Guia de vigilância epidemiológica - volume II - influenza e varíola

Guia de vigilância epidemiológica - volume II - influenza e varíola

(Parte 1 de 8)

Influenza493
Leishmaniose T egumentar Americana501
Leishmaniose V isceral (Calazar)525
Leptospirose541
Malária557
Meningites577
Parotidite Infecciosa633
Peste639
Poliomielite653
Raiva671
Rubéola705
Sarampo725
Sífilis Congênita749
Síndrome da Rubéola Congênita761
Tétano Acidental7
Tétano Neonatal793
Tracoma811
Tuberculose823
Tularemia847
Varíola853
Glossário865
Referências Bibliográficas885

A influenza, ou gripe, é uma doença contagiosa aguda do trato respiratório, de natureza viral e de distribuição global. Classicamente, apresenta-se com início abrupto de febre, mialgia e tosse seca e, em geral, tem evolução auto-limitada, de poucos dias. Sua importância deve-se ao seu caráter epidêmico, caracterizado por disseminação rápida e marcada morbidade nas populações atingidas.

Gripe, resfriado.

Vírus da influenza, que são compostos de RNA de hélice única, da família dos Ortomixovírus e subdividem-se em 3 tipos: A, B e C, de acordo com sua diversidade antigênica. São vírus altamente transmissíveis e mutáveis, sendo que o tipo A é mais mutável que o B, e este, mais mutável que o tipo C. Os tipos A e B causam maior morbidade e mortalidade que o tipo C e, por isto, merecem destaque em saúde publica.

Os vírus do tipo B ocorrem exclusivamente em humanos, os do tipo C em humanos e suínos, enquanto os do tipo A em humanos, suínos, cavalos, mamíferos marinhos e em aves.

A transmissão se dá através das vias respiratórias, quando indivíduos infectados transmitem o vírus a pessoas susceptíveis, ao falar, espirrar e tossir, através de pequenas gotículas de aerossol. Apesar da transmissão inter-humana ser a mais comum, já foi documentada a transmissão direta do vírus, a partir de aves e suínos para o homem.

Um indivíduo infectado pode transmitir o vírus desde 2 dias, antes do início dos sintomas, até 5 dias após o mesmo.

A imunidade aos vírus da influenza resulta de infecção natural, ou vacinação anterior com o vírus homólogo. Desta maneira, um hospedeiro que tenha tido uma infecção com determinada cepa do vírus influenza, terá pouca ou nenhuma resistência a uma nova infecção, com a cepa variante do mesmo vírus. Isto explica, em parte, a grande capacidade deste vírus em causar freqüentes epidemias nas populações atingidas. Podemos dizer que a imunidade é tipo (influenza A e B) e subtipo (influenza A) especifica.

Clinicamente, a doença inicia-se com a instalação abrupta de febre alta, em geral acima de 38º C, seguida de mialgia, dor de garganta, prostração, dor de cabeça e tosse seca. A febre é, sem dúvida, o sintoma mais importante e perdura em torno de três dias. Os sintomas sistêmicos são muito intensos nos primeiros dias da doença. Com a sua progressão, os sintomas respiratórios tornam-se mais evidentes e mantémse em geral por 3 a 4 dias, após o desaparecimento da febre. É comum a queixa de garganta seca, rouquidão, tosse seca e queimação retro-esternal ao tossir. Os pacientes apresentam-se toxemiados ao exame clinico, com a pele quente e úmida, olhos hiperemiados e lacrimejantes. Há hiperemia das mucosas, com aumento de secreção nasal hialina. O quadro clínico em adultos sadios pode variar de intensidade. Nas crianças, a temperatura pode atingir níveis mais altos, sendo comum o achado de aumento dos linfonodos cervicais. Quadros de crupe, bronquite ou bronquiolite, além de sintomas gastrointestinais, também podem fazer parte da apresentação clínica em crianças. Os idosos quase sempre apresentam-se febris, às vezes sem outros sintomas, mas em geral a temperatura não atinge níveis tão altos.

As complicações são mais comuns em idosos e indivíduos debilitados. As situações, sabidamente de risco, incluem doença crônica pulmonar (Asma e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - DPOC), cardiopatias (Insuficiência Cardíaca Crônica), doença metabólica crônica (Diabetes, por exemplo), imunodeficiência ou imunodepressão, gravidez, doença crônica renal e hemoglobinopatias.

As complicações pulmonares mais comuns são as pneumonias bacterianas secundárias, sendo mais freqüentes as provocadas pelos seguintes agentes: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus e Haemophillus influenzae. Uma complicação incomum, e muito grave, é a Pneumonia Viral Primária pelo vírus da influenza. Nos imunocomprometidos, o quadro clínico é geralmente mais arrastado e muitas vezes mais severo. Gestantes com quadro de influenza no segundo ou terceiro trimestres da gravidez estão mais propensas à internação hospitalar.

Dentre as complicações não pulmonares em crianças, destaca-se a Síndrome de Reye, que também está associada aos quadros de varicela. Esta Síndrome caracterizase por encefalopatia e degeneração gordurosa do fígado, após o uso do Ácido Acetil Salicílico, na vigência de um destes quadros virais. Recomenda-se, portanto, que não sejam utilizados medicamentos do tipo Ácido Acetil Salicílico, em crianças com Síndrome Gripal ou Varicela.

Outras complicações incluem Miosite, Miocardite, Pericardite, Síndrome do Choque Tóxico, Síndrome de Guillain-Barré e, mais raramente, Encefalite e Mielite Transversa.

Em geral, inclui-se no diagnóstico diferencial da influenza um grande número de infecções respiratórias agudas de etiologia viral. Dentre essas, destacam-se as provocadas pelo Vírus Sincicial Respiratório e pelo Adenovírus. Na influenza, os sintomas sistêmicos são mais intensos que nas outras síndromes. Em muitos casos, porém, o diagnóstico diferencial apenas pela clínica pode se tornar difícil.

Os procedimentos apropriados de coleta, transporte, processamento e armazenamento de espécimes são de fundamental importância no diagnóstico da infecção viral e estão descritos no Manual da CGLAB/CENEPI. Os exames são realizados através de técnicas de imunofluorescência (nos LACENs), e através de técnicas de isolamento e cultura nos laboratórios de referência nacional. No caso dos vírus da influenza A, a tipagem completa é essencial, para que o mesmo seja introduzido na composição anual da vacina do hemisfério sul. Para efeito da vigilância epidemiológica, esse diagnóstico é realizado apenas em alguns pacientes atendidos em unidades sentinelas.

São utilizadas duas técnicas laboratoriais para o diagnóstico da influenza: Reação de Imunofluorescência Indireta e Cultura para isolamento viral.

A primeira é realizada nos laboratórios de nível estadual, utilizando-se um painel de soros que detecta, além da influenza, outros vírus respiratórios de interesse (Vírus Respiratório Sincicial, Para influenza e adenovírus). A cultura é realizada, somente para os casos de infeção pelo vírus da influenza, em um dos 3 laboratórios de referência nacional (Instituto Evandro Chagas/FUNASA, Fiocruz/MS e Instituto Adolfo Lutz/SP), que também procedem à caracterização antigênica inicial. Esta é completada em um dos laboratórios de referência internacional da OMS.

Para obtenção de êxito diagnóstico, as amostras clínicas devem ser coletadas até 3 dias do início dos sintomas.

Aos pacientes agudos, recomenda-se repouso e hidratação adequada. Medicações antipiréticas podem ser utilizadas, mas deve-se evitar o uso de Ácido Acetil Salicílico nas crianças. No caso de complicações pulmonares severas, podem ser necessárias medidas de suporte intensivo.

Atualmente, há duas classes de drogas utilizadas no tratamento especifico da influenza. Licenciadas há alguns anos, a Amantadina e a Rimantadina são drogas similares, com 70 a 90% de eficácia na prevenção da doença pelo vírus da influenza A em adultos jovens e crianças, caso sejam administradas profilaticamente durante o período de exposição ao vírus. Também podem reduzir a intensidade e a duração do quadro, se administradas terapeuticamente. Ressalta-se, porém, que nenhuma destas drogas demonstrou ser eficaz na diminuição das complicações graves da influenza.

Já o Oseltamivir e o Zanamivir fazem parte de uma nova classe de drogas que inibem a neuraminidase dos vírus da influenza A e B, sendo por isso chamadas de inibidores da neuraminidase. Estas drogas, se administradas até dois dias após o inicio dos sintomas, podem reduzir o tempo da doença não complicada. No entanto, tal como as do grupo anterior, nenhuma das duas drogas desta classe foi eficaz em prevenir as complicações da influenza, havendo poucos dados sobre a efetividade do Zanamivir em indivíduos de alto risco para suas complicações. Ambas ainda não foram licenciadas para uso profilático nos Estados Unidos, e seu uso em pessoas é restrito ou proibido.

A gripe ocorre no mundo todo, seja de forma esporádica, como surto localizado, ou regional, em epidemias e também como devastadoras pandemias. O potencial pandêmico da influenza reveste-se de grande importância. Durante o século X, foram descritas três pandemias, sendo a chamada “Gripe Espanhola” em 1918/19 a de efeitos mais graves, tendo causado mais de 20 milhões de mortes em todo o mundo.

Com os modernos meios de transporte, a propagação do vírus da influenza tornouse muito rápida, e hoje o mesmo vírus pode circular, ao mesmo tempo, em várias partes do mundo, causando epidemias quase simultâneas.

Em anos epidêmicos, a taxa de ataque na comunidade atinge aproximadamente 15%, sendo ao redor de 2% em anos não epidêmicos. Em comunidades fechadas, este número sobe para 40 a 70%, sendo que a taxa de ataque secundário situa-se ao redor de 30%. Tanto a morbidade quanto a mortalidade, devido à influenza e suas complicações, podem variar ano a ano, dependendo de fatores como as cepas circulantes, o grau de imunidade da população geral e da população mais suscetível, entre outros.

A vigilância da influenza é feita através de uma rede de unidades sentinelas implantadas nas 5 macro-regiões brasileiras que, semanalmente, coletam amostras clínicas para diagnóstico laboratorial e informam a proporção de atendimentos por Síndrome Gripal, na sua demanda de pacientes.

•Monitorar as cepas dos vírus da influenza que circulam nas cinco regiões brasileiras.

•Acompanhar a tendência da morbidade e da mortalidade associadas à doença.

Suspeito

•Indivíduo com doença aguda (com duração máxima de 5 dias), apresentando febre (ainda que referida) e pelo menos um sintoma respiratório (tosse ou dor de garganta), com ou sem outros sintomas (mialgia, cefaléia) na ausência de outros diagnósticos.

Confirmado •Quando for identificado, através de exame laboratorial, o vírus da influenza.

Descartado

•Quando o resultado do exame for negativo, em amostra adequadamente colhida e transportada, ou quando for identificado laboratorialmente outro agente etiológico, que não o vírus da influenza.

A influenza não é doença de notificação compulsória. Os dados da vigilância sentinela são informados, através da Web, no Sistema de Informação da Vigilância da Influenza (SIVEP-Gripe).

No entanto, considerando o potencial epidêmico desta doença, qualquer suspeita de surto deve ser comunicada (por telefone, fax ou e-mail) à Secretaria Estadual de Saúde e ao CENEPI/FUNASA/MS.

Devido ao potencial pandêmico desta doença, recomenda-se a investigação de surtos pelas SES, se necessário com apoio do nível federal, com os seguintes objetivos:

•caracterizar o processo de transmissão;

•identificar a cepa circulante;

•avaliar a necessidade da adoção de medidas emergenciais de controle;

•monitorizar os grupos de maior risco para as complicações da doença;

•avaliar seu impacto na morbidade e na mortalidade.

Em situações de surto, orientações específicas deverão ser buscadas junto ao CENEPI/FUNASA.

O Ministério da Saúde implantou, desde 1999, a vacinação contra a gripe no Brasil, com o objetivo de proteger os grupos de maior risco contra as complicações da influenza, ou seja, os idosos e os portadores de doenças crônicas. Apesar das drogas atualmente disponíveis para o tratamento da influenza, o Ministério da Saúde considera a vacinação a melhor arma disponível para a prevenção da influenza e suas conseqüências.

A vacinação ocorre na forma de campanhas prolongadas, em geral duas semanas. O período para a realização dessas campanhas deve ser anterior ao período de maior circulação do vírus na população das diferentes regiões do país. Para conferir proteção adequada, a vacina deve ser administrada a cada ano, já que sua composição também varia anualmente, em função das cepas circulantes.

A leishmaniose tegumentar americana - LTA, é uma doença infecciosa, não contagiosa, causada por protozoário do gênero Leishmania, de transmissão vetorial, que acomete pele e mucosas; é primariamente uma infecção zoonótica, afetando outros animais que não o homem, o qual pode ser envolvido secundariamente.

Há diferentes subgêneros e espécies de Leishmania, sendo as mais importantes no Brasil:

•Leishmania (Leishmania) amazonensis: distribuída pelas florestas primárias e secundárias da Amazônia (Amazonas, Pará, Rondônia, Tocantins e sudoeste do Maranhão), particularmente em áreas de igapó e de floresta tipo “várzea”. Sua presença amplia-se para o Nordeste (Bahia), Sudeste (Minas Gerais e São Paulo) e Centro-Oeste (Goiás).

•Leishmania (Viannia) guyanensis: aparentemente limitada ao norte da Bacia

Amazônica (Amapá, Roraima, Amazonas e Pará) e estendendo-se pelas Guianas, é encontrada principalmente em florestas de terra firme - áreas que não se alagam no período de chuvas.

•Leishmania (Viannia) braziliensis: tem ampla distribuição, do sul do Pará ao

Nordeste, atingindo também o centro sul do país e algumas áreas da Amazônia Oriental. Na Amazônia, a infecção é usualmente encontrada em áreas de terra firme.

Quanto ao sub-gênero Viannia, existem outras espécies de Leishmania recentemente descritas: L.(V) lainsoni, L.(V) naiffi, com poucos casos humanos no Pará; L.(V) shawi com casos humanos encontrados nos estados do Pará e Maranhão.

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