Doença Trofoblastica Gestacional

Doença Trofoblastica Gestacional

Doença Trofoblastica Gestacional

Considerações Iniciais

  • A Doença Trofoblástica Gestacional é uma doença do ciclo reprodutivo de alta freqüência nos países subdesenvolvidos e de graves conseqüências se o tratamento não é realizada adequado e oportunamente, esta doença que é uma contra fração reprodutiva, caracteriza-se por alterações fundamentais, em quaisquer blastomas originários do tecido de revestimento das vilosidades coriais (trofoblasto) e que dão a chancela da formação da Mola Hidatiforme.

  • A maioria das gestões molares estarão curadas após o esvaziamento uterino, sem deixar seqüelas. Entretanto, poderá evoluir para a forma maligna na proporção 10% a 20% dos casos, segundo o Instituto Nacional de Câncer Americano a probabilidade de cura depende do resultado histopatológico, da extensão da doença, do sítio das mestástases, da natureza e antecedente gravídicos.

  • A DTG é muito mais freqüente do que se pensa, principalmente nessa parte do mundo, a sua incidência é de 1: 100 nv, sendo um número alarmente toca a sensibilidade das nossas Autoridades Sanitárias, a doença é totalmente ignorada, pois não há nenhuma menção à epidemiologia.

Definições

  • São quaisquer blastomas originários do tecido de revestimento das vilosidades coriais(trofoblasto).

Epidemiologia

  • EUA- 1/1000 gestações

  • Ásia- 2/1000 gestações

  • Brasil- 1/750 gestações

Fatores de risco

  • Idade materna maior que 45 anos ou menor que 18 anos;

  • Gravidez molar prévia;

  • Má nutrição;

  • Tipo do grupo sangüíneo;

  • Baixo nível socioeconômico;

  • Deficiência da vitamina A

Classificação

  • Mola hidatiforme- completa (75%) ou parcial (25%);

  • Mola invasora - 1:12500

  • Coricarcinoma- 1:40000

  • Tumor trofoblastico de localização placentária- raro

Mola Hidatiforme

  • Completa x Parcial

  • Diferença nos padrões cromossômicos

  • Diferença nas características histológicas

Diferenças no padrão cromossômico

  • Completa:

  • Cariótipo 46 XX em 90% dos casos: sptz(23) fertiliza óvulo, cujos cromossomos são ausentes ou inativados, e duplica seu próprio material genético.

  • Cariótipo 46 XY em 10% dos casos: dois sptz fertilizam um óvulo vazio

Continuação

  • Parcial:

  • Cariótipo triplóide em 2/3 dos casos (69 XXY ou 69 XYY)- fertilização de óvulo normal por dois sptz

  • Cariótipo diplóide (46 XX ou 46 XY)- ?

Diferença nas características histológicas

  • Completa:

  • Edema em todas as vilosidades

  • Proliferação do trofoblasto difusa e circunferencial

  • Ausência de partes fetais

  • Atipia presente freqüentemente

  • 2% degenera em coriocarcinoma

  • Parcial

  • Edema em algumas vilosidades

  • Proliferação do trofoblasto focal e leve

  • Presença de partes fetais

  • Atipia ausente

  • Degeneração para coriocarcinoma é rara

Quadro clínico

  • Sangramento indolor sem causa aparente, de repetição, intensidade progressiva, aumentando a cada novo surto;

  • Corrimento amarelado entre as hemorragias;

  • Emissão de vesículas(não muito comum);

  • Anemia;

  • Sinais tóxicos- náuseas e vômitos repetidos;

  • Útero desproporcionalmente aumentado para idade gestacional, de consistência pastosa e depressível (Útero em sanfona);

  • BCF ausentes;

  • Extrema moleza da cérvice ao toque.

Exames complementares

  • US: aspecto vesicular(em cachos de uva), cisto tecaluteínicos em 40% dos casos;

  • Dosagem de beta-hCG: maior do que a esperada para idade gestacional.

Complicações

  • Hemorragia

  • Infecção

  • Perfuração

  • Falência respiratória aguda

Tratamento

  • Curetagem minuciosa;

  • Se família constituída, indica-se histerectomia por diminuir o risco de coriocarcinoma.

Prognóstico

  • 80% tem evolução benigna;

  • 20% maligniza(18% mola invasora e 2% coriocarcinoma).

Seguimento

  • Dosagem de beta-hCG semanalmente até negativar por três determinações consecutivas. Posteriormente, há cada 3 meses por 1 ano.

  • Proibir gravidez durante um ano.

Mola invasora

  • É aquela que penetra e pode até perfurar a parede uterina e pode enviar metástases em órgãos distantes, embora mantenha histológicamente sua estrutura vilositária

Fatores de risco

  • Segunda prenhez molar

  • Idade avançada

  • Útero grande

  • Presença de cistos tecaluteínicos

Diagnóstico

  • Sangramento não coibido mesmo após curetagens repetidas, podendo levar a paciente ao estado de choque;

  • Beta-hCG em platô ou elevação em duas de três semanas consecutivas.

Acompanhamento

  • RX de tórax;

  • TC de crânio e abdominal;

  • US pélvica para afastar gravidez normal.

Tratamento

  • Quimioterapia com metotrexato(30mg/m2 IM) ou metotrexato(1mg/kg)em dias alternados leucovorina(0.1mg/kg)EV 24h após metotrexato. Continua até o título de beta-hCG negativar por três semanas consecutivas

  • A fertilidade é preservada e a cura acontece em praticamente 100% ,se dç não metastática

Coriocarcinoma

  • É uma neoplasia epitelial maligna de células trofoblásticas derivadas de qualquer forma de gravidez previamente normal ou anormal (50% mola hidatiforme, 25% aborto prévio, 22% gravidez normal, 3% gravidez ectópica e teratomas)

Patologia

  • Tumor mole, carnudo, amarelo-esbranquiçado, com tendência a formar grandes áreas pálidas de necrose isquêmica, focos de amolecimento cístico e hemorragia extensa;

  • Mitoses anormais e anaplasia estão presentes.

Quadro clínico

  • Gravidez recente, especialmente se molar;

  • Útero permanentemente aumentado;

  • Sangramento resistente ou curetagens repetidas.

Laboratório

  • Valores de beta-hCG muito elevados e não negativam.

Metástases

  • Por via hematogênica para pulmão, cérebro e fígado principalmente. Sintomas: dispnéia, hemoptise, dor de cabeça severa, náuseas, vômitos e sintomas neurológicos

  • Se meta para vagina, biópsia contra-indicada

Tratamento

  • Múltiplos agentes quimioterápicos: Metotrexato  Actinomicina D  Ciclofosfamida, administradas a cada três semanas até a regressão completa

Critérios de alto risco

  • Meta para fígado e cérebro

  • Falha anterior da quimioterapia

  • Apresentação da dç 4 meses ou mais após gravidez anterior

  • Nível de beta-hCG maior 40.000 mIU/ml pré-tratamento

  • Diagnóstico histológico de coriocarcinoma

Tumor trofoblastico de sítio placentário

  • Composto de trofoblasto intermediário;

  • Ausência de elementos citotrofoblástico;

  • Aumento do lactogênio placentário humano;

  • Beta-hCG baixo;

  • Pode ser curado por curetagem.

Avaliação de enfermagem

  • Monitorar o sinais vitais maternos, observar a presença de hipertensão.

  • Avaliar a quantidade e o tipo de sangramento vaginal; observar a presença de qualquer outra secreção vaginal.

  • Avaliar a urina para a presença de proteína.

  • Palpar a altura do útero, quando acima do umbigo medir o fundo do útero.

  • Determinar o DUM e do exame positivo de gravidez

Diagnostico de enfermagem

    • Potencial para hipovolêmia devido à hemorragia materna.
    • Ansiedade relacionada a perda da gravidez e as intervenções clinicas.

Intervenção de Enfermagem

  • Mantendo a volêmia:

  • Obter amostra sanguínea para tipagem e classificação, ter disponibilidade de 2 a 4 unidades de sangue total para possível reposição.

  • Estabelecer e manter um acesso venoso, com agulha de grosso calibre

  • Avaliar os SSVV maternos e o sangramento.

  • Monitorar os resultados laboratoriais para avaliar o estado da paciente.

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