prevenção de infecção hospitalar

prevenção de infecção hospitalar

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Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Sociedade Brasileira de Infectologia

Elaboração Final:15 de Agosto de 2001

Coordenador: Medeiros EAS

Autores:Machado A, Ferraz AAB, Ferraz E, Arruda E, Nobre

J, Konkewicz LR, Pimentel ML, Leão MTC, Trabasso P, Grimbaum R

Colaboradores:Colombro A, Manrique E, Sader H, Buchdid JA, Wey SB, Rodrigues EAC

Prevenção da Infecção Hospitalar

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

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Prevenção da Infecção Hospitalar

DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIAS: Em um primeiro momento, a Sociedade Brasileira de Infectologia identificou 10 profissionais que trabalham diretamente com prevenção e controle de infecção hospitalar. Para cada profissional foi distribuído um tema e orientado para realização de uma revisão sistemática na base de dados MEDLINE (U.S. National Library of Medicine) entre 1990 a 2000, trabalhos publicados anteriores a este período foram selecionados de acordo com a importância. Após a elaboração das diretrizes em um primeiro documento, foi realizada uma reunião com a presença dos autores das diretrizes e colaboradores (considerados referências nacionais nos temas abordados). Um segundo documento foi elaborado após ampla discussão. Este documento foi revisado pelo coordenador do projeto e adequado às orientações da Associação Médica Brasileira.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: A: Grandes ensaios clínicos aleatorizados e meta-análises. B: Estudos clínicos e observacionais bem desenhados. C: Relatos e séries de casos clínicos. D: Publicações baseadas em consensos e opiniões de especialistas.

OBJETIVOS: Elaborar recomendações baseadas em evidências para a prevenção de infecções hospitalares nos seguintes temas: A) infecções associadas a cateteres venosos centrais de curta permanência; B) infecções de sítio cirúrgico; C) profilaxia antimicrobiana para prevenção de infecção de sítio cirúrgico; D) infecções do trato urinário; E) pneumonia.

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As infecções hospitalares são as mais freqüentes e importantes complicações ocorridas em pacientes hospitalizados. No Brasil, estima-se que 5% a 15% dos pacientes internados contraem alguma infecção hospitalar. Uma infecção hospitalar acresce, em média, 5 a 10 dias ao período de internação. Além disso, os gastos relacionados a procedimentos diagnósticos e terapêuticas da infecção hospitalar fazem com que o custo seja elevado(B).

A epidemiologia e a prática do controle das infecções hospitalares são disciplinas dinâmicas que estão sofrendo evolução constante. O conhecimento dos mecanismos de transmissão, aliados a ampliação dos recursos diagnósticos laboratoriais, delinearam medidas objetivas para o controle. Entre os principais meios de prevenção incluem-se a lavagem de mãos, isolamento de doenças transmissíveis e medidas específicas para cada sítio de infecção. A prevenção das infecções hospitalares deve constituir o objetivo de todos os profissionais de saúde.

As mãos devem ser lavadas imediatamente antes de cada contato direto com o paciente e após qualquer atividade ou contato que potencialmente resulte em nova contaminação(D).

As mãos devem ser lavadas com sabão líquido e água(B).

A utilização sabão com antimicrobianos (clorexidina, iodo entre outros) para lavagem rotineira das mãos reduz transitoriamente a microbiota da pele e é recomendada em unidades de terapia intensiva, unidades de imunodeprimidos e surtos(B). O uso do álcool-gel está indicado em locais e procedimentos em que ocorra dificuldade para a lavagem das mãos(B).

As mãos devem ser lavadas com técnica adequada que envolve a aplicação de água antes do sabão. O sabão líquido deve ser aplicado com as mãos úmidas e ocupar toda a superfície das mãos. Estas devem ser friccionadas vigorosamente, no mínimo por 10 a 15 segundos, com particular atenção para a região entre os dedos e as unhas(D).

Luvas estéreis e não-estéreis (procedimentos) devem ser disponíveis em todas as áreas clínicas. As luvas não-estéreis devem

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Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina ser utilizadas como proteção do profissional como para coleta de sangue ou para potenciais contatos com sangue e secreções, e quando indicadas para procedimentos não-estéreis em pacientes em isolamento de contato(C).Máscara, óculos de proteção e avental devem ser usados em procedimentos com risco de contato com sangue ou secreção no rosto e nos olhos (cirurgias, entubação, drenagem, entre outros)(B).

O risco de transmissão de patógenos através de um único acidente ocupacional perfurocortante com sangue contaminado é de 3,3% para o vírus da hepatite B, 3,3% para o vírus da hepatite C e 0,31% para o vírus da imunodeficiência humana(B). Todo profissional de saúde que sofrer uma exposição com material contaminado com sangue ou secreção deve procurar imediatamente o serviço de saúde ocupacional ou a comissão de controle de infecção hospitalar para orientação sobre vacinação e quimioprofilaxia, se necessário(D).

Agulhas e outros materiais perfurocortantes devem ser descartados em recipientes próprios com paredes rígidas e impermeáveis. Nunca descartar material perfurocortante em sacos de lixo(D).

A utilização de cateteres intravasculares, com objetivo de administrar medicamentos, fluidos, derivados sangüíneos, suporte nutricional e monitorização hemodinâmica, constitui-se num dos importantes avanços conquistados pela medicina. A despeito de todos os benefícios que podem permitir, há também risco inerente ao seu uso, especialmente os eventos infecciosos que além de elevarem os custos da assistência, quando mais graves, como as bacteremias primárias, têm alta taxa de mortalidade, superando 20%(B). No Brasil, dados apontam de 10% a 20% de infecção local e 5% a 9% de bacteremia primária relacionada a cateteres centrais.

1. ESCOLHADOLOCAL Ordem decrescente de preferência na escolha do local de passagem(D): a) Punção venosa periférica (dar preferência aos membros superiores evitando os locais de dobras cutâneas); b)Acesso venoso central de inserção periférica percutânea (mais utilizado na pediatria)(B); c)Acesso sub-clávio (preferência)(A); d)Acesso jugular (deve ser evitado quando houver traqueostomia); e)Acesso femoral; f)Em recém-nascidos, veia umbilical ou supra-umbilical; g)Dissecção venosa em membros superiores.

2. INSTALAÇÃO DOS CATETERES VENOSOS CENTRAIS: As mãos devem ser lavadas com anti-séptico

(PVP-I degermante ou clorexidina a 2%) e a seguir: usar paramentação completa (gorro, máscara, avental longo, luvas estéreis); fazer a anti-sepsia com povidine-iodo a 10% ou clorexidina alcoólica em campo ampliado (remover o excesso, se necessário, com gase estéril); usar campos estéreis (padrão para passagem de cateter - não usar apenas o campo fenestrado)(D). Após a instalação do catéter, manter curativo oclusivo com gaze seca ou curativo transparente semi-permeável (A).

3. MANUTENÇÃO Realizar a troca sempre que este se apresentar úmido (de sangue, secreções, suor), sujo ou

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Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina solto. Curativos de gaze e esparadrapo devem ser trocados a cada 24-48 horas se o curativo se mantiver seco(D). Realizar anti-sepsia com povidine-iodo ou clorexidina alcoólica em cada troca de curativo, após inspeção do local de inserção(A). Não utilizar antibiótico tópico no local(A).

4. TROCA DAS LINHAS DE INFUSÃO (EQUIPO, BURETA, EXTENSORE TORNEIRINHA) Trocar a cada72 horas(A). Utilizar um equipo próprio e único para NPT, hemoderivados ou lípides, que deve ser utilizado somente para esse fim e trocado a cada 24 horas(B).

Não há indicação de troca rotineira de cateteres venosos centrais(A), exceto para cateter de Swan-Ganz, que não deve permanecer por mais de 4 dias, devendo ser trocado se for necessária permanência superior a esse período(D).

O cateter venoso central deve ser trocado sempre que houver suspeita de infecção no local de inserção, infecção sistêmica relacionada ao cateter ou mau funcionamento do mesmo(B).

Sempre que houver suspeita de infecção relacionada a cateter de natureza sistêmica (não restrita ao local), colher imediatamente após a retirada do cateter 2 frascos de hemocultura de veia periférica, de locais diferentes e encaminhar a ponta do cateter para cultura(A).

As infecções de sítio cirúrgico elevam os custos e o tempo de internação.

O custo do tratamento da infecção da ferida cirúrgica no Hospital das Clínicas da UFPE foi de US$ 1.40,0 para uma cirurgia de colecistectomia, US$ 50,0 para uma operação cesariana e US$ 1.10,0 para uma gastrectomia total, elevando ainda, a permanência hospitalar em 12, 4 e 14 dias, respectivamente (B). Devem ser lembrados os seguintes itens, antes de se discutir as recomendações propriamente ditas: a maioria das infecções são de origem endógena; é de importância menos relevante o ambiente do centro cirúrgico; a contaminação da ferida ocorre, na maioria das vezes, no período intra-operatório; é difícil se determinar, em casos individuais, a exata fonte da infecção; vigilância epidemiológica, com cálculo de taxas, é necessária para se determinar a qualidade assistencial da instituição; as taxas de infecção de sítio cirúrgico estão sujeitas às variações do tipo de paciente e procedimentos realizados na instituição; a maior parte dos casos de infecção de sítio cirúrgico se manifesta após a alta hospitalar (B). As recomendações a seguir foram adaptadas do Programa de Infecção Hospitalar do Centers for Disease Control and Prevention, Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999 (D):

Preparo do paciente(D)

Internar o paciente o menor tempo possível antes da operação, preferencialmente no dia anterior. Exames pré-operatórios devem ser realizados em regime ambulatorial, e o agendamento das cirurgias deve ser criterioso e organizado.

Identificar e tratar infecções comunitárias antes do procedimento cirúrgico, e se possível postergar o procedimento até a cura do processo infeccioso.

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Limitar a tricotomia à área a ser operada quando se anteveja que os cabelos ou pêlos possam interferir com o procedimento.

Se realizar tricotomia, fazê-lo imediatamente antes da cirurgia e, preferencialmente, com aparelho elétrico. Tricotomia realizada na noite anterior à operação pode elevar significativamente o risco de infecção. Preferencialmente, esta deve ser realizada por profissional treinado, dentro do ambiente do centro cirúrgico.

Controlar a glicemia em todos os pacientes diabéticos, evitando, particularmente, hiperglicemia per-operatória.

Encorajar a suspensão do tabagismo. No mínimo instruir os pacientes a suspender por no mínimo 30 dias antes da cirurgia eletiva o fumo de cigarros, charutos, cachimbo, ou qualquer consumo de tabaco.

Banho pré-operatório deve ser realizado na noite anterior à operação. O banho deve ser feito com água e detergente (sabão). O uso de antissépticos não é consensual, e deve ser reservado para cirurgias de grande porte, implante de próteses, ou em situações específicas como surtos.

Orientar a limpar a região da incisão cirúrgica antes de se realizar a preparação antiséptica da pele, com o intuito de remover a contaminação grosseira. Para esta finalidade, é suficiente o uso de soluções degermantes.

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