Cirurgia Geral

Cirurgia Geral

(Parte 1 de 11)

Cirurgia Geral

Introdução:- Parede Abdominal aula 1:- Incisões, Deiscências, Eviscerações e Reoperações aula 2:- Traumatismo Abdominal aula 3:- Peritonites aula 4:- Hérnias em Geral aula 5:- Hérnias Umbilicais aula 6:- Hérnias Lombares aula 7:- Hérnias Perineais aula 8:- Hérnias Obturadoras aula 9:- Hérnias Isquiáticas aula 10:- Hérnias Epigástricas e Diástase dos Retos Abdominais aula 1:- Hérnias Internas aula 12:- Hérnias Incisionais aula 13:- Hérnias Inguinais aula 14:- Hérnias Crurais aula 15:- Hérnias Diafragmáticas aula 16:- Afecções de Esôfago aula 17:- Megaesôfago aula 18:- Neoplasias de Esôfago aula 19:- Lesões Cáusticas de Esôfago aula 20:- Perfurações Traumáticas e Espontâneas de Vísceras Ocas by Vírgula

Este caderno foi confeccionado a partir de anotações de aula minhas e de outros alunos da

e etc

FMRP, de materiais dos próprios professores e de livros tais como o do Alípio, Goffi, Schwartz, Netter Conserve-o em nossa escola.

Ass. Dr. Antonio Mauro Elias Junior - oVírgula

Parede Abdominal

Introdução

Inúmeras implicações de ordem anatômica e funcional fazem do estudo da parede abdominal um assunto de real importância e de grande aplicabilidade na prática médica, e iniciamos o caderno com este assunto por causa da sua importância no dia a dia do Cirurgião Geral, os “barrigueiros”.

A parede abdominal constitui um verdadeiro invólucro protetor que se adapta às alterações de volume da cavidade que delimita, desempenhando um papel fundamental na manutenção da pressão intra-abdominal, a qual é destacado fator na manutenção da topografia e do funcionamento de várias vísceras abdominais, bem como de importância para as cavidades adjacentes. A parede abdominal é fechada, mas não é lacrada, pois possui várias passagens naturais, virtuais ou reais, que podem se tornar reais e/ou patológicas.

A parede abdominal constitui-se genericamente de pele, subcutâneo, músculos, fáscias, vasos, nervos, tecido extra-peritoneal e peritônio. Não pode ser esquecido que uma boa parte da cavidade abdominal está sob a cobertura dos arcos costais inferiores, e que é contínua à pelve.

A parede abdominal é sede de inúmeras afecções de natureza congênita ou adquirida. O estudo da embriologia também ajuda, em muito, o entendimento da fisiopatologia e das soluções cirúrgicas de uma série destas afecções. Todas aquelas aulas de embriologia que você dormiu no 1° ano você vai ter que estudar de novo, mas vai perceber que agora elas têm sentido.

Embriologia

* Parede Abdominal

Enquanto a notocorda e o tubo neural se formam, o mesoderma intra-embrionário, de cada lado destes, se espessa para formar uma coluna longitudinal paraxial (mesoderma paraxial). Cada coluna é contínua lateralmente com o mesoderma intermediário, que se torna gradualmente mais adelgaçado e transforma-se em mesoderma lateral, o qual é contínuo com o mesoderma extra-embrionário que recobre o saco vitelínico e o âmnio. Lógico que você entendeu tudo. Mas basta guardar a palavra mesoderma.

Quase no fim da terceira semana, o mesoderma paraxial começa a se dividir em corpos cubóides, pares, denominados somitos; este processo é conhecido como segmentação ou metamerização, a qual consiste na segmentação da massa mesodérmica em 40 a 42 pares de somitos padronizados, por convenção, no sentido crânio-caudal.

Cada somito, por sua vez, se diferencia em miótomo, dermátomo e esclerótomo. Assim, os somitos darão origem à maior parte do esqueleto axial (cabeça e tronco) e da musculatura associada, bem como à derme da pele sobrejacente.

A parede abdominal tem origem nos somitos torácicos inferiores e lombares superiores. Algumas estruturas migram bastante da área do seu miótomo de origem; sendo um exemplo, o diafragma, que desce desde a região cervical. Lembre-se do trajeto dos nervos frênicos e de sua origem e relação com os traumas raquimedulares.

No homem, como em todos os vertebrados, a metameria é bastante imperfeita, com grande sobreposição de áreas; contudo, é possível reconhecer, no abdome, resquícios da disposição metamérica tomando-se por base a divisão das raízes nervosas com seus respectivos dermátomos e miótomos. Ainda deve ser lembrado da metameria, quando se analisa a disposição dos vasos intercostais e lombares.

A última fase da embriogênese da musculatura abdominal é a substituição de, parte das áreas musculares, por fáscias, ligamentos e aponeuroses.

As dores provenientes de vísceras podem se refletir em estruturas somáticas (pele e músculos) e produzir zonas de hiperalgesia e contratura muscular, ou seja, “dor referida”.

Cirurgia Geral e Torácica

A embriologia do diafragma, cordão umbilical, diafragma e descida dos testículos serão comentados em particular nas suas respectivas aulas.

* Cavidade Peritoneal

Durante o segundo mês, o celoma intra-embrionário, que aparece inicialmente como pequenos espaços celômicos isolados no mesoderma lateral e no mesoderma cardiogênico, forma uma cavidade única em forma de ferradura, a qual se subdivide posteriormente em cavidade pericárdica (curvatura da ferradura), e cavidades pleurais e cavidade peritoneal (nos ramos da ferradura).

O celoma intra-embrionário divide o mesoderma lateral em um folheto somático e um folheto esplâncnico. O mesoderma somático e o ectoderma embrionário sobrejacente formam a somatopleura (dará origem a muitas estruturas, inclusive ao peritônio), enquanto que o mesoderma esplâncnico e o endoderma embrionário formam a parede do intestino embrionário (esplancnicopleura).

A parede parietal destas cavidades é forrada por mesotélio (futuro peritônio), derivado do mesoderma somático, e a parede visceral é coberta por mesotélio derivado do mesoderma esplâncnico. Já então diferencia-se a origem distinta do peritônio visceral e do peritônio pariental.

Com a formação da prega cefálica, o coração e a cavidade pericárdica são deslocadas central e caudalmente para uma posição anterior ao intestino anterior. A cavidade pericárdica então se abre dorsalmente nos canais pericardioperitoneais, situados em posição dorsal ao intestino anterior.

Após o dobramento longitudinal do embrião no seu sentido ventral, produz-se pregas chamadas cefálica e caudal. A prega cefálica começa a dar origem ao cérebro primitivo, ao coração, ao celoma pericárdico e a orofaringe primitiva. Parte do saco vitelínico é incorporado ao embrião com intestino anterior. A prega caudal vai dar origem a medula espinhal e membrana cloacal. Parte do saco vitelínico é incorporada na formação do intestino posterior, que dará origem a bexiga e reto.

Logicamente você não entendeu nada, e isso só serve para provar que você é um idiota. Não estresse, quando você estiver diante de alguma patologia que necessite entender a embriologia, você pega o livro, estuda, entende, mas já garanto que esquecerá novamente em poucos dias. Mas sempre será assim, a não ser que veja sempre o assunto.

* Cicatriz Umbilical

A cavidade peritoneal separa-se do celoma extra-embrionário no umbigo, quando os intestinos retornam ao abdome, vindos do cordão umbilical, durante a décima semana. Após o nascimento, as artérias umbilicais se obliteram e se transformam nos ligamentos umbilicais laterais, que fazem saliência na face peritoneal da parede abdominal anterior na forma de pregas, participando de um dos limites das fossetas infra-umbilicais.

Em torno da sexta semana, o celoma intra-embrionário (cavidade peritoneal primitiva) não comporta o conteúdo abdominal, assim, parte do intestino ocupa o prolongamento celomático da base do cordão umbilical. Na décima semana, o intestino médio (leia-se delgado) já deve ter voltado para a cavidade fazendo o processo de rotação e fixação. Distúrbios desse processo de rotação e fixação é causa de inúmeras patologias. Vamos comentar as que geram falhas ou fístulas na parede rapidamente.

A onfalocele decorre do não retorno do intestino para a cavidade abdominal até a 10ª semana. Pode conter uma única alça ou todo o intestino delgado. O revestimento do saco herniário é o epitélio do cordão umbilical, um derivado do âmnio. O fechamento incompleto das pregas laterais durante a quarta semana, produz um grande defeito da parede abdominal que deixa grande quantidade das estruturas intra-abdominais para fora do embrião, dentro de um saco amniótico transparente. Essa onfalocele extrema é às vezes definida como eventração das vísceras abdominais (termo não cirúrgico aqui) e é freqüentemente associado à extrofia de bexiga. Seja grande ou pequena, as onfaloceles são marcadas pela cobertura de uma membrana transparente formada por âmnio e peritônio. A diferença básica da hérnia umbilical, é que na hérnia, além do peritônio, existe pele e subcutâneo.

Na gastroquise, o defeito não é da região umbilical, mas sim de um defeito próximo ao plano médio da parede abdominal anterior, e o defeito permite a extrusão das vísceras abdominais sem o envolvimento do cordão umbilical. As vísceras são projetadas para a cavidade amniótica e banhadas em líquido amniótico. Em geral o defeito aparece mais do lado direito. Também decorre de um defeito de fechamento incompleto das pregas laterais durante a quarta semana. O termo gastroquise, errôneo, refere-se a estômago fendido.

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O divertículo de Meckel ou divertículo do íleo é talvez a malformação mais comum do tubo digestico, com incidência de 2 a 4% na população geral. É um divertículo verdadeiro, com todas as camadas de parede do íleo, mas pode conter mucosa ectópica gástrica ou pancreática, incorrendo em úlceras e sangramentos. Geralmente tem de 3 a 6 cm de comprimento e dista de 40 a 60 cm da válvula ileocecal. O divertículo de Meckel pode estar ligado a cicatriz umbilical, e isso pode ser complicado com uma fístula íleo-cutânea, cisto ou apenas quando por um cordão fibroso (brida), servir de apoio para uma hérnia interna. Do ponto de vista embriológico, constitui uma anormalidade do conduto onfalomesentérico que põe em comunicação o saco vitelínico com o intestino primitivo, que deveria ter se obliterado totalmente entre a 5ª e a 7ª semana.

O alantóide participa da formação da bexiga, e a comunicação entre o umbigo e a cúpula desta quando se oblitera, forma o úraco (prega umbilical medial).

Não confundam conduto ônfalo-mesentérico com alantóide e úraco. As persistências do conduto ônfalo-mesentériocos referem-se a fístulas, cistos, bridas e divertículos do íleo, enquanto as persistências do úraco, referem-se a fístulas, cistos e seios do úraco.

Anatomia

Abdome é a cavidade do tronco situada abaixo do diafragma e acima de um plano imaginário que passa pelas linhas arqueadas da pelve óssea. A parede abdominal, que envolve esta cavidade, principalmente na sua parte ântero-lateral, apresenta características morfo-funcionais importantes na prática cirúrgica.

A parte dorsal, menos móvel, desempenha um papel destacado na manutenção da posição ortostática do homem, sendo constituída, fundamentalmente, pela coluna vertebral e fortes massas musculares.

Parede Ântero-Lateral do Abdome Essa região tem como limites:-

- Cranialmente:- as saliências das margens das cartilagens costais da 7ª a 10ª costelas e apêndice xifóide.

- Caudalmente:- as cristas ilíacas, espinhas ilíacas ântero-superiores, ligamentos inguinais, tubérculos púbicos, cristas púbicas e sínfise púbica.

As linhas de força de Kraissl da pele da parede abdominal tendem a ser transversais, porém as incisões tranversais das massas musculares podem acarretar cicatrizações anômalas desta musculatura. Este assunto vai ser discutido em item a parte.

Cirurgia Geral e Torácica

Anatomia de Superfície Alguns relevos da superfície da parede abdominal, cuja nitidez varia com a conformação individual, merecem ser descritos.

A linha mediana marca-se por uma leve depressão no sentido longitudinal, estende-se da apófise xifóide à sínfise púbica. Esta depressão corresponde à linha alba, a qual é uma rafe tendínea rija de fibras entrelaçadas. Está é dividida, pela cicatriz umbilical, em porções supra e infra-umbilical. Na sua porção infraumbilical, o sulco tende a se tornar menos acentuado, sendo que pode ser substituído por uma linha que se destaca por apresentar uma pigmentação um pouco mais acentuada (é a linha nigra que aparece na gravidez).

Correspondendo aos músculos retos abdominais, existem, de cada lado da linha mediana, saliências que vão do rebordo costal até o púbis. As margens laterais desse relevo (margem lateral dos músculos retos abdominais) têm trajeto curvo de concavidade medial, e por isso recebem o nome de linhas semicirculares, semilunares ou de Spiegel.

Lateralmente à sínfise púbica, estão os tubérculos púbicos. Imediatamente para fora destes, passam os funículos espermáticos no homem, e no plano do ligamento inguinal pode palpar-se o orifício externo do canal inguinal. Na mulher, o orifício externo é mais difícil de ser palpado por ser menor e menos definido (passagem do ligamento redondo).

O funículo espermático é formado pela fáscia espermática externa, fáscia e músculo cremáster, fáscia espermática interna, e pelo conteúdo do funículo espermático, que compreende o ducto deferente e os vasos espermáticos, alé de gordura e tecido conectivo (“breubas”).

Na parte média do abdome, nota-se uma depressão tendendo a circular ou oval, a cicatriz umbilical.

Localiza-se discretamente mais próxima do púbis do que do apêndice xifóide, e corresponde à área de fechamento do orifício umbilical. É geralmente uma cicatriz deprimida, tanto mais funda quanto mais avantajado for o panículo adiposo, e que no fundo observa-se um mamilo delimitado pelo sulco umbilical.

Topograficamente, a parede ântero-lateral do abdome pode ser dividida em nove regiões, em quatro quadrantes, e em dois andares.

As regiões são os hipocôndrios direito e esquerdo e região epigástrica; flancos direito e esquerdo e região mesogástrica; e regiões inguinais direta e esquerda e região hipogástrica. Muitos autores referem às regiões inguinais como sendo fossas ilíacas, o que anatomicamente não é um termo correto, apesar de consagrado pelo uso.

Estruturas de Superfície

Þ Pele e Tela Subcutânea

A pele do abdome é relativamente espessa, e está pouco aderida às estruturas subjacentes, exceto na área do umbigo e nas pregas da virilha, onde está firmemente aderida.

O panículo adiposo, nas porções superiores da parede abdominal, é mais fino, enquanto que caudalmente se torna mais espesso.

Na parte baixa do abdome (melhor laminação), são bem evidentes três camadas:- - a lâmina areolar gordurosa da fáscia superficial ou fáscia de Camper

- a lâmina membranácea da fáscia superficial ou fáscia de Scarpa

- a fáscia Profunda (quase desprezível)

A fáscia superficial (com suas duas lâminas), cobre a maior parte da parede abdominal ântero-lateral, e contém quantidade variável de gordura, chegando, em algumas pessoas, à ter dezenas de centímetros. A fáscia de superficial, acima do ligamento inguinal, pode ser dividida em duas lâminas:- uma primeira lâmina adiposa, chamada de fáscia de Camper; e uma segunda lâmina membranácea, chamada de fáscia de Scarpa (tecido fibroso e muito pouca gordura).

A fáscia de Camper é contínua à fáscia superficial da coxa, e a fáscia de Scarpa é contínua a fáscia profunda da coxa, a qual é a famosa fáscia lata.

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