Aula de Drogas Vasoativas no período Neonatal

Aula de Drogas Vasoativas no período Neonatal

Débito cardíaco

  • Débito cardíaco

  • (Vs x FC)

  • Pressão arterial

  • (DC x RVP)  ↓DC = PA / RVP↑

  • Pré-carga

  • (retorno venoso)

  • Pós-carga

  • (RVP)

Transporte

  • Transporte

  • (disponibilização de Oxigênio)

  • O2 + Hb + Volemia + PPF

  • Saturação venosa mista – SVO2

  • (saturação do sangue de chegada em AD)

  • Extração – EXT

  • (Saturação arterial de O2 – SVO2)

  • Determina “status de captação” de Oxigênio pela célula.

Pressão de Perfusão (PPF)

  • Pressão de Perfusão (PPF)

  • (PAM – PVC)

  • Respiração aeróbia

  • (38 moléculas de ATP com “lucro” de 36)

  • Respiração anaeróbia

  • (4 moléculas de ATP com lucro de 2 + produção de ácido lático)

  • Déficit energético celular

  • ( falha na bomba Na / K ATPase)

A Persistência do Padrão Fetal de Circulação

  • A Persistência do Padrão Fetal de Circulação

Escassês de Retículo Sarcoplasmático

  • Escassês de Retículo Sarcoplasmático

  • Sistema de Túbulos-T insuficiente

  • Miofibrilas curtas e arredondadas

  • Número elevado de mitocôndias porém com desorganizada disposição

  • Maior número de fibras não contráteis

  • Inervação simpática diminuída (porém com maior sensibilidade a estímulo)

Sistema cardiovascular trabalha com sua máxima capacidade para manter homeostasia.

  • Sistema cardiovascular trabalha com sua máxima capacidade para manter homeostasia.

  • Pequena reserva contrátil

  • Capacidade limitada em elevar débito cardíaco ao estímulo de drogas ou estresse

  • Elevada sensibilidade a alterações da pós-carga (desbalanço inotrópico/pós-carga).

Sistema Nervoso Simpático

  • Sistema Nervoso Simpático

Sistema Nervoso Simpático

  • Sistema Nervoso Simpático

α1: localizado do miocárdio (aumento do inotropismo e cronotropismo). Nos vasos sanguíneos determina vasoconstricção.

  • α1: localizado do miocárdio (aumento do inotropismo e cronotropismo). Nos vasos sanguíneos determina vasoconstricção.

  • α2: Localização pré-sináptica periférica  Estimula liberação de noradrenalina. Quando estimulado no SNC determina hipotensão (clonidina)

β1: localização predominante no miocárdio (quando estimulado aumenta cronotropismo e inotropismo)

  • β1: localização predominante no miocárdio (quando estimulado aumenta cronotropismo e inotropismo)

  • β2: Localizado principalmente na musculatura lisa vascular e brônquica (seu estímulo determina relaxamento da musculatura  vasodilatação)

D1 e D5: são pós-sinápticos e quando estimulados determinam vasodilatação (rins, intestino, miocárdio e cérebro)

  • D1 e D5: são pós-sinápticos e quando estimulados determinam vasodilatação (rins, intestino, miocárdio e cérebro)

  • D2, D3, D4: pré e pós-sinapticos (SNC, efeitos sobre a função tubular renal?)

  • A utilização de medidas terapêuticas que atuam sobre o sistema cardiovascular são amplamente difundidas nas unidades de terapia intensiva neonatal.

  • Os critérios utilizados para o tratamento da Disfunção Cardiocirculatória variam de acordo com as unidades estudadas (fatores ligados à população) e de acordo com os profissionais que iniciaram a terapêutica (experiência profissional)

Taquicardia

  • Taquicardia

  • Taquipnéia

  • Diminuição da amplitude de pulsos

  • Alterações da perfusão periférica (Palidez, TEC prolongado ou muito acelerado – vasoplegia)

  • Alterações da perfusão orgânica (modificações do sensório, oligúria)

  • Monitor

Hipotensão: não temos valores de referência de PAM “normal” para o período neonatal.

  • Hipotensão: não temos valores de referência de PAM “normal” para o período neonatal.

  • Considerar como limite inferior (em conjunto com outros sinais) a PAM correspondente a Idade Gestacional do paciente.

Presença de PCA e shunt predominante

  • Presença de PCA e shunt predominante

  • Presença de disfunção (sistólica ou diastólica)

  • Dilatação de câmaras

  • Características do Fluxo na veia cava superior

  • Presença de sinais de hipertensão pulmonar

  • Anormalidades estruturais

Aumento da área cardíaca (de câmaras direitas na Hipertensão Pulmonar e em PCA nas primeiras horas de vida, Global na sepse)

  • Aumento da área cardíaca (de câmaras direitas na Hipertensão Pulmonar e em PCA nas primeiras horas de vida, Global na sepse)

  • Sinais de Hiperfluxo pulmonar  em PCA com repercussão

  • Diminuição da área cardíaca  nos estados de hipovolemia

  • Áreas cardíacas típicas (cardiopatias congênitas)

  • Hiperlactatemia

  • Acidose metabólica

  • Elevação das escórias nitrogenadas

  • Alterações da Natremia

  • Bases Fisiopatológicas para o uso

Inotropismo

  • Inotropismo

  • (força de contração)

  • Cronotropismo

  • (Frequência cardíaca)

  • Luzitropismo

  • (capacidade de relaxamento)

  • Vasopressão

  • (Aumento da Resistência Vascular Periférica)

Estimula receptores α1, α2, ß1 e receptores dopaminérgicos específicos

  • Estimula receptores α1, α2, ß1 e receptores dopaminérgicos específicos

  • Estudos em cães adultos saudáveis determinaram o surgimento do “mito” a respeito dos efeitos da Dopamina relacionados com sua titulação.

  • Sabe-se que o receptor ß1 para dopamina é 30 a 40 vezes menos potente que para adrenalina ou noradrenalina

  • Portanto o efeitos predominantes da dopamina são relacionados com a estimulação α1, algum α2 e da estimulação de receptores dopaminérgicos.

  • Farmacocinética variável  a mesma dose administrada para diferentes recém nascidos pode determinar níveis séricos diferentes nestes indivídos (de até 100 vezes).

Toxicidade

  • Toxicidade

  • A estimulação de receptores α2 centrais e dopaminérgicos inibem e produção e liberação de prolactina, além de inibir a produção de “pulsos” de hormônio de crescimento e decréscimo na produção de Tiroxina e Triiodotironina (T3)*

Dose:

  • Dose:

  • 1 a 20mcg/Kg/min

  • doses maiores que 10mcg/Kg/min não são recomendadas pois podem determinar extrema elevação da pós-carga, com prejuízo na função cardíaca.

  • Apresentação: 5.000mcg/ml

Sintética, ß1 seletiva.

  • Sintética, ß1 seletiva.

  • Atenção: a solução administrada possui dois estereoisômeros que em elevadas concentrações, através do (+) enatiômero pode aumentar a resistência vascular periférica via estimulação α1*

Toxicidade:

  • Toxicidade:

  • Taquicardia (dose dependente)

  • Aumenta consumo de O2 pelos tecidos (inclusive pelo miocárdio)

  • Em contrapartida aumenta oferta de O2 para os tecidos.

Dose:

  • Dose:

  • De 1 a 20mcg/Kg/min

  • Apresentação: 12.500mcg/ml

Ação através da estimulação de receptores α1, α2, ß1 e ß2.

  • Ação através da estimulação de receptores α1, α2, ß1 e ß2.

  • Doses muito baixas determinam vasodilatação.

  • Doses medianas determinam aumento do inotropismo

  • Com doses elevadas há predomínio de efeitos vasocontrictores que inclusive superam os efeitos inotrópicos, prejudicando a função cardíaca.

Toxicidade:

  • Toxicidade:

  •  Está relacionada com doses elevadas que prejudicam o fluxo sanguíneo para os orgãos e consequente elevação de lactato

Dose:

  • Dose:

  • Baixa: 0,01 a 0,1mcg/Kg/min

  • Mediana: 0,1 a 0,5mcg/Kg/min

  • Elevada: 0,5 a 2mcg/Kg/min

  • Apresentação: 1000mcg/ml

  • Catecolamina que exibe potente ação vasopressora. Tem sua aplicação pouco explorada no universo neonatal.

  • Atua sobre receptores alfa e ß

Dose:

  • Dose:

  • De 0,1 a 2mcg/Kg/min

  • Apresentação: 1000mcg/ml

Catecolamina sintética.

  • Catecolamina sintética.

  • Maior afinidade por receptores Dopa, ß2 e fracamente em ß1. Sem atividade alfa.

  • Diminui recaptação da noradrenalina endógena.

  •  Inodilatador natriurético.

Dose:

  • Dose:

  • 0,5 – 6 mcg/Kg/min

  • Apresentação:

  • 50mg/5ml (10.000mcg/ml)

Chamado de inodilatador pois tem efeito inotrópico positivo e determina vasodilatação periférica e pulmonar.

  • Chamado de inodilatador pois tem efeito inotrópico positivo e determina vasodilatação periférica e pulmonar.

  • Seus efeitos no período neonatal, principalmente em prematuros são incertos.

  • Estudos em animais (filhotes de mamíferos) apresentam resultados diversos, desde a pequeno incremento na função cardíaca ou até inotropismo negativo.

Dose:

  • Dose:

  • De 0,3 a 1 mcg/Kg/ min.

  • Apresentação: 500mcg/ml

Inibidor da Fosfodiesterase III

  • Inibidor da Fosfodiesterase III

  • Ação também sobre receptor ß1

  •  Inodilatador

  • Apresentação: 2500mcg/ml (2,5mg/ml)

  • Dose: Ataque de 1mg/Kg

  • Seguido de infusão contínua de 10mcg/Kg/min

>> Base fisiopatológica para o uso:

  • >> Base fisiopatológica para o uso:

Benefícios relatados com o uso da Vasopressina / Telipressina:

  • Benefícios relatados com o uso da Vasopressina / Telipressina:

  • >> Aumento na PAM

  • >> Diminuição na titulação ou até interrupção das outras DVA`s em uso

  • >> Aumento da PaO2 / FIO2

  • >> Redução da Frequência Cardíaca

  • >> Melhora do débito urinário

  • >> Não melhora mortalidade porém “aumenta a sobrevida de não sobreviventes”.

Indicações possíveis:

  • Indicações possíveis:

  • >> Terapia de resgate no paciente com choque refratário ao uso de catecolaminas

  • >> RCP prolongada

  • >> Choque hiperdinâmico em Pós Op de Cirurgia Cardíaca

Dose:

  • Dose:

  • >> Vasopressina: 0,00002 a 0,002 UI/Kg/min

  • (contínuo)

  • >> Telipressina: 7mcg/Kg 12/12h

  • 20mcg/Kg 4/4h

  • 10mcg/Kg 1/1h

  • dose única 1mg ou 5mg

Inodilatador que atua aumentando a sensibilidade das fibras cardíacas contráteis ao cálcio, além de excercer efeito inibitório sobre a Fosfodiesterase III.

  • Inodilatador que atua aumentando a sensibilidade das fibras cardíacas contráteis ao cálcio, além de excercer efeito inibitório sobre a Fosfodiesterase III.

  • Dose: Ataque de 12 a 24 mcg/Kg em 10 minutos, seguido de infusão contínua de 0,1mcg/Kg/min.

  • Variação de 0,05 a 0,2mcg/Kg/min

  • Apresentação: 2500mcg/ml (2,5mg/ml)

Vasodilatador potente indicado em emergências hipertensivas

  • Vasodilatador potente indicado em emergências hipertensivas

  • Raramente usado no período neonatal

  • Toxicidade importante (metahemoglobinemia)

  • Apresentação (50.000mcg/ml)

  • Dose: 0,3 a 6mcg/Kg/min

Prematuro extremo, filho de mãe DHEG, Rx com aumento de área cardíaca, exames laboratoriais evidenciando elevação de lactato.

  • Prematuro extremo, filho de mãe DHEG, Rx com aumento de área cardíaca, exames laboratoriais evidenciando elevação de lactato.

  • Prematuro nascido de parto normal, mãe com corioamnionite, TA não detectável, taquicárdico, pulsos de baixa amplitude, TEC 4segundos normotérmico, gasometria com acidose mista, porém rx de tórax sem sinais de comprometimento parenquimatoso pulmonar.

Prematuro extremo com 24 horas de vida, taquicárdico, pulsos amplos, peso atual maior que o peso de nascimento, exames evidenciam que sódio caiu nas últimas 6h (139 >> 132) associado a elevação da uréia, creatinina e lactato. Rx de tórax com aumento da área cardíaca às custas de câmaras direitas, porém sem sinais de hiperfluxo pulmonar.

  • Prematuro extremo com 24 horas de vida, taquicárdico, pulsos amplos, peso atual maior que o peso de nascimento, exames evidenciam que sódio caiu nas últimas 6h (139 >> 132) associado a elevação da uréia, creatinina e lactato. Rx de tórax com aumento da área cardíaca às custas de câmaras direitas, porém sem sinais de hiperfluxo pulmonar.

Ecocadiograma:

  • Ecocadiograma:

  • Veia cava dilatada com fluxo reverso

  • Dilatação de câmaras direitas

  • Forame oval patente com Shunt bidirecional, às vezes preferencial D >> E

  • Insuficiência tricúspide

  • Disfunção diastólica de VD

  • Pressão de pulmonar estimada em 40mmHg

  • Presença de Canal arterial de 3,2mm com shunt E >> D.

RN a termo, aspiração de mecônio, em ventilação mecânica, taquicárdico, pálido, hipoxêmico, ecocardiograma com sinais importantes de hipertensão pulmonar.

  • RN a termo, aspiração de mecônio, em ventilação mecânica, taquicárdico, pálido, hipoxêmico, ecocardiograma com sinais importantes de hipertensão pulmonar.

  • RN termo, 7˚ dia de pós operatório de ileostomia por atresia de jejuno, evoluindo com taquicardia, livedus reticularis, pulsos de baixa amplitude, perfusão periférica lentificada, hipoatividade e hiporresposividade, TA não detectável, redução do débito urinário, exames laboratoriais com hiperlactatemia e acidose metabólica, além de leucograma com 2000 leucócitos e 24% de bastões.

RN termo, 1˚ DPO de gastroquise volumosa com redução total das estruturas, sedado e curarizado, recebeu 60ml/Kg de cristalóides no POI por redução do débito urinário, diurese 1ml/Kg/h nas últimas 24h, edemaciado, TA: 65x30, pulsos em MMSS de boa amplitude, FC=135bpm. Ao exame com abdome tenso, edema de parede, extremidades inferiores mal perfundidas, pulsos de baixa amplitude.

  • RN termo, 1˚ DPO de gastroquise volumosa com redução total das estruturas, sedado e curarizado, recebeu 60ml/Kg de cristalóides no POI por redução do débito urinário, diurese 1ml/Kg/h nas últimas 24h, edemaciado, TA: 65x30, pulsos em MMSS de boa amplitude, FC=135bpm. Ao exame com abdome tenso, edema de parede, extremidades inferiores mal perfundidas, pulsos de baixa amplitude.

Droga vasoativa de escolha de acordo com os principais eventos desencadeadores de Disfunção Cardiocirculatória no período neonatal:

  • Droga vasoativa de escolha de acordo com os principais eventos desencadeadores de Disfunção Cardiocirculatória no período neonatal:

As Principais literaturas orientam como droga de escolha para iniciar a terapêutica de combate a disfunção cardiocirculatória a

  • As Principais literaturas orientam como droga de escolha para iniciar a terapêutica de combate a disfunção cardiocirculatória a

A associação de drogas vasoativas não é aconselhável.

  • A associação de drogas vasoativas não é aconselhável.

  • Em relação ao efeito das drogas, poderia ser justificável a associação de drogas quando se usa vasopressor em elevadas doses que determinem importante elevação da pós-carga com consequente prejuízo para o débito cardíaco, justificando introdução de inotrópico.

Nos pacientes em que julgamos que exista a possibilidade de introdução de DVA, iniciar sempre com baixas doses e ajustar titulação de acordo com resposta clínica.

  • Nos pacientes em que julgamos que exista a possibilidade de introdução de DVA, iniciar sempre com baixas doses e ajustar titulação de acordo com resposta clínica.

  • Em contrapartida, pacientes criticamente enfermos, devem receber medidas agressivas, com titulações mais elevadas inicialmente, evitando assim um tempo mais de exposição orgânica à hipoperfusão.

Sugestão para terapêutica com DVA.

  • Sugestão para terapêutica com DVA.

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Exemplo: Dobutamina 10mcg/Kg/min, em paciente com 2,5Kg

  • Exemplo: Dobutamina 10mcg/Kg/min, em paciente com 2,5Kg

Volume total da solução.

  • Volume total da solução.

  • Correr preferencialmente em acesso Central

  • Caso tenha que ser feita a infusão em acesso periférico, respeitar a concentração de 12,5% (significa diluição mínima de 1:7).

  • Diluentes:

  • Soro Fisiológico

  • Soro glicosado

  • Água destilada

Volume total da solução de acordo com a vazão. Solução correndo na vazão de:

  • Volume total da solução de acordo com a vazão. Solução correndo na vazão de:

  •  0,1ml/h tem volume total (VT) = 2,4ml

  • 0,2ml/h tem VT = 4,8ml

  • 0,3ml/h tem VT= 7,2ml

  • 0,4ml/h tem VT= 9,6ml

  • 0,5ml/h tem VT= 12ml

  • 0,8ml/h tem VT= 19,2ml

  • 1ml/h tem VT = 24ml

  • 2ml/h tem VT = 48ml

  • 3ml/h tem VT = 72ml

  • 4ml/h tem VT = 96ml

  • 5ml/h tem VT = 120ml

  • Se possível utilizar vazões que possam ser proporcionais às titulações das DVA`s.

  • Por exemplo: Dobutamina de 10mcg/Kg/min correndo a 0,4ml/h; onde 0,1ml/h corresponde a 2,5mcg/Kg/min.

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