Morte encefã?lica

Morte encefã?lica

(Parte 1 de 5)

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Cleovaldo T. S. Pinheiro Werther Brunow de Carvalho

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Corina Puppo − Professora adjunta no Centro de Medicina Intensiva do Hospital de Clínicas da Universidad de la República, Montevidéu (Uruguai)

Alberto Biestro − Professor agregado no Centro de Medicina Intensiva do Hospital de Clínicas da Universidad de la República, Montevidéu (Uruguai)

Karen Fontoura Prado (colaboração) – Médica intensivista e membro da Comissão Permanente de Captação, Doação e Transplante de Órgãos e Tecidos do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS)

O conceito de morte encefálica remonta ao século I e foi esboçado por Galeno. A tese de Galeno era a de que o processo de morrer poderia seguir por duas vias distintas: ■ ■■■■via ascendente, que começava pela perda do espírito vital (morte cardiorrespiratória) e terminava pela perda do espírito intelectivo; ■ ■■■■via descendente, que começava pela perda do espírito intelectivo e finalizava com a para da cardiorrespiratória. Esta última afirmação encerra claramente o conceito de morte encefálica.

A partir da descrição da circulação sangüínea por Harvey, publicada em 1628, desenvolveuse o conceito do coração como órgão fundamental para o funcionamento do organis mo humano, começando a estabelecer-se aí a relação da morte com a parada da atividade cardíaca. Portanto, entrou-se no século X com um conceito de morte baseado no “cessamento irreversível das funções cardiorrespiratórias”.

Durante o século X, devido, fundamentalmente, a dois feitos na evolução das ciências médicas, iniciou-se um processo de reavaliação do todos estes conceitos, dentre os quais o de “morte do indivíduo”.

O primeiro feito foi o aparecimento de novas tecnologias, fundamentalmente os respirado res, que possibilitaram suprir funções que até aquele momento se consideravam como vitais.

Apareceram situações clínicas novas: pacientes cuja atividade cardiorrespiratória era mantida por dispositivos artificiais, embora a atividade de seus cérebros tivesse desaparecido de forma irreversível. Surgiu, então, a pergunta: tais pacientes estari am vivos ou mortos?

Estas situações foram descritas inicialmente por autores franceses. Wertheimer, Jouveti1 e Descotes2 criaram, em 1959, a expressão “morte do sistema nervoso” e Mollaret e Goulon, no mesmo ano, referiram-se a estes casos como “coma depassé”, embora ainda não se identificas sem esses termos com a morte do indivíduo.3

O segundo fato de particular importância na origem do desenvolvimento de novos conceitos foi o começo da transplantologia. Em dezembro de 1967, Christian Barnard realizou o primeiro transplante de um coração humano. Simultaneamente, na Universidade de Harvard, existia um comitê de ética coordenado por Henry Beecher e Joseph Murray, este último um cirurgião pioneiro no transplante renal. O comitê supervisionava a investigação clínica e tinha como uma das suas preocupações fundamentais a necessidade de repensar a definição de morte.

No mês da realização do transplante cardíaco do Dr. Barnard, foi criado o Comitê Ad Hoc da Universidade de Harvard para examinar a definição de morte encefálica, sob a coordenação de Henry Beecher.4

Neste momento, começava a história da definição atual de morte encefálica.

Giacomini5 relata, de forma fascinante, as circunstâncias que levaram à formação deste comi tê e à evolução do seu trabalho. O comitê apresentou seu relatório no Journal of the American Medical Association (JAMA), em agosto de 1968: “Uma definição de coma irreversível: novo critério de morte”.6,7 Os critérios propostos foram aceitos rapidamente nos Estados Unidos e em outros países. Simultaneamente, em Sidney (Austrália), durante a XI Reunião Médica Mundial, redigiu-se um informe similar que também introduzia mudanças radicais no conceito de morte.8

Deve-se ressaltar aqui que, pela primeira vez, se considera a morte encefálica como a morte do indivíduo. Em 1981, criou-se, nos Estados Unidos, a Comissão Presiden cial para o Estudo de Problemas Éticos em Medicina, que examinou este tema, chegan do à conclusão de que havia um “consenso médico” baseado em critérios muito simi lares aos propostos pelo Comitê de Harvard.9

A condição de “morte encefálica” se tornou cada vez mais familiar para os médicos que trabalha vam nas unidades de cuidados intensivos, estabelecendo-se que a grande maioria dos pacientes com “morte encefálica” tinha um bloqueio da circulação cerebral. O sangue não chegava ao encéfalo, já que a pressão intracraniana era maior do que a pressão arterial sistólica. Descreveuse também essa condição como uma “decapitação fisiológica” ou um “tamponamento encefálico”. Provou-se, de forma inequívoca, que quando se mantinha a ventilação, nenhum paciente recupe rava a consciência. A grande maioria evoluía para assistolia em um prazo relativamente curto.

69 No Quadro 1, a seguir, tem-se uma síntese histórica da evolução do conceito de morte encefálica.

Quadro 1 SEMCAD

Séculos Perda irreversível da função cardiopulmonar

Década de 1950 em diante Unidades de cuidados intensivos: substituição da ventilação

1959, Jouvet “Morte do sistema nervoso”

1959, Mollaret e Goulon “Coma depassé” (dificuldade em delimitar as “últimas fronteiras da vida”)

1967 Começo da transplantologia: urgência em definir critérios que provessem um marco ético para a nova técnica

1968, Comitê Ad Hoc de Harvard “Coma irreversível”. Novos critérios de morte

1971, Critérios de Minnesota “Dano irreversível do tronco cerebral constitui o ponto de não-retorno”

Código do Reino Unido

1976 Lesão irreversível do tronco cerebral se identifica com a morte encefálica.

1979 “A morte encefálica equivale à morte do indivíduo”

De 1995 aos primeiros anos do século XXI Aparece o conceito de “morte neocortical”

1. O conceito de morte encefálica remonta ao século I e foi esboçado por Galeno. Explique seu entendimento sobre a tese de Galeno. PROAMI

2. Que conseqüência teve a pesquisa de Harvey, publicada em 1628, sobre o desenvol vimento do conceito do coração como órgão fundamental para o funcionamento do organismo?

3. Discorra sobre os dois grandes feitos ocorridos durante o século X que culminaram com o processo de reavaliação do tema “morte”, especialmente o conceito de “morte do indivíduo”.

4. Em que contexto histórico passa a considerar-se, pela primeira vez, a morte encefálica como a morte do indivíduo?

Coma arreativo Arreflexia de tronco cerebral Apnéia Causa do coma Estabilidade

Período de observação Arreflexia de tronco

Morte cerebral segundo critérios neurológicos

Diagnóstico de morte encefálica

Importância do diagnóstico de morte encefálica

Características clínicas do coma

O critério de “morte de todo o encéfalo”

O critério de “morte do tronco encefálico”

O critério de “morte neocortical” ou morte do córtex cerebral (higher brain definition of death)

Diagnóstico de morte do tronco encefálico

Ausência de substâncias depressoras do sistema nervoso central e/ou paralisantes neuromusculares

Morte encefálica

Avaliação clínica do tronco encefálico

Provas auxiliares

Provas instrumentais de suporte diagnóstico

Sedativos indicados ao paciente em coma

Barbitúricos

Benzodiazepínicos

Centro respiratório:prova de apnéia Contra-indicações da prova de apnéia Realização da prova de apnéia

Começo e desenvolvimento da prova Duração da prova

Término ou interrupção da prova Prova de apnéia modificada

Atos e trâmites importantes

Provas de avaliação do fluxo sangüíneo cerebral

Doppler transcraniano Métodos radioisotópicos: Tc99-HMPAO

Angiografia de quatro vasos Outros estudos de fluxo Eletroencefalograma Potenciais evocados (PE) Teste de atropina

Provas que avaliam a função neuronal

72 MORTE CEREBRAL SEGUNDO CRITÉRIOS NEUROLÓGICOS

No conjunto das definições de morte segundo critérios neurológicos, existem di vergências em definir a região do encéfalo que deve perder irreversivelmente suas funções para que um ser humano possa ser declarado morto. Daí as noções de: ■■■■■morte de todo o encéfalo;

O critério de morte de todo o encéfalo se refere à perda irreversível das funções de todas as estruturas intracranianas: ■■■■■hemisférios cerebrais;

A perda irreversível das funções de todas as estruturas intracranianas é a definição apoiada pelo informe da Comissão Presidencial em 1981.10

Determinar a morte de um indivíduo requer sempre o uso de técnicas paraclínicas auxiliares confirmatórias (de ausência de função neuronal ou de parada circulatória cerebral) para poder complementar o diagnóstico clínico de morte encefálica (ME).

O conceito de morte de todo o encéfalo gerou, naturalmente, controvérsias. Se fosse aceito, literalmente, significaria que a detecção de pequeníssima atividade por qualquer meio, em qual quer parte do cérebro, excluiria o diagnóstico de ME, e a extração de órgãos de pacientes nes sas condições seria ilegal.

Tem-se relatado “ilhotas” de atividade elétrica residual e neuro-humoral no cérebro de pacientes que, a não ser por isso, preencheriam os critérios de ME. Com base nestas discrepâncias, o conceito de ME de “todo o encéfalo” foi discutido e posto sub judice.

A Grã-Bretanha pôde superar esta controvérsia com base no conceito de morte do tronco cerebral.

Em 1971, dois neurocirurgiões de Mineápolis (Mohandas e Chow), sugeriram que “em pacientes com lesões intracranianas irreparáveis bem documentadas, o dano irreversível do tronco cerebral assinala o momento de não-retorno”. Isto é, o dano do tronco cerebral seria o componente crucial de lesão encefálica grave e origem de coma profundo e irreversível. Este conceito teve ampla aceitação e gerou a tendência a considerar como sinônimo de morte a perda irreversível da função do tronco cerebral.1

Estabeleceu-se um grupo de critérios para os diagnósticos feitos naquele estado norte-america no, os critérios de Minnesota.

Este conceito de morte do tronco encefálico foi defendido e adotado por autores britânicos, funda mentalmente por Christopher Pallis, que ofereceu sua definição de morte segundo critérios neu rológicos: 12

“Existe somente uma morte humana: a perda irreversível da capacidade para a cons ciência combinada com a perda irreversível da capacidade para respirar (e em con seqüência disto, manter os batimentos cardíacos espontâneos).”

Razões práticas promoveram a popularização deste conceito em diversos países, principalmente naqueles da comunidade britânica. O desenvolvimento dos critérios de Minnesota marcou os critérios britânicos de 1976, quando a Conference of Royal Colleges and their Faculties acei tou a morte encefálica e a definiu como a perda irreversível da função do tronco cerebral, minimizando a importância da atividade residual do cérebro superior: se o tronco cerebral não funciona, não existe vida.

Em 1979, se propôs, no Reino Unido, o reconhecimento da ME como morte no sentido legal. Os critérios foram revisados e reafirmados por um grupo de trabalho do Royal College of Physicians (1995)13 e publicados em um código de prática editado pelo Departamento de Saú de (1998).14

Recentemente, foi publicada uma revisão atualizada e detalhada dos critérios usados atualmente no Reino Unido.15 É requerido um dano estrutural cerebral irremediável, excluindo-se: ■■■■■uso de fármacos depressores;

Um tronco encefálico morto pode ser diagnosticado na cabeceira do paciente somente com um exame clínico, não sendo necessário realizarem-se exames confirmatórios.16

No Uruguai, adotou-se esta definição de morte encefálica, e os critérios britânicos são atualmen te aplicados no país.

As diferenças entre as duas definições já referidas (morte de todo o encéfalo e morte do tronco cerebral) são menos importantes, tanto filosoficamente como na prática.

Na realidade, as duas definições se diferenciam substancialmente da definição neocortical da morte.17,18 Este novo conceito foi proposto e discutido durante os últimos anos.

Os defensores da definição neocortical da morte propõem definir a morte com base na perda da função “indispensável e fundamental para a natureza humana”.

A perda irreversível da percepção, da consciência e das funções cognitivas seria, para eles, a condição necessária e suficiente para diagnosticar a morte.

Alguns autores se referem ao que seria a perda irreversível da personalidade do indiví duo. Esta posição se vincula estreitamente ao manejo dos pacientes em estado vegetativo persistente. Esta última definição de morte está, no momento em que se escreve este capítulo, sujeita à discussão em todos os encontros sobre este tema.

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