necessidades do se humano que precisa de atendimento e a determinaçªo, pelo enfermeiro, do grau de dependŒncia deste atendimento em natureza e extensªo. O enfermeiro após ter analisado os dados escolhidos no histórico e exame físico, identificarÆ os problemas de Enfermagem, as necessidades bÆsicas afetadas, grau de dependŒncia e farÆ um julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família e comunidade aos problemas/processos de vida vigentes ou potenciais.

Prescriçªo de Enfermagem

A prescriçªo de Enfermagem Ø o conjunto de medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona e coordena a AssistŒncia de Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua, objetivando a prevençªo, promoçªo, proteçªo, recuperaçªo e manutençªo da saœde. A prescriçªo de enfermagem significa medidas de soluçªo para os problemas do paciente, indicados e registrados previamente pelo enfermeiro, com finalidade de atender as necessidades humanas desse mesmo paciente sob sua responsabilidade. A implementaçªo do plano assistencial pelo roteiro diÆrio que coordena a açªo da equipe de enfermagem na execuçªo dos cuidados adequados ao atendimento das necessidades humanas bÆsicas e específicas do ser humano.

A prescriçªo Ø um mØtodo de trabalho científico, por meio do qual o enfermeiro pode garantir uma funçªo profissional específica:

deve ser elaborada a partir de problemas prioritÆrios do paciente sem, contudo, serem omitidos aqueles que deverªo ser tratados a "posteriori"; deve anteceder a prestaçªo da assistŒncia;

deve ser elaborada de modo a expressar claramente o plano de trabalho;

Ø o conjunto de açıes determinadas, da qual nªo deve constar a especificaçªo de passos que sªo inerentes a procedimentos padronizados.

Devem ser considerados alguns itens durante a prescriçªo de enfermagem: ser precedida de data;

utilizar verbos de açªo; no infinitivo;

ser concisa e redigida em linguagem comum aos elementos da equipe;

conter determinaçªo de horÆrios, que serªo checados logo após a execuçªo dos cuidados;

ser elaborada diariamente para um período de 24 horas, mesmo que os cuidados a serem prescritos sejam iguais aos do dia anterior; ser reavaliada e modificada de acordo com as condiçıes do paciente; especificar os cuidados em ordem cronológica de execuçªo, conforme as prioridades estabelecidas;

conter os cuidados de rotina, estabelecidos pela instituiçªo, apenas quando os mesmos irªo influir no cronograma de prestaçªo dos cuidados;

incluir a verificaçªo dos sinais vitais pelo menos uma vez ao dia, mesmo que paciente nªo apresente anormalidades nesses parâmetros;

conter as açıes específicas da enfermaria;

especificar os cuidados inerentes a determinados exames e medicaçıes, na vigŒncia de problemas identificados;

excluir as açıes que o paciente possa fazer sozinho, sem necessidade de acompanhamento, orientaçªo ou supervisªo de equipe de enfermagem; excluir cuidados inerentes a procedimentos tØcnicos padronizados.

O nœmero de prescriçıes por enfermeiro varia conforme o nível de complexidade de assistŒncia aos pacientes, sendo em torno de 5 a 10 prescriçıes previstas para um período de 6 horas.

Evoluçªo de Enfermagem

É o registro feito pelo Enfermeiro após a avaliaçªo do estado geral do paciente. Desse registro devem constar os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas, Ø o relato diÆrio ou periódico das mudanças sucessivas que ocorrem no ser humano enquanto estiver sob assistŒncia profissional, ou seja, uma avaliaçªo global do plano de cuidados. A evoluçªo constitui o registro executado pelo enfermeiro, do processo de avaliaçªo das alteraçıes apresentadas pelo paciente e dos resultados das açıes de enfermagem planejadas e implementadas relativas ao atendimento das suas necessidades bÆsicas. O tempo gasto para realizaçªo da a evoluçªo e prescriçªo varia de 15 a 30 minutos 15 a 30 minutos.

Normas da evoluçªo de enfermagem: • a evoluçªo Ø registrada em impresso próprio na coluna determinada.

Prescriçªo e Evoluçªo de Enfermagem. . a evoluçªo de enfermagem Ø feita diariamente para todos os pacientes internados ou em observaçªo, devendo conter a data e o horÆrio de sua execuçªo. • a evoluçªo de enfermagem Ø refeita, em parte ou totalmente na vigŒncia de alteraçªo no estado do paciente, devendo indicar o horÆrio de sua alteraçªo. • da evoluçªo de enfermagem devem constar os problemas prioritÆrios para assistŒncia de enfermagem a ser prestada nas próximas 24 horas. • na elaboraçªo da 1“ evoluçªo de enfermagem, o enfermeiro resume as condiçıes gerais do paciente detectadas durante o preenchimento do histórico e relaciona os problemas selecionados para serem atendidos jÆ nessa primeira intervençªo. • para elaborar a evoluçªo de enfermagem a enfermeira deve consultar a evoluçªo e prescriçªo de enfermagem anterior, a anotaçªo de enfermagem do período entre a œltima prescriçªo e a que estÆ sendo elaborada, a evoluçªo e prescriçªo mØdicas, os pedidos e resultados de exames laboratoriais e complementares, interconsultas, e realizar entrevista e exame físico. · a evoluçªo dos pacientes em observaçªo no Pronto Atendimento Ø baseado no exame físico, nos sinais e sintomas e em outras informaçıes relatadas pelo paciente ou acompanhante. • a resoluçªo do problema deve constar na evoluçªo diÆria.

A evoluçªo de enfermagem deve conter, em ordem: tempo de internaçªo; motivo da internaçªo; diagnóstico; discriminaçªo seqüencial do estado geral, considerando: neurológico, respiratório, circulatório, digestivo, nutricional, locomotor e genito-urinÆrio; procedimentos invasivos, considerando: entubaçıes orotraqueais, traqueostomias, sondagens nasogÆstricas e enterais, cateterizaçıes venosas, vesicais e drenos; • cuidados prestados aos clientes, considerando: higienizaçıes, aspiraçıes, curativos, troca de drenos, cateteres e sondas, mudança de decœbito, apoio psicológico e outros; • descriçªo das eliminaçıes considerando: secreçıes traqueais, orais e de lesıes, dØbitos gÆstricos de drenos, de ostomias, fezes e diurese, quanto ao tipo, quantidade, consistŒncia, odor e coloraçªo e, assinatura e Coren.

Anotaçªo de Enfermagem

A anotaçªo Ø um instrumento valorativo de grande significado na assistŒncia de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se indispensÆvel na aplicaçªo do processo de enfermagem, pois estÆ presente em todas as fases do processo. A quantidade e principalmente a qualidade das anotaçıes de enfermagem, desperta em outros profissionais da equipe multiprofissional o interesse e necessidade de consulta-las. Para a equipe mØdica, as anotaçıes sªo meios valiosos de informaçıes, fornecem bases para direcionar a terapŒutica, os cuidados, a realizaçªo de novos diagnósticos.

Normas para as anotaçıes de enfermagem: • preceder toda anotaçªo de horÆrio e preencher a data na pÆgina anotaçªo do dia;

• anotar informaçıes completas, de forma objetiva, para evitar a possibilidade de dupla interpretaçªo: nªo usar termos que dŒem conotaçªo de valor (bem, mal, muito, bastante, entre outros); • utilizar frases curtas e exprimir cada observaçªo em uma frase;

• anotar imediatamente após a prestaçªo do cuidado, recebimento de informaçªo ou observaçªo de intercorrŒncia; • nunca rasurar a anotaçªo por ter essa valor legal; no caso de engano, usar "digo", entre vírgulas; • nªo utilizar termo "o paciente", no inicio de cada frase, jÆ que a folha de anotaçªo Ø individual; • deixar claro na anotaçªo se a observaçªo foi feita pela pessoa que anota ou se Ø informaçªo transmitida pelo paciente, familiar ou outro membro da equipe de saœde; • evitar o uso de abreviaturas que impeçam a compreensªo do que foi anotado;

• assinar imediatamente após o final da œltima frase e escrever o nome e COREN. . Nªo deixar espaço entre a anotaçªo e a assinatura.

Observaçªo: as abreviaturas podem ser eventualmente utilizadas, desde que seu uso seja consagrado na instituiçªo.

O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legível e sem rasuras.

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