Guia prã?tico de urologia

Guia prã?tico de urologia

(Parte 1 de 18)

1GUIA PR`TICO DE UROLOGIA

Capítulo 1

Milton Borrelli Milton Borrelli Jr.*

Avaliaçªo do Paciente Urológico

* Endereço para correspondência: Av. Cons. Rodrigues Alves, 1.021 / 61 04014-010 - São Paulo - SP Tel.: (0--1) 575-5053

O avanço científico e a facilidade de acesso às informações nos têm permitido compreender melhor as doenças urológicas. Concomitantemente, são introduzidos meios diagnósticos e terapêuticos cada vez mais eficazes e menos agressivos aos doentes.

Entretanto, meios diagnósticos mais modernos são onerosos, devendo-se utilizá-los de forma racional. Quanto mais bem feitos forem a história e o exame físico dos pacientes melhor será a investigação através de exames laboratoriais. A objetividade da investigação proporcionará, portanto, um diagnóstico mais rápido e preciso.

Sintomas

Dor

Comumente, a dor nas afecções urológicas apresenta-se sob as seguintes formas:

nRenal - a cólica nefrética típica origina-se no ângulo costovertebral de um dos lados, ocorrendo como cólica, e se irradia seguindo o trajeto dos nervos grande e pequeno abdominogenitais, ou seja, obliquamente para baixo e ipsilateralmente ao lado da dor. Difunde-se pelo flanco atingindo o hipogástrio, testículo ou grandes lábios e face interna e superior da coxa. Pode-se acompanhar de polaciúria, palidez cutânea e sintomas gastrintestinais como diarréia e vômitos. Ocorre por hipertensão paroxística pielocalicial ou pieloureteral por calculose mais freqüentemente. Em alguns pacientes observamos tais queixas após sobrecarga hídrica, podendo levantar suspeita de estenose na junção ureteropiélica. Em outros casos, tais sintomas podem ocorrer durante a micção, necessitando-se excluir a presença de refluxo vesicoureteral. O edema renal causado por infecções febris agudas como a pielonefrite e papilite aguda pode gerá-los também.

Muitas doenças renais urológicas são indolores ou pouco sintomáticas, tais como a tuberculose, pielonefrite crônica, câncer e litíase coraliforme.

nUreteral - Dependendo da posição do cálculo podemse ter manifestações diversas. Quando o cálculo encontra-se no terço superior do rim a dor é semelhante à renal. Na porção média, à direita, pode ser confundida com a dor da apendicite aguda e na porção terminal, com a da cistite bacteriana, já que observam-se sintomas urinários irritativos associados.

nVesical - A hiperdistensão vesical é causa de dor vesical. Sua sede é suprapúbica e definida caracteristicamente como em peso. Ocorre nas retenções por aumento prostático, nos casos de litíase vesical e uretral, quando o cálculo impacta-se no colo vesical e na uretra prostática respectivamente. Infecção é a causa mais comum de dor vesical, que se exacerba durante o ato da micção.

nProstática - De origem inflamatória na maior parte das vezes, caracteriza-se por um desconforto perineal e pelos sintomas da dor vesical.

Quando acompanhada de febre e retenção urinária, suspeita-se de uma prostatite bacteriana aguda, devendo-se evitar

TRATO GENITURINÁRIO Tabela 1

SISTÊMICAS ESPECÍFICAS • Febre• Alterações miccionais

• Emagrecimento• Alterações no aspecto da urina

• Hipertensão• Dor:- Renal

- Ureteral

• Prostração- Vesical - Prostática

- Testicular

2GUIA PR`TICO DE UROLOGIA o toque prostático e o alívio vesical por via uretral. A manipulação inadvertida pode gerar bacteriemia.

nTesticular - a dor testicular pode ser causada por trauma ou por processos infecciosos. Nesses casos a dor é intensa e irradia-se para o abdome, em especial o hipogástrio e fossas ilíacas.

O aumento do volume da bolsa testicular por hidrocele ou o aumento do testículo por câncer, normalmente, não determinam dor. Quadros de dor de instalação súbita sugerem torção testicular e devem ser investigados prontamente. A dor testicular pode ser o primeiro sintoma de uma hérnia inguinal.

nEpididimária - O epidídimo é sítio principalmente de processos inflamatórios. Pode ou não haver comprometimento testicular concomitante. Nos jovens, tais processos associam-se às doenças sexualmente transmissíveis, e, nos idosos, à hiperplasia benigna da próstata, tendo, portanto, agentes bacterianos distintos.

Alterações miccionais

As alterações miccionais caracterizam-se por duas classes distintas de sintomas (tabela 2). A incontinência tem capítulo à parte.

nSintomas irritativos - são geralmente secundários a uma alteração vesical. O número de micções diárias dependerá da quantidade de líquido ingerido, mas em média urina-se de quatro a seis vezes ao dia. Infecção, corpos estranhos (normalmente observados em pacientes psiquiátricos), cálculos, tumores (carcinoma in situ de bexiga), doenças neurológicas de sistema nervoso central ou medulares podem causar tais sintomas.

Quando há um aumento na freqüência não-associado a um aumento do volume, caracterizamos como polaciúria. A necessidade imperiosa de urinar é denominada urgência miccional. Disúria é quando existe dor ao urinar. Nictúria é a ocorrência de micções noturnas, momento no qual o hormônio antidiurético está em ação.

nSintomas obstrutivos - comumente relacionados ao efeito mecânico da próstata. Outros fatores que poderiam contribuir para o surgimento desses sintomas seriam as estenoses de uretra e os distúrbios neurológicos que determinam uma obstrução funcional.

Alterações no aspecto da urina

Normalmente, adultos urinam de 700 a 2000 ml/dia. A coloração pode ser clara ou amarelo-escura, dependendo de sua concentração. A excreção de pigmentos alimentares ou corantes presentes em algumas drogas pode determinar alterações em sua coloração. Excluídas tais possibilidades, as alterações de coloração sugerem presença de doenças. A análise do sedimento urinário determinará a causa. Pode-se observar hematúria, hemoglobinúria, mioglobinúria e piúria.

nHematúria - a coloração determinada pela presença de sangue dependerá da acidez da urina, da quantidade de sangue e da origem do mesmo. Denomina-se microscópica quando determinada apenas através de exames laboratoriais. A associação da hematúria e dor sugere litíase ou eliminação de coágulos. Em associação a disúria sugere processo infeccioso ou, menos freqüentemente, litíase. Quando inicial, sugere uma origem uretral ou vesical. Se terminal, sua origem poderá ser vesical ou de uretra posterior. Quando a hematúria ocorre durante toda a micção, é denominada total, e sua origem é invariavelmente renal. Não se deve esquecer dos distúrbios de coagulação ou de drogas, como a ciclofosfamida e anticoagulantes, que podem justificar o quadro.

A hematúria sem dor pode ser de origem renal, vesical ou prostática. Na ausência de cilindros hemáticos ou dismorfismo eritrocitário, que caracterizaria doença glomerular, a hematúria silenciosa pode ser causada por tumor renal ou vesical. Os sangramentos tumorais são normalmente intermitentes e, na sua primeira manifestação, devem ser investigados. Outras causas possíveis seriam a doença policística, cistos renais, hiperplasia prostática benigna e anemia falciforme.

Conclusão

Ao final da anamnese, através da disciplina do raciocínio, formulamos uma interpretação fisiopatológica e propedêutica dos sintomas, estabelecendo possibilidades. Só então passaremos ao exame físico. Os exames subsidiários serão pedidos depois, no sentido de confirmar ou complementar nossas suspeitas.

SINTOMAS MICCIONAIS Tabela 2

IRRITATIVOS OBSTRUTIVOS • Disúria• Diminuição do jato urinário

• Polaciúria• Hesitação

• Urgência miccional• Gotejamento terminal

• Nictúria• Sensação de esvaziamento incompleto

3GUIA PR`TICO DE UROLOGIA

Capítulo 2

Carlos Ary Vargas Souto Instrumentaçªo

Introdução

Queixas urológicas acompanham a humanidade desde sua origem. A inventividade do homem, no entanto, esteve à altura do desafio. Cateteres sobreviveram aos séculos como testemunhas da solução encontrada para as retenções urinárias (figura 1).

A litotomia (figura 2) é uma operação incrível já praticada pelos gregos, como se vê no juramento de Hipócrates. Os cálculos vesicais eram muito freqüentes até o século XIX. Seu tratamento era feito cortando-se o períneo até encontrar-se o cálculo, que era imobilizado pelo cirurgião por via transretal, o que é surpreendente numa era pré-anestesia e na ausência de antibióticos. Não é de se admirar que a mortalidade fosse de “apenas” 40%!1 No mesmo século XIX surgiu a litotripsia realizada através de instrumentos introduzidos pela uretra. O cálculo era apreendido às cegas e esmagado. Isto representou um progresso imenso. O mais famoso dos cirurgiões desta especialidade na época era Jean Civiale (1792-1867) (figura 4), que recebeu leitos no hospital Necker, em Paris, para internar seus pacientes. Surgiu assim o primeiro Serviço de Urologia do mundo.

Cateteres

(Parte 1 de 18)

Comentários