Atendimento odontológico a paciente gestante

Atendimento odontológico a paciente gestante

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O atendimento odontológico de gestantes é um assunto bastante controverso, principalmente em função dos mitos que existem acerca do tratamento, tanto por parte das gestantes como por parte dos cirurgiões dentistas que não se sentem seguros em atendê-las (MAEDA et al., 2004). Lydon-Rochelle et al. (2004), nos Estados Unidos, observaram que 58% das gestantes participantes do seu estudo não receberam tratamento odontológico durante a gestação e 21% dessa população de 2147 mulheres apresentavam problemas bucais. No Brasil, Scavuzzi et al. (1998) observaram que 32,6% das gestantes, na população estudada, não buscavam atendimento odontológico por medo dos procedimentos realizados pelo cirurgião dentista causarem algum dano aos seus bebês.

Para realizar o tratamento odontológico de gestantes, os cirurgiões dentistas devem conhecer as alterações sistêmicas de suas pacientes, bem como os principais cuidados no atendimento, a fim de instituir um plano de tratamento adequado. Dessa maneira, o objetivo do presente trabalho é descrever as principais recomendações relacionadas ao atendimento odontológico de gestantes, possibilitando ao cirurgião dentista prestar atendimento odontológico a esse grupo de pacientes com tranqüilidade e segurança.

Existe época oportuna para o atendimento odontológico?

Diferentemente do que se acredita, o atendimento odontológico pode ser realizado em qualquer período da gestação (American Dental Association (ADA), 1995), uma vez que é mais prejudicial para o bebê a manutenção de infecções na cavidade bucal da

Atendimento Odontológico À Gestante - Parte 2: Cuidados Durante

A Consulta

Dental Assistance Of Pregnant Women – Part 2: Management During An Appointment

SILVA, Francisco Wanderley Garcia de Paula e*

STUANI, Adriana Sasso* QUEIROZ, Alexandra Mussolino de**

* Alunos de Curso de Pós-graduação em Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto/USP

** Professora Assistente do Departamento de Clínica Infantil, Odontologia Preventiva e Social da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto/USP

O objetivo do presente trabalho é descrever as principais recomendações relacionadas ao atendimento odontológico de gestantes, abordando tópicos como as principais características de cada trimestre da gestação, a prescrição de medicamentos e a execução do exame radiográfico. PALAVRAS-CHAVE: Orientações. Atendimento Odontológico. Gestantes.

mãe do que o tratamento instituído (ROTHWELL et al., 1987; BARAK et al., 2003). Atualmente, os trabalhos têm evidenciado que existe uma correlação positiva entre a presença de doença periodontal na mãe e a ocorrência do parto prematuro de bebês de baixo peso (OFFENBACHER et al., 1996; OFFENBACHER; SLADE, 1998; LOPEZ et al., 2002). A doença periodontal é capaz de elevar os níveis plasmáticos da prostaglandina, um mediador da inflamação, que é também responsável pela indução do parto (OFFENBACHER; SLADE, 1998). Cuidados odontológicos como raspagem, profilaxia e instrução de higiene bucal são bem menos agressivos ao bebê do que o aumento de prostaglandina devido a um foco infeccioso na cavidade bucal da gestante (ROTHWEL et al., 1987; BARAK et al., 2003).

O primeiro trimestre da gestação iniciase com a fertilização e implantação do embrião. É considerado o período da organogênese, ou seja, o início da formação do feto e da diferenciação orgânica, que vai até do 18º ao 56º dia de gestação. É nessa fase que acontece a maior incidência de aborto e também quando existe maior risco de teratogenia, ou seja, a ocorrência de malformações pelo uso de alguns medicamentos (ADA, 1995). O tratamento odontológico deveria ser adiado nesse período em função de dificuldades da paciente, tais como os episódios recorrentes de náusea e vômito que dificultam o atendimento (MILLS; MOSES, 2004).

O segundo trimestre é considerado o período mais estável da gestação e por isso recomenda-se que as intervenções odontológicas sejam realizadas nessa época (BARAK et al., 2003). Esse atendimento deve ser realizado com o objetivo de remover focos in- fecciosos evitando quadros de dor (SCAVUZZI et al., 1998).

No terceiro trimestre a mulher passa a apresentar freqüência urinária aumentada, edema das pernas, hipotensão postural e se sente desconfortável em posição de decúbito dorsal, situações clínicas estas que não caracterizam esse período como favorável (MILLS; MOSES, 2004).

Em casos de urgência, o tratamento pode ser realizado em qualquer período, não sendo a gravidez uma contra-indicação (BARAK et al., 2003), embora exista uma tendência, por parte dos cirurgiões dentistas, de postergar o atendimento odontológico para depois do parto em função dos receios existentes com relação à tomada radiográfica e à prescrição de medicamentos (GAJENDRA; KUMAR, 2004). Entretanto, essa conduta não deve ser utilizada como rotina, estando indicada apenas para os procedimentos cirúrgicos bucais e periodontais extensos e para as grandes reabilitações bucais (ANDRADE, 1999; BARAK et al., 2003).

Principais cuidados no atendimento odontológico à gestante

Algumas complicações podem surgir durante o atendimento odontológico, destacando-se dentre elas a hipoglicemia, o reflexo de vômito e a síndrome da hipotensão postural, sendo necessários alguns cuidados especiais durante o atendimento dessas pacientes (TARSITANO et al., 1993; HOLDER et al., 1999).

Preferencialmente as sessões clínicas deveriam ser curtas, principalmente para aquelas pacientes que tem algum receio com relação ao tratamento odontológico, evitando assim, situações de estresse (SURESH; RADFAR, 2004).

R. Fac. Odontol. Porto Alegre, Porto Alegre, v. 47, n.3, p. 5-9, dez. 2006

É importante o monitoramento dos sinais vitais, como a freqüência cardíaca, a pressão sangüínea e a temperatura corporal. Os valores considerados normais para a freqüência cardíaca variam de 60 a 100 bpm (batimentos por minuto), a pressão sistólica menor que 140mmHg e a diastólica menor que 90mmHg (JAMES, NELSON-PIERCE, 2004). Devido ao risco de diabetes gestacional, deve-se medir o nível de glicose no sangue, sendo considerado normal se menor que 140mg/dL (FORSBACH-SANCHEZ et al., 2005).

Deve-se considerar, ainda, o risco de hipotensão postural por compressão da veia cava inferior que acontece quando a gestante permanece por períodos prolongados em posição supina, principalmente no terceiro trimestre da gestação (LITTLE et al., 2002; BARAK et al., 2003). Para prevenir a síndrome da hipotensão postural na cadeira odontológica, o cirurgião-dentista pode colocar uma almofada para elevar a parte direita do quadril de 10 a 12 cm ou a gestante ficar voltada para o lado esquerdo para impedir a compressão da veia cava inferior pelo útero (BARAK et al., 2003; GAJENDRA; KUMAR, 2004). Numa situação ideal, durante o atendimento odontológico, as pacientes deveriam permanecer sentadas, em posição semi-supina (SURESH; RADFAR, 2004).

Náusea e vômito são situações que dificultam o atendimento odontológico. Para mulheres com êmese e hiperêmese, as consultas pela manhã deveriam ser evitadas. Elas devem ser advertidas também para evitar bebidas ácidas ou alimentos gordurosos, que causam desordens gástricas e dificultam o esvaziamento do estômago (KOCH, FRISSORA, 2003). Em caso de vômito, deve-se interromper o atendimento imediatamente e a paciente deve ser colocada em posição ereta. Após o episódio, a cavidade bucal deve ser lavada com água fria ou um enxagüatório bucal fluoretado (SURESH; RADFAR, 2004).

Exame radiográfico O exame radiográfico não precisa ser evitado durante a gestação, uma vez que a quantidade de radiação que a mãe é exposta para uma tomada radiográfica periapical é muito menor que a dose necessária para ocasionar malformações congênitas, porque o feto recebe 1/50000 da exposição direta na cabeça da mãe (RICHARDS, 1968). Mesmo assim, alguns cuidados são recomendados como avaliar a real necessidade do exame, a proteção com avental de chumbo, o uso de filmes ultra-rápidos, que permitem menor tempo de exposição e evitar repetições (ADA, 1995; LITTLE et al., 2002). Radiografias de rotina e exame periapical completo devem ser evitados se não estiverem relacionados à área de interesse e queixa principal (GAJENDRA; KUMAR, 2004).

As radiografias mais empregadas em

Odontologia, como a panorâmica e a periapical, são seguras durante a gestação e importantes para o estabelecimento de um diagnóstico mais confiável e do plano de tratamento adequado (SURESH; RADFAR, 2004).

Orientações relacionadas à higiene bucal e hábitos alimentares

É importante conscientizar a paciente sobre as mudanças fisiológicas durante a gestação e enfatizar a necessidade de higiene bucal para o controle do biofilme dental (SURESH; RADFAR, 2004). A American Dental Association (1998) recomenda que as gestantes mantenham uma dieta balanceada, escovem os dentes com dentifrícios fluoretados pelo menos duas vezes ao dia, façam uso do fio dental pelo menos uma vez e agendem consultas periódicas para profilaxia profissional.

Os agentes antimicrobianos e dentifrícios não são contra-indicados nesse período, sendo a clorexidina um enxaguatório bucal seguro e eficaz no controle da gengivite durante a gestação (HOLDER et al., 1999). Os dentifrícios, principalmente aqueles contendo triclosan, devem ser utilizados por apresentarem atividade antimicrobiana e pela capacidade de melhorar quadros de gengivite (PETER et al., 2004).

As aplicações tópicas de flúor, os bochechos fluoretados e a utilização de materiais que liberam flúor devem ser indicados para prevenção e, sobretudo, controle da doença cárie (KONISH; KONISH, 2002).

Com relação à alimentação, os nutrientes, advindos da dieta, desempenham um importante papel para a nutrição da mãe e para o desenvolvimento do bebê (KONISH; KONISH, 2002). Como o desenvolvimento do paladar do bebê inicia-se por volta da 14 a semana intra-uterina, se a gestante ingerir muito doce, o bebê pode desenvolver o paladar voltado para o açúcar, o que não seria interessante (MEDEIROS, 1993). O açúcar natural dos alimentos é suficiente para suprir as necessidades da mãe e do feto e assegurar o desenvolvimento do bebê (KONISH; KONISH, 2002).

Cuidados terapêuticos Durante a gestação pode ser difícil manter os níveis plasmáticos terapêuticos dos medicamentos pelo aumento do volume sangüíneo, diminuição da concentração das proteínas plasmáticas, metabolização hepática e excreção renal aumentadas e diminuição da absorção gastrointestinal. A redução da quantidade de proteínas plasmáticas pode diminuir a ligação da droga, aumentando a quantidade de medicamento livre, permitindo que as drogas atravessem facilmente a placenta, atingindo a circulação fetal (FERRERO et al., 2004; ABBAS et al., 2005). Alguns medicamentos são conhecidos por causarem aborto espontâneo, teratogenia e induzirem o parto prematuro de bebês de baixo peso (RATHMELL et al., 1997; ABBAS et al., 2005). Idealmente, nenhum medicamento deveria ser administrado no primeiro trimestre da gestação, exceto em casos de urgências (LITTLE et al., 2002; MILLS; MOSES, 2004), porque os riscos de teratogenia são maiores durante o período da organogênese. Após esse período, os riscos são diminuídos e as drogas não causarão malformações, mas sim poderão afetar o crescimento e desenvolvimento do feto (FERRERO et al., 2004; SURESH; RADFAR, 2004).

A FDA (Food and Drug Administration) classificou os fármacos com relação ao risco de causarem malformações congênitas, oferecendo bases para a prescrição de drogas durante a gestação (Teratology Society Public Affairs Committee, 1994). Essas categorias são: Categoria A – estudos controlados em humanos não indicam risco aparente para o feto; Categoria B – estudos em animais não indicam risco para o feto e estudos bem controlados em humanos falharam em demonstrar risco; Categoria C – estudos em animais mostraram efeitos adversos no feto, mas não existem estudos em humanos; Categoria D – existe evidência de risco em humanos e Categoria X – o risco em mulheres grávidas claramente supera os benefícios.

Os fármacos classificados pela FDA como inclusos nas categorias A e B podem ser seguramente prescritos a gestante. Os medicamentos da categoria C e D deveriam ser utilizados somente em casos estritamente necessários e os da categoria X são proibidos (TERATOLOGY SOCIETY PUBLIC AFFAIRS COMMITTEE, 1994).

Analgésicos e Antiinflamatórios O acetoaminofeno (categoria B) é o analgésico de escolha durante a gestação e lactação (MARTIN; VARNER, 1994; RATHMEL et al., 1997; HAAS, 2002). Riscos de anemia e problemas renais, relatados no feto, foram observados apenas com altas doses do medicamento (MARTIN; VARNER, 1994; WASYLKO et al., 1998). Os analgésicos opióides podem causar depressão do sistema nervoso fetal e vício no feto, devendo ser evitados (ACADEMY OF GENERAL DENTISTRY, 2005).

O uso prolongado de antiinflamatórios não-esteroidais tem gerado efeitos prejudiciais na circulação fetal (GAJENDRA; KUMAR, 2004; Academy of General Dentistry, 2005). O ácido acetilsalicílico e o ibuprofeno deveriam ser evitados no terceiro trimestre da gestação (ADA, 1995). O ácido acetilsalicílico, da categoria C, é um inibidor da prostaglandina, podendo levar a anemia, hemorragia e trabalho de parto prolongado (HAAS, 2002). Embora esses antiinflamatórios não estejam relacionados a malforma-

R. Fac. Odontol. Porto Alegre, Porto Alegre, v. 47, n.3, p. 5-9, dez. 2006

R. Fac. Odontol. Porto Alegre, Porto Alegre, v. 47, n.3, p. 5-9, dez. 2006 ções congênitas, podem causar aborto espontâneo (NIELSEN et al., 2001).

Os corticosteróides pertencem a categoria C da FDA. A utilização de formas tópicas no tratamento de lesões inflamatórias bucais é segura para a gestante. Se usados sistemicamente, em altas doses e por curto período, atravessam a barreira placentária e são excretados no leite materno. Lactentes que fazem uso de altas doses de esteróides devem aguardar 4 horas para amamentar visando reduzir a quantidade do medicamento no leite (COMMITTEE ON DRUGS, AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 1994).

Anestésicos locais Os anestésicos locais atravessam a barreira placentária por difusão passiva, mas são considerados seguros e não teratogênicos (MOORE, 1998). Alguns anestésicos podem ser seguramente administrados, como a lidocaína, a prilocaína e a etidocaína (categoria B). Entretanto, a prilocaína, em altas doses, dificulta a circulação placentária e pode provocar metemoglobinemia. A metemoglobinemia é um distúrbio hematológico no qual a hemoglobina transforma-se em metemoglobina por meio de oxidação, tornando a molécula incapaz de transportar oxigênio (ANDRADE, 1999). A mepivacaína, bupivacaína e procaína (Categoria C) devem ser usadas com cautela durante a gestação (LITTLE et al., 2002).

Com relação à presença do vasoconstritor no anestésico local, a adrenalina e a noradrenalina são consideradas seguras e não estão associadas a malformações fetais (MARTIN, VARNER, 1994). A felipressina é contra-indicada por diminuir a circulação placentária, dificultar a fixação do embrião no útero e induzir contrações uterinas. Entretanto, os estudos que mostraram esses efeitos adversos utilizaram altas doses do medicamento (HASS et al., 2000).

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