atendimento odontológico a gestantes pare 1

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Atendimento Odontológico à Gestante - Parte 1: Alterações Sistêmicas

1. Aluno do Curso de Pós-graduação em Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto/USP 2. Professora Assistente do Departamento de Clínica Infantil, Odontologia Preventiva e Social da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto/USP

SILVA, Francisco Wanderley Garcia de Paula e *

STUANI, Adriana Sasso **

QUEIROZ, Alexandra Mussolino de ***

Diversas alterações fisiológicas acontecem durante a gestação e, embora visem proteger o feto, podem debilitar as mulheres grávidas, tornando-as mais suscetíveis a distúrbios sistêmicos. O conhecimento da história médica da paciente, por meio do preenchimento de uma ficha de anamnese detalhada, é fundamental para o estabelecimento de um plano de tratamento seguro. Assim, o objetivo deste trabalho é relatar as principais alterações sistêmicas relacionadas à gestação, possibilitando ao cirurgião dentista diferenciar as alterações fisiológicas daquelas consideradas patológicas e prestar atendimento odontológico individualizado, conhecendo as limitações de cada paciente.

PALAVRAS-CHAVES: Alterações sistêmicas. Gestação. Atendimento odontológico.

Diversas alterações imunológicas, bioquímicas e hemodinâmicas acontecem durante a gestação e estão relacionadas principalmente ao aumento na secreção de hormônios sexuais e ao crescimento e desenvolvimento do bebê (WEISS, 2000).

Essas mudanças fisiológicas, embora visem proteger o feto, podem debilitar as mulheres grávidas, tornando-as mais suscetíveis a distúrbios sistêmicos (SUSANTI et al., 2001). Dentre as principais alterações que podem ocorrer durante a gestação estão aquelas relacionadas aos sistemas cardiovascular, respiratório, renal, gastrointestinal e endócrino (SURESH; RADFAR, 2004).

Em decorrência das alterações próprias da gestação, alguns cuidados passam a ser necessários durante o atendimento odontológico. Porém, na presença de distúrbios pré-existentes, a gravidez pode se tornar um período complicado tanto para a gestante quanto para o bebê.

Independentemente da presença de distúrbios durante a gestação, o conhecimento da história médica da paciente, por meio do preenchimento de uma ficha de anamnese detalhada, é fundamental para o estabelecimento de um plano de tratamento seguro. (JAMES; NELSON-

PIERCY, 2005).

Assim, o objetivo deste trabalho é relatar as principais alterações sistêmicas relacionadas à gestação, possibilitando ao cirurgião dentista diferenciar as alterações fisiológicas daquelas consideradas patológicas e prestar atendimento odontológico individualizado, conhecendo as limitações de cada paciente.

Aumento do peso A alteração mais notável durante a gestação é o ganho de peso da mulher, de aproximadamente 12 quilogramas devido ao crescimento do bebê, principalmente nos últimos meses. O útero, por exemplo, aumenta de peso de cerca de 50g para 1000g e de volume de 30 a 90cc para 5000cc (GUYTON, 1991).

Alterações cardiovasculares O sistema cardiovascular sofre profundas modificações durante a gestação, caracterizadas pelo aumento do débito cardíaco e variações na pressão arterial (SURESH; RADFAR, 2004). O débito cardíaco aumenta de 30 a 40%, princi- palmente nos últimos meses (25a a 33a se- mana de gestação), bem como a freqüência de batimentos cardíacos, que normalmente é de 72 batimentos por minuto

(bpm) e pode sofrer uma elevação da ordem de 10 a 15 bpm a partir da 14ª até a 30ª semana de gestação (FERRERO et al., 2004; ABBAS et al., 2005). Essas mudanças acometem 90% das mulheres grávidas (THORNBURG et al., 2000) e acontecem para atender às demandas do feto (GOWDA et al., 2003; ABBAS et al., 2005).

Algumas dessas alterações podem agravar um problema cardíaco pré-existente e levar a morbidade e mortalidade (FERRERO et al., 2004). Por esse motivo, é fundamental que o cirurgião dentista conheça a história médica da paciente e, na presença de arritmias, com sintomas clássicos como palpitação, fadiga, dispnéia, tonturas, dor opressiva no peito e visão escurecida, que indicam comprometimento cardíaco grave (ABBAS et al., 2005), solicite avaliação médica da paciente.

Com relação à pressão arterial, esta é caracterizada por uma queda no primeiro trimestre da gestação, causada por uma vasodilatação pela ação de mediadores locais como a prostaciclina e o óxido nítrico. Esta redução de 10mmHg na pressão arterial acontece primeiramente na pressão diastólica, na 13a - 20 a sema- na da gestação. A pressão continua a di- minuir até a 22a - 24a semana, quando é estabilizada e inicia o aumento gradual até o parto (SIBAI, 1996). Porém, por volta da 28a semana, as pacientes estão predispostas a hipotensão devido a compressão da veia cava (MILLS; MOSES, 2002). Essa condição é conhecida como síndrome da hipotensão postural, acomete 8% das gestantes e é caracterizada por hipotensão, náusea, tontura e fraqueza (LANNI et al., 2002).

Durante a gravidez podem existir 3 tipos principais de desordens na pressão arterial, que são: a hipertensão crônica, a hipertensão gestacional e a pré-eclâmpsia. A hipertensão é denominada crônica quando existe previamente à gravidez, a gestacional é caracterizada pelo aumento da pressão arterial em mulheres normotensas, geralmente no segundo trimestre da gravidez e a pré-eclâmpsia é caracterizada por um quadro de hipertensão, edema e proteinúria que geralmente leva ao parto prematuro de bebês de baixo peso (JAMES; NELSON-PIERCE, 2004).

Caracteriza-se hipertensão na gravidez quando a pressão arterial sistólica (PAS) estiver >140mmHg e a diastólica (PAD) >90mmHg, em duas tomadas, em repouso, com intervalo de 4h entre as medições, ou quando houver aumento >30mmHg na PAS e/ou aumento

>15mmHg na PAD, em relação aos valores considerados normais previamente à gestação (JAMES; NELSON-PIERCE, 2004).

Alterações hematológicas O aumento do volume sangüíneo em função da maior quantidade de líquidos no organismo, bem como modificações associadas à coagulação são processos adaptativos da mulher à gestação (FERRERO et al., 2004).

O maior volume sangüíneo acontece devido ao aumento do volume do plasma de um baseline de 40 para 79mL/kg por volta da 32a semana de gestação. O volu- me de células vermelhas também aumenta de 25 para 30mL/kg, porém numa velocidade mais lenta, causando a chamada anemia relativa da gestação (ABBAS et al., 2005).

O aumento na concentração de fatores de coagulação, diminuição da concentração de alguns anticoagulantes naturais e diminuição da atividade fibrinolítica, mantém a função plaquetária durante a gestação e são responsáveis pela hemostasia pós-parto (BREMME, 2003). Estas alterações acontecem, provavelmente, em decorrência de mudanças hormonais e protegem a mulher de hemorragia durante o parto, entretanto predispõem ao tromboembolismo (SATTAR et al., 1999).

Alterações respiratórias

São caracterizadas por um aumento na freqüência respiratória e no consumo de oxigênio, uma vez que a mulher necessita de mais oxigênio durante a gestação, tanto para si mesma como para o bebê. Nesse período, acontece também uma queda no volume respiratório residual em cerca de 20% pela elevação do diafragma para acomodar o útero em crescimento (WEINBERGER et al., 1980; SUSANTI et al., 2001; EDWARDS et al., 2005).

A mucosa das vias aéreas pode apresentar hiperemia, hipersecreção e edema, principalmente no 3º trimestre, o que pode predispor a gestante a eventos obstrutivos das vias aéreas superiores. Podem surgir, ainda, desordens respiratórias do sono, como o ronco, que reflete um aumento na incidência da síndrome da apnéia obstrutiva nesse período (SANTIAGO et al., 2001).

Alterações metabólicas As alterações metabólicas acontecem principalmente pelo aumento da taxa de excreção renal e em função das alterações hepáticas (FERRERO et al., 2004). Pode ocorrer ainda fadiga no metabolismo de carboidratos, exigindo aumento nos níveis de insulina, surgindo assim, o diabetes gestacional (FORSBACH-SANCHEZ et al., 2005).

O diabetes melittus gestacional é definido como uma intolerância à glicose detectada durante a gestação, cujos fatores de risco associados são a obesidade, a história familiar, a idade precoce ou avançada da gestante e a história prévia de diabetes (The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, 2003).

Para a detecção clínica do diabetes mellitus, dois procedimentos têm sido propostos. O procedimento da ADA (American Diabetes Association) consiste em um teste imediato de glicemia após ingestão de 50g de glicose, sendo o nível glicêmico considerado normal se menor que 140 mg/dL. Se este valor estiver aumentado, um novo teste deve ser realizado com 100g de glicose, após 1, 2 e 3 horas. É classificado como diabetes se dois valores forem coincidentes com o de 140mg/dL ou maiores. O método da OMS (Organização Mundial da Saúde) é mais simples e consiste na administração de 75g de glicose e medição do nível de glicemia 2 horas depois, sendo o valor considerado normal se menor que 140 mg/ dL (FORSBACH-SANCHEZ et al., 2005). Se a condição de diabetes gestacional for conhecida, é importante observar se o controle dietético foi estabelecido, se este está sendo seguido, devendo-se ainda interrogar a paciente quanto à terapia com insulina (FORSBACH-SANCHEZ et al., 2005).

O aumento na demanda de energia para o crescimento do feto e da placenta afeta o metabolismo de alguns nutrientes, causando muitas vezes a deficiência de ferro e ácido fólico. Como o íon ferro é importante para a eritropoese e o acido fólico para a síntese de aminoácidos e ácidos nucléicos, suplementos dessas substâncias devem ser administrados durante a gestação (CASANUEVA et al., 2003).

Alterações gastrointestinais Durante a gestação ocorre a diminuição da motilidade intestinal. Estudos recentes têm mostrado que esta mudança está relacionada aos níveis aumentados de hormônios sexuais e não ao aumento do volume do útero como se acreditava antigamente (BARON et al., 1993). A secreção gástrica também está diminuída neste período, o que pode afetar a absorção gastrointestinal (FERRERO et al., 2004).

A êmese, ou seja, reflexo de náusea e vômito matutinos, acontece em 1 em cada 200 gestantes (BARON et al., 1993). É importante salientar que embora seja considerado normal durante a gravidez, em algumas situações mais graves, como a hiperêmese, pode levar a desidratação e perda de peso (QUINLA; HILL, 2003). A etiologia desse problema ainda é desconhecida, mas tem sido associada à elevação dos níveis de gonadotrofina coriônica e à hipoglicemia (MASSON et al., 1985; BARON et al., 1993). O tratamento dessa enfermidade é de ordem médica e, dependendo da severidade dos sintomas, varia de mudança de hábitos alimentares à utilização de medicamentos antieméticos, hospitalização e necessidade de alimentação parenteral (QUINLA; HILL, 2003).

Alterações Hormonais

A placenta é um órgão altamente vascularizado que se desenvolve nas primeiras semanas da gestação para fornecer oxigênio e nutrientes ao feto e remover seus produtos de excreção (GUYTON, 1991). As alterações hormonais intensas, durante a gestação, como o aumento da elaboração de gonadotrofina coriônica, estrogênios, progesterona e somatomamotropina (hormônio lactogênio placentário) estão relacionados a esse órgão.

A gonadotrofina coriônica é um hormônio importante no início da gestação, cuja função é manter o corpo lúteo até que a placenta esteja apta a produzir estrógeno e progesterona.

A progesterona é responsável pela implantação do embrião, estimula o desenvolvimento das células deciduais que mantêm a nutrição do feto e das glândulas mamárias para produção de leite. No final da gestação, está relacionada à indução do parto.

O estrógeno estimula o crescimento uterino, o aumento de tamanho dos seios e o relaxamento dos ligamentos pélvicos. Durante a gravidez, os níveis de estrógeno são 100 vezes maiores que os níveis basais, sendo produzidos principalmente o estradiol, o estriol e a estrona.

A somatomamotropina é semelhante ao hormônio do crescimento e estimula o desenvolvimento do feto. Na mãe diminui a sensibilidade à insulina, aumentando os níveis plasmáticos de glicose para o feto (WEISS, 2000).

Há também o aumento da secreção hipofisária (tireotropina e prolactina), secreção adrenocortical de glicocorticóides, secreção de hormônios tireoideanos (tiroxina), secreção das glândulas paratireóides (GLINOER et al., 1990; TRAINER, 2002). Essa maior secreção paratireoidea é responsável pelo aumento dos níveis séricos de vitamina D, principalmente se a mãe apresentar deficiência de cálcio (RASMUSSEN et al., 1990). Assim, acontece a reabsorção de cálcio dos ossos longos da mãe mantendo normal a concentração de íons cálcio no sangue para a ossificação fetal (GUYTON, 1991).

Alterações bucais Durante a gestação, a cavidade bucal sofre algumas mudanças e uma maior prevalência de alterações têm sido relatada. A principal delas é a doença cárie, que acomete 9,38% das gestantes (MAUSEBERG et al., 1991; RUIZ et al., 2002). Entretanto, essa patologia não é predisposta pela gestação, mais sim dependente das alterações alimentares, como o maior consumo de açúcares e a negligência dos hábitos de higiene bucal (CASTELLANOS et al., 2002; GAJENDRA; KUMAR, 2004). As alterações salivares, como a mudança na composição e a menor taxa de secreção, também podem estar relacionadas ao risco a cárie aumentado nesse período. As mudanças na composição da saliva, que incluem diminuição de sódio, aumento nos níveis de potássio, proteínas e estrógeno (SALVOLINI et al., 1998) levam à queda de pH, reduzindo, portanto, a sua capacidade tampão (SURESH; RADFAR, 2004).

A gengivite é uma alteração comum durante a gravidez e alguns autores consideram normal o sangramento nessas pacientes. A prevalência da gengivite varia de 50 a 98,25% (CASTELLANOS et al., 2002; RUIZ et al., 2002) e está relacionada ao aumento dos níveis hormonais, que parecem exacerbar a resposta gengival ao biofilme dental (AMERICAN DENTAL ASSOCIATION, 1995; GAJENDRA; KUMAR, 2004.) Ainda, a progesterona e o estrógeno, por exemplo, aumentam a vascularização, contribuindo assim para uma maior intensidade das respostas inflamatórias (DIAZGUZMAN; SUAREZ, 2004).

A progesterona causa o aumento do exsudato, afeta a integridade das células endoteliais e influencia na biosíntese de prostaglandina na gengiva (DIAZGUZMAN; SUAREZ, 2004). Por esse motivo, a gengiva se torna inflamada, edematosa, sensível e com tendência ao sangramento (GAJENDRA; KUMAR, 2004). Receptores específicos para estrógeno e progesterona foram demonstrados no tecido gengival (VITTEK et al., 1982), sugerindo que esse tecido pode funcionar como um órgão-alvo desses hormônios sexuais. Como as alterações gengivais são bem conhecidas durante a gestação, sabe-se que a gengivite gravídica é uma condição reversível, localizada ou generalizada e mais comum nos dentes anteriores (HUNTER; HUNTER, 1997). Muramatsu et al. (1994) observaram que a gengivite inicia-se no segundo mês de gestação e aumenta acentuadamente até atingir o pico no oitavo mês, havendo posteriormente uma regressão.

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