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Guias e Dicas
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Livro - Cuidando da Mulher no Ciclo Reprodutivo , Manuais, Projetos, Pesquisas de Enfermagem

muito bom é uma atualização para nivel superior "Proficiencia"

Tipologia: Manuais, Projetos, Pesquisas

2010

Compartilhado em 12/01/2010

tamara-perozin-agora-formada-12
tamara-perozin-agora-formada-12 🇧🇷

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Baixe Livro - Cuidando da Mulher no Ciclo Reprodutivo e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! 1 Programa de Aprimoramento Profissional – Proficiência Nível Superior Cuidando da Mulher no Ciclo Reprodutivo: Bases Para o Cuidado de Enfermagem Núcleos Temáticos 01 - Política nacional de atenção à saúde da mulher no período gestacional: cuidados de Enfermagem e atuação profissional. 02 - Cuidado de Enfermagem à mulher durante o trabalho de parto, parto e nascimento. 03 - Cuidados de Enfermagem à mulher durante puerpério e o aleitamento materno. 2 Núcleo Temático I - Unidade de Estudo 1 Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da mulher no período gestacional: cuidados de Enfermagem e a atuação profissional “As políticas públicas de atenção à saúde da mulher no ciclo reprodutivo: avanços e conquistas” Caro colega .1 Ao iniciarmos o nosso núcleo temático que aborda o cuidado à mulher no período gestacional, precisamos inicialmente, refletir sobre as políticas públicas de saúde de nosso país criadas para beneficiá-las. Comecemos então! Parir e nascer, historicamente é considerado natural, íntimo e feminino. Porém, a partir da institucionalização do parto, na década de 40, esse momento da vida da mulher, passou a ser caracterizado como evento médico, e, portanto, vivido de maneira pública. As mulheres, principalmente as moradoras das grandes metrópoles, deixaram de parir com a ajuda de outras mulheres e passaram a ser assistidas em instituições de saúde, com a presença de profissionais, que por vezes, transformam e medicalizam o cenário do nascimento. No Rio de Janeiro, por exemplo, vivemos o resgate da fisiologia do nascimento com a inauguração da 1a Casa de Parto, no dia 08 de março de 2004, não por acaso, no dia em que comemoramos o Dia Internacional da Mulher. Experiências desse tipo surgem no Brasil, no final da década de 70, e foram regulamentadas pelo Ministério da Saúde (MS) em 1999, com a implementação de um plano para o estabelecimento de Centros de Partos Normais (CPN) que proveriam o fácil acesso ao atendimento perinatal. Esses centros tinham o objetivo de reduzir as taxas de mortalidade materna e infantil, como parte de uma política de estímulo ao parto normal e humanização da assistência prestada. No processo de organização desses CPNs, em uma escala nacional, o MS junto com o governo japonês, promoveu o treinamento de enfermeiras obstetras no atendimento ao parto humanizado. Diante dessa iniciativa, não podemos deixar de registrar a importância do movimento pela humanização do parto e nascimento no Brasil. Ele tem congregado profissionais, gestores e serviços de saúde; associações de classe como a ‘Associação Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiros Obstetras – ABENFO’; organizações não governamentais como as ‘Amigas do Parto’ e redes como a ‘Rede de Humanização do Parto e do Nascimento (REHUNA)’, comprometidas com a implementação de uma atenção ao parto e nascimento com segurança e dignidade. Nessas organizações, o conceito de parto como evento isolado é substituído por um processo, em que a visão humanística visa à promoção da saúde e da felicidade de forma aliada. Veja este interessante site das amigas do parto. Eu recomendo! A ABENFO tem como compromisso social a melhoria das condições da saúde da mulher e do recém-nascido, assim como, congregar esforços multiprofissionais e multissetoriais em prol da defesa dos direitos da mulher assegurados na Constituição Federal. 5 relaxamento; liberdade de posição e direito a deambulação; contato cutâneo direto precoce entre mãe e filho e apoio ao início da amamentação na primeira hora. Essas, são ações que devem ser realizadas no dia-a-dia das maternidades e casas de parto no Brasil. No entanto, é preciso uma ação direta dos enfermeiros para a diminuição do círculo vicioso “medo-tensão-dor-medo” que as parturientes apresentam no pré-parto, uma vez que, na maioria das maternidades, ainda não é permitida a presença do acompanhante na sala de parto. Uma das queixas mais frequentes das mulheres de camadas populares acerca de suas experiências de parto é o isolamento em relação aos seus entes queridos e a desatenção ou abandono por parte da equipe profissional. Esta questão tem sido considerada como manifestação de violência institucional e uma violação dos direitos humanos. Sabemos que, infelizmente, a maioria das mulheres brasileiras dá à luz desacompanhada, mesmo tendo uma Lei Federal que as assegure um acompanhante. Nessa perspectiva, precisamos refletir sobre nossas ações, a fim de que não testemunhemos a formação de uma “teia” que cubra o cenário da assistência ao parto e nascimento cujo roteiro, guiado pela medicalização4, transforma a mulher e o recém- nascido em objeto da ação dos profissionais. Sendo assim, associam-se diversos fatores, fazendo com que a mulher não seja a protagonista desse cenário tais como: a falta do apoio empático, profissionais de saúde atarefados, estudantes ávidos para aprender, o não incentivo a deambulação e livre movimentação, o desrespeito aos direitos da mulher, a não utilização de evidências científicas atuais – e, tudo isso pode gerar o descumprimento das políticas de saúde voltadas para a humanização e a melhoria da qualidade de assistência ao parto. A atenção ao recém-nascido deverá ser caracterizada pela segurança da atuação profissional e a suavidade no toque durante a execução dos cuidados imediatos e durante a sua estada no alojamento conjunto. A humanização do nascimento compreende todos os esforços para evitar condutas intempestivas e agressivas para o bebê, na garantia da assistência segura e de qualidade, além de fortalecer os vínculos afetivos logo após o nascimento. Precisamos destacar nessa unidade de estudos que uma prática realizada sem critérios, como a medicalização do parto, altera um evento fisiológico. Portanto,precisamos refletir nossas ações, pois o objetivo da monitorização do processo fisiológico do parto é alcançar melhores resultados para as mulheres e seus bebês. No entanto, ações indiscriminadas podem gerar intervenções, por vezes inoportunas, inadequadas ou desnecessárias, acarretando altas taxas de cesarianas, transformando um evento fisiológico em ato cirúrgico. Portanto, nessa tensão entre o que vivemos e o que desejamos, entre a realidade e as possibilidades; entre anúncios e denúncias é importante que assumamos como profissionais uma luta ética, no respeito às evidências científicas e às políticas públicas, para devolver à mulher o papel de protagonista no processo do parir, aliada a uma assistência segura, imprescindível para a humanização deste processo. Muito temos a discutir sobre o que acabamos de estudar, não acha? Pois bem, ainda precisamos falar na assistência no puerpério, então vamos lá? Você tem conhecimento de que o acompanhamento da mulher não termina após o nascimento, certo? 6 Ele continua e é importante estar ao lado das puérperas, desde o 4o período clínico do parto5, no sentido de evitar hemorragias. Em relação ao neonato, devemos buscar a erradicação total dos berçários de adaptação nas instituições públicas e privadas com a implantação dos alojamentos conjuntos. Nesse sentido, sabemos que é nesse tipo de acomodação é reforçado o vínculo mãe-filho- família, e que nele o aleitamento materno também é incentivado por seus benefícios fisiológicos. Portanto, é necessário que a mulher compreenda e tenha o desejo de amamentar, não de forma impositiva, mas pela compreensão da importância do leite materno, e aceitando suas vantagens também para o corpo feminino. É preciso ter consciência, como profissionais, de que a mulher não é uma boa mãe ou menos dedicada se decidir não amamentar. Algumas mulheres, simplesmente não gostam da idéia de ’dar o peito’, e outras até tentam, entretanto, não lhes dá prazer. Podem existir várias explicações para esta decisão, e é possível que a mulher não consiga expressar seus sentimentos sobre isso. Nesses casos, o profissional não deverá impor a prática da amamentação. Uma boa relação entre o profissional, a mulher, o recém-nascido e a família faz com que tenhamos menos desmame e consequentemente a diminuição na morbidade neonatal. Afirmamos ainda que este espaço é sem dúvida de “criação” do enfermeiro, no sentido do desenvolvimento de suas competências e habilidades, com vistas a melhor interação e fortalecimento da nova família que surge com o nascimento do bebê. Portanto, cabe ao enfermeiro entender a necessidade de cada mulher, já que esse é um período de descobertas, ansiedade, do ainda desconhecido, principalmente, para as mães de primeira viagem. Ao finalizar esta UE, é importante ressaltar como avanços e conquistas a implementação efetiva dos Programas de Políticas Nacionais a que nos referimos. Dessas ações dependem que todas as mulheres tenham acesso a uma assistência segura, de qualidade e humanizada, no alcance dos direitos da sua cidadania e de seus recém-nascidos. Temos consciência de que o modelo assistencial biomédico, predominante no Brasil, dificulta o alcance dessa nova realidade. Para isso, é necessário que continuemos ampliando nossos conhecimentos e incorporando atitudes benéficas no exercício da profissão. Com base nesse argumento, reflita comigo: como pensar em questões tão importantes e complexas como humanização do parto e diminuição das intervenções desnecessárias ao mesmo tempo? Ainda não temos uma resposta precisa, mas já sabemos da importância em sensibilizar as instituições para um movimento de humanização, que respeite os direitos da mulher e compartilhe esse momento com a família. Como enfermeiras obstetras não poderíamos deixar também de enfatizar a importância da formação dos novos profissionais, respeitando a competência técnica, ética, estética e política. Caro colega... Nesse curso, pensamos na ampliação e atualização de seu conhecimento técnico científico, para melhor assistir a mulher em todos os seus aspectos, à luz das políticas 7 públicas brasileiras, considerando sempre a dimensão sócio-cultural e o processo saúde-doença. Nesse pensar, você deve lembrar da Teoria do Cuidado Cultural. Recorda-se dela? Pois saiba que a consideramos fundamental à formação e à prática consciente, crítica e ética de todo Enfermeiro. Essa teoria se apresenta como uma possibilidade no cuidado à mulher no período gestacional. Diante dessas considerações, espero que você, dedique um pouco de seu tempo, à leitura de algumas considerações da Teoria do Cuidado Cultural aplicada ao que discutimos nesse curso. Ao final dessa unidade de estudos, reafirmamos que políticas e programas existem. No entanto, é preciso que cada um de nós, em nossa prática profissional garanta e exija o preconizado nessas políticas. Somente assim, poderemos respeitar todas as mulheres, independentemente da classe social e etnia, no contexto do ambiente público ou privado. Propondo-nos a avançar além dos protocolos estabelecidos e garantir à mulher, cidadã brasileira, uma atenção igualitária, digna, não excludente, que respeite a sua individualidade e suas características culturais. 10 Portanto, considere esta como uma etapa muito importante do seu plano de cuidados. Como você percebeu, nesta unidade de estudos falamos de acompanhamento gestacional. Nesse sentido, cabe reforçarmos ainda algumas orientações gerais para todo o período gestacional. Sempre que você realizar um grupo educativo não deixe de falar sobre: 1. Importância do pré-natal. 2. Utilização de óleo hidratante no corpo (não aplicar nos mamilos). 3. Banho de aspersão diário. 4. Evitar trabalhos pesados, viagens longas e cansativas. 5. Usar roupas folgadas, peças íntimas de algodão e sapato baixo. 6. Contra indicar fumo e bebida alcoólica. 7. Manter atividade sexual, desde que não haja contra-indicação. A seguir, as orientações às gestantes serão divididas pelos trimestres da gestação. Então, vamos ao trabalho? Lembre-se sempre de que as queixas mais frequentes no primeiro trimestre da gravidez são: Sintomas Orientações Desmaios e fraquezas: Podem ser originados por fator psicológico devido à ansiedade da gestação; esforço físico xtenuante, ou o espaçar das refeições. Manter uma ingesta alimentar fracionada; evitar mudanças bruscas de posição e inatividade; orientar para que a gestante deite em decúbito lateral, e respire profundamente. Náuseas e vômitos: Ocorrência comum devido às modificações fisiológicas da gestante. É um dos primeiros desconfortos sentidos pela mulher. Geralmente não ultrapassam 16 semanas de gestação. As náuseas parecem ser causadas pela elevação hormonal, diminuição da motilidade gástrica, fadiga e fatores emocionais. Comer mais vezes, porém em menor quantidade; evitar alimentos gordurosos, café, condimentos, refrigerantes; evitar líquidos no momento das refeições; no desjejum, dar preferência a alimentos sólidos e sem gordura, como por exemplo: pedaço de pão sem manteiga, biscoito de água e sal. Sialorréia (excesso de saliva): É comum no início da gestação e desaparecer no decorrer das semanas. Manter dieta semelhante à indicada para náuseas e vômitos. A gestante poderá deglutir saliva; tentar não cuspir frequentemente porque acabará provocando desidratação; e aumentar a ingesta hídrica em pequenas quantidades e a intervalos curtos. Pirose: É o refluxo do conteúdo gástrico no esôfago. Este sintoma causa na gestante sensação de queimação na direção do esterno ou na parte inferior do peito. Fracionar a dieta, comer mais vezes em menor quantidade; evitar frituras, café, condimentos, alimentos que fermentem como feijão, couve-flor, batata-doce; orientar para que a gestante fique 30 minutos sentada após as refeições aliviando a irritação do esôfago. Constipação e flatulência: A constipação é devida à diminuição do peristaltismo intestinal, com consequente aumento da absorção de água nas fezes tornando-as duras e ressecadas. A presença do bolo fecal no intestino permitirá a ação de bactérias fazendo com que haja liberação de gazes. Comer alimentos laxantes e com resíduos (laranja com bagaço, mamão, ameixa preta, verduras, farelo de trigo com moderação, pois depletam ferro); aumentar a ingesta hídrica; e estimular a deambulação. Sensibilidade nas mamas: No início da gravidez os mamilos e os seios por aumentarem gradativamente ficam mais sensíveis ao se tocarem na roupa. Descartar qualquer anormalidade no exame das mamas; utilizar sutiã constantemente, de algodão, com boa sustentação e de alças largas. 11 Estrias: São as quebras das fibras elásticas da pele, quando distendidas pelo aumento do abdome e do peso. Nas adolescentes é comum terem essas estrias abdominais. A musculatura nessa idade não está fortificada o suficiente para aguentar uma distensão de até 40 cm. As estrias novas são vermelhas, chamadas rubras e as estrias antigas são brancas, as nacaradas. Passar diariamente loção hidratante no corpo, como o óleo de amêndoas doce; evitar pegar sol nas horas de intensa radiação ultravioleta e não coçar a pele. Polaciúria ou Incontinência urinária: A pressão do útero em crescimento sobre a bexiga causa aumento da frequência e da urgência urinária. Esse incômodo aparece no início e no final da gestação, quando o feto desce pressionando a bexiga. Como o hormônio progesterona relaxa a musculatura lisa do sistema urinário, a chance de infecção é maior. Incentivar o aumento da ingesta hídrica e preferir a lavagem externa ao uso do papel higiênico. Moysés Paciornick, renomado obstetra brasileiro, em seus estudos com populações indígenas no Paraná e no Paraguai, constatou que as mulheres que costumam se exercitar frequentemente durante a gravidez e realizam exercícios de acocoramento, dão à luz com menos riscos de lesões perineais, menor ocorrência de cistocele e prevenção de incontinência urinária futura. Estude agora, um pouco mais e faça suas anotações sobre essa afirmação: Os exercícios de cócoras proporcionam benefícios: fazem com que o assoalho pélvico abra sob tensão e fortaleça a musculatura. A pressão da vagina aumenta, melhora o desempenho sexual e combate a constipação. Valeu a leitura? Penso que sim. Mas quantas interrogações, não? Agora, respire fundo. Vamos continuar com outras informações. Prontos? Estudos recentes sobre o sexo na gravidez concluem que do ponto de vista feminino, o prazer aumenta neste período. O desconforto físico da mulher deve ser resolvido com carinho e imaginação do casal. O sexo criativo não depende apenas da penetração. Seja de que maneira for é aconselhável o uso de camisinha na gravidez para proteção contra doenças sexualmente transmissíveis. Precisamos lembrar a gestante que o pênis não irá machucar o bebê. Informá-la que na penetração a vagina se alonga, suas paredes se estreitam e o útero se eleva. Em momento algum o bebê, que é protegido pelo líquido amniótico, entra em contato com o pênis que se dirige para colo do útero, a vagina fica semelhante ao que popularmente se diz: “um beco sem saída”. .1 Vamos tratar agora do segundo trimestre da gravidez e nesse período, deveremos orientar a mulher sobre: Sintomas Orientações Edema de membros inferiores: Resultante da pressão do útero sobre a veia cava inferior, o edema dificulta o retorno venoso da parte inferior do corpo. É considerado como ocorrência fisiológica e deve ser monitorada a cada consulta. Elevar os membros inferiores sempre que sentar; não ficar muito tempo parada em pé; e caminhar frequentemente. Veias varicosas: Ocorrem mais Elevar membros inferiores; usar 12 frequentemente em multíparas. Ao exame ginecológico deve-se observar se existem varizes nas regiões vulvar e inguinal. roupas e calcinhas folgadas; controlar o aumento do peso e utilizar meias elásticas indicadas para gestantes. Observar sinais de pré-eclâmpsia9: Identificar nas consultas e pelas queixas da mulher o aumento do peso abrupto, cefaléia, hipertensão arterial (acima 130 x 90 mmHg), edema e proteinúria. Orientar quanto à realização de uma dieta hipossódica e hipoprotéica, repouso e encaminhar a gestante para a consulta de pré-natal de alto risco. No terceiro e último trimestre de gestação, a ansiedade da gestante é grande, pois está chegando o momento do nascimento. Então, devemos orientar a mulher sobre: Sintomas Orientações Lombalgia10: O útero em crescimento altera o centro de gravidade da mulher e, por conseguinte, facilita o desequilíbrio e a fadiga muscular. Indicar exercícios com correção da postura; e utilizar sapatos de salto baixo. Secreção vaginal: É comum a gestante apresentar aumento da secreção vaginal, é a natureza se preparando para parir. Banho comum, higiene externa após micção ou evacuação, a fim de evitar infecção urinária e acúmulo nos pelos pubianos É indispensável fazer com que as mulheres compreendam os desconfortos ou distúrbios durante o período. Isto vai ajudá-la a conhecer mais o seu corpo, modificado pela gestação e compartilhar seus sentimentos com a equipe de enfermagem, já que gestar é uma vivência infinitamente profunda e transformadora na vida da mulher. Pense nisso e veja o valor da atuação da enfermagem. Portanto, seja um profissional compreensivo, amigo e atencioso! Para finalizar, ressaltamos que a gravidez é uma etapa muito especial da vida humana e que envolve a mulher, o homem, a família e a sociedade. Portanto, não é um evento isolado. A maneira como a gestante é orientada e acolhida pela equipe de saúde com a possibilidade de escuta sensível, com diálogo franco e sem julgamentos, fará com que ela fique mais confiante. Lembre-se disso sempre que orientar uma gestante quer seja no consultório de pré-natal, ou durante uma visita domiciliar. Precisamos ter conhecimento e certeza desses argumentos. Por isso, aprimore seus estudos, revendo as referências que fundamentam essa unidade de estudos, assim como os links indicados. Na próxima unidade falaremos do passo-a-passo do exame físico obstétrico e do cálculo da data provável do parto utilizando a regra de Nagele. 15 Vamos adiante com o nosso estudo. Chamamos sua atenção para as situações que pode encontrar no atendimento a mulher. Risco é a probabilidade de ocorrência de um resultado desfavorável, de um dano ou de um fenômeno indesejado. Dessa forma estima-se o risco ou a probabilidade de que uma doença exista, através dos coeficientes de incidência e prevalência (Centro Latino Americano de Perinatologia e Desenvolvimento). Fator de risco é toda característica ou circunstância que acompanha um aumento de probabilidade de ocorrência do fato indesejado, sem que o dito fato tenha que intervir necessariamente em sua causalidade. O Ministério da Saúde, no Manual Técnico de Gestação de Alto Risco salienta que devemos ter muito cuidado ao definir fator de risco que é um dano à saúde, uma vez que, algumas características podem aplicar-se a ambos os casos. Os fatores de risco podem ser tanto indicadores de risco como causas de dano à saúde. Por sua vez, os fatores de risco podem ser aqueles que caracterizam o indivíduo, a família, o grupo, a comunidade ou o ambiente. (MS, 2001). Sendo assim, é importante que você tenha em seu acervo de estudo o manual Gestante de alto risco, disponível em nossa biblioteca virtual. A Organização Mundial de Saúde (1996) mostra que a avaliação de risco não é uma medida a ser utilizada uma única vez, mas um procedimento contínuo ao longo da gestação e do trabalho de parto. A qualquer momento, complicações precoces podem se tornar aparentes, induzindo a decisão de encaminhar a mãe a um nível de assistência mais adequado. Esta visão do processo saúde-doença nas gestantes é denominada enfoque de risco e se fundamenta no fato de que nem todos os indivíduos têm a mesma probabilidade de adoecer ou de morrer, mas que essa probabilidade é maior para uns do que para outros. Portanto, a adesão das mulheres ao pré-natal está relacionada com a qualidade da assistência prestada pelo serviço e pelos profissionais de saúde, o que, em última análise, será essencial para a redução dos elevados índices de mortalidade materna e perinatal encontrados no Brasil. Costumo dizer que a atuação da Enfermagem na Consulta de Pré-Natal envolve três “quereres”. O primeiro querer vem da própria gestante, quando reconhece a importância do acompanhamento na consulta de pré-natal, para que, juntos, possamos identificar as “anormalidades” no transcurso da prenhez. O segundo querer são as Instituições de Atendimento que deverão manter, em seu quadro recursos humanos qualificados e materiais mínimos, para garantir as consultas de pré-natal e oportunizar os exames laboratoriais e complementares. Você deve estar se perguntando e o terceiro querer? Este é primordial, o compromisso do profissional de saúde. Posso garantir que as enfermeiras e equipe de enfermagem que acompanham às gestantes conseguem fazer a diferença no cuidado e, isso se deve a nossa formação, baseada nos preceitos humanistas. 16 Vale lembrar, agora, que a atenção à saúde no período gestacional não se restringe à consulta de pré-natal e, portanto, não devemos reduzir à mulher aos aspectos biológicos. É preciso envolvimento, empatia, compromisso, disponibilidade e respeito para entendermos como a mulher está se adaptando a esta nova fase de sua vida, com um olhar para as dimensões sociais e culturais. A gravidez é um evento social que envolve vários atores. É um momento especial na vida da mulher, de seu parceiro e da família. A gestação constitui-se numa experiência humana das mais belas e, se bem acompanhada, se torna a realização de um sonho para a maioria das mulheres. Se o processo de gestar e parir fosse um filme, os atores principais seriam a mulher e o feto/recém-nascido, pois o foco deve ser direcionado ao cliente receptor do cuidado. E, poderíamos dizer que os profissionais seriam os atores coadjuvantes, como você pode ler em Silva & Santos (2006). Antes de começarmos a falar do ciclo gravídico, é preciso ressaltar que o profissional de saúde deve gostar de trabalhar na área da saúde sexual e reprodutiva, esteja motivado, tenha envolvimento com a comunidade em que trabalha. Em especial, os profissionais que cuidam de mulheres, não podem esquecer que:  Cada mulher possui a sua história de vida e é no pré-natal que terá a oportunidade de trocar experiências com outras mulheres na mesma condição. Poderão também contar com a ajuda de profissionais que as acompanharão durante todo o período.  A primeira consulta da gestante é marcante, principalmente quando é a sua primeira gestação, afinal de contas ela nunca passou por essa experiência.  O desconhecido para a mulher pode levar a ansiedade, medo e tensão.  Deve-se proporcionar neste primeiro encontro um ambiente agradável, onde o profissional que a atenda seja cordial, trate-a com respeito e dignidade.  Em nenhum momento devemos desvalorizar qualquer dúvida da mulher, embora pareça elementar para nós que a atendemos.  A dúvida faz crescer fantasias que comprometem o seu bem estar, bem como o do feto. Lembre-se de que a comunicação é um instrumento poderoso para a enfermagem, por isso é fundamental dialogar com a gestante. Saber seu nível de escolaridade, se sabe ler, se conhece os termos técnicos que você utiliza e se compreende o que você fala e vice-versa. Pense bem nisto! Por isso, chamamos a atenção para esses aspectos fundamentais. Na prática, o que constatamos é que por medo de levar um “fora” do profissional de saúde, a gestante não esclarece as suas dúvidas e vai obter informações com outras pessoas, nem sempre prontas a responder, o que gera um conflito de informações e novas indagações. Não se esqueça também que na primeira consulta de enfermagem do pré-natal, devemos convidar o companheiro, para falar da importância da interação afetiva e da responsabilidade do casal com o futuro bebê, motivando-o a comparecer sempre as consultas. Mas, o que a enfermagem faz no primeiro contato com a gestante?  Orienta as mulheres sobre o acompanhamento gestacional, os cuidados com o corpo e a importância dos exames laboratoriais.  Verifica o peso e a altura antes de cada consulta.  Verifica a pressão arterial.  Anota os dados no cartão da gestante. 17  Fornece medicação prescrita mediante a receita da enfermeira (Lei do Exercício Profissional no 7498/86) ou do médico.  Aplica a vacina antitetânica.  Participa das atividades educativas desenvolvidas por médicos e/ou enfermeiras. Diante desses procedimentos, quais são as atribuições da enfermeira na consulta de pré-natal?  Acompanhamento da gestação de baixo risco.  Solicitação de exames laboratoriais mínimos preconizados pela Instituição/Ministério da Saúde.  Realização da coleta do exame preventivo (Papanicolaou).  Prescrição do tratamento necessário conforme protocolo da Instituição de Saúde a qual esta vinculada.  Organização das atividades1 com grupos de gestantes. É necessário ressaltar, ainda, a importância do ambiente do consultório de pré-natal. Mas, finalmente, o que é necessário para se desenvolver um pré-natal de qualidade? 1. Recursos humanos que possam acompanhar as gestantes segundo os princípios técnicos e filosóficos da assistência integral à saúde da mulher, no seu contexto familiar e social. 2. Área física adequada com condições de higiene, aeração e que possibilite a privacidade durante os exames clínico gineco-obstétrico. 3. Equipamento e Instrumental mínimo. 1. Mesa e cadeira para entrevista 2. Mesa ginecológica 3. Escada de dois degraus 4. Foco de luz 5. Balança para adulto (peso/altura) 6. Aparelho de pressão completo 7. Estetoscópio de Pinard e/ou Sonar Doppler 8. Fita métrica flexível e inelástica 9. Espéculos 10. Pinça de Cheron 11. Material para exame colocitológico 12. Gestograma ou disco obstétrico 4. Apoio laboratorial para garantir a realização dos seguintes exames: dosagem de hemoglobina (Hb), grupo sanguíneo e fator RH, teste de Coombs indireto2, sorologia para sífilis (VDRL), glicemia de jejum, exame sumário de urina, urocultura com antibiograma, exame parasitológico de fezes, colpocitologia oncótica, bacterioscopia do conteúdo vaginal, teste anti-HIV. Falaremos de cada exame em outra unidade de estudo. 5. Instrumento de registro que visa permitir o acompanhamento sistematizado da evolução da gravidez, parto e puerpério, utilizando os instrumentos: 1. Cartão/Agenda da gestante – Deve conter os principais dados de acompanhamento da gestação. Deverá ficar sempre com a gestante. 2. Ficha perinatal – Instrumento de coleta de dados para uso dos profissionais de saúde, contendo os dados da gestante, do recém-nascido e puerpério. Deverá ficar no prontuário da gestante. 3. Mapa de registro diário – Instrumento de avaliação das ações de assistência pré-natal. Deve conter as informações mínimas necessárias de cada consulta prestada. 20 Você deve estar se perguntando: por que é tão importante saber a idade gestacional, não é mesmo? É importante saber a idade gestacional, pois é através dela que identificamos em qual trimestre gestacional a gestante se encontra. Trimestre Idade gestacional 1° inferior a 13 semanas 2° entre 14 e 27 semanas 3° acima de 28 semanas Cientes dessas informações, devemos atentar para os seguintes fatores de risco:  Morte perinatal explicada e inexplicada.  Crescimento retardado, pré-termo ou malformação do recém-nascido.  Abortamento habitual.  Esterilidade ou infertilidade.  Intervalo interpartal menor que 2 anos ou maior que 5 anos.  Nuliparidade2 e multiparidade3.  Síndromes hemorrágica ou hipertensiva.  Cirurgia uterina anterior. Atenção! Ainda estamos na primeira etapa da consulta e, só após colher a história obstétrica pregressa e atual, podemos iniciar o exame físico na gestante, com a verificação dos sinais vitais (pressão arterial, pulso, respiração e temperatura) e a avaliação do peso e altura. Veja bem! Seguir esses passos garante uma boa segurança ao atendimento profissional. Agora, destacamos o cuidado com a mensuração dos níveis pressóricos. Sua finalidade é detectar precocemente estados hipertensivos que constituam risco materno e perinatal. Nesse sentido, é necessária a verificação da pressão arterial da gestante a cada consulta, pois se houver um aumento de 30 mmHg ou mais na pressão sistólica (máxima) e/ou 15 mmHg ou mais na pressão diastólica (mínima), em relação aos níveis previamente conhecidos, devemos fazer um novo agendamento, com intervalo de 7 (sete) dias para a próxima consulta. Vale ressaltar que, caso os níveis pressóricos se mantenham aumentados, acima de 140 x 90 mmHg, devemos referenciar a gestante para a consulta de pré-natal com o médico obstetra. Destacamos que algumas orientações deverão ser oferecidas à gestante, como estratégias para diminuir ou evitar um aumento dos níveis pressóricos, tais como: diminuir a ingesta de sal; e a adoção da prática de exercícios aeróbicos, como as caminhadas. Ao se falar no exame obstétrico, propriamente dito, cabe lembrar que os índices de mortalidade materna têm caído lentamente no Brasil e, certamente, o que tem feito essa diferença é um bom acompanhamento no pré-natal. 21 Ciente dessa realidade, o MS vem adotando uma série de medidas que visam à melhoria da qualidade da atenção à saúde da mulher, incluindo a atenção obstétrica. O MS ao rever o Manual do Comitê de Mortalidade Materna teve como objetivo instrumentalizar instituições governamentais e da sociedade para que os profissionais envolvidos no cuidado à gestante exerçam um importante papel de controle social, a fim de identificar a magnitude da mortalidade materna, suas causas e os fatores que a determinam, e assim, propor medidas que previnam a ocorrência de novas mortes. Diante dessa informação podemos refletir acerca da importância de buscar uma melhora das informações sobre o óbito materno que nos permitem avaliar os resultados da assistência prestada às gestantes. Em relação ao exame físico obstétrico, em todas as consultas de pré-natal, devemos: mensurar a altura uterina, realizar a Manobra de Leopold4, aferir os batimentos cardíacos fetais, verificar o peso da gestante e avaliar a presença de edemas. Vamos recordar agora as etapas da mensuração da altura uterina? A mensuração da altura uterina tem a finalidade de identificar o crescimento normal do feto, detectar seus desvios e diagnosticar as causas do desvio de crescimento fetal encontrado. Para proceder à mensuração, devemos: 1. Posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdome descoberto. 2. Delimitar a borda superior da sínfise púbica e do fundo uterino. 3. Fixar a extremidade inicial da fita métrica inelástica (0 cm) na borda superior da sínfise púbica e deslizar a mesma entre os dedos indicador e médio do examinador. 4. Proceder à leitura quando a borda cubital da mão atingir o fundo uterino. 5. Anotar a medida em centímetros, na ficha perinatal e no cartão da gestante. Fique atento, pois essas etapas garantem uma mensuração correta. Deve-se pensar em erro de medida quando ocorrer queda ou elevação abrupta na curva de crescimento que vinha evoluindo normalmente. 22 Como realizar a Manobra de Leopold A Manobra de Leopold tem por finalidade a identificação da situação5 e a apresentação fetal6 por meio de palpação obstétrica. É realizada em quatro tempos consecutivos e procura localizar os pólos cefálico, pélvico e o dorso fetal. O instrumento para a realização dessa manobra é a mão do examinador. Ela deverá estar aquecida, relaxada e sensível ao tocar o abdome da gestante.  A primeira manobra determina a altura do útero e a sua relação com os pontos de referência no abdome materno: sínfise púbica, cicatriz umbilical e rebordos costais. 25 Vale ressaltar que, uma contração uterina, ou uma movimentação fetal, ou algum estímulo mecânico sobre o útero podem levar a um aumento transitório dos BCF e isto é sinal de boa vitalidade. Já uma desaceleração ou não-alteração dos BCF após estímulos a que nos referimos acima, é sinal de alerta. Nesses casos, devemos referenciar a gestante para um nível de maior complexidade para realizar um exame de ultra-sonografia e/ou cardiotocografia. Passaremos agora, a discutir um pouco sobre a importância da verificação de edemas na gestante. Essa verificação tem por finalidade detectar a ocorrência de edemas patológicos. Para tal, devemos: 1. posicionar a gestante em decúbito dorsal ou sentada, sem meias; 2. pressionar a pele na altura do tornozelo (região perimaleolar) e na perna no nível do terço médio, face anterior (região pré-tibial); 3. para avaliar a região sacra, posicionar a gestante em decúbito lateral ou sentada; 4. pressionar a pele, por alguns segundos, na região sacra com o dedo polegar. Ao constatar edema de tornozelo, sem hipertensão ou aumento súbito associado, devemos verificar se este edema não está relacionado à postura, final do dia, temperatura ou ao tipo de calçado utilizado pela gestante. Cabe lembrar que, edema limitado aos membros inferiores com hipertensão ou aumento de peso requer encaminhamento dessa gestante para avaliação médica, sempre com a orientação de que ela faça repouso em decúbito lateral esquerdo, que promove a descompressão da veia cava. Na avaliação do peso da gestante, devemos: 1. pesar a gestante em cada consulta em balança pesa-adulto tarada; 2. anotar no cartão da gestante os dados obtidos; 3. avaliar o peso anterior, observando que o peso a ser ganho durante toda a gestação não deve ultrapassar a faixa de 7,5 a 11 Kg; Lembre-se sempre de que gestantes adolescentes (menores de 19 anos), salvo as obesas, devem ganhar 1 Kg a mais do que o estabelecido pelo MS. E gestantes com altura inferior a 1,40 m devem chegar ao final da gestação com um ganho de peso de no máximo 9,5 Kg. Considera-se ganho de peso súbito um aumento superior a 500 g em uma semana. Essa ocorrência deve ser considerada como sinal de edema patológico e a gestante deve ser encaminhada para o pré-natal de alto risco. Finalizamos esta unidade de estudo e ressaltamos que é preciso, além de todos os protocolos estabelecidos pelo MS, ter respeito às gestantes por nós atendidas, independentemente da classe social e etnia, quer seja no ambiente privado ou público. Não se esqueça disso! Tenho certeza de que os enfermeiros, que estão à frente do pré-natal, mergulham fundo no exercício do cuidado e têm em mente que precisamos ir além dos protocolos estabelecidos para que possamos garantir uma atenção igualitária, digna, não excludente e que respeite a individualidade e as características sócio-culturais das gestantes. Prepare-se para concluir esse Núcleo Temático. Nossa próxima unidade tratará dos principais exames laboratoriais realizados no período gestacional e suas interpretações. 26 Núcleo Temático I - Unidade de Estudo 5 “Exames laboratoriais no período gestacional” Caro colega Nesta unidade de estudos falaremos dos principais exames laboratoriais realizados no período gestacional. .1 Veja, desde a primeira consulta de pré-natal deverão ser realizados os seguintes exames de rotina: 1. Tipagem sanguínea e fator Rh; 2. Sorologia para Sífilis; 3. Urina (tipo I); 4. Hemoglobina (Hb); 5. Glicemia de jejum; 6. Teste Anti-HIV A finalidade de todos esses exames laboratoriais deverá ser explicada à gestante. A seguir, trataremos de cada um deles: 1. Tipagem sanguínea e fator Rh Você sabe que este é um assunto que pode e deve ser bem esclarecido à gestante. Vejamos como. No início do pré-natal todas as gestantes deverão ser investigadas quanto ao grupo sanguíneo ABO e o fator Rh, se são Rh (+) ou Rh (-). Sendo a gestante Rh (-), o pai da criança deverá ter seu fator Rh investigado. Se ele for Rh (-), o bebê será Rh (-) e não haverá problemas de incompatibilidade. Precisamos rever algumas informações fundamentais: lembremos que o problema de incompatibilidade do fator Rh ocorre quando uma mulher Rh (-) engravida de um homem Rh (+) e gesta um bebê Rh (+). Nesse sentido, a enfermeira deve proporcionar apoio emocional para a mãe sensibilizada ao fator Rh, informando-a de que existem maneiras de tratar o recém-nascido, caso haja necessidade de cuidados especiais devido à Eritoblastose fetal. Inicie este estudo e faça duas perguntas a si mesmo: 1º Por que acontece a incompatibilidade do fator Rh? A incompatibilidade sanguínea Rh surge quando uma mulher Rh (-) engravida de um homem Rh(+) e gesta um feto Rh (+). No momento em que algumas células Rh (+) do bebê transpõem a barreira placentária e entram na corrente sanguínea da mãe, elas se tornam antígenos e estimulam a formação de anticorpos contra as células Rh (+). 2º Afinal, como o sangue age no organismo materno e fetal? Uma vez que a mulher produz anticorpos no seu sangue, ela sempre terá gestações subsequentes com bebês Rh (+). Alguns destes anticorpos maternos entram na circulação do 27 bebê, atacam e destroem os seus glóbulos vermelhos, provocando anemia e nos casos mais graves Eritoblastose fetal. A sensibilização materna pode ocorrer por:  Transfusão sanguínea com fator Rh +.  Amniocentese.  Abortamento de um feto Rh +.  Hemorragia no 3º trimestre de gestação, e imediatamente após o nascimento de um recém-nascido Rh+. Portanto, não se esqueça destes procedimentos:  Quando a gestante tiver uma história que possa indicar um possível desenvolvimento de anticorpos, ela deverá ser cuidadosamente avaliada e encaminhada para o pré-natal de alto risco.  Atualmente, recomenda-se que a imunoglobulina anti-D (Rhogam)1 seja administrada na 28ª semana de idade gestacional, para reduzir o risco de reação celular fetal Rh (+) na corrente sanguínea da mãe Rh (-), caso a mãe não tenha sido sensibilizada. Procure sempre saber a rotina de cada Instituição de Saúde. No caso do Rh materno ser negativo, é importante saber o Rh paterno. Se o dele também for negativo, paramos por aí. A gravidez segue sem maiores intercorrências. Se o pai for Rh positivo, precisamos solicitar um exame que se chama Coombs indireto, mensalmente para detectar a presença de anticorpos anti-Rh no sangue materno. A ocorrência desses anticorpos tem o potencial de causar Doença hemolítica no feto ou recém-nascido. As mães que têm Rh positivo não necessitam deste acompanhamento laboratorial, concorda? Vejamos por quê. A incompatibilidade do Sistema ABO ocorre mais frequentemente do que a incompatibilidade do fator Rh e pode provocar no recém-nascido Hiperbilirrubinemia – níveis elevados de bilirrubina – nas primeiras 24 horas e, na maioria da vezes, trata-se no alojamento conjunto com fototerapia. A partir de agora, discutiremos um assunto que sempre está em pauta, por mais que se tenha estudado continuamente, vejamos: 2. Sorologia para Sífilis/LUES (VDRL) A Sífilis é extremamente antiga, a descrição de sintomas compatíveis em documentos médicos chineses data de 2.637 a. C. Durante o século XV, ocorreu sob a forma de epidemia em todo o continente europeu e era conhecida como “mal francês”, “alemão”, “napolitano”, “americano” ou por inúmeros nomes. Conforme o caso, cada nação tentou jogar a culpa de sua eclosão na Europa em outro povo. Foi a doença “da moda” durante o período da Renascença. A sífilis é uma infecção sistêmica. O microorganismo Treponema pallidum2 se multiplica já na porta de entrada. A sua disseminação ocorre em horas por via sanguínea e linfática. O contágio pode ser direto (genital, cutâneo ou bucal), perinatal (transplacentária) e iatrogênico (transfusão sanguínea). 30 Maior que 11 g/dl Significa ausência de anemia Recomendamos a partir da 20ª semana de Idade Gestacional 1 drágea de sulfato ferroso/dia (300 mg) correspondendo a 60 mg de ferro elementar, recomenda-se a ingestão antes da refeição Menor que 11 g/dl e menor ou igual a 8g/dl Significa anemia leve e moderada 1. Solicitar exame parasitológico de fezes e tratar parasitoses, se presentes. Ver rotina de cada instituição de saúde. 2. Tratar a anemia com 3 drágeas de sulfato ferroso, via oral. 3. Repetir dosagem de hemoglobina entre 30 e 60 dias Atenção! Se os níveis estiverem subindo, manter o tratamento até a hemoglobina atingir 11 g/dl, quando deverá ser iniciada a dose de suplementação (1 drágea ao dia), e repetir a dosagem no 3º trimestre. Se a hemoglobina permanecer em níveis estacionários ou diminuir, referir a gestante ao pré-natal de alto risco. Menor que 8 g/dl Significa anemia grave. Referir ao pré-natal de alto risco 5. Glicemia: A glicemia de jejum avalia a presença ou tendência da gestante de desenvolver diabetes gestacional. O exame deverá ser solicitado na primeira consulta de pré-natal e na 20ª semana de Idade Gestacional, ou conforme a rotina de cada instituição de saúde. Cabe destacar que os fatores de risco para diabetes mellitus gestacional são: idade maior que 25 anos; parentes próximos com Diabetes; filhos com mais de 4 kg ao nascer; abortos ou natimortos; filhos com malformação fetal; obesidade ou que tenha aumentado muito de peso durante a gestação; e baixa estatura. 6. Teste HIV A infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) é uma preocupação mundial nos dias atuais, atinge às mulheres, principalmente, em idade reprodutiva e tem como uma de suas consequências a transmissão vertical. .2 É preciso reconhecer que a comprovada eficiência das medidas de prevenção à transmissão do HIV da mãe para o filho tem sido insuficientes para impedir que mais de 90% dos casos de AIDS, entre menores de 13 anos, tenha como causa a transmissão vertical. Você percebe como este índice é alarmante? 31 Isso acontece, entre outros motivos, porque a cobertura de realização de testes para o HIV no pré-natal é muito inferior ao desejado. Este quadro preocupante motivou o MS a criar um projeto denominado Projeto Nascer, com o objetivo de diminuir a transmissão vertical do HIV e a morbimortalidade da sífilis congênita e melhorar a qualidade da assistência perinatal (MS, 2003). Percebeu como o Projeto Nascer é importante? Esse conhecimento é fundamental à pratica dos profissionais que trabalham com gestantes. Nesse sentido, o MS orienta os profissionais envolvidos com o pré-natal, como trabalhar com a gestante que realiza o teste HIV, por meio do aconselhamento pré e pós-teste anti-HIV na gravidez. Caso deseje aprofundar seus conhecimentos, obtenha o manual do Projeto Nascer em nossa biblioteca virtual. Pré-teste 1. O profissional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a AIDS e outras DSTs, e informá-la sobre o que ela não sabe acerca da doença, seu agente etilógico e meios de transmissão. A gestante deverá ser estimulada a expressar seus sentimentos e dúvidas em relação ao HIV. 2. Explicar o que é o teste, como é feito, o que mensura e suas limitações. 3. Explicar os benefícios do diagnóstico precoce na gravidez, as chances de reduzir a transmissão vertical, o acompanhamento especializado e as medidas profiláticas para a gestante e para o bebê em relação às infecções oportunistas. 4. Mencionar o caráter confidencial e voluntário do teste. Resultado Negativo 1. Discutir o significado do resultado. 2. Informar que o teste deve ser repetido em caso de nova gestação. 3. Informar que o teste negativo não significa ausência de contágio. 4. Reforçar os conceitos de modo de transmissão do HIV e de outras DST e as medidas preventivas. Pós-teste Resultado Positivo 1. Discutir o resultado do teste. 2. Informar sobre a necessidade de acompanhamento médico especializado e instituição terapêutica antiretroviral. 3. Oferecer informações sobre como, quando e onde poderá 32 ser feito esse acompanhamento. 4. Informar sobre as medidas disponíveis para diminuir a transmissão vertical. 5. Orientar sobre a necessidade de não amamentar. 6. Discutir a necessidade de testagem do parceiro e do uso de preservativos nas relações sexuais. 7. Dar todo o suporte psicoterápico. 8. Encaminhar para o serviço de alto risco. Resultado Indeterminado 1. Discutir o significado do resultado. 2. Encorajar nova testagem após um mês. 3. Orientar para procurar atendimento médico especializado caso surjam sinais e sintomas não atribuíveis à gestação; 4. Orientar sobre as medidas preventivas contra o HIV e outras DSTs. Muito tem se falado no cuidado sensível e humanizado, aplicado ao conhecimento aprendido na academia, mas ele ainda não é utilizado em sua integralidade. Por exemplo, é importantíssimo que o enfermeiro saiba interpretar corretamente os exames laboratoriais e fazer os devidos encaminhamentos. E quando necessário referenciar a gestante para o pré-natal de alto risco. Porém, é preciso abrir um canal de diálogo com a mulher, dando-lhe a oportunidade de falar. São atitudes como essas que nos fazem avançar! Assim, terminamos este Núcleo temático. Seja bem sucedido nas avaliações, e até o próximo! 35 assistência ao parto, tais como: estímulo à deambulação durante o trabalho de parto, a presença de um acompanhante, entre outras. .1 Sabemos que muitos serviços de saúde desconsideram essa classificação da OMS e que a adoção ou não dessas práticas, tem como ponto de referência a conveniência das Instituições e dos profissionais de saúde envolvidos no trabalho de parto e parto. No atendimento à mulher no trabalho de parto e parto podemos destacar as práticas mais comuns: impedimento da presença do acompanhante, restrição hídrica e alimentar durante o trabalho de parto, falta de privacidade da mulher, restrição no leito, exames vaginais frequentes, uso liberal e uso rotineiro da episiotomia, enemas e ocitócitos. A prática profissional nos mostra que a abstenção total de líquidos durante o trabalho de parto deve-se ao temor quanto ao risco de aspiração do conteúdo gástrico, associado ao risco da anestesia geral na cesariana. No entanto, restringir a alimentação ou a oferta de líquidos durante o trabalho de parto não garante menor conteúdo estomacal e ainda pode levar à desidratação e à cetose. De acordo com o MS, a privacidade da mulher no ambiente do parto deve ser respeitada. A parturiente necessita ter um quarto próprio, onde o número de prestadores de serviço deve ser limitado ao essencial. No que se refere ao direito de acompanhante de escolha da mulher, já reconhecido como benéfico para a parturiente e recomendado em diversas instâncias, inclusive pelo MS, é um suporte psíquico e emocional, um contato físico, que diminui o medo e a ansiedade, além de somar forças para estimular nos momentos mais difíceis. Porém, infelizmente, esse aspecto ainda não é adotado de forma regular e sistemática em todo o país. .2 Contudo, ao contrário do exposto, geralmente, apenas as mulheres mais favorecidas economicamente, que têm seus partos realizados por financiamento de seguros de saúde, em hospitais privados, se beneficiam desse direito. Ressaltamos que todas as parturientes têm direito a ter um acompanhante no trabalho de parto, parto e pós-parto imediato garantido por Lei Federal nº 11.108 de 07 de Abril de 2005. Porém, justificativas comuns contra essa conduta apontam que a presença de acompanhante no pré-parto, infligiria a privacidade de outras parturientes, que a estrutura física do centro obstétrico não comporta a presença dele e que, na cesariana, sua presença implicaria no uso de roupas estéreis as quais ‘andam em falta’ até mesmo para os profissionais de saúde. Faremos agora, algumas reflexões sobre as práticas voltadas à atenção humanizada no trabalho de parto e parto. Procure acompanhar, tendo como referência as categorias já apresentadas. Um dos métodos de alívio da dor é a oportunidade de aceitar qualquer posição que a parturiente deseje, adotando posturas verticalizadas e de deambular, sem a interferência dos prestadores de serviço. A parturiente não deve ficar restrita ao leito e em decúbito dorsal. Ela pode e deve ficar em pé, sentar e caminhar conforme sua vontade. A associação de algumas medidas não-farmacológicas e não-invasivas auxilia no alívio da dor durante o trabalho de parto, tais como: exercícios respiratórios, técnicas de relaxamento, 36 massagem, deambulação e adoção de outras posições que não a deitada durante o trabalho de parto. Nesse entendimento, pesquisas demonstram que manter a parturiente em decúbito dorsal afeta o fluxo sanguíneo, com o risco de comprometer o feto. E que ficar em pé, ou em decúbito lateral está associado a uma maior intensidade e eficiência das contrações no que concerne a sua capacidade de causar dilatação cervical. E você, enfermeiro, o que pensa disso? Como desenvolve suas ações na prática? Outro destaque se refere ao uso de enema ou esvaziamento do reto, sigmóide e do colo descendente intestinal no início do trabalho de parto. Sabe-se que esta prática proporciona menor risco de infecção local, maior facilidade para a descida do feto e influência positiva sobre a contratilidade uterina. No entanto, a utilização deste procedimento apresenta certo risco de lesão intestinal e gera desconforto e constrangimento à mulher no momento da sua realização. Embora o ato de evacuar no período expulsivo do parto seja incomum e represente grande constrangimento para a mulher, a realização ou não do enema deve ser uma decisão da parturiente. Essa prática vem caindo em desuso e vai ao encontro das evidências científicas atuais. O uso rotineiro da tricotomia é utilizado nas Instituições com os seguintes objetivos: reduzir a incidência de infecção da episiotomia, facilitar a episiorrafia e a higiene pós-parto. Porém, não existem evidências científicas sobre os benefícios de sua utilização. Entretanto, a prática profissional demonstra que as mulheres já chegam às Instituições tricotomizadas, o que caracteriza uma prática cultural. Outro aspecto se refere à prescrição da hidratação venosa no parto vaginal. Ela é justificada para evitar a desidratação, o que seria desnecessário se fossem oferecidos líquidos e alimentação leve à parturiente. Falemos agora da ocitocina. A ocitocina é frequentemente utilizada para acelerar o trabalho de parto. Contudo, não está claro que o uso liberal da correção da dinâmica uterina com ocitocina ofereça benefícios e, segundo estudos, essa correção potencializa a dor. Ressaltamos que a enfermeira que assiste o trabalho de parto deve ter habilidade no cuidado fisiológico e técnico, além de uma boa dose de humanismo. O encorajamento e a confiança transmitida à parturiente pode ser uma influência marcante no momento do nascimento. Portanto, sensibilizar e transformar o cuidado mecanizado em humanizado, embasado nas boas práticas às mulheres e suas famílias em trabalho de parto e parto, não é um processo tão simples. Mas, pela adoção de uma postura humanizada, conseguiremos transformar o cenário do nascimento como um local do acolhimento à família. Como você entende atualmente o parto? Mecanizado ou humanizado? Lembre-se que podemos fazer a diferença! .3 Deixo a você uma reflexão: sobre o que diz o obstetra francês: “Se quisermos verdadeiramente mudar a humanidade temos que mudar a forma como nascemos”. (Michel Odant) 37 Núcleo Temático II - Unidade de Estudo 2 “Primeiro período clínico do trabalho de parto – DILATAÇÃO” Caro colega Na unidade de estudos anterior, trabalhamos as práticas demonstradamente úteis e que devem ser estimuladas durante o trabalho de parto e parto. Agora, daremos continuidade a este processo de nascimento e falaremos sobre o acompanhamento do trabalho de parto. .1 Na evolução clínica do trabalho de parto, compreende-se três períodos clínicos: 1) dilatação, 2) expulsão, 3) dequitação ou também chamado de delivramento (saída da placenta). Após esses, segue o quarto período, chamado de Greenberg, que corresponde à primeira hora de pós-parto. Cada período possui características próprias. Portanto, nessa unidade falaremos sobre o primeiro período clínico: dilatação. O conhecimento da enfermeira sobre as etapas do parto é de extrema importância para um acompanhamento adequado e seguro, a fim de identificar riscos fetais e maternos e corrigi-los a tempo. Nesse sentido, o encorajamento e a confiança passados à mulher nessa fase podem ter uma influência marcante e positiva no acompanhamento do trabalho de parto e do nascimento. Agora, relato uma experiência vivida por mim para ilustrar a recomendação de que tratamos acima: na ocasião da realização do Curso de Assistência ao Parto nas Casas de Parto do Japão, no ano de 2006, a fala da Sensei Takizawa, midwife (enfermeira obstetra) muito habilidosa e compromissada com a causa do parto normal nos informava da necessidade de atrelarmos a autonomia com compartilhamento. A oportunidade que tive de conviver com as midwives japonesas, durante 84 dias, mostrou-me que a importância dos conhecimentos técnicos, a segurança e a paixão por aquilo em que optamos trabalhar, contribuem para resgatar o parto em família. Portanto, a assistência ao parto deve ser realizada por profissionais capacitados, que saibam reconhecer as complicações obstétricas e enfrentá-las a tempo. A atitude humana é importante para a parturiente nesse momento mágico onde se mistura ansiedade e felicidade pelo nascimento de mais um membro da família. .1 Precisamos refletir acerca das ações do enfermeiro que permeiam as etapas do trabalho de parto. Vamos lá? Comecemos pelo procedimento na admissão – internação da parturiente. Vale lembrar, que não existe o melhor momento para internar a gestante, embora o desejável seja a internação na fase ativa do parto. Algumas gestantes poderão se beneficiar de uma internação mais precoce, principalmente, as que têm dificuldade de acesso ao local do parto. Aquelas, que embora ainda não sejam portadoras de sinais e sintomas indicativos do trabalho de parto, têm um potencial a mais para apresentar complicações, como as mulheres com idade gestacional superior a 41 semanas, cesárea anterior, amniorrexe prematura1 e/ou patologias clínicas de grau leve. Na admissão, internação, precisamos cumprir três etapas conforme quadro a seguir: 40 2. Na dilatação completa da cérvix (10 cm): alargamento do orifício cervical,permite o nascimento da criança. Quando se encontra, totalmente, dilatada não é possível palpá-la ao toque vaginal. O colo dilata-se devido à tração das fibras longitudinais do corpo uterino, que se encurtam durante as contrações e de outros fatores convergentes (bolsa d’água e apresentação) Agora que já conhecemos as principais características da modificação da cérvix, vamos relembrar as fases da dilatação? A dilatação é subdividida em 3 fases: latente, ativa e de transição. Cada fase possui características distintas, acompanhadas de modificações físicas e psicológicas. Vejamos a seguir cada uma delas. A fase latente é a parte inicial e lenta do trabalho de parto. Possui duração variável, inicia-se pelo estabelecimento das contrações regulares - de leves a moderadas - com intervalo de 10 a 20 minutos, duração de 20 a 40 segundos, e dilatação da cérvix em até 3 cm. Esses parâmetros podem variar entre as mulheres. Nas primíparas, esta fase pode durar cerca de 6 horas, e nas multíparas, aproximadamente 4 horas. Na fase latente, identificamos que a mulher sente-se capaz de enfrentar o desconforto, normalmente está ativa e assimila bem as orientações. É um excelente momento para ensinar técnicas de relaxamento. Na fase ativa, as contrações passam a ser mais fortes e mais longas, aumentam de 30 para 45 segundos, resultando numa dilatação de 8/9 cm, e prossegue-se a descida do feto. As membranas podem se romper de forma espontânea (amniorrexe). Essa fase pode durar em média de 3 horas nas primíparas e 2 horas nas multíparas. Nessa fase, a parturiente pode se queixar de diferentes níveis de desconforto/dor e, neste momento, podemos intensificar os exercícios de acocoramento e caminhadas. Essas mulheres podem expressar dúvidas em relação a sua capacidade de ajudar seu filho a nascer. Na fase de transição, a dilatação cervical continua num ritmo mais lento, de 8 a 10 cm, e se torna completa. As contrações ficam mais frequentes, mais intensas e mais longas, levando de 60 a 90 segundos e ocorrem a cada 2 a 3 minutos. Esta lentificação significa o término do primeiro estágio do trabalho de parto. A parturiente pode fazer declarações do tipo: “Não posso continuar, estou perdendo as forças, me ajudem!”, “Por favor, acabem com isso logo”. Geralmente se queixam de uma pressão aumentada no reto, que sentem vontade de evacuar e solicitam medicação para diminuir a dor. Apresentamos abaixo um quadro demonstrativo que associa cada fase do primeiro período clínico do parto - dilatação e o cuidado de enfermagem. FASES CUIDADO DE ENFERMAGEM FASE LATENTE (dilatação da cérvice de 0 a 3 cm)  Oferecer suporte emocional.  Auxiliar no enfrentamento das contrações.  Informar a mulher sobre o progresso.  Oferecer uma dieta leve, líquida, lascas de gelo e chá.  Encorajar o uso de técnicas de concentração. 41  Elogiar a mulher nessa fase, estimulando-a.  Usar medidas de conforto.  Permitir a participação do acompanhante como suporte da mulher. FASE ATIVA (dilatação da cérvice de 4 a 7 cm)  Estimular a parturiente com palavras de encorajamento, , por exemplo: “Você é capaz!”.  Lembrar que é preciso ingerir líquidos.  Oferecer banho de chuveiro ou de banheira com água morna que além de relaxar proporciona revigoramento físico.  Auxiliar nas trocas frequentes de posição.  Encorajar a mulher para esvaziar a bexiga.  Realizar massagem na região sacrococcígea para aliviar a dor.  Auxiliar nas contrações.  Manter a mulher e a família informada sobre o progresso do trabalho de parto. FASE TRANSIÇÃO (dilatação da cérvice de 8 a 10 cm)  Permanecer com a parturiente oferecendo apoio.  Lembrar à parturiente sobre como manter o padrão respiratório para que ela não gaste energia.  Aceitar a reação de mudança de humor nesta fase, a sensação de ansiedade, o pânico, a irritabilidade e a perda do controle. Isso, muitas das vezes, não é compreendido pelos profissionais de saúde.  Tranquilizar para o fim desta primeira fase do trabalho de parto. Fonte: MS, 2001. Certamente, outros cuidados de enfermagem surgirão nessa primeira fase do trabalho de parto. Sempre que possível, discutam as formas de ajudar às mulheres no ambiente de trabalho. ATENÇÃO! Devemos ficar atentos para alguns sinais durante o trabalho de parto tais como: 1. Presença de sangramento vaginal abundante ou hemorragias. 2. Queixas de distúrbios visuais, vômitos, dor epigástrica, agitação, cefaléia. 3. Alteração na dinâmica uterina. 4. Alterações dos batimentos cardíaco fetais e sinais vitais da mulher. Ao detectar qualquer um desses sinais, puncione uma veia calibrosa, mantenha a parturiente em decúbito lateral esquerdo e solicite ajuda. Após essas considerações gerais da primeira fase do trabalho de parto, apresentaremos o partograma como instrumento de acompanhamento do trabalho de parto! 42 O Partograma é a representação gráfica do trabalho de parto, que permite acompanhar sua evolução, documentação, diagnóstico das alterações e indicação da tomada de condutas apropriadas para sua correção. Nesse instrumento, a cada avaliação da parturiente em seu trabalho de parto, deve-se anotar: a pressão arterial, número de metrossístoles (contrações), apagamento e dilatação do colo, altura uterina (planos De Lee ou Hodge), batimentos cardíacos fetais, bolsa íntegra ou rota, mecônio, ocitocina, sedativos, peridural, antibiótico. Cada Instituição Hospitalar, Casa de Parto ou Centro de Parto Normal possui seu próprio partograma. Concluímos essa unidade de estudos e esperamos de você uma prática efetiva e de qualidade nos cuidados à mulher durante o primeiro período clínico do parto. Indicamos também, alguns sites que disponibilizamos para conhecer o trabalho das enfermeiras obstetras: Site da parteira Marina Largura, com uma experiência de 40 anos na assistência à mulher durante o ciclo gravídico-puerperal, com mais de 5 mil partos assistidos. Site da ONG Amigos do Parto – Pelo Direito de Nascer e Florescer que discute através de uma reflexão crítica os aspectos da humanização do parto. Lembramos também que o conteúdo dessa unidade não se esgota por aqui, tanto em aspectos teóricos como em considerações práticas. Por isso, recomendamos como leitura complementar o material disponibilizado pelo MS – Parto, Aborto e Puerpério – Assistência Humanizada à Saúde e já indicado anteriormente. Na próxima unidade estudaremos as duas últimas fases do trabalho de parto: expulsão e delivramento! Até lá! 45 A cavidade pélvica é dividida em pelve falsa e verdadeira, por um discreto estreitamento, conhecido como anel da pelve verdadeira. Para facilitar sua compreensão, veja a descrição abaixo e a diferença entre elas. PELVE FALSA OU GRANDE BACIA É a porção rasa e alargada acima do anel e tem pouco significado obstétrico. Suas paredes são formadas posteriormente pelas vértebras lombares, bilateralmente pela asa em leque do íleo. Serve como um suporte para as vísceras abdominais. Age como um funil para dirigir a cabeça do feto à pelve verdadeira situada abaixo. A PELVE VERDADEIRA OU PEQUENA BACIA É uma bacia de forma irregular e sem fundo que se situa abaixo do anel pélvico. Suas paredes ósseas são mais completas que as da pelve falsa. São formadas pelo sacro, pelo cóccix e pela porção inferior dos ilíacos. É de grande importância, pois constitui o trajeto pelo qual o feto é insinuado durante o parto pelas contrações da musculatura uterina e abdominal. Vamos agora abordar a relação feto-pelve. RELAÇÃO FETO-PÉLVICA – Objeto A acomodação entre o feto e a passagem materna é denominada de relação feto-pélvica. O conhecimento da relação exata entre a posição do feto e a pelve materna é importante na condução do trabalho de parto e parto. Alguns termos comuns como: atitude fetal, situação do feto, apresentação fetal e posição fetal são usados de modo especial para descrever esta relação, conforme quadro abaixo. ATITUDE FETAL: relação entre as partes do feto. Normalmente o feto está flexionado, com a cabeça sobre o peito, braços e pernas dobrados, com as pernas aproximadas do abdome formando uma massa ovóide que corresponde à forma da cavidade uterina. SITUAÇÃO DO FETO: termo empregado para indicar a relação do eixo longitudinal do feto com o eixo longitudinal materno. Situação Longitudinal Indica que o eixo longitudinal do corpo do feto está paralelo ao eixo longitudinal do corpo da mãe. Situação Transversa Significa que o eixo longitudinal do corpo do feto faz um ângulo reto com o eixo longitudinal do corpo da mãe, o que na maioria das vezes determina uma cesariana APRESENTAÇÃO FETAL: determinada pela parte do corpo do feto que se apresenta primeiro na pelve materna. 46 Cefálica Quando a parte que se apresenta é a cabeça, sendo a mais comum (95% dos partos). Se a cabeça estiver fletida denomina-se apresentação de vértice. Pélvica Quando a parte que se apresenta é a nádega (pélvica simples) ou um ou ambos os pés (pelve-podálica). Córmica ou transversa Quando o ombro (acrômio) está mais próximo da entrada da pelve sendo denominada apresentação de ombro. POSIÇÃO FETAL: relação entre algum ponto de referência da parte que se apresenta com os quatro quadrantes da pelve materna: anterior, posterior, transverso, lado direito e lado esquerdo. PONTO DE REFERÊNCIA DA PARTE FETAL occiptal, sacro, mento/queixo, fronte/face, ombro. CABEÇA DO FETO: entre as duas partes que compõe a cabeça que é o crânio e a face, estrutura anatômica que tem uma grande importância para a obstetrícia. Crânio Constituído de dois ossos frontais, dois parietais, dois temporais, um occiptal. Suturas Suturas sagital (entre os parietais), metópica (frontal média), coronária (entre os frontais e os parietais), lambdóide (entre os parietais e o occiptal) e a temporal (entre os parietais e os temporais. Fontanelas Zonas membranosas nos pontos de convergência de 3 ou 4 ossos e delas partem as suturas. São elas: bregmática e lambdóide. Bregmática: (anterior ou grande fontanela), possui a configuração losangular, com os lados formados pelos frontais e parietais e de cujos vértices saem as suturas sagital, metópica e coronária. Constitui um valioso ponto de referência para o diagnóstico da posição. Lambdóide: (posterior ou pequena fontanela), é limitada pelo occipital e parietais, possui configuração triangular e dos seus vértices saem as suturas sagital e lambdóide. No quadro abaixo, apresentamos os pontos de referência e sua relação com a apresentação fetal. SITUAÇÃO APRESENTAÇÃO PONTO DE REFERÊNCIA 47 Fletida Vértice ou occiptal Lâmbda Bregma Bregma Fronte Glabela Cefálica Defletida Face Mento Longitudinal Pélvica Crista Sacrococcígea Transversa Córmica Acrômio Passemos agora, a outro momento importante para o cuidado de Enfermagem durante o trabalho de parto e parto: a AVALIAÇÃO DAS CONTRAÇÕES UTERINAS: o Motor. As contrações uterinas ocorrem quando as células do útero são estimuladas a contraírem-se, e o estímulo propaga-se por todo o órgão. Durante o trabalho de parto, as contrações uterinas iniciam-se no fundo do útero e propagam-se por até 15 segundos. A realização da dinâmica uterina tem como objetivo verificar a intensidade, a frequência e a duração, conforme indicamos abaixo. INTENSIDADE Definida como o produto de uma contração completa do músculo uterino atingindo 40 mmHg. A gestante - parturiente começa a sentir a contração a partir dos 20mmHg. Para avaliar a intensidade da atividade uterina utilizam-se as medidas obtidas pela histerografia interna. Não é um exame utilizado habitualmente na prática obstétrica. FREQUÊNCIA O número de contrações ocorridas em um período de tempo. Aumentam, de acordo com o transcorrer do parto e são contadas em intervalos de 10 minutos: a) 3 contrações - fase inicial do parto; b) 4 contrações - fase final; c) 5 contrações fase - expulsiva. DURAÇÃO A contração abrange todo o útero de 10 a 20 segundos e atinge seu ápice de 40 a 60 segundos. Podemos continuar essa discussão? Continuemos esse percurso do trabalho de parto e parto, com a abordagem das posições da mulher no trabalho de parto. A parturiente não tem, obrigatoriamente, que ficar deitada durante todo o trabalho de parto, conforme discutimos anteriormente. Porém, preferencialmente, deverá adotar o decúbito lateral esquerdo quando estiver deitada. Veja por quê. Em decúbito lateral esquerdo, há uma descompressão da veia cava e da aorta abdominal, facilitando o intercâmbio sanguíneo feto placentário. 50 Vale destacar, ainda, que precisamos atentar quanto ao uso, por vezes, rotineiro da episiotomia, sem critérios que justifiquem sua realização. Para saber mais sobre a necessidade ou não da episotomia, leia o artigo que aborda sua realização nos dias atuais. É preciso avaliar o períneo depois que o colo chegou à dilatação total. A cabeça do bebê está fora do útero e as contrações a trazem para o centro do canal pélvico. A descida continua e a rotação da cabeça acontece concomitantemente sob a sínfise púbica. Conforme o bebê desce pelo canal do parto, faz uma flexão da cabeça para trás, até que finalmente, seja possível ver o seu cabelo na vagina que se abre. Mas, atenção! Para o bebê nascer, ele terá que atravessar o assoalho pélvico. À medida que progride na descida, a porção púbica é jogada para frente e a porção sacral para trás, abrindo assim um caminho para a cabeça e o corpo. No momento do desprendimento da cabeça, deve-se realizar a proteção do períneo com uma compressa, evitando assim uma descompressão súbita e brusca com lacerações. Sensacional, concorda? Após a rotação, a cabeça coroa (utilize seus dedos, se houver circular de cordão para evitar o estrangulamento do bebê) e logo em seguida acontece a liberação do ombro anterior, que se torna preso sob a sínfise pubiana, posteriormente a liberação do ombro posterior, que é liberado sobre o períneo, liberando por fim, todo o corpo. Finalmente, acontece o nascimento. O recém-nascido deverá ser colocado no ventre materno para promover o primeiro contato pele-à-pele. O circulante de sala deverá anotar o horário do nascimento na sua evolução para depois registrar no livro com os outros dados. O cordão umbilical deve ser clampeado com duas pinças ou amarrado, bem como a secção feita na área da hemostasia. O pinçamento deve ser feito de 10 a 15 cm do abdômen do recém-nascido para eventual necessidade de um acesso venoso rápido. Vale lembrar que temos dois tipos de clampeamento: tardio e precoce, conforme demonstramos quadro abaixo: Tipo de Clampeamento Definição Justificativa TARDIO Feito após cessar a pulsação das artérias, cerca de 3 a 4 minutos. É o modo fisiológico de tratar o cordão. Há uma transferência de sangue da placenta para o recém-nascido, o que pode ser benéfico, pois as hemácias neste volume de sangue logo serão hemolisadas e aumentariam as reservas de ferro reduzindo a frequência de anemia ferropriva no 1o ano de vida. 51 PRECOCE Realizado imediatamente após o nascimento. Essa intervenção deve ter motivo especial para ser realizada. A transfusão de sangue da placenta para o recém-nascido pode causar hipervolemia, policitemia e hiperviscosidade, que no caso de prematuros, agravaria sua condição clínica. Também em casos de isoimunização, hipóxia e infecção congênita (p.ex. AIDS). Nesse contexto, precisamos examinar o cordão umbilical. Ele é composto por 2 artérias e 1 veia, envoltos por tecido conjuntivo chamado geléia de Wharton. A existência de apenas 1 artéria pode indicar agenesia renal4 e problemas cardíacos congênitos. Quando possível, o corte do cordão umbilical deve ser realizado pelo pai do bebê ou outro acompanhante que a mulher tenha escolhido para acompanhá-la no parto. Esse procedimento, tem grande simbolismo e ajuda no fortalecimento dos laços familiares. Cada Instituição possui sua rotina. Entretanto, comumente é colhido o sangue do cordão umbilical para tipagem sanguínea, Coombs direto e VDRL. Esse procedimento é útil para uma posterior avaliação diagnóstica, bem como evita que tenhamos que puncionar o recém- nascido, provocando dor e estresse desnecessários. Chegamos ao fim dessa unidade de estudos! Foram muitas as informações, não? Entretanto, saiba que tudo que abordamos, faz parte do conhecimento científico, técnico e humanístico necessário ao cuidado de enfermagem à mulher no parto ao nascimento. Esperamos tê-lo envolvido e motivado profissionalmente. Então, vamos à próxima unidade! 52 Núcleo Temático II - Unidade de Estudo 4 “Terceiro e quarto períodos clínicos do trabalho de parto: dequitação e período de Greenberg e medidas não farmacológicas de alívio da dor no trabalho de parto” Caro colega Na unidade de estudos anterior, abordamos o segundo período clínico do trabalho de parto que é a expulsão. Você percebeu que o nascimento de um filho é um período muito importante na vida da mulher e de sua família. Nessa unidade, falaremos do terceiro e quarto períodos clínicos do trabalho de parto - dequitação e Greenberg - e as medidas não-farmacológicas de alívio da dor. .1 Vamos lá? O terceiro período tem início com o nascimento do bebê e término com a expulsão da placenta e é chamado de dequitação. Depois do nascimento, a mãe poderá segurar o seu filho e este primeiro contato é revestido por uma intensa emoção que propicia a secreção de um hormônio chamado ocitocina que levará à contração uterina e a expulsão da placenta. O descolamento da placenta decorre essencialmente da retração do músculo uterino após o parto e das suas contrações. É necessário avisar à parturiente dessa espera que, algumas vezes, pode levar até 30 minutos para desprender. Portanto, nesse momento é preciso ter calma e esperar a natureza agir. Após o nascimento, o útero diminui. Entretanto, a placenta não reduz seu tamanho e, como o local em que está inserida torna-se menor, ela começa a se preguear, se solta e é expelida. Atenção! Não se deve tracionar a placenta com a mão, é necessário esperar a natureza. Ao puxá-la, há o grande risco de uma hemorragia e de retenção de restos placentários, com riscos à parturiente, tais como: infecção puerperal que quando não detectada a tempo pode levar a morte. O desprendimento placentário provoca uma sensação de puxos no canal vaginal determinando esforços abdominais. O deslocamento e saída da placenta ocorrem de acordo com dois mecanismos: 1. Baudelocque-Schultze ou face fetal: sua saída em forma de guarda chuva invertido. Nesse mecanismo, o hematoma retroplacentário inicia-se no centro de inserção e fica prisioneiro da massa placentária. Ocorre a saída de sangue posterior à saída da placenta. 2. Baudelocque-Duncan ou face materna: sua saída em forma de uma bola revestida por membranas. A placenta está inserida na parede lateral do útero e seu desprendimento inicia-se pela borda inferior. O sangue se exterioriza antes da placenta. Com a saída da placenta é necessário verificar a presença de codilédones1 e se as membranas que a recobrem estão íntegras. O profissional deverá secar a placenta e observar: a face materna, fetal e o cordão umbilical. 55 Após essas considerações, ampliemos nossa reflexão no sentido de entender o desconforto durante o Trabalho de Parto: Segundo Lowdermilk (2002), o desconforto apresentado durante o trabalho de parto pode ter duas origens, o período de dilatação e o de expulsão. No primeiro período do trabalho de parto a dilatação, conforme vimos na unidade de estudos 2, as contrações uterinas que acabam sendo responsáveis pelo apagamento e a dilatação cervical. Ocorrendo a diminuição do fluxo sanguíneo e, consequentemente, o déficit local de oxigenação, resultante da contração das artérias para o miométrio. Portanto, os impulsos de dor neste período são transmitidos pelo segmento espinhal nervoso e pelos nervos torácicos acessórios inferiores e simpático lombar superior, que se originam no corpo uterino e na cérvice. Esse desconforto, causado pelas mudanças cervicais e pela isquemia uterina é chamado de dor visceral. Geralmente, a mulher apresenta esse desconforto apenas durante as contrações e fica livre para se mover nos intervalos. No segundo período do trabalho de parto – expulsão, também já estudado na unidade 3, a mulher apresenta a dor no períneo. Esse desconforto provém do estiramento dos tecidos do períneo para permitir a passagem do bebê e da tração do peritônio sobre os ligamentos. A resposta para dor no trabalho de parto depende de cada mulher. Caso a mulher seja uma primípara, ela não terá a experiência da dor do parto, na verdade irá depender do seu limiar à dor, do seu preparo no pré-natal e de sua convivência com outras mães. Segundo a OMS, as culturas possuem seu próprio método para cuidar das gestantes e parturientes. Algumas explicam seus costumes como algo mágico e outras procuram dar uma explicação mais lógica para o parto. Porém, a característica comum de todas as culturas é que a atenção dedicada à mulher, durante a gestação e o parto, justificam o alívio e a confiança que a mulher adquire ao dar à luz. Percebeu a importância de sua atuação profissional nos cuidados de enfermagem à mulher durante o trabalho de parto e parto? Certamente. Se não fosse assim, não teríamos pensado num curso como esse que aborda os conhecimentos específicos e das práticas pertinentes a esse cuidado. Continuamos então! Você precisa saber que existem vários métodos não invasivos e não farmacológicos para o alívio da dor que podem ser utilizados durante o trabalho de parto e parto, tais como: 1. Banho de chuveiro ou de imersão. 2. Técnicas de concentração e de respiração. 3. Massagem realizada pelo companheiro ou por uma pessoa que a parturiente eleja. 4. Acupuntura, uso de ervas e óleos relaxantes, aromaterapia. As técnicas de respiração e relaxamento devem ser utilizadas durante as contrações nas diferentes fases de trabalho de parto e no período expulsivo, conforme descrito no quadro abaixo. Vale ressaltar que, essa técnica não vai retirar a dor do trabalho de parto, mas vai ajudar no controle da ansiedade e na interrupção do círculo vicioso medo-tensão-dor-medo, traço marcante na vivência das mulheres, no cenário do parto e nascimento. Fases do Parto e a Técnica de Respiração e Relaxamento 56 Fase Latente Respiração total (respiração tóraco-abdominal lenta, com inspiração e expiração profundas, num ritmo natural). Fase Ativa Respiração torácica lenta (respiração lenta, com inspiração e expiração profundas e longas, num ritmo natural, direcionando a respiração para a região torácica). Fase de Transição Respiração de pressão sem execução de força de pressão abdominal (respiração lenta, com inspiração profunda sustentada por maior tempo durante o puxo contrátil, a fim de manter o diafragma exercendo força sobre o útero, seguido de expiração longa). Período Expulsivo Respiração de pressão com execução de força abdominal (contração da musculatura estriada) no momento dos puxos. Recomendo a leitura do artigo Utilização de técnicas de respiração e relaxamento para alívio de dor e ansiedade no processo de parturição para melhor entendimento desta prática milenar, que pode ser realizada em qualquer cenário do trabalho de parto e parto. Outros métodos utilizados para diminuição da dor, principalmente nas casas de parto e centro de parto normal, são: a técnica de relaxamento e a técnica de imersão na água. Elas podem ser realizadas durante o trabalho de parto e também no parto. Entre todos os benefícios do banho de imersão, destacamos que ele acelera o trabalho de parto, reduz a pressão arterial, aumenta o controle materno sobre o ambiente do parto e resulta em menor traumatismo no períneo, assim como, menor necessidade de intervenções e introduz o bebê no mundo com suavidade. Destacamos a leitura de um estudo experimental que teve como objetivo identificar a influência do banho de imersão na duração do primeiro período clínico do parto e na frequência e duração das contrações uterinas: O efeito do banho de imersão na duração do trabalho de parto. Outro fator que comprovadamente ajuda a parturiente no momento do parto, inclusive com redução dos níveis de dor, é a presença de um acompanhante durante todo o trabalho de parto e parto. Chamamos sua atenção para a presença do acompanhante, escolhido pela parturiente, que não pode ser considerado como sinônimo de suporte, entretanto, pode ser dado a ele condições de apoiar a mulher durante o parto. O suporte no trabalho de parto consiste na presença de uma pessoa que oferece conselhos, medidas de conforto físico e emocional, e outras formas de ajuda à parturiente durante o trabalho de parto e parto. Quer saber um pouco mais sobre qual suporte estamos falando? Leia o artigo Evidências sobre o suporte durante o trabalho de parto/parto: uma revisão da literatura. Finalmente, nos referimos aos métodos não farmacológicos que funcionam como métodos coadjuvantes. Não se propõem a substituir outras técnicas e tampouco devem ser 57 utilizados como único recurso, uma vez que, não são eficazes a ponto de promover o alívio completo da dor. Poderíamos aqui discorrer sobre as inúmeras práticas não farmacológicas existentes para alívio da dor no trabalho de parto e parto. O mais importante de tudo é avaliar primeiramente o desejo de cada mulher em trabalho de parto. Atendendo às necessidades individuais de cada mulher, e não, às necessidades julgadas exclusivamente pelos profissionais e normas instituídas. Concluímos que a cultura institucional/profissional ainda não reconhece, pelo menos na prática, as evidências científicas atuais e que, portanto, há um enorme caminho a ser percorrido. Os Gestores, as lideranças e os profissionais de saúde devem estar sensibilizados e capacitados para a prática de tal assistência. Um recado a você: Como docente e engajada pelo movimento do parto e nascimento com qualidade, não poderia deixar de enfatizar a importância da formação de novos enfermeiros obstetras, não só em competência técnica, mas também ética, estética e política. Conto com você nessa luta! Chegamos ao fim deste Núcleo Temático! Espero que você tenha gostado e aprendido mais um pouco sobre o cuidado à mulher no trabalho de parto e parto. Deixo aqui uma reflexão: Será que com o mundo totalmente globalizado, ainda, teremos tempo de utilizar o bom senso no que diz respeito ao trabalho de parto e parto, que tem sido de certa maneira deixado de lado por conta do chamado “avanço” da moderna obstetrícia? Penso que nós, enfermeiros, precisamos ajudar as mulheres a redescobrir seus próprios recursos interiores para dar à luz a seus filhos, e usar somente os recursos tecnológicos, quando for preciso e não indiscriminadamente! Até o próximo encontro! 60 profissionais de saúde e até mesmo pelos familiares. Em sua prática do cuidado a essas mães, recomendamos como medidas de enfrentamento da síndrome de tristeza pós-parto (STTP): 1. Lembrar que a tristeza é normal. 2. Estimular o descanso e a manutenção de um bom padrão de sono. 3. Incentivar a utilização de técnicas de relaxamento. 4. Estimular a puérpera a conversar com parceiro, familiares e pessoas próximas sobre o seu sentimento. 5. Dar esclarecimento ao parceiro e familiares sobre a STTP. 6. Estimular a participação da puérpera em grupos comunitários: grupos de mães, grupos de ajuda ou de profissionais especializados (profissional de saúde mental). .1 A psicanalista Parker (1995) afirma que as pressões pessoais e culturais sob as quais as mulheres frequentemente exercem a maternidade, tornam-nas excepcionalmente ansiosas e culpadas. A autora ressalta que não existe uma experiência única da maternidade. Na verdade, a maternidade tem sua própria história. As mulheres vêm com histórias pessoais diversas e são mães dentro de diferentes contextos sociais, econômicos e étnicos. Precisamos considerar, na prática do cuidado que, a dualidade entre o bem e o mal, certo e errado, bonito e feio, vítima e algoz, são conceitos profundamente arraigados culturalmente, em que perpassam a questão da maternidade e maternagem. Funcionam como se a mulher/mãe só se enquadrasse em duas classificações: a mãe perfeita (amorosa, zelosa) ou mãe má (que trata mal, desleixada), quando na verdade, somos seres complexos e contraditórios. Precisamos ter em mente os fatores que influem decisivamente no cuidado à mulher no puerpério. Vejamos quais:  Local: num país com características continentais como o Brasil, há diferenças marcantes entre os estados, zona urbana e rural, litoral ou interior, centro nobre ou subúrbio.  Cultural: influi pela forma como a mulher vai parir, por exemplo, no caso das índias e caboclas. Para elas, a prática do parto normal vertical, domiciliar, é um acontecimento familiar, é visto como natural e desejável. Já as mulheres urbanas incorporaram, por vezes, a medicalização do parto, com tendência a optar pela cesárea, manifestando pavor diante do parto normal.  Regime Político: a política de saúde está em consonância com o regime político do país. Em regimes totalitários, há uma forte centralização das unidades de saúde e um controle na vida dos cidadãos. Na época da ditadura brasileira exitiam vários programas de cunho fortemente assistencialista, como os da Era Vargas.  História familiar: aqui estão englobados aspectos gerais, como as condições sócio- econômicas, escolaridade, religião. Além dos aspectos específicos como idade do casal, número de filhos, demais familiares (avós, tios, primos...), vizinhos, a comunidade em que a família está inserida. Trata-se de fatores que influem diretamente na vida da mulher e de seu filho. Dando continuidade ao tema desta UE, mostramos os vários ambientes em que a mulher pode se encontrar quando acaba de ter seu filho. Mas, lembre-se: em todos eles a mulher necessita ser acompanhada e apoiada pelos familiares. Comecemos pelo parto domiciliar. 61 Como o próprio nome diz se o parto foi no domicílio a mulher fará o seu puerpério em casa e o mesmo será acompanhado e orientado por quem realizou o parto – parteira, enfermeira obstétrica ou o médico – contatando-os em qualquer anormalidade: hemorragia vaginal intensa, odor fétido dos lóquios e dor. Essas orientações sobre os processos involutivos do parto valem para qualquer mulher que tenha parido no lugar de sua escolha. Todas as mulheres tem direito a isso... O ambiente do puerpério imediato em casa deverá ter um local próprio para que mulher faça seu repouso e que seja arejado e limpo. Não deixe de acessar o grupo HANAMI – O florescer da vida que trata do parto e puerpério domiciliar, é um trabalho realizado por enfermeiras obstetras que atendem à mulher no seu domicílio. Veja que interessante! CASA DE PARTO As casas de parto possuem uma filosofia muito especial, direcionada para a humanização. Nelas, as intervenções de medicalização são mínimas e a assistência prestada atende às necessidades individuais. O ambiente conta com recursos de segurança como os de um hospital para partos normais e cirúrgicos embora tenha característica domiciliar. As cores da casa são aconchegantes. Todo o atendimento obstétrico e neonatal é feito por enfermeiras obstétricas e parte do princípio de que o parto é apenas um meio para o nascimento. Promove segurança à parturiente, e a presença familiar é possível. Possuem um esquema de sobreaviso para a presença de um obstetra. .2 ALOJAMENTO CONJUNTO Definimos Alojamento Conjunto (também denominado de roomig-in nos países da língua inglesa), como um sistema hospitalar em que o recém-nascido sadio, logo após o nascimento, permanece ao lado da mãe, 24 horas por dia, num mesmo ambiente até a alta hospitalar. A grande maioria das maternidades públicas do Brasil já possui o sistema de alojamento conjunto e as que ainda não possuem estão a caminho de cumprir o determinado pela Portaria no 1016, de 26 de agosto de 1993 do MS, que determina que os bebês saudáveis fiquem com suas mães logo após o nascimento. (MS, 1993). Entretanto, das maternidades privadas poucas utilizam o sistema de alojamento conjunto integral. Possuem, em sua Unidade Neonatal, um setor denominando Berçário de Adaptação para os recém-nascidos saudáveis. Neste setor, eles recebem os cuidados de higiene, ficam em berços comuns ou incubadoras, são encaminhados para as suas mães em horários fixos para mamar ou quando a mãe solicita a sua presença. Durante à noite, o bebê fica no berçário e recebe alimentação artificial. Infelizmente essa prática contribui para o desmame precoce. Nesse sentido, justifica-se a existência do berçário de adaptação para que a mãe possa descansar – algumas realmente querem assim. Porém, perde-se uma oportunidade de aprendizagem, o que dificulta a formação do vínculo mãe-bebê. Na verdade, entendemos que a prática de separar a mãe do bebê é para “facilitar” o trabalho da Enfermagem. Como numa produção em série e mecanizada, juntam-se todos os bebês e como numa fábrica, banham todos os bebês, os vestem e são enrolados em uma coberta. Por fim, oferecem leite artificial ou solução glicosada para o bebê ficar “calmo” e “tranquilo”, sem chorar. Portanto, todos os profissionais de saúde precisam ter consciência dessa prática, para acabar com os berçários de adaptação, no atendimento a todos os bebês indiscriminadamente. Se 62 desativarmos o berçário de adaptação, a área física disponível poderá ser substituída por uma sala de aleitamento materno, por exemplo. A população do alojamento conjunto consiste: Mãe: na ausência de patologia que impossibilite ou contraindique o contato com o recém- nascido. Filho: com boa vitalidade, acima de 2.000g, que tenha capacidade de sucção e controle- térmico, Apgar maior que 7 no 5° minuto e maior que 35 semanas de idade gestacional. Mediante o exposto, presumimos que o alojamento conjunto possui vantagens, concorda? Vamos discuti-las.  Favorecer a precocidade, intensidade, assiduidade do aleitamento materno e sua manutenção por tempo mais prolongado.  Fortalecer os laços afetivos entre mãe e filho, por meio do relacionamento precoce.  Permitir a observação constante do recém-nascido pela mãe, o que a faz conhecer melhor seu filho e possibilita a comunicação imediata de qualquer anormalidade.  Oferecer condições à enfermagem de promover o treinamento materno por demonstrações práticas dos cuidados indispensáveis ao recém-nascido e à puérpera..  Manter o intercâmbio biopsicossocial entre a mãe, a criança e os demais membros da família.  Diminuir o risco de infecção hospitalar.  Facilitar o encontro da mãe com o neonatologista por ocasião das visitas médicas para o exame do recém-nascido, possibilitando troca de informações. E em relação à implementação do alojamento conjunto, são necessários recursos físicos, materiais e humanos. Recursos Físicos e Materiais  Os quartos ou enfermarias devem obedecer a um padrão mínimo de 5m² para cada mãe e bebê.  A área destinada a cada mãe e filho deverá conter: cama, mesinha, berço, cadeira e material de higiene.  Para cada enfermaria ou quarto serão necessários um lavatório e um ramper.  O berço deverá ficar com separação mínima de dois (2) metros do outro berço.  Um posto de enfermagem centralizado. Recursos Humanos Enfermagem 1 Enfermeiro para 30 binômios. 1 Auxiliar de enfermagem para 8 binômios. Médicos 1 Obstetra para 20 puérperas. 1 Neonatologista para 20 recém-nascidos. Outros Profissionais Assistente Social. Psicólogo. Nutricionista. 65 Atenção! O registro de enfermagem deve ser objetivo. Nessa prática, podemos usar os dedos como parâmetro de mensuração ou fita métrica. O registro pode ser feito conforme a técnica utilizada para a mensuração, por exemplo, útero tônico involuindo 3 dedos abaixo da cicatriz umbilical, ou, útero tônico 4 cm acima ou abaixo da cicatriz umbilical. No que se refere à altura uterina, esta deve ser verificada pelo menos uma vez no dia ou mais se houver história de hemorragia, fluxo intenso de lóquios ou presença de coágulos. A involução ocorre em média 1 cm por dia no parto normal e 0,5 cm nas cesarianas. Por volta do 10º dia, o útero fica sob a sínfise púbica e não é mais palpável. Uma involução uterina mais rápida é provocada pela amamentação exclusiva no peito. Isso se dá pela liberação da ocitocina. Em caso de atonia uterina, o enfermeiro deve realizar uma massagem vigorosa no útero, estimulando à contração. Pode-se colocar um peso (saco de areia) e solicitar avaliação imediata. Observe no quadro abaixo uma síntese do que acabamos de comentar. Relação em tempo - dias X altura do fundo uterino Tempo - dias Altura do fundo uterino 1-2 horas Na linha média entre a cicatriz umbilical e a sínfise pubiana. 12 horas Na altura da cicatriz umbilical ou 1 cm acima. 3 dias Aproximadamente 3 cm abaixo da cicatriz umbilical. 10 dias Fundo de útero não palpável (sob a sínfise púbica). Contrações Uterinas Durante os primeiros dias de puerpério, a mulher sente contrações uterinas e geralmente são suas maiores queixas. Nas primíparas, o útero, geralmente, permanece em estado de contração tônica (contraído), a não ser que restos de placenta tenham permanecido. Nas multíparas, o útero, geralmente, relaxa e contrai, não mantendo uma contração constante. A intensidade das contrações uterinas diminui logo após o parto. A hemostasia é obtida pela compressão dos vasos sanguíneos intramiometriais, à medida que a musculatura uterina se contrai. o hormônio ocitocina, liberado pela hipófise, fortalece e coordena as contrações uterinas. Lóquios A perda vaginal após o parto é chamada de lóquios e constitui as secreções resultantes da produção de exsudatos e transudatos, misturados com elementos celulares escamados e sangue, que procedem da ferida placentária, do colo uterino e da vagina. As modificações que ocorrem na cor e na quantidade de lóquios devem-se à cicatrização do local onde a placenta estava implantada. A quantidade de lóquios começa moderada e passa a escassa. 66 Para avaliarmos os lóquios é preciso solicitar a puérpera que deite em decúbito dorsal e abaixe a calcinha para inspecionar suas características.. Em alguns momentos, a puérpera pode se sentir constrangida ao mostrar o absorvente higiênico, mas é de grande importância avaliar cor, volume, consistência e odor das eliminações vaginais e de preferência, antes que tenha realizado a higiene perineal. Vale lembrar que como cuidado de enfermagem, devemos orientar a mulher que a cada ida ao banheiro ela deverá realizar a troca do absorvente e fazer a sua higiene íntima com água e sabão. Recomenda-se também que não utilize papel higiênico neste período, pois além de aderir na parede da vulva e da vagina, pode agarrar-se nos pontos da episiorrafia. Precisamos atentar e orientar a mulher que o odor característico dos lóquios é semelhante ao da menstruação. Um mau odor é sugestivo de infecção e que os lóquios sanguinolentos, por muito tempo ou à recorrência de um fluxo vaginal vermelho vivo, às vezes, com presença de coágulos, significa que, possivelmente, existam restos placentários. Atenção! Se a mulher informar que houve a troca de mais do que oito absorventes nas últimas 24 horas encharcados de secreção sanguinolenta, o enfermeiro deverá solicitar para que mantenha um absorvente limpo por 20 minutos para nova avaliação. Mais uma vez, o resumo do que falamos para facilitar seu estudo. Avaliação dos lóquios Período Tipo Características 1-3 dias Sanguinolentos ou rubros Vermelho vivo, consistência sanguinolenta; odor de menstruação; aumento temporário ao amamentar ou se levantar após um período deitada. 4-9 dias Serossanguinolento Róseo e/ou amarronzado 10 dias a 2/3 semanas Serosos Esbranquiçado ou creme Vagina e Períneo Após o parto normal (eutócico) a vagina pode se apresentar edemaciada, e o orifício vaginal muitas vezes dilata-se quando a pressão intra-abdominal fica aumentada , por exemplo, ao tossir. Mas, por volta da 3a semana após o parto, a vagina reassume a aparência do estado anterior à gestação, entretanto, permanece algum relaxamento do tecido, pois a musculatura do assoalho pélvico fica distendida e fraca. Como cuidado de enfermagem devemos inspecionar a vagina e vulva diariamente e, em caso de episiorrafia, é preciso atentar para a cicatrização da sutura. Para a realização desse cuidado, a mulher poderá adotar duas posições para que possa ser avaliada. Uma posição é a lateral onde colocará a perna de cima flexionada. Nesta posição, poderemos avaliar também a 67 presença de hemorróidas. A outra posição é a mulher em decúbito dorsal com as pernas abertas e fletidas. Ao constatarmos edema perineal é aconselhável prescrever aplicação de frio (bolsa de gelo) para redução do edema e da dor nas próximas 24 horas. Caso não haja bolsa de gelo na Instituição, você pode improvisar, com o uso de luva de procedimento e pedra de gelo, atentando para colocar uma toalha para evitar queimaduras e não ultrapassar de 20 minutos de aplicação devido ao efeito rebote. Ensine a mulher a colocar a bolsa ou luva da frente para trás para não ocorrer o risco de contaminação, assim como o absorvente. É necessário avaliar os pontos da episiorrafia. Eles deverão estar secos e íntegros, sem presença de qualquer secreção purulenta. Caso haja sinais de infecção na sutura ou ao redor, orientar para que a mulher faça uma higiene rigorosa com água e sabão. Atenção! Orientar a puérpera de que os pontos da episiorrafia caem sozinhos devido ao fio tipo catgut (absorvível), e em caso de cesárea, os pontos devem ser retirados após o 10° dia de cirurgia. Mais uma vez fique atento! As fezes, normalmente, abrigam vários tipos de bactérias que enquanto estiverem no intestino são inofensivas, mas se migram para vagina, uretra e episiorrafia podem originar em uma grande infecção perineal. Nesse contexto, algumas orientações para o autocuidado poderão ser oferecidas como: 1. Orientar a mulher para uma boa higiene do períneo. 2. Falar da importância da lavagem das mãos antes e depois de realizar a limpeza perineal com água e sabão. 3. Lavar o períneo da sínfise púbica em direção ao ânus (sentido antero-posterior). 4. Fazer a secagem com a própria toalha, não utilizar papel higiênico. 5. Colocar o absorvente de frente para trás, tocando apenas na margem e não no centro. 6. Repetir a higiene do períneo após cada micção e /ou evacuação. Atenção! Ao orientar a puérpera para a realização de exercícios, a enfermeira deverá incentivá-la para que continue por toda sua vida, pois elevam os níveis de endorfina no organismo, e, especialmente, o exercício de Kegel aumenta a satisfação sexual e reduz o risco de incontinência urinária. Sinais Vitais Os sinais vitais deverão ser verificados pelo menos a cada 6 horas. É preciso chamar atenção principalmente para a temperatura e a hipertensão arterial. A temperatura da mulher, durante as primeiras 24 horas após o parto, pode elevar-se até 38°C em consequência do esforço e das perdas líquidas no parto. Após 24 horas a mulher deverá estar normotérmica, sendo que qualquer aumento da temperatura (acima de 38°C), descartando a apojadura (descida do leite), é sugestivo de infecção. A pressão arterial deverá permanecer estável após o parto. Nos casos de hipotensão, podemos relacionar à perda excessiva de sangue e seu aumento repentino, hipertensão, pode ser sugestivo de hipertensão gravídica. Outro ponto do cuidado se refere à frequência cardíaca, que cai muitas vezes para 50/70 bpm nos primeiros 6-8 dias pós-parto. Essa queda da frequência é atribuída à redução no volume sanguíneo. Uma frequência cardíaca elevada pode indicar perda sanguínea exagerada, infecção, dor, ansiedade ou problemas cardíacos. 70  CONSULTA PÓS-NATAL: é recomendável que a mulher já saia da Instituição com a consulta agendada e que a mesma seja realizada pelo profissional que acompanhou o pré-natal.  CARTÃO DA CRIANÇA: trata-se de um documento e deve ser bem conservado. Geralmente o recém-nascido recebe na Maternidade duas vacinas: BCG e hepatite B e com agendamento da consulta de puericultura. Caso a Instituição não tenha essa rotina, orientar a mãe para procurar a Unidade Básica de Saúde mais próxima de sua residência.  DECLARAÇÃO DE NASCIDO VIVO (DNV) - toda a criança que nasce em uma Instituição deverá receber a DNV. Após a alta hospitalar o pai ou a mãe, deverá se encaminhar ao cartório mais próximo de sua residência para confecção da Certidão de Nascimento. Este documento também vale para as mães que trabalham de carteira assinada e que pagam a previdência para dar entrada na licença-maternidade. Algumas Instituições possuem cartório de plantão;  VACINA ANTI-TETÂNICA (ATT): caso a puérpera não tenha realizado ou completado a ATT é recomendável que complete as doses para que ela seja imunizada por 10 anos conforme descrito no desdobramento do pré-natal.  SINAIS DE ALERTA: devem ser bem esclarecidos e em qualquer anormalidade retornar a Instituição de saúde onde ocorreu o parto, quando apresentar: o Sangramento vaginal de cor vermelho-vivo, persistente, recorrente ou aumentado, com ou sem coágulos. o Odor fétido dos lóquios. o Temperatura acima de 38°C em duas leituras consecutivas com intervalo mínimo de 6 horas. o Dor ou aumento abdominal ou pélvico. o Mamas doloridas, sensíveis ou área vermelha localizada. o Micção dolorosa. Caro colega, chegamos ao fim desse encontro... Costumo dizer que, antigamente, os partos eram domiciliares, e acompanhados pelas mãos das parteiras e enfermeiras obstetras e mãe e filho permaneciam juntos no mesmo aposento. Portanto, o alojamento conjunto, na maioria das vezes, é um lugar de proteção de uma nova vida. Essa proteção, certamente se refere às orientações de enfermagem, afinal de contas somos educadores em saúde! Na próxima unidade de estudos falaremos do manejo e incentivo ao aleitamento materno. Vamos a ela? 71 Núcleo Temático III - Unidade de Estudo 3 “A enfermagem participando no processo da amamentação” Caro colega Finalmente, chegamos à última unidade do nosso Curso e reservamos um espaço para tratar de um assunto de fundamental importância: o processo da amamentação. Nessa unidade enfocaremos os principais problemas das mamas puerperais e o cuidado de enfermagem. .1 Então, comecemos! Poucos setores da vida humana são tão corrompidos por modismos e filosofias médicas como a gravidez, o parto e a amamentação. Antigamente, a mãe amamentava o filho, e não havia substituto para o leite materno. Com a industrialização, surgiram alimentos ditos ‘apropriados’ para o recém-nascido, porém, sabemos que podem ocasionar sérios problemas, inclusive altas taxas de mortalidade infantil por problemas nutricionais. Ressaltamos que, durante nossas atividades em grupos de puérperas e consultas de puericultura falamos da diferença entre o leite industrializado e o leite materno, suas vantagens e desvantagens e valorizamos a experiência materna em relação à amamentação. Nessa experiência, constatamos que o maior estresse do não sucesso do aleitamento materno é a falta de conhecimento em relação às modificações da anatomia da glândula mamária após o parto. Aliado a isso, estão atrelados o cansaço, a sensação de insegurança e o medo de não conseguir alimentar seu filho exclusivamente com leite materno até o 6º mês de vida, conforme o preconizado pelo MS e pela OMS. Certamente, durante sua formação acadêmica, já ouviu nos cursos de treinamento e capacitação sobre as vantagens do aleitamento materno, que  o leite de cada mãe é especialmente adequado para o seu filho;  o colostro é o primeiro alimento perfeito para o bebê;  o leite materno fornece água suficiente a um bebê, se as mamadas não forem restringidas;  o teor da proteína do leite materno independe do consumo alimentar da mãe;  o leite materno protege o bebê contra vírus, bactérias e alergias;  o leite materno é conveniente para mamadas noturnas e viagens, além de ser mais econômico;  a reduz doenças crônicas. Apesar de não estar ainda bem estabelecida esta relação, existem estudos na literatura específica sobre o papel do aleitamento materno na redução do risco de certas doenças autoimunes;  promove um maior vínculo afetivo entre mãe e filho. Após relembrarmos de todas essas vantagens, como profissional de enfermagem, você já parou para pensar sobre o que de fato pode levar ao desmame precoce? Por que as mães não conseguem amamentar seus filhos? Vários autores, que estudaram as principais causas do desmame precoce, encontraram que o desconhecimento da fisiologia da lactação, das características do leite materno, do comportamento do lactente em aleitamento materno exclusivo e da técnica de amamentação são as principais causas do insucesso da amamentação. .1 72 Leia o artigo Fatores que influenciam o desmame precoce e a extensão do aleitamento materno que aborda os fatores que levam ao desmame precoce. É bem interessante! Continuemos! Apesar das recomendações preconizadas nos programas de incentivo à amamentação, o desmame precoce, (o abandono total ou parcial, do aleitamento materno antes da criança completar seis meses de vida) ainda é uma problemática bastante comum em diversos países, inclusive no Brasil. Ressaltamos que os fatores determinantes na intenção de amamentar, (como também aqueles referentes à amamentação durante os seis primeiros meses de vida do bebê) estão relacionados às variáveis subjetivas e sociais. Nos fatores de caráter subjetivo, temos as crenças maternas quanto às vantagens e desvantagens em amamentar seus bebês e os sociais, dizem respeito às pessoas e dos meios de comunicação, reconhecidos pelas mães, como determinantes na decisão de amamentar. Consideramos que o julgamento materno sobre seu comportamento de amamentar (é bom ou ruim, agradável ou desagradável) é de extrema importância para que sua decisão seja tomada. Mas, ao mesmo tempo, essas mães parecem estar dispostas a ouvir seus pares sociais (família e amigos) integrando, ao seu corpo, mitos, ritos e crenças veiculadas pelos profissionais de saúde. Segundo Dr. João Aprígio Almeida, responsável técnico pela Rede de Banco de Leite do Brasil, a amamentação revelou e revela diferentes significados, que oscilam em torno de, pelo menos, dois pólos: natureza e cultura. Para ele, esses significados ora se separam, ora se fundem, dependem do momento e da finalidade de seu uso. Nesse contexto, a amamentação não pode ser tratada apenas sob o prisma biológico. Nem sempre, percebemos o cenário de emoções pelos quais atravessa a mulher. Somente pela análise compreensiva desses dois pólos, seremos capazes de interferir na produção do conhecimento e nas práticas do processo de amamentar, que, contribuirão para o estabelecimento de bases que permitam uma melhor resolutividade na formulação das políticas para a área. Portanto, amamentar, ao primeiro olhar, parece-nos algo extraordinariamente instintivo, fácil e natural. Entretanto, sabemos que o desmame precoce decorre de várias causas, entre elas podemos destacar:  ausência de um modelo a seguir, tais como: exemplo de mãe ou familiares que amamentaram; desconhecimento sobre o aleitamento materno; orientações errôneas; falta de apoio de outras mulheres;  excesso de tarefas no lar; outros filhos para cuidar; trabalho autônomo; pressão da vida moderna;  autoconfiança em baixa (desempenho materno confiando mais na mamadeira do que no próprio leite);  orientações diferenciadas durante o ciclo gravídico-puerperal de profissionais de saúde e pela comunidade. Entretanto, veja bem! Se pararmos para pensar a respeito do aleitamento materno, podemos dizer que muito avançamos no Brasil. Nesse sentido, citamos como significativa a Iniciativa Hospital Amigo da Criança, com ações ainda não implementadas em todas as Instituições que atendam a 75 dolorosas. O aumento do fluxo sanguíneo local e a intensificação da secreção produzem calor na região, ocasionando a “febre do leite”. Várias são as causas de inibição do reflexo de saída de leite: dor, desconforto, estresse, ansiedade, medo e a falta de autoconfiança e apoio do parceiro e dos familiares. Você sabia que a maior parte do leite materno é produzida durante o intervalo das mamadas, sob o estímulo da prolactina e que a secreção de leite, aumenta em média de 50 ml no segundo dia de pós-parto para 500 ml no quarto dia? O volume de leite produzido na lactação varia de acordo com a procura da criança. Em média, é de 850 ml por dia quando em amamentação exclusiva. Destacamos que o leite maduro só é secretado por volta do décimo dia pós-parto. Nos primeiros dias, o leite produzido é o colostro, que é rico em proteínas, porém possui menos gordura que o leite posterior ou maduro. A concentração leucocitária do colostro é igual à concentração do sangue periférico. O recém-nascido, ao sugar o colostro, recebe leucócitos maternos competentes que promovem a atividade antimicrobiana no tubo digestivo. Após o nascimento, o recém-nascido, ao sugar o complexo mamilo-areolar, promove um estímulo sensorial que é conduzido ao sistema nervoso central por nervos intercostais; que por sua vez é conduzido ao hipotálamo, onde é promovido o bloqueio dos inibidores da síntese de prolactina. Em relação às propriedades imunológicas do leite humano, sabemos que ele é muito mais que uma simples coleção de nutrientes. É uma substância viva de grande complexidade biológica, ativamente protetora e imunomoduladora. Proporciona, não apenas proteção exclusiva contra infecções e alergias, como estimula o desenvolvimento adequado do sistema imunológico do bebê. Além disso, contém muitos componentes anti-inflamatórios do leite humano cujas funções não são totalmente conhecidas. O resultado imediato e aparente é a menor morbimortalidade de bebês amamentados, comparados aos artificialmente alimentados. Esse fenômeno é encontrado, com impacto particularmente dramático, em comunidades pobres. Entendemos que a proteção conferida pela amamentação é mais evidente em idade precoce e proporcional à frequência e duração. O bebê, ao nascer, luta contra vários problemas: colonização por micro-organismos, toxinas produzidas pelos patógenos; ingestão de antígenos macromoleculares. Seus mecanismos de defesa são imaturos ao nascer, mas a profusão de substâncias imunológicas e fatores de crescimento no colostro e leite humano protegem sua mucosa intestinal contra invasão, modificam o meio ambiente intestinal, suprimem o crescimento de alguns micro-organismos patogênicos, matam outros, estimulam a maturação epitelial e aumentam a produção de enzimas digestivas. Portanto, o leite materno é composto de anticorpos, leucócitos, lactoferrina, proteínas, aminoácidos, gorduras, lactose, vitaminas, sais minerais, sódio, cálcio, potássio e água em quantidade suficiente e de acordo com as necessidades do bebê. Lembre-se de sempre enfatizar a composição do leite no momento do cuidado às nutrizes e suas famílias. Enfatizamos que, em primeiro lugar, é preciso ajudar às mães a amamentar, observando a mamada e de que forma o recém-nascido está sugando. Algumas dicas importantes para sua prática.  A nutriz precisa estar confortavelmente posicionada, bem apoiada, não curvada. 76  O apoio do bebê deve ser feito nos ombros e não na cabeça, que deve permanecer livre para inclinar-se para trás.  O braço inferior do bebê deve ficar ao redor da cintura da mãe, corpo fletido sobre ela; quadris firmes, pescoço levemente estendido.  Ensine a mãe a segurar o bebê próximo à mama e de frente para ela (barriga com barriga).  A língua do bebê assume a forma de um cálice nas laterais do bico e uma onda de compressão desloca-se ao longo da mesma em direção à parte posterior da boca.  O bebê deglute quando a parte posterior de sua boca enche-se de leite.  O bebê deve manter-se fixo, sem escorregar ou largar o mamilo, obedecendo a um ciclo de sucção/deglutição/respiração  A mama não deve parecer esticada ou deformada.  Bochechas do bebê não se encovam a cada sucção, não deve haver ruídos da língua; a deglutição, entretanto, pode ser barulhenta. Finalmente, vamos abordar os problemas com as mamas puerperais. Esses problemas, pelos quais passam as nutrizes, causam muita angústia nesse período e, para garantir uma atuação de qualidade, o profissional de saúde precisa se instrumentalizar. Vamos a eles? Fissuras mamilares As fissuras mamilares são erosões alongadas em torno do mamilo. Podem ocorrer por amamentação prolongada e/ou pega ineficiente do recém-nascido. Devido ao risco de entrada de micro-organismos, recomenda-se não minimizar esta ocorrência, cuidando das mamas adequadamente. ‘ O cuidado de enfermagem deverá ser baseado na eliminação das causas sendo medidas preventivas: 1. assegurar uma boa pega, evitando que o bebê faça o mamilo de chupeta; 2. expor as mamas ao sol por cerca de 15 minutos, respeitando o horário de sol fraco (antes das 09h00 e depois das 16h); 3. passar o próprio leite sobre o mamilo após cada mamada, além de cicatrizante, o leite materno age como emoliente e bactericida; manter sempre as mamas arejadas. São medidas proibitivas: 1. uso de óleos, pomadas, cremes hidratantes, sabonetes no mamilo, para não afinar o tecido; 2. não esfregar os mamilos com toalhas, buchas e esponjas tentando retirar o tecido de cicatrização (casquinhas, crostas). Ingurgitamento mamário É o aumento súbito e doloroso do volume das mamas, que ocorre nos primeiros dias de pós- parto devido o acúmulo de leite nas mamas, faz com que a oferta de leite (quantidade que a mama produz) seja maior que a procura (quantidade que é sugada). É mais frequente após cesarianas e em primíparas jovens, ocorre devido ao aporte linfático e sanguíneo para as mamas. No ingurgitamento mamário, o mamilo fica curto e plano, dificultando a pega do recém-nascido, e consequentemente uma deficiência de sucção. 77 Como cuidado de enfermagem recomenda-se: sustentação das mamas por sutiãs adequados; esvaziar totalmente as mamas, de forma manual se o recém-nascido não houver retirado tudo; expor as mamas ao chuveiro quente, massageando-as com os dedos. Mastite É uma infecção da glândula mamária, ocorre mais frequentemente em primíparas, e é decorrente de infecção por Stafiloccocus aureus, na maioria dos casos. A mulher apresenta dor, febre e prostração. Os sinais clássicos de mastite são: edema, calor, rubor e tumoração, que pode ser ou não localizada, é geralmente unilateral. Geralmente essa infecção inicia-se após fissura mamária, hábitos inadequados de higiene ou diminuição de imunidade. Como cuidado de enfermagem recomenda-se repouso, antitérmicos, analgésicos e uso de sutiã firme. Devem-se evitar as mamadas na mama comprometida, fazer massagem e ordenha e oferecer leite ao bebê por copinho. Atenção! O uso de antibióticos deve ser criterioso, devido ao repasse do mesmo ao recém-nascido pela amamentação, geralmente utiliza-se a cefalexina 500 mg por via oral a cada seis horas por 7 dias, porém, cada Instituição de Saúde possui o seu protocolo. Como dissemos anteriormente, a amamentação não é um processo puramente instintivo e fisiológico, antes de tudo é comportamental. Uma arte feminina transmitida de geração em geração. Enfatizamos, mais uma vez, que as vantagens oferecidas pelo aleitamento materno, em seus múltiplos aspectos, representam uma unanimidade no meio científico. A superioridade do leite humano como alimento, agente protetor de infecções e modulador do crescimento do lactente, encontra-se amplamente registrada na literatura específica. Nesse sentido, vários estudos apontam para a relação entre a amamentação e o novo papel da mulher, que desde a década de 80 vem ganhando importância social. Quanto a este aspecto, vale ressaltar que existem leis específicas de proteção ao trabalho da mulher, que abrangem, inclusive, o período de amamentação. Cabe aos profissionais de enfermagem se inserirem no processo de amamentação, com um olhar voltado para o cuidado singular. Estabelecer relações coerentes com a cultura familiar, entendendo que a mãe e sua família são corresponsáveis por esse processo. Nosso papel é o de unir o saber popular e o conhecimento científico sobre o que estudamos. Não se esqueça de que o cuidado voltado ao acolhimento e adequado culturalmente garante uma vida mais saudável e proporciona uma relação de amor e intimidade entre mãe e filho. Ao finalizar essa discussão, dirijo-me a você, caro colega, terminamos nosso curso, esperando que você assista à mulher no ciclo reprodutivo, com competência, habilidade no cuidado e de forma crítica e humanística. Espero, também, que você consulte a bibliografia recomendada, aumente seu conhecimento sobre tudo o que estudamos. Visite outras unidades de saúde além da sua e procure comparar o que estudamos com a realidade. Transmita aos colegas o que aprendeu, sempre que puder. Sua contribuição nesse processo é muito importante. Gostei muito deste contato, e você? Até breve!
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