Avaliação nutricional 1

Avaliação nutricional 1

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Não existe, ainda, uma definição clara dos limites de corte para caracterizar o estado nutricional. Um dos problemas é o fato de não se saber, claramente, como levar em consideração a idade, já que com o envelhecimento ocorre, simultaneamente, aumento na deposição de gordura e uma perda do tecido livre de gordura.

A utilização da terminologia proposta por Garrow (obesidade em graus), Tabela IV deve ser feita com cautela, já que, por definição, obesidade significa excesso de gordura corporal, o que, na verdade, não é medida através do IMC.

Tabela IV - IMC - corte proposto por Garrow (recomendado pela Organização Mundial de Saúde)

EstadoIMCGrau de Nutricional (kg/m2) Obesidade

Outra proposta, sugerida para a definição de limites de corte, consiste na determinação de valores do IMC, correspondentes aos percentis 85 e 95 de uma faixa etária, para diagnosticar sobrepeso e obesidade, respectivamente (Tabela V).

Tabela V - IMC - Ajuste por idade (Andres) Idade (anos)IMC (kg/m2) *

* Estes são os intervalos de normalidade, segundo a faixa etária. Será considerado com sobrepeso o indivíduo que apresentar IMC até 20%, acima do limite superior dos intervalos de normalidade, e a partir de 20%, acima destes intervalos, será considerado obeso (a).

A Organização Mundial da Saúde (OMS) sugere os valores de IMC entre 16 e 18,4 para indicar os graus 1 e 2 de DPC.

Os dois extremos de IMC estão associados, com maior risco de morbidade e mortalidade. As causas de morte, associadas com IMC baixo, foram tuberculose, câncer pulmonar e doenças pulmonares obstrutivas, enquanto as causas de mortalidade, associadas com IMC alto, foram doenças cardiovasculares, diabetes para homens e câncer do cólon.

Quando possível, levar em conta o peso habitual e o peso atual, a diferença entre esses valores e o tempo durante o qual se estabeleceu a perda de peso. O peso atual pode ser expresso como porcentagem do peso habitual:

% do peso habitual= Peso atual

Peso habitual 100x

As alterações têm maior significado, quando recentes e relacionadas com processos mórbidos. Variações superiores a 10 % podem sugerir desnutrição. A porcentagem de alteração é expressa pela fórmula:

Alteração do peso (%) Peso habitual - Peso atual

Peso habitual x100

Blackburn e col. apresentam a seguinte Tabela VI, quanto à variação de peso:

TempoPerda de peso significativa

Tabela VI - Variação de peso em função do tempo

2.3.b. Pregas cutâneas

A depleção grave dos estoques de gordura nos pacientes representa um problema nutricional significativo pois pode interferir com os mecanismos adaptativos de utilização de gordura, como combustível endógeno em estados de inanição ou semi-inanição.

A medição das pregas cutâneas constitui o meio mais conveniente para estabelecer, indiretamente, a

Avaliação do estado nutricional.

massa corpórea de gordura. Através da somatória das pregas (tríceps, bíceps, subescapular, supra-ilíaca), obtém-se a porcentagem de gordura corporal com o auxílio de uma equação de regressão linear. A medida isolada da prega cutânea do tríceps proporciona uma estimativa das reservas gordurosas do subcutâneo, a qual relaciona-se com o volume de gordura do organismo.

A prega cutânea deve ser medida com adipômetro que mantenha pressão constante, não servem, portanto, os que não possuem mecanismos reguladores de pressão. O procedimento que se segue é usado para medir a prega cutânea sobre o tríceps do braço não dominante: 1) pedir à pessoa que deixe o braço solto e relaxado; 2) com uma fita métrica, medir o comprimento entre o processo acromial da escápula e o olécrano, e marcar este ponto médio; 3) aproximadamente 2 cm acima deste ponto, pinçar a pele sobre o tríceps, entre o polegar e o indicador; 4) puxar a pele ligeiramente, afastando-a do músculo; 5) suavemente, pinçar a pele entre as extremidades do adipômetro, no ponto marcado; 6) ler a medida que o adipômetro acusa em m.

A prega cutânea bicipital é obtida na parte média do braço sobre o bíceps. A prega cutânea subescapular é medida 1 cm abaixo do ângulo inferior da escápula, com o braço em extensão. A prega cutânea supra-ilíaca é medida na linha axilar média, com o tronco estendido, 1 cm acima da crista ilíaca anterior superior.

Paiva e col.(1992) em estudo para avaliar o uso das pregas cutâneas e da circunferência muscular do braço, para diagnosticar DPC, encontraram eficiência limitada das pregas cutâneas (PT e PSE) e da circunferência muscular do braço, em pacientes adultos hospitalizados. Para esta finalidade as pregas parecem ser mais sensíveis, quando medidas em pacientes com menos de 50 anos de idade e a circunferência muscular do braço, em pacientes do sexo masculino.

A soma dos valores das pregas (S) cutâneas tricipital, bicipital, supra-ilíaca e subescapular, em m, permite fazer uma extrapolação da gordura corpórea, porcentagem de gordura - F(%)- por meio da fórmula:

Homens (adultos): F(%) =495 + 450 x (0,0632 log S - 1,1610)

1,1610 - 0,0632 log S

Mulheres (adultas): F(%) =495 + 450 x (0,0720 log S - 1,1581)

1,1581 - 0,0720 log S

Tem sido registrado que a área adiposa do braço (AAB) pode representar, matematicamente, melhor o comprometimento do tecido adiposo em situações de déficit de energia e proteínas. A área adiposa do braço pode ser calculada pela fórmula:

2 4

AAB = PT x CB - pi x PT2

A prega tricipital, como indicador do estado nutricional, tem sido empregada de acordo com uma abordagem normativa onde comparam-se os valores de um indicador, verificados na população normal conhecida, aos obtidos em uma população desconhecida. Valores “anormais” são aqueles que se situam fora do âmbito dos valores da população normal. No caso da prega tricipital, os valores observados são cotejados contra valores padrões, referidos por Jelliffe ou Blackburn e cols. ou Frisancho. O diagnóstico de desnutrição é baseado no achado de valores menores que um determinado valor, o qual é determinado “ponto de corte”. Blackburn e cols. propõem, como ponto de corte indicativo de desnutrição, valores abaixo do quinto percentil do padrão de referência, como foi estabelecido a partir dos dados obtidos em grande pesquisa populacional americana (Ten State Nutrition Survey).

A avaliação da gordura do corpo, a partir da medida das pregas cutâneas, não é isenta de críticas. Em primeiro lugar, este procedimento baseia-se nas suposições de que o tecido adiposo subcutâneo representa proporção constante da gordura total do corpo e que, no local escolhido para a medida, a espessura do tecido representa a espessura média do tecido gorduroso subcutâneo.

2.3.c. Circunferência do braço (CB) e Circunferência muscular do braço (CMB)

Durante inanição e estresse prolongado, as reservas protéicas são mobilizadas para atender a demanda da fase aguda e proteínas secretoras, levando à depleção da massa corpórea magra. A CMB é usada para avaliar este compartimento. Já a CB reflete a composição corpórea total sem distinguir tecido adiposo e massa magra.

A CB é obtida no ponto médio do braço, estando este estendido, não dominante, e no mesmo local onde foi obtida a PT. No caso de pacientes internados, utiliza-se o braço que for possível medir.

H. Vannucchi; M. do RDL de Unamuno & JS Marchini sair do leito). Deve ser utilizada como medida seqüencial na avaliação do estado nutricional. Os valores seguintes foram encontrados no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (Tabela VII).

Tabela VII - Índice de Gordura do Braço em várias situações clínicas (Média±DP)

Homens Mulheres

3. AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA DO ESTADO NUTRICIONAL

Na avaliação do estado nutricional, as determinações bioquímicas são usadas como complemento dos dados de história, exame físico e antropométrico. Na prática clínica, são empregadas determinações urinárias de creatinina, hidroxiprolina e 3-metilhistidina e plasmáticas de aminoácidos, transferrina, albumina, minerais e vitaminas. Essas determinações urinárias visam, em geral, correlacionar um dos compartimentos orgânicos, por exemplo massa muscular magra, com os resultados obtidos. Assim sendo, tanto a creatinina, como a 3-metilhistidina, que são produtos finais do metabolismo protéico, dão uma idéia da massa muscular do indivíduo.

A disponibilidade de vitaminas e minerais pelo organismo, também, é avaliada por determinações bioquímicas.

Várias medidas bioquímicas têm sido propostas, objetivando a detecção precoce de deficiências protéicas subclínicas e marginais. Pesquisas realizadas na avaliação nutricional de pacientes, e em estudos populacionais, têm consagrado a utilidade de alguns deste indicadores bioquímicos, bem como apontado a ineficácia de outros. Por exemplo, a albumina tem sido consagrada como bom indicador diagnóstico das formas graves de desnutricão, porém com baixa sensibilidade diagnóstica nos estágios iniciais de DPC. O mesmo pode ser afirmado para a proteinemia total. (Tabela VIII).

A CMB é calculada a partir da PT e CB pela seguinte fórmula:

CMB = CB - 3,14 x PT

CMB = Circunferência muscular em cm CB = Circunferência braquial em cm PT = Prega tricipital em cm

Da mesma maneira que a prega tricipital, não há dados disponíveis sobre a distribuição dos valores da CB e CMB na população brasileira adulta. Existem, porém dados relacionados a grupos populacionais menores e definidos. A observação de dados brasileiros de CMB parecem mostrar a tendência dos valores dos homens se distanciarem mais (situam-se mais à esquerda, valores entre o percentil 5 e o percentil 30) em relação aos padrões dos EUA, do que os valores das mulheres. Quanto às mulheres, as diferenças entre o padrão dos EUA são menores; há até grupos em que os valores são iguais ou maiores. Valores maiores da CMB foram encontrados em grupos de indivíduos que têm maior atividade física, como os trabalhadores rurais e os atletas. Blackburn propõe o percentil 5 como ponto de corte indicativo de desnutrição, como estabelecido no Ten State Nutrition Survey. Como padrões de referências internacionais, dispomos da tabela de Frisancho e Jelliffe.

Tem sido proposta a área muscular do braço, como medida teórica mais correta para a avaliação indireta da massa muscular. A fórmula a ser aplicada é:

4 pi

Área muscular = (CB - PT x pi ) 2

Esta apresenta as limitações que decorrem da própria variabilidade dos dados antropométricos, de fatores relacionados à sua mensuração e às características locais do tecido, onde as medidas são feitas.

2.3.d. Índice de gordura do braço

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