Como escolher um adequado anestésico local para as diferentes situações na clinica odontológica diária?

Como escolher um adequado anestésico local para as diferentes situações na clinica...

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ISSN 1806-7727

Como escolher um adequado anestésico local para as diferentes situações na clínica odontológica diária?

How to choose the adequate local anesthetics for different situations on everyday dentistry?

Renata Grazziotin SOARES* Alexandre Azevedo SALLES** Luis Eduardo Duarte IRALA*** Orlando LIMONGI****

Endereço para correspondência: Renata Grazziotin Soares Rua Bento Gonçalves, 1.624 CEP 95020-412 – Caxias do Sul – RS E-mail: regrazziotin@terra.com.br

* Mestranda em Endodontia pela ULBRA (Canoas/RS). ** Professor de Endodontia da ULBRA (Canoas/RS) e da SOBRACID/SOBRACURSOS (Porto Alegre/RS). Mestre e doutorando em Endodontia. *** Professor de Endodontia da ULBRA (Canoas/RS) e da SOBRACID/SOBRACURSOS (Porto Alegre/RS). Mestre em Endodontia.

**** Professor de Endodontia da ULBRA (Canoas/RS) e da SOBRACID/SOBRACURSOS (Porto Alegre/RS). Doutor em Endodontia.

Recebido em 12/8/05. Aceito em 14/12/05.

Resumo

A anestesia local corresponde ao bloqueio reversível da condução nervosa e determina perda das sensações sem alteração do nível de consciência. A maioria dos profissionais de Odontologia elege somente uma solução anestésica local para todos os procedimentos que executa. A padronização de uma solução para uso geral nem sempre satisfaz às necessidades clínicas e ao bem-estar dos pacientes. Em razão disso, visando auxiliar o odontologista na escolha da solução anestésica – com base na revisão de literatura –, foi proposta deste trabalho apresentar os anestésicos locais injetáveis adequados para os diferentes procedimentos operatórios e de acordo com as diversas condições sistêmicas dos pacientes. Sugerese que o profissional tenha no consultório mais de um tipo de solução anestésica local com vasoconstritor e uma solução sem essa substância.

Palavras-chave: anestésico local; vasoconstritor; procedimentos; pacientes.

36 – Como escolher um adequado anestésico local para as diferentes situações na clínica odontológica diária? Soares et al.

Abstract

The local anesthesia is the reversible blockade of the nervous impulse that induces the sensations’ loss without changing the conscience level. Most of dentists choose only one local anesthetics for all clinic procedures. The standardization of the same solution anesthetics for all procedures does not always satisfy the clinical needs and the patients’ well being. Because of this, based on the literature review, the aim of this study was to present the adequate local anesthetics for different clinical procedures and the several patients’ systemic situations. Our suggestion for the dentist is to keep in his office more than one local anesthetics with vasoconstrictors and at least one solution without vasoconstrictors.

Keywords: local anesthetic; vasoconstrictors; procedures; patients.

Introdução

Na Odontologia, os procedimentos clínicos constituem fatores decisivos para a erradicação da dor. Na consulta odontológica, o controle da sensação dolorosa começa, na maioria das vezes, pela administração de uma solução anestésica local [2].

Os anestésicos locais são drogas que, quando em contato com as fibras nervosas, bloqueiam temporariamente a condução dos impulsos. A grande vantagem de ordem prática dos anestésicos locais é o fato de sua ação ser totalmente reversível, determinando perda das sensações sem alteração do nível de consciência. Após o término do efeito anestésico, há recuperação completa da função nervosa sem que se evidencie nenhum dano estrutural nas células ou nas fibras nervosas [16, 17].

A grande maioria dos profissionais da Odontologia elege somente uma solução anestésica local para todos os procedimentos que executa. A padronização de uma solução para uso geral nem sempre satisfaz às necessidades clínicas e ao bem-estar dos pacientes [2].

Os anestésicos locais disponíveis no mercado apresentam-se sob a forma de soluções com concentrações variadas tanto de sal (base anestésica) quanto de vasoconstritor, e por isso há muitas dúvidas quanto à escolha de um anestésico durante a prática clínica odontológica diária [13].

Em razão do exposto, com base na revisão de literatura, é proposta deste trabalho apresentar os anestésicos locais adequados segundo as necessidades operatórias e as condições sistêmicas do paciente, visando auxiliar o odontologista na seleção correta do anestésico.

Revisão de literatura

O primeiro anestésico local a ser utilizado na

Medicina e Odontologia foi a cocaína. Os benefícios da cocaína foram largamente apreciados e estudados, e a partir de 1884 ela foi administrada com eficácia em vários procedimentos odontológicos. Na década de 1940, surgiram vários outros anestésicos, como a lidocaína [16].

Atualmente, os anestésicos locais são as drogas mais empregadas pelos cirurgiões-dentistas. O estudo da estrutura química dos anestésicos locais mostra que esses compostos apresentam três partes: uma extremidade hidrofílica, responsável pela difusão no líquido extracelular (amina secundária ou terciária); uma extremidade lipofílica, responsável pela penetração da base anestésica na fibra nervosa (grupo aromático); e uma cadeia intermediária. A cadeia intermediária une as duas extremidades e, de acordo com sua natureza química, permite classificar os anestésicos em ésteres ou amidas [8].

Os anestésicos do tipo éster foram os primeiros a serem utilizados. Alguns exemplos de soluções anestésicas do tipo éster são: cocaína, procaína e benzocaína [17]. No Brasil, os ésteres não são encontrados na forma de tubetes, em virtude de sua elevada toxicidade, não sendo possível, então, seu uso com seringas carpule. A benzocaína é muito usada como anestésico de superfície [8].

Quando comparadas aos ésteres, as amidas são mais estáveis (podem ser autoclavadas sem alterar as suas propriedades), as suas reações de hipersensibilidade são raríssimas e, por sofrerem metabolismo hepático, têm maior duração de ação. Como representantes do grupo amida podem-se citar: lidocaína, prilocaína, mepivacaína, bupivacaína e articaína [1, 17].

Os fármacos anestésicos locais produzem diferentes graus de vasodilatação. A vasodilatação acentuada facilita a velocidade de absorção, aumentando sua toxicidade e diminuindo a duração e a efetividade da ação anestésica local. A duração da ação anestésica é proporcional ao tempo em que a droga permanece em contato com as fibras nervosas [16].

A adição de drogas vasoconstritoras à base anestésica prolonga o tempo de duração do efeito e diminui a toxicidade sistêmica. A velocidade de absorção

RSBO v. 3, n. 1, 2006 – 37 da droga é reduzida, e os anestésicos não passam tão rapidamente para a circulação, permanecendo por mais tempo no local da injeção. Conseqüentemente, com a utilização de vasoconstritores, necessita-se de menor quantidade de anestésico local para um efetivo bloqueio nervoso [13, 14, 16, 17]. O uso de vasoconstritor reduz em 50% a dose sistêmica necessária de um determinado anestésico [17].

No Brasil, as soluções anestésicas locais contêm dois tipos de vasoconstritores: as aminas simpaticomiméticas e a felipressina. As aminas simpaticomiméticas são adrenalina (ou epinefrina), noradrenalina (ou norepinefrina), levonordefrina (ou neocoberfina) e fenilefrina. A fenilefrina é associada exclusivamente à lidocaína e recebe os nomes comerciais de Biocaína® (Dentsply Maillefer – Suíça) ou Novocol® (S White Artigos Dentários Ltda. – Brasil). Tal substância possui potência menor que a adrenalina, entretanto, em decorrência de sua maior estabilidade, apresenta duração mais prolongada. A felipressina (nome comercial: Octapressin®) está contida somente em soluções cujo sal anestésico é a prilocaína. Alguns exemplos: Biopressin® (Herpo Produtos Dentários Ltda. – Brasil), Citanest com Octapressin® (Dentsply Maillefer – Suíça), Prilonest® (DFL RJ – Brasil) e Citocaína® (Cristália – Brasil). Esse vasoconstritor não induz a alterações na pressão arterial, na circulação coronária, no volume cardíaco e no pulso [3, 13]. Por outro lado, é de pouca indicação para situações em que se deseja hemostasia [9].

Normalmente os vasoconstritores associados aos anestésicos locais não produzem efeitos farmacológicos, além da constrição arteriolar localizada. Mas a injeção intravascular acidental, as interferências medicamentosas e as doses muito elevadas podem provocar efeitos marcantes no sistema circulatório.

O cirurgião-dentista, atualmente, dispõe de soluções anestésicas locais que possibilitam um adequado controle da dor no período transoperatório e até mesmo no período pós-operatório, de acordo com as necessidades dos diferentes procedimentos odontológicos [16]. Assim sendo, alguns fatores inerentes aos procedimentos clínicos devem ser considerados, quando da escolha de uma solução anestésica local.

Fatores clínico-operatórios a serem considerados no momento da escolha da solução anestésica local

Período de tempo em que o controle da dor é necessário

A solução anestésica mais utilizada no Brasil, segundo Almeida [2], é a prilocaína associada à felipressina (por exemplo, Citanest®). Essa preparação permite, em média, uma anestesia pulpar de 60 minutos e efeito nos tecidos moles de 180 a 300 minutos. Tal fármaco, muitas vezes, é usado tanto para procedimentos que necessitam de uma anestesia pulpar de 10 minutos (preparo cavitário simples) como para procedimentos que precisam de 90 minutos ou mais de controle de dor transoperatória.

Em situações que requerem anestesia de curta duração, a mepivacaína 3% sem vasoconstritor é indicada, pois promove anestesia pulpar por 20 minutos na técnica infiltrativa e de até 40 minutos na técnica de bloqueio. A mepivacaína é um anestésico local de ação vasodilatadora menor que a da lidocaína. O sal mepivacaína é preferível à lidocaína sem vasoconstritor, pois esta resulta em anestesia pulpar de duração muito curta (em média 5 minutos). Em razão do grande poder de vasodilatação da lidocaína, ela é absorvida muito rapidamente, por isso seu tempo de efeito é muito reduzido [3].

Possibilidade de automutilação pós-operatória

Em crianças ou pacientes com problemas mentais, o efeito duradouro da anestesia pode constituir ameaça à integridade dos pacientes, que podem morder ou mastigar os próprios lábios, bochechas e língua. Por isso, é indicado usar um anestésico de curta duração, a mepivacaína 3% sem vasoconstritor, reduzindo o tempo em que o paciente permanece anestesiado após a intervenção [2].

Ratificando a afirmação anterior, Almeida et al. [1] contra-indicam para emprego em paciente infantil a bupivacaína – Neocaína® (Cristália – Brasil) e Cirucaína® (Probem – Brasil) –, pelo risco de traumatismo involuntário da área anestesiada.

Quantidade de dor pós-operatória

Em um estudo realizado com aplicação do anestésico bupivacaína 0,5% com epinefrina 1:200.0 em cirurgias de extração de terceiros molares inferiores inclusos, o tempo médio de anestesia foi de quase 14 horas, com 2,5 tubetes no bloqueio do nervo alveolar inferior [1].

O cloridrato de bupivacaína difere dos demais sais anestésicos por ser um sal de ação prolongada, com até 3 horas de analgesia pulpar e 12 horas de analgesia nos tecidos moles, além de apresentar um certo grau de analgesia pós-operatória. Entretanto seu período de latência, isto é, o tempo necessário para iniciar seu efeito, é mais prolongado (6 a 10 minutos). A bupivacaína é cerca de quatro vezes mais potente do que os anestésicos locais prilocaína, lidocaína e mepivacaína, apresentando, por isso, toxicidade maior [7, 8].

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Segundo Siqueira Junior e Lopes [15], nas situações em que a expectativa de dor pós-operatória é grande, está indicada a bupivacaína 0,5% com adrenalina 1:100.0 (Neocaína®, Cirucaína®), que consegue proporcionar ao paciente um pós-operatório sem dor por 5 a 9 horas. Além disso, fornece o período analgésico pós-anestesia, reduzindo a ingestão de analgésicos orais por parte dos pacientes no pós-operatório imediato.

Carneiro et al. [5] objetivaram avaliar a dor pósoperatória após o bloqueio regional do nervo alveolar inferior com a utilização de mepivacaína 2% com epinefrina 1:100.0 e lidocaína 2% com epinefrina 1:100.0. A amostra foi constituída de 35 pacientes (70 cirurgias), que possuíam dois terceiros molares inferiores retidos. Os resultados mostraram que não houve associação significativa entre o tipo de anestésico e a presença de dor pós-operatória. Os autores concluíram que tanto a lidocaína como a mepivacaína possuem tempo de efeito anestésico semelhante, além de mostrarem-se adequadas para procedimentos cirúrgicos com duração de uma hora. A intensidade de dor pós-operatória para ambas as soluções anestésicas foi semelhante.

Necessidade de hemostasia

A felipressina está contida somente em soluções anestésicas locais cujo sal anestésico é a prilocaína (nomes comerciais: Citanest®, Prilonest®, Citocaína®, Biopressin®). O vasoconstritor felipressina, por atuar no leito venoso (não age sobre os receptores alfa e beta adrenérgicos), é praticamente destituído da propriedade de hemostasia, logo os anestésicos que o contêm não estão indicados para essa função. A infiltração de uma solução contendo adrenalina 1:50.0 ou mesmo 1:10.0 é suficiente para proporcionar uma hemostasia adequada [2, 3, 13].

Outro aspecto a ser considerado é o feito vasodilatador rebote da adrenalina. Sua administração direta sobre a área cirúrgica proporciona uma concentração elevada da catecolamina, com conseqüente vasoconstrição nos tecidos vizinhos. Clinicamente pode ocorrer sangramento após a sexta hora de administração de epinefrina, além de atraso na cicatrização e exacerbação da dor pós-operatória [4, 10, 18].

No momento da seleção de um fármaco anestésico local, outro parâmetro que se deve levar em conta são as condições sistêmicas do paciente.

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