Doenças de Origem Alimentar

Doenças de Origem Alimentar

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3ORIGEM ALIMENTAR DOENÇAS DE

As Doenças Transmitidas por Alimentos (DTA) são síndromes que afetam o consumidor. Manifes- tam-se com o desenvolvimento de sintomas clínicos gastrintestinais, relacionados com o período de incubação, quando causadas por agentes que desencadeiam doenças agudas. As doenças crônicas também ocorrem, no caso de o agente ser cumulativo (o consumo reiterado se soma no organismo, pois a excreção do agente é pobre ou não ocorre no consumidor) ou em decorrência da doença aguda. Em alguns casos, o agente pode disseminar-se para outros órgãos.

Apesar de haver subnotificações de casos e de surtos de DTA no Brasil, a sua notificação está prevista na legislação brasileira (artigo 2º da Portaria do Ministério da Saúde nº1461 de 2 de dezembro de 1999, estabelece: “Todo e qualquer surto ou epidemia, assim como a ocorrência de agravo inusitado, independente de constar na lista de doenças de notificação compulsória, deve ser notificado, imediatamente, às Secretarias Municipal e Estadual de Saúde e à Fundação Nacional de Saúde/FUNASA.”)

O diagnóstico das DTA é uma atividade que tem por objetivo o esclarecimento de ocorrência de natureza epidemiológica relacionada ao consumo de alimentos. É de interesse à saúde do con- sumidor, para a implementação de medidas de controle dos agentes de agravo à saúde. Permite identificar perigos de maior incidência e prevalência, fornecendo dados indispensáveis para a elaboração de um plano de Análise de Perigos, Pontos Críticos de Controle e outras formas de controle de perigos.

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O diagnóstico das DTA depende da caracterização do agente através dos sintomas e período de incubação e por análise laboratorial, assim como da associação com o consumo de uma mesma refeição, o que caracteriza surtos fechados e nos quais os comensais têm relação entre si (locais como residências, indústrias, escolas, associações, clubes, festas, creches, asilos etc.) ou envol- ver consumidores que não partilharam da mesma refeição, mas que têm em comum a ingestão de produto de distribuição ampla, que pode afetar pessoas sem relação entre si, de municípios, estados e até países diferentes. Assim, para um dimensionamento total das doenças de origem alimentar, é necessário dispor de sistema de notificação e de associação entre os casos.

Para caracterizar casos e surtos de DTA, é necessário que a população esteja informada sobre os sintomas desta classe de ocorrência (diarréias brandas, episódios de vômito), pois comumente são considerados pelo próprio afetado como “mal-estar passageiro” e não necessariamente as- sociados ao consumo de alimentos. Sintomas graves, como diarréias severas, febre, incapacitações físicas é que podem, em função da necessidade de atendimento médico e/ou hospitalar, sugerir ao afetado ou seus contatos, uma “doença significativa” de origem alimentar. Os profissionais de atendimento primário à saúde também devem estar alertados para estas ocorrências, com vistas ao dimensionamento do problema e da investigação de suas causas.

Os dados levantados de sintomas prevalentes entre os afetados e período de incubação indicam o agente veiculado pelo alimento, sendo importantes para orientar sobre o diagnóstico do(s) agente(s) mais provável(is). Esses dados devem indicar o alimento que veiculou o agente, correlacionando a taxa de ataque entre os comensais afetados e os não afetados. Toda e qual- quer informação e observação que permita avaliar falhas/erros no preparo e na conservação do alimento, que possa ter favorecido o evento, deve ser compartilhada e discutida entre o pessoal que manipulou/preparou o alimento e os profissionais que estão procedendo ao levantamento de dados sobre o surto.

Os surtos de DTA podem envolver um número significativo de afetados. A análise de amostras de alimentos envolvidos, como fonte comum do agente, é importante, principalmente para orientar as ações de saúde pública e de controle de alimentos em toda a sua cadeia de produção, incluin- do o seu preparo final. A análise das sobras, além das amostras de rotina, pode ser útil na confirmação do veículo.

É importante assinalar que a análise de produtos que não foram processados, como por exemplo carnes cruas, não tem função diagnóstica do surto, mas pode ser indicativa da presença do patógeno na matéria-prima utilizada, sendo útil para um possível rastreamento de origem de contaminação do produto efetivamente consumido.

Quando o resultado da análise de alimentos é relacionada com o resultado das amostras biológi- cas e ambientais, o diagnóstico é completo e os perigos de maior incidência e prevalência podem ser adequadamente caracterizados.

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Apesar de a ocorrência dessas doenças ser freqüente, nem sempre elas são notificadas ou conhecidas. O trabalho que vem sendo realizado pela Secretaria de Saúde do Estado do Paraná relatou em 1978 apenas um surto de DTA, porém em 1998 e 1999 conseguiu a notificação, respectivamente, de 200 e 192 surtos.

As doenças alimentares também podem ser classificadas de acordo com o agente e os sintomas:

Doenças infecciosas

Causadas por agentes bacterianos, virais e parasitários que têm a capacidade de causar infec- ções. São exemplos a Salmonella Typhi, os demais sorovares, Streptococcus do grupo A, vírus da hepatite infecciosa, vírus entéricos humanos, Toxoplasma gondii, entre outros. As infecções bacterianas podem desencadear sintomas que incluem a febre, que pode ser mais ou menos alta.

Alguns agentes, como a Escherichia coli O157:H7, o Vibrio cholerae 01 epidêmico e outros, podem produzir toxina, durante a infecção.

Doenças toxinogênicas (toxinoses)

São as doenças que têm como agente toxinas microbianas (bacterianas), pré-formadas no produto. O que diferencia esse grupo de agentes do anterior, é que neste a toxina é o agente inge- rido e não as células viáveis do microrganismo patogênico. A síndrome (sinais clínicos) dessa classe de doença está relacionada com a toxina e o respectivo sítio biológico de atuação. São exemplos a toxina botulínica que se liga nas terminações nervosas em nível muscular, impedindo a liberação de acetilcolina , a estafilocócica que atua no centro vomitivo cerebral.

Doenças tóxicas

São síndromes que têm como agente uma toxina ou uma substância química. A presença das substâncias químicas tóxicas, como os pesticidas, pode ser conseqüência de uso indevido na produção primária de vegetais e animais, conforme já assinalado. Outra classe de produtos tóxicos, igualmente importante, é a de resíduos de drogas veterinárias, como medicamentos antiparasitários, antibióticos e determinadas classes de hormônios não tolerados, por falha na aplicação e no cumprimento de tempo de carência. Os contaminantes inorgânicos (metais pesados, como mercúrio, chumbo, cádmio) podem estar presentes como conseqüência de seu uso na composição de alguns pesticidas ou por despejo de dejetos industriais e de mineração no meio ambiente.

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Como conseqüência do uso de compostos nitrogenados na adubação, águas superficiais usadas para consumo humano podem ser contaminadas por níveis altos de nitratos e nitritos. Algumas toxinas biológicas, como as micotoxinas produzidas por fungos toxinogênicos, estão classificadas como substâncias químicas tóxicas, considerando que a determinação analítica é realizada principalmente por métodos químicos; as ficotoxinas (toxinas de algas de água doce ou salgada) também podem ser classificadas como contaminantes químicos, pela mesma razão. As toxinas naturais são também consideradas perigos de natureza química. Como exemplo, temos a histidina e a tirosina: a histidina pode estar presente em pescados (em especial da Família Scombridae); e a tirosina (que se transforma em aminas biogênicas, notadamente a histamina) pode ser encontrada em queijos úmidos, maturados. Algumas bactérias psicrotróficas são capazes de produzir e liberar determinadas enzimas que, em excesso e dependendo da faixa etária e condições nutricionais e de saúde do consumidor, podem causar diarréias, a exemplo das lipases produzidas por determinadas espécies de Pseudomonas pelo armazenamento prolongado do leite cru sob refrigera- ção, antes do seu processamento térmico.

É importante assinalar que essas substâncias tóxicas são termoestáveis e o processamento do produto pelo calor não as inativa. Determinados aditivos, como os compostos relacionados com o sulfito de sódio, nitrato e nitrito, alguns dos corantes artificiais e outros podem causar doenças no consumidor quando usados indevidamente ou em excesso. Os aditivos com função de conservante, se usados em quantidades insuficientes, podem permitir a multiplicação de contaminantes microbianos no produto, incluindo os patógenos. Alguns nutrientes, como a vi- tamina A, quando em excesso, também podem causar injúria no consumidor. As síndromes relacionadas dependem da forma de atuação e sítio de eleição do agente no organismo do afetado.

Doenças relacionadas com síndromes alérgicas e metabólicas do consumidor

Alguns agentes podem estar presentes no alimento, seja por não cumprimento da formulação do produto, como exemplo a presença de glúten em produtos cuja rotulagem não indica sua presença ou de proteínas com poder de desencadear sintomas alérgicos em indivíduos sensíveis, como é o caso de determinadas proteínas, como de soja, amendoim e outros. A intolerância à lactose é outra síndrome incluída nessa classe.

Doenças nutricionais

Essas síndromes estão relacionadas com a ausência/deficiência de nutrientes no produto alimentício ou com nutrientes não biodisponíveis e com alimentos direcionados a dietas de ema- grecimento que não forneçam os nutrientes necessários, levando o consumidor a condição de subnutrição, desnutrição ou síndromes relacionadas com falta de nutrientes, vitaminas, sais minerais e outros.

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Além desse enfoque, os agentes de doenças alimentares podem ser classificados quanto à gravidade dos sintomas. Os agentes que apresentam probabilidade alta de letalidade são considera- dos de severidade alta (toxinose botulínica, febre tifóide, disenteria bacilar por Shigella dysenteriae etc.; os que causam doenças revertidas por atendimento médico, caso das demais salmoneloses e shigeloses que são consideradas de severidade média, e os que apresentam sintomas e sinais de curta duração, raramente com complicações, são os denominados de severidade baixa (toxinose estafilocócica, toxiinfecção por B.cereus etc.).

Essa classificação, entretanto, pode ser questionada, pois pode mudar quando se consideram os consumidores de maior risco e respectivas complicações de saúde, por ocorrência de doenças extra-intestinais (meningites, pielonefrites, pneumonias etc.), assim como o desencadeamento de doenças crônicas (doenças cardíacas, artrites, doenças circulatórias etc.) como decorrência (complicação) da doença entérica de origem alimentar.

As doenças de maior incidência e prevalência diagnosticadas no nosso meio são as de origem bacteriana. Dentre essas, as mais freqüentes são: toxinose estafilocócica, as toxiinfecções por Clostridium perfringens tipo A e por Bacillus cereus e a infecção por Salmonella sp. Outros agentes, como infecções por Aeromonas sp e toxinose botulínica também estão registradas. Dentre as toxinas marinhas, é digna de nota a ocorrência de surto de toxina diarréica de moluscos, ocorrido no início dos anos 90 em Florianópolis, Santa Catarina, com relato de mais de 500 afetados

(dados não publicados). Também por algas tóxicas, porém de água doce, existe forte suspeita de ocorrência de surto, na cidade de São Paulo, relacionada com o consumo de água potável, também no início dos anos 90: ocorreu a floração das algas no reservatório de água que abastece mais de

50% da população, que conferiu cheiro e gosto da mesma.

Apesar de não ter sido evidenciada a presença de toxina por bioensaio em camundongos, o extrato das algas, enviado ao “Departament of Biological Sciences, Wright State University”, Dayton, Ohio, Estados Unidos, aos cuidados do Prof. Wayne W. Carmichael, foi positivo para hepatotoxina

(dados não publicados).

As infecções virais são relativamente freqüentes, em especial nos meses quentes do ano. Apesar de as parasitoses serem agentes de doenças freqüentes da população brasileira, o relato e a associação com alimento não é comum; a exceção está relacionada com surto de Anisakis, pelo consumo de tainha capturada na costa marítima do litoral sul do Estado de São Paulo.

Quanto aos agentes químicos, a escassez de informações em nosso meio não permite dimensionar sua ocorrência; entretanto acidentes pelo consumo de metanol em bebidas alcoólicas já foram

SEGMENTO MESA182 relatados em vários estados, como São Paulo, Mato Grosso e Bahia. Relatos de reações adversas pelo consumo de produtos com aditivos, em especial o sulfito em sucos de fruta concentrados, ingeridos sem diluição, também já foram relatados em nosso meio. Acidentes com pesticidas também ocorrem, principalmente relacionados com consumo de grãos e tubérculos destinados ao plantio e em casos de acidentes domésticos.

A caracterização dos agentes, em nível internacional e, em menor proporção no nacional, tem permitido verificar que as doenças bacterianas intestinais não estão relacionadas só com qua- dros diarréicos, mas também com síndromes de maior gravidade, envolvendo doenças crônicas de longa duração, como é o caso de artrite desencadeada por infecções intestinais por Salmonella Enteritidis ou os casos de comprometimento renal decorrente da infecção intestinal por Escherichia coli O157:H7, além de infecções em outros órgãos que não o trato digestivo, como as meningites, pielonefrites, infecções urinárias e pneumonias.

Os agentes de doenças transmitidas por alimentos são numerosos e de natureza bastante diversificada. Em um número considerável de surtos, não é possível caracterizar o agente, porém, a literatura internacional considera que, para 1.0.0 de casos de doenças transmitidas por alimentos relacionada com bactérias e desnutrição, ocorrem 100 casos por agentes químicos. O importante é observar que essas naturezas de agentes também se manifestam em nosso meio, porém esses dados nem sempre estão relacionados com os alimentos, sendo necessário buscar informações epidemiológicas. Por exemplo, caso se trate de meningite bacteriana por outro agente que não a Neisseria meningitidis, é possível obter essa informação nos serviços de epidemiologia.

Outro fator importante é a avaliação do custo econômico de saúde pública, para o atendimento dos casos e do ônus individual e coletivo quando da ocorrência de DTA. O impacto não é restrito ao número de afetados, mas também às complicações posteriores de saúde dos afetados e às conseqüências econômicas.

Embora os dados das implicações econômicas não estejam disponíveis em nosso meio, existem estimativas internacionais: nos Estados Unidos, segundo Todd, 1989, as bactérias são responsá- veis por gastos de quase 7 bilhões de dólares, os vírus por cerca de 350 milhões, os parasitos por 625 milhões, as toxinas marinhas por 125 milhões e os agentes químicos por 3 milhões de dólares. No que se refere a casos de diarréia infantil, Todd estimou, em 1978, o custo de 50 dólares por caso de doença nos países em desenvolvimento, com total de 50 milhões de dólares/ ano, incluindo os casos fatais. Já para a toxoplasmose congênita, decorrente da contaminação da mulher grávida, o custo da manutenção da vida da criança afetada é estimado em 430 milhões de dólares, nos Estados Unidos. Além destes gastos diretos com os afetados, subestimados ainda em nível internacional, há que se considerar:

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1) a perda da produtividade tanto no serviço como na aprendizagem por impossibilidade física dos afetados;

2)a exportação de produtos prejudicada (no caso do Peru, com a introdução da cólera, a exportação de pescado foi praticamente paralisada, incluindo a de produtos de pescados comercialmente estéreis);

3)os custos governamentais relacionados com o diagnóstico do surto;

4)a perda com a destruição de produtos associados à DTA;

5)o custo social em caso de doenças crônicas que impossibilitam a produtividade familiar e dos casos fatais, com as conseqüências óbvias de ônus familiar e social e a revisão/reformulação tecnológica das indústrias envolvidas;

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