Lesão dos nervos periféricos

Lesão dos nervos periféricos

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nervos periféricos são extensões do Sistema

Nervoso Central e responsáveis pela integração das atividades das extremidades, em suas funções sen- sitiva e motora. São suscetíveis aos mesmos tipos de traumas que afetam outros tecidos: contusão, compres- são, esmagamento, estiramento, avulsão e laceração.

Assim sendo, a interrupção de continuidade da estrutura do nervo, por algum tipo de trauma, resulta na parada de transmissão dos impulsos nervosos e na desorganização de suas atividades funcionais.

Prof. Dr. Rames Mattar Junior Prof. Ronaldo J. Azze

Publicação Oficial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia Dr. F. E. de Godoy Moreira da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 3 Tel/Fax: (011) 3069-6888 CEP05403-010 – São Paulo – SP

Prof. Dr. Rames Mattar Junior Professor livre Docente da FMUSP Chefe do Grupo de Mão do Departamento de Ortopedia e Traumatologia FMUSP

Professor Ronaldo J. Azze Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP

Coordenação Editorial: Ábaco Planejamento Visual

Colaboradores:

Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna Marize Zanotto, Adalberto Tojero

Ilustrações Médicas:

José Falcetti Rodrigo R. Tonan

Diagramação e Editoração Eletrônica: Alexandre Lugó Ayres Neto

Fotolito:Bureau Digital Bandeirante Impressão: Nova Página Tiragem: 10.0 exemplares

Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor Rua Batataes, 174 – 01423-010 São Paulo – SP– Tel/Fax.: (011) 885-4277

HISTÓRICO: Aevolução do tratamento das lesões dos nervos periféricos

Até o século XIX sabia-se que, após a reparação de um nervo periférico, poderse-ia obter a recuperação funcional das estruturas por ele inervadas, mas desconhecia-se o mecanismo pelo qual isto ocorria. Vários relatos de insucesso fizeram com que as reconstruções caíssem em descrédito. É surpreendente que a primeira publicação otimista, em relação a lesão de nervo periférico date de 1393, onde seu autor, Chauliac, relata suas observações sobre reparações de nervos periféricos e tendões que restabeleciam completamente a função.

O conceito da reconstrução do nervo periférico, através de sua sutura, não foi aceito até 1850. Paget (1847) descreveu um paciente com 1 anos de idade, com lesão do nervo mediano, com recuperação total após 1 mês do reparo. Marie Jean Pierre Florens (1828) reportou o sucesso obtido com a transposição de nervos motores dos músculos flexores para extensores das asas de aves.

Em 1850, Augustus Waller apresenta seu clássico trabalho sobre a degeneração nervosa após uma lesão. Trabalhando no laboratorio de sua casa, descreveu a degeneração nervosa . O estudo de Waller nos nervos hipoglosso e glossofaríngeo de sapos demonstrou não apenas a degeneração do axônio distal, mas também o processo de regeneração nervosa, quando se mantém o cilindro-eixo intacto. Ele notou que a progressão da regeneração é mais rápida nos jovens e que a estimulação elétrica galvânica não altera a velocidade de regeneração. A importância de Augustus Waller pode ser expressada pela denominacão de degeneracao walleriana dada ao conjunto de fenômenos que ocorrem no axônio distal após uma lesão.

Em seus trabalhos publicados em 1914 e 1928, Ramon y Cajal demonstra definitivamente que fibras nervosas viáveis, em um nervo periférico degenerado, originam-se e crescem a partir do coto proximal e não através de auto-regeneração da porção distal degenerada. Seu tratado de histologia e patologia revoluciona os conceitos sobre nervos periféricos, de tal forma que autores modernos consideram-no responsável pelo início da era moderna nas pesquisas sobre regeneração nervosa.

No século X, nomes como Tinel,

Seddon, Moberg, Sunderland e outros se associaram com os grandes avanços nos estudos das lesões, diagnóstico e tratamento em nervos periféricos.

Os conflitos e as guerras, apesar dos maleficios que sempre trazem, proporcionaram avanços às custas do sofrimento humano. Durante guerra civil americana, Weir Mitchell relatou suas observações sobre lesões de nervos periféricos por armas de fogo. Seu artigo foi publicado em 1864 e inclui a primeira descrição sobre causalgia. Em 1872, o mesmo autor publica seu clássico trabalho “Lesões de nervos periféricos e suas conseqüências”.

Durante a 1ª guerra mundial, Tinel na

França e Hoffman na Alemanha estudam a regeneração de nervos reparados. Em 1915, Tinel publica seu trabalho sobre regeneração de nervos, descrevendo a dor como sinal de irritação e mal prognóstico e o “choque” como sinal de reinervação.

Seddon (1948) classifica os diversos tipos de lesão de nervos periféricos como neurapraxia, axoniotmese e neurotmese. Seus conceitos de reparo de nervos periféricos e enxertos de nervo são obedecidos até hoje.

Sundderland (1945), na Austrália, estudou com detalhes a anatomia topográfica interna dos nervos periféricos. Seu trabalho trouxe o suporte para a teoria moderna de reparo interfascicular. Classifica as lesões de nervos periféricos em 5 graus, segundo o comprometimento anatômico. Jabaley, mais tarde (1980), descreve a topografia fascicular de nervos periféricos através de métodos microcirúrgicos. Relata que, com a utilização do microscópio, consegue-se o mapeamento fascicular com maior precisão. Discorda de Sundderland, referindo que o nervo possui, em sua maior extensão, um padrão uniforme e homogêneo de fascículos paralelos.

O sueco Erik Moberg estudou com detalhes a sensibilidade e propôs métodos de avaliação, como a discriminação entre dois pontos.

Um grande avanço nas cirurgias do nervo periférico foi dado com Smith (1964) introduzindo as técnicas microcirurgicas ,com isto iniciando uma nova era que trouxe avanços extraordinários no tratamento destas lesões.

Millesi e col. (1967) utilizam técnicas microcirúrgicas e demonstram ser possível realizar enxertos interfasciculares com nervos cutâneos autólogos, obedecendo o mapeamento fascicular .

Matras (1973) relata sua experiência com a utilização do adesivo de fibrina nas reparações de nervos periféricos.

Taylor e Ham (1977) realizam o transplante de nervo autólogo vascularizado através de microanastomoses vasculares.

Mattar e col., em nosso meio, estudam o uso do adesivo de fibrina humana (1990), do enxerto de membrana basal (1990) e do enxerto de nervo vascularizado (1992), nas lesões de nervos periféricos.

Aunidade funcional do nervo periférico é o neurônio, constituído por um corpo celular, localizado na medula ou no gânglio espinal e sua expansão, a fibra nervosa, formada pelo axônio e a bainha conjuntiva que o envolve, o endoneuro.

Afibra nervosa possui cerca de 2 a 2,5m(e é impossível de ser abordada cirurgicamente. O corpo celular possui prolongamentos denominados dendritos, a substância de Nissl que nada mais é que o retículo endoplasmático rugoso da célula condensado, outras organelas e o núcleo com seu nucléolo. Existem neurônios envoltos por uma camada de mielina, produzida pelas células de Schwann, e neurônios não mielinizados. Nos mielinizados existem estreitamentos denominados nódulos de Ranvier onde ocorrem as trocas iônicas na condução saltatória do estímulo nervoso. O número de neurônios é sempre o mesmo, desde o nascimento, não há reposição de células nervosas após sua destruição. No aparelho locomotor o orgão efetor é a fibra muscular ou os corpúsculos de sensibilidade.

O nervo periférico consiste num feixe ou feixes de fibras nervosas. As fibras motoras se originam da coluna anterior da medula espinhal, as sensitivas da coluna e gânglio posterior e as fibras simpáticas dos axônios das células no gânglio simpático do sistema nervoso autônomo.

O trauma pode provocar lesão de fibras nervosas (axônios e bainhas conjuntivas), sendo que, na maioria das vezes, o corpo celular do neurônio envolvido permanece viável.

Cada fibra é completamente envolvida por uma bainha protetora ou envoltório de tecido conectivo chamado endoneuro. Este é elástico e resistente, protegendo as fibras de traumas mecânicos.

Várias fibras nervosas, de diferentes tamanhos, são agrupadas e esta união forma os fascículos nervosos.

Cada fascículo é envolvido por um tecido conectivo denso e forte que o protege de traumas e compressões externas, chamado perineuro. O perineuro tem como funções: manter a pressão intrafascicular auxiliar na manutenção do fluxo axoplasmático, proteger as fibras nervosas e formar uma barreira entre as fibras nervosas e outros tecidos. O perineuro possui cerca de 1,3 a 100m(de espessura, sendo mais espesso em regiões de articulações, onde pode ser mais facilmente submetido a sutura cirúr- gica. Na maioria das vezes, os fascículos

6 REIMPLANTE DE MEMBROS

Desenho esquemático do neurônio desde o corpo celular até orgão efetor. (corpúsculo de sensibilidade ou fibra muscular)

Esquema de corte transversal de nervos periféricos demonstrando o epineuro externo, epineuro interno, perineuro e endoneuro. Na figura à esquerda observa-se um nervo polifascicular, na central oligofascicular e na direita monofascicular.

caminham de forma relativamente organizada dentro do nervo periférico, envoltos por tecido conjuntivo denominado epineuro interno. Mais externamente este tecido conjuntivo se espessa e forma o epineuro externo, que engloba todos estes fascículos.

Tanto o perineuro como o epineuro externo são mais espessos ao nível das articulações, protegendo os nervos periféricos durante os movimentos.

Após uma lesão nervosa, ocorre um processo degenerativo no segmento distal que é chamado degeneração walleriana ou centrífuga e no segmento proximal, conhecido como degeneração axônica ou centrípeta.

Adegeneração walleriana é um processo de degradação de todas as estruturas do axônio distal à lesão, que perde sua continuidade com o corpo celular do neurônio. Adegeneração axônica ocorre em alguns milímetros ou centímetros proximalmente à lesão e sua extensão varia de acordo com a intensidade do trauma. Nos processos de degeneração walleriana e axônica há fagocitose das estruturas degradadas por macrófagos e células de Schwann, que deixam o tubo endoneural vazio e preparado para receber o axoplasma produzido pelo corpo celular durante o processo de regeneração nervosa. REGENERAÇÃO NERVOSA epineuro externo endoneuro polifascicular oligofascicular monofascicular epineuro interno perineuro perineuro endoneuro

Desenho esquemático da anatomia topográfica interna do nervo periférico. À esquerda esquema plexiforme descrito por Sundeland. À direita esquema de Jabaley demonstrando um padrão mais uniforme dos fascículos. Próximo as articulações proximais (quadril, joelho, ombro e cotovelo) a distribuição é mais plexiforme e no restante dos nervos periféricos o padrão é mais uniforme.

Processo de degeneração e regenaração de uma fibra nervosa após uma lesão. Observar o processo de cromatólise no corpo celular, a divisão das células de Schwann e a progressão do cone de crescimento do axônio.

Neurônio normalReação do corpo celular (cromatólise) e degeneração Walleriana após a lesão

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