Alteração do Nível de Consciência

Alteração do Nível de Consciência

Alteração do Nível de Consciência

INTRODUÇÃO

  • Todo profissional da área de urgência atua no dia a dia com paciente com alteração do nível de consciência.

Como podemos identificar um paciente com nível de consciência alterado?

Consciência é a capacidade do individuo reconhecer a si mesmo e ter noção do meio que o cerca, interagindo com este e com o examinador.

  • Consciência é a capacidade do individuo reconhecer a si mesmo e ter noção do meio que o cerca, interagindo com este e com o examinador.

Classificação do Nível de Consciência – Terminologias

  • ALERTA

  • SONOLÊNCIA OU LETARGIA

  • OBNUBILAÇÃO

  • TORPOR OU ESTUPOR

  • COMA

Classificação do Nível de Consciência – Terminologias

    • Alerta: Acordado e com resposta adequada a perguntas

Avaliação do Nível de Consciência

  • É feita através da Escala de Coma de Glasgow

  • Determina a função cerebral

  • Permite avaliações neurológicas seriadas

  • Componentes ECG

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Avaliação do Paciente

  • A - ATENDIMENTO DAS VIAS AÉREAS

  • B - VENTILAÇÃO

  • C - CIRCULAÇÃO

  • D – INCAPACIDADE

  • E – EXPOSIÇÃO

A - Verificar a Responsividade –

  • A - Verificar a Responsividade –

  • alerta, sonolência, torpor e coma

VERIFICAR A RESPONSIVIDADE

Controle das vias aéreas

  • Controle Manual

Controle de vias aéreas

  • Mecânicos:

    • Básicos
    • Avançados

Avaliação do Paciente

  • Desobstruir vias aéreas se necessário

B – VENTILAÇÃO

  • Estime a adequação da freqüência ventilatória e profundidade.

  • Rapidamente observe a elevação do tórax, ouça a vítima para observar se é capaz de falar uma frase inteira sem dificuldade.

B – VENTILAÇÃO

  • Observe a profundidade (normal, profunda ou superficial);

  • Se a respiração estiver anormal (lenta, rápida, muito rápida), o socorrista deve expor, observar e palpar o tórax rapidamente a procura de lesões e / ou utilização de musculatura acessória

B – VENTILAÇÃO

  • Proceda o atendimento com base na freqüência ventilatória espontânea.

C – CIRCULAÇÃO

  • Estimar a oxigenação dos tecido, através do pulso, enchimento capilar, coloração, temperatura e umidade da pele e presença de hemorragia.

C – CIRCULAÇÃO

  • Avaliar a presença, qualidade e regularidade do pulso radial

AVALIAÇÃO DA PERFUSÃO

  • Avaliar a cor da pele observando o leito ungueal

  • Avaliar a temperatura da pele

  • Avaliar a umidade da pele

D - INCAPACIDADE Escala de Coma de Glasgow

  • Determina a função cerebral e é predicativo da sobrevida do paciente

    • Abertura Ocular
    • Melhor Resposta Verbal
    • Melhor Resposta Motora

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

  • Identificar lesões ou problemas não identificados na avaliação primária, por meio da interpretação dos achados na verificação dos sinais vitais, exame físico e na história.

EXAME SECUNDÁRIO

SINAIS VITAIS

  • Freqüência Ventilatória

  • Freqüência Cardíaca

  • Pressão Arterial

  • Temperatura (convulsão, criança)

AVALIAÇÃO NEUROLOGICA

  • Avaliar a função motora e sensitiva – presença ou ausência de fraqueza, perda de sensibilidade nas extremidades

    • Parestesia: Sensações cutâneas subjetivas (ex., frio, calor, formigamento, pressão, etc.) que são vivenciadas espontaneamente na ausência de estimulação.
    • Paresia: Perda discreta da força muscular, paralisia moderada
    • Paraplegia: Perda severa ou completa da função motora nas extremidades inferiores e porções superiores do tronco.

EXAME NEUROLÓGICO

  • Examinar a pupila – igualdade, tamanho e reação a luz

  • Técnica: incidir feixe de luz usando lanterna lateralmente e não frontalmente

HISTÓRIA

  • Colher dados com a própria vítima, testemunhas e/ou familiares, durante o atendimento, concomitantemente com as demais avaliações, que possam ajudar no atendimento, usando a regra mnemônica A M P L A:

  • (A) Alergias

  • (M) Medicamentos em uso

  • (P) Passado médico

  • (L) Líquidos e alimentos ingeridos

  • (A) Ambiente, cena, situação que encontrou

  • Complemente a entrevista pesquisando circundantes e familiares, de forma discreta, de modo a colher mais informações pertinentes ao estado da vítima.

ESTUDO DE CASO

  • Alteração do nível de consciência

Vocês receberam na unidade um paciente de 78 anos que foi encontrado pelos vizinhos em casa com nível de consciência alterado. Ao avaliá-lo: paciente abre os olhos espontaneamente, você pergunta se ele esta bem e ele profere vários palavrão com fala arrastada. Você solicita para ele mostrar os dedos da mão e ele não mostra, com a caneta você aperta entre o dedo indicador e polegar da mão direita e ele retira a mão.

  • Vocês receberam na unidade um paciente de 78 anos que foi encontrado pelos vizinhos em casa com nível de consciência alterado. Ao avaliá-lo: paciente abre os olhos espontaneamente, você pergunta se ele esta bem e ele profere vários palavrão com fala arrastada. Você solicita para ele mostrar os dedos da mão e ele não mostra, com a caneta você aperta entre o dedo indicador e polegar da mão direita e ele retira a mão.

ECG – 11 pontos

  • ECG – 11 pontos

  • Não tem familiares e o vizinho informa que ele tem pressão alta e “ritmia no coração” fuma e bebe muito.

  • Frequência ventilatória de 18 sem esforço

  • Pulso radial 87 bpm arritmico, pele seca e quente

  • PAS 210 mmHg e PAD 110 mmHg

Qual a sua conduta ?

  • Qual a sua conduta ?

Estudo de Caso

  • É necessário liberação de vias aéreas?

  • É necessário uso de oxigênio?

  • Existe sinal de perfusão tecidual ruim?

  • É importante a avaliação pupilar?

  • É importante realizar glicemia capilar?

  • É importante avaliar movimentos espontâneos bilateralmente?

  • O que é importante colher na história do paciente? O que é importante saber?

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

  • Déficit neurológico geralmente focal, de instalação súbita ou com rápida evolução, sem outra causa aparente que não vascular, com duração maior que 24 horas

TIPOS ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

  • Acidente Vascular Cerebral Isquêmico - AVCI – 80% a 85% dos casos

    • Ataque isquêmico transitório – AIT: regride em até 24 horas, a maioria dos casos dura menos 1h.
  • Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico - AVCH – 15% a 20% dos casos

Pacientes com Risco de AVC

  • HA, DM, dislipidemias e tabagismo

  • Miocardiopatias, valvopatias e arritimias

Sinais e Sintomas no AVC Únicos ou associados

  • Vômitos, cefaléias;

  • Depressão do nível de consciência, confusão mental;

  • Paresia, plegia de um ou mais segmentos e/ ou facial;

  • Alteração da marcha, incoordenação, apraxia, queda da própria altura;

  • Crise convulsiva;

  • Perda da visão ou de parte do campo visual;

  • Afasia sensitiva, motora ou mista;

  • Disartria, vertigem, diplopia, disfagia.

Papel do APH no AVC

  • Rápida Identificação dos sinais e sintomas, determinando o seu início

  • Apoio as funções vitais – ABCDE

  • Transporte rápido da vítima a uma instituição apropriada

  • Notificação pré-chegada à instituição que vai receber a vítima

Identificação dos sinais e sintomas

  • Escala de Cincinnatti

    • Indica um alto percentual de pacientes com AVC agudo pela avaliação de três achados físicos
      • Queda facial
      • Debilidade dos braços
      • Fala anormal
    • Se qualquer 1 destes 3 sinais estiver alterado, a probabilidade de AVE é de 72%

Escala de Cincinnatti

Escala de Cincinnatti

Escala de Cincinnatti

  • Fala anormal (peça para o paciente dizer “o rato roeu a roupa do rei de Roma”)

    • Normal – o paciente usa as palavras corretamente, com pronuncia clara.
    • Anormal – o paciente pronuncia palavras ininteligíveis, usa palavras incorretas ou é incapaz de falar

2- Considerações no APH

  • Descartar evidência de trauma craniano ou cervical

  • Vias aéreas – cuidado redobrado

    • Paralisia dos músculos da garganta, língua e boca
    • Risco de obstrução via aérea parcial ou total
    • Saliva acumula na garganta
    • Há risco vômito
    • Broncoaspiração pulmonar

VENTILAÇÃO Intervir se padrão respiratório alterado CIRCULAÇÃO

  • Hipertensão – geralmente freqüente no AVC

  • Não se recomenda tratamento na Cena

  • Emergências hipertensivas = PAD <=120 mmHg

  • PAS <=220 mmHg

INCAPACIDADES

  • Nível de consciência

  • Estimar a função neurológica através da escala de coma de Glasgow

  • Avaliação pupilar: tamanho, igualdade e reatividade

  • Avaliar desvio conjugado do olhar e nistagmo

Diagnostico diferencial

  • Hipoglicemia

  • Crise Convulsiva

Condutas de Apoio no AVC no APH

Condutas

  • Imobilização da coluna vertebral se suspeita de trauma – considerar a cinemática e proceder a avaliação e intervenção no A, B, C, D, E

  • Identificar o inicio do AVC

  • Realizar Avaliação pupilar

  • Realizar a Escala de Cincinnatti

RESUMO

  • Atendimento vias aéreas

  • Atendimento ventilatório

  • Atendimento circulatório

  • Avaliação neurológica

  • Controle da hipertermia

  • Descartar estado pós-ictos

  • Descartar hipoglicemia

Manter o paciente em cabeceira elevada 30°

  • Manter o paciente em cabeceira elevada 30°

  • Repetir a ECG a cada 5 min

    • Monitorar ventilação e perfusão periférica durante o transporte

Estudo de Caso

  • Paciente do sexo feminino de 78 anos, com história de epilepsia. Segundo família paciente morava fora da cidade, mais fazia uso de varias medicações que eles desconhecem.

Estudo de Caso

  • Vítima em torpor, cianose labial, liberação de esfíncter.

Estudo de Caso

  • O que seria prioridade neste atendimento, no ABCD?

  • É importante saber duração da crise e a fora que se manifestou?

  • É importante saber se a paciente for epiléptica o nome a medicações antiepiléptica?

  • Se essa paciente não retornar a consciência e apresentar nova crise epiléptica?

CRISE EPILÉPTICA

  • O tecido nervoso pode ser compreendido como um sistema eletroquímico. Este tecido tem a capacidade inerente de gerar, em condições patológicas, uma atividade elétrica anormal, que ocorrendo de forma sustentada pode se manifestar como uma crise epiléptica.

Conceitos mais importantes

  • Crise epiléptica – é a expressão clínica decorrente de uma descarga anormal e excessiva no tecido cerebral.

    • Uma crise epiléptica pode durar de 2 a 5 minutos
  • Crise aguda sintomática (ou crise provocada) – crise epiléptica decorrente de uma causa imediata identificada, como distúrbio metabólico, intoxicação exógena, abstinência de drogas ou insulto neurológico agudo

Conceitos mais importantes

  • Epilepsia – doença neurológica que se caracteriza pela ocorrência de crises espontâneas recorrentes (duas ou mais)

  • Crise isolada – uma ou mais crises recorrendo no período de 24 horas. Pode corresponder a uma crise aguda sintomática ou à primeira manifestação de epilepsia

Conceitos mais importantes

  • Estado de mal epiléptico – são crises convulsivas com mais de cinco (5) minutos de duração com duas ou mais crises sem a completa recuperação da consciência nos intervalos - crises reentrantes

Crise epiléptica febril

  • Evento que ocorre em crianças após um mês de nascimento, associada a doença febril, não causada por infecção do SNC, sem antecedentes de crises neonatais ou crises afebris, e sem critérios para outras crises agudas sintomáticas.

    • Ocorrem dentro das primeiras 24hs de febre
    • Desencadeadas principalmente por
    • doenças respiratórias
    • Maioria na idade entre 6 meses a 3 anos
    • 2 a 4% desenvolvem epilepsia
    • Febre = ou superior 37,8° tem que ser comprovada

A crise pode se manifestar

  • Clônica - com movimentos violentos, rítmicos e involuntários, podendo apresentar sialorréia e incontinência urinária.

Crise pode se manifestar

  • Tônica - com reviramento ocular, inconsciência imediata, contração generalizada e simétrica de toda a musculatura, braços fletidos, pernas, cabeça e pescoço estendidos, dura de 10 a 20 segundos.

  • Tônico-clônica

À medida que a crise vai cedendo, os movimentos tornam-se menos intensos e com intervalos maiores. Dá-se um relaxamento corporal e segue-se uma fase de sonolência – pós-ictal

    • À medida que a crise vai cedendo, os movimentos tornam-se menos intensos e com intervalos maiores. Dá-se um relaxamento corporal e segue-se uma fase de sonolência – pós-ictal

Quando cessa, pode-se apresentar cefaléia, dores musculares, sensações incomuns, confusão mental e fadiga profunda (pós-ictal ou pós-crise). Habitualmente, o indivíduo não recorda o que aconteceu.

  • Quando cessa, pode-se apresentar cefaléia, dores musculares, sensações incomuns, confusão mental e fadiga profunda (pós-ictal ou pós-crise). Habitualmente, o indivíduo não recorda o que aconteceu.

Vítima em crise epilética

  • Proteger o paciente evitando que se machuque;

  • Manter o paciente em decúbito lateral para evitar a aspiração

  • Administrar oxigênio a 100% em máscara

  • Realizar glicemia capilar

Acesso venoso periférico

Terapêutica Medicamentosa durante o Estado de Mal epiléptico

Diagnóstico diferencial

  • Síncope

  • Crises não-epilépticas de origem psicogênica

  • Ataques de pânico

  • Distúrbio do sono

  • Enxaquecas

Paciente pós-crise ou pós-ictal

  • Avaliar vias aéreas, aspirar secreções e inserir cânula de guedel ou nasofaríngea

  • Administrar oxigênio em máscara a 100% em todos os pacientes.

  • Avaliar padrão ventilatório – frequência ventilatória, profundidade, simetria.

    • Atentar que no período pós-ictal o paciente pode apresentar um curto período de apnéia logo após a crise.

Avaliar perfusão periférica - pulso periférico (qualidade, ritmo) perfusão tecidual (cor da pele, enchimento capilar, umidade).

  • Avaliar perfusão periférica - pulso periférico (qualidade, ritmo) perfusão tecidual (cor da pele, enchimento capilar, umidade).

    • Esperar no período pós-ictal imediato cianose.
  • Realizar Glicemia capilar

  • Avaliar pressão arterial

  • Instalar monitor cardíaco e oxímetro

Avaliar Escala de Coma de Glasgow a cada 5 minutos

  • Avaliar Escala de Coma de Glasgow a cada 5 minutos

  • História clínica minuciosa

  • Fazer avaliação secundária do paciente

    • Atentando para couro cabeludo a procura de lesões corto-contusas, cicatrizes anteriores, contendo hemorragias externas se necessário.
    • Avaliação pupilar
    • Avaliação motora e sensitiva
  • Verificar a temperatura do paciente e tratar hipertermia (> 38°C )

    • Compressas frias nas axilas, pescoço e região inguinal
    • Antipiréticos

ESTUDO DE CASO

  • Você foi chamado para atender operário do sexo masculino de 30 anos que perdeu o equilíbrio e caiu de aproximadamente 8 metros em um piso irregular

  • Acompanhante relata que ele ficou inconsciente por aproximadamente 10 minutos, mas agora está acordado. Um ferimento lacerante de 8 cm no couro cabeludo do lado direito está sangrando continuamente, mas é rapidamente controlado com pressão direta e curativo compressivo.

  • Sua frequência cardíaca é de 116 bpm e sua pele é quente, rosada e apresenta boa perfusão. Abre os olhos espontaneamente e obedece a comandos, no entanto, não se recorda dos eventos que levaram à queda. Mostram-se um pouco confuso ao tentar responder algumas perguntas. Qual é o glasgow ?

  • O: 4

  • V: 4

  • M: 6

  • (glasgow 14).

Você oferece oxigênio com máscara unidirecional. Durante a imobilização da coluna, ele passa a falar palavras incompreensíveis e agora abre os olhos e retira os membro aos estímulos dolorosos. Qual passa a ser o glasgow ?

  • Você oferece oxigênio com máscara unidirecional. Durante a imobilização da coluna, ele passa a falar palavras incompreensíveis e agora abre os olhos e retira os membro aos estímulos dolorosos. Qual passa a ser o glasgow ?

  • O: 2

  • V: 2

  • M: 4

  • (glasgow 8)

Quais outras condutas você tomaria para este doente ?.

  • Quais outras condutas você tomaria para este doente ?.

  • Que tipo de lesão é mais compatível com esses sinais e sintomas?

TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO

O trauma crânioencefálico (TCE) constitui qualquer agressão que acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo.

  • O trauma crânioencefálico (TCE) constitui qualquer agressão que acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo.

  • É a causa de morte mais frequente entre os 2 e 42 anos de idade.

Anatomia

Possui três membranas distintas:

  • Possui três membranas distintas:

  • Dura máter: mais externa, tecido fibroso resistente, artéria meníngeas médias em sulcos nos ossos temporais, fora da dura máter.

  • Espaço subdural: entre a dura máter e o cérebro, onde passam veias, formando uma comunicação entre o crânio e o cérebro.

  • Aracnóide: localizada acima da pia máter, reveste frouxamente o cérebro, possui vasos sanguíneos logo abaixo dela.

  • Pia máter está intimamente ligada ao cérebro

Tipos de TCE

  • Traumatismos cranianos fechados:

  • Quando não há ferimentos no crânio ou existe apenas uma fratura linear.

  •     

Fratura com afundamento do crânio:

  • Fratura com afundamento do crânio:

  • O pericrânio está íntegro, porém um fragmento do osso fraturado está afundado e comprime ou lesiona o cérebro;

Fratura exposta do crânio:

  • Fratura exposta do crânio:

  • Indica que os tecidos pericranianos foram lacerados e que existe uma comunicação direta entre o couro cabeludo lesionado e o parênquima cerebral através dos fragmentos ósseos afundados ou estilhaçados e da dura lacerada.

Quadro clínico

  • Alteração da consciência;

  • Transtorno da função neuromuscular: aumento do tônus, tremor, hipotonia, ataxia, perturbações das reações de endireitamento e equilíbrio;

  • Transtorno sensorial: lesão da área sensitiva do córtex;

Transtorno da linguagem, comunicação e audição: afasia;

  • Transtorno da linguagem, comunicação e audição: afasia;

  • Alterações da personalidade, controle das emoções e intelecto;

  • Transtornos visuais - diplopia, nistagmo, perda parcial ou total da visão;

  • Convulsão;

  • Incontinência;

Paralisias de nervos cranianos;

  • Paralisias de nervos cranianos;

  • Alteração na função autonômica: aumento da sudorese, descontrole da PA;

  • Posturas anormais: pode ocorrer decorticação quando o paciente apresenta respostas flexoras em membros superiores e inferiores ou desaceleração quando ocorrer respostas extensoras em membros superiores e inferiores.

Classificação MECANISMO DO TRAUMA

GRAVIDADE

FORMA DA LESÃO

Tratamento

  • O objetivo principal do tratamento é evitar ou minimizar as lesões cerebrais secundárias.

Abrir vias aéreas mantendo controle cervical;

  • Abrir vias aéreas mantendo controle cervical;

  • Na colocação do colar cervical evitar mantê-lo muito apertado. Algumas evidências sugerem que manter o colar cervical firmemente ajustado pode impedir o retorno venoso da região cefálica, assim levando a aumento da pressão intracraniana.

  • Realizar imobilização manual se paciente resistente ao colar cervical.

Avaliar saturação de oxigênio, mantendo-a em 95% ou mais;

  • Avaliar saturação de oxigênio, mantendo-a em 95% ou mais;

      • No adulto:
  • Avaliar padrão ventilatório e proceder atendimento de acordo com a freqüência ventilatória;

  • Freqüência Ventilatória:

  • Apnéia: Ventilação assistida

  • Lenta (<12): Ventilação assistida

  • Normal (12 – 20): Observação, considerar oxigênio suplementar

  • Rápida (20 – 30): Administrar oxigênio com FiO2 maior 85%

  • Muito Rápida ( >30): Ventilação assistida

Na criança:

  • Na criança:

  • Oferecer oxigenação suplementar na maior concentração para a faixa etária (RN 5 l/min, lactente e criança 10 l/min) por meio de máscara.

  • Se a respiração não for eficaz, instituir ventilação assistida com bolsa-máscara com reservatório para oferecer oxigênio a 100%.

Avaliar circulação:

  • Avaliar circulação:

  • Avaliar pulso periférico;

  • Avaliar perfusão;

  • Controlar a hemorragia com pressão direta ou curativo compressivo.

  • O curativo compressivo não deve ser aplicado em fraturas abertas ou com afundamento de crânio a menos que haja hemorragia significante, porque a compressão pode agravar a lesão cerebral e levar a aumento da pressão intracraniana.

Pegar acesso venoso periférico calibrosos:

  • Pegar acesso venoso periférico calibrosos:

  • No adulto:

  • Se sinais de choque infundir volume com soro fisiológico 0,9 %, visando manter pressão sanguínea sistólica de pelo menos 90 a 100 mmHg.

  • Sem sinais de choque administrar fluido intravenoso em velocidade não maior que 125 ml/h. Ajustar se surgirem sinais de choque.

Na criança:

      • Na criança:
  • Com sinais de choque reposição de volume com bolus de 20ml/kg de solução cristalóide (soro fisiológico 0,9%).

  • Repetição de bolus de 20ml/kg pode ser necessária, se não houver melhora da perfusão.

  • Se sinais de choque persistem após infusão de dois bolus de solução cristalóide, deve-se indicar transfusão de sangue

A reposição volêmica excessiva pode levar a sangramento interno descontrolado, aumento do edema cerebral e da pressão intracraniana

  • A reposição volêmica excessiva pode levar a sangramento interno descontrolado, aumento do edema cerebral e da pressão intracraniana

    • Avaliar incapacidade – Estado neurológico
    • Avaliar Glasgow;
    • Avaliação pupilar (se Glasgow alterado);

  • Realizado se condições clínicas da vítima permitirem;

  • Exposição, prevenindo hipotermia;

  • Exame físico completo (da cabeça aos pés);

  • Verificar sinais vitais;

  • Avaliação pupilar;

  • Avaliação sensitiva e motora;

  • Colher história AMPLA (alergia, medicações, passado médico,líquidos e alimentos ingeridos,ambientes e eventos relacionados ao trauma).

ESTUDO DE CASO

  • Você foi atender uma mulher que chegou desmaiada.

  • Ao avaliá-la você observa uma mulher de 45 anos inconsciente e com sudorese fria.

  • Ao exame primário vias aéreas livres, respiração irregular e superficial, pulso periférico presente, cheio e rítmico, glasgow 9.

  • Quais informações devem ser coletada ?

  • Quais são as prioridades no atendimento desta paciente ?

  • Qual o motivo da inconsciência ?

  • Quais condutas devem ser tomadas ?

ALTERAÇÕES METABÓLICAS Hipoglicemia Hiperglicemia

ALTERAÇÕES METABÓLICAS

  • Compreende um grupo heterogêneo de doenças que alteram o metabolismo, sendo a maioria das quais de difícil detecção no APH fixo ou móvel, possibilitando assim apenas intervenção empírica

A hiperglicemia e a hipoglicemia são alterações metabólicas, porém, de fácil detecção, pela realização de glicemia capilar.

  • A hiperglicemia e a hipoglicemia são alterações metabólicas, porém, de fácil detecção, pela realização de glicemia capilar.

HIPERGLICEMIA

  • Coma hiperglicêmico

  • Aumenta a diurese, desidratação e acidose

  • Organismo inicia queima de gordura para produzir energia

  • Organismo normal

HIPOGLICEMIA

  • Organismo normal

  • Suor, fraqueza, tontura

  • Confusão mental

  • Coma hipoglicêmico

HIPOGLICEMIA

  • A hipoglicemia deve ser suspeitada quando a glicemia for menor que 60 mg/dl

  • Deve ser prontamente identificada e corrigida

Reação hipoglicemica

Os diabéticos bem controlados fazem sintomas com glicemia mais baixas (às vezes <45mg/dl)

  • Os diabéticos bem controlados fazem sintomas com glicemia mais baixas (às vezes <45mg/dl)

  • Os diabéticos mal controlados fazem sintomas com glicemia mais altas (às vezes, 80 mg/dl)

  • A morte cerebral pode ocorrer após alguns minutos com níveis de glicemia inferiores a 20 mg/100ml.

Deve-se sempre pensar em hipoglicemia em todo doente com alteração neurológica (confusão, agressividade, convulsões, coma), pois a hipoglicemia pode simular doenças neurológicas difusas e focais

  • Deve-se sempre pensar em hipoglicemia em todo doente com alteração neurológica (confusão, agressividade, convulsões, coma), pois a hipoglicemia pode simular doenças neurológicas difusas e focais

Quando se manifesta

  • - Houver erro de dosagem de insulina;

    • Houver dose excessiva de hipoglicemiantes orais;
    • O paciente diminuir bruscamente a quantidade de calorias ingeridas, ficando sem comer por várias horas;
    • Houver um aumento do consumo periférico de glicose (exercício físico acima do habitual, febre, gravidez);
    • Houver ingestão de bebida alcoólica (bloqueia a gliconeogênese);
    • Na insuficiência renal (menor clearance de drogas hipoglicemiantes);
    • Na insuficiência adrenal (auto-imune);
    • Nas hepatopatias graves;
    • Nos tumores hepáticos.

Tratamento

        • Se paciente consciente e com sinais de reação hipoglicemicas:
  • Administrar glicose pela via oral, através da ingestão de carboidrato de rápida absorção - açúcar, suco adocicado, balas, chocolates ou dextrose em pó ou comprimidos especiais de dextrose se disponível com o paciente;

  • Manter em posição de conforto.

Se paciente inconsciente (torpor, coma):

  • Se paciente inconsciente (torpor, coma):

  • Puncionar acesso venoso periférico com abocath de médio a grande calibre e infundir glicose:

  • - Doses recomendadas no paciente adulto:

          • Glicose a 50% - no mínimo 60ml no maximo 100 ml
          • Glicose a 25% - no mínimo 120ml no maximo 200 ml
  • - Dose recomendada na criança: 2 a 4 ml/Kg de glicose a 25%

  • -

Manter acesso venoso periférico com SG 5% 500ml para manter acesso periférico;

  • Manter acesso venoso periférico com SG 5% 500ml para manter acesso periférico;

  • Se acesso venoso periférico difícil providênciar acesso venoso central;

  • Na impossibilidade de acesso central friccionar a mucosa gengival com gaze/pano umedecido com açúcar;

  • Manter em posição de recuperação se consciente.

Observação

  • A resposta à infusão de glicose é imediata. Entretanto, se a hipoglicemia for conseqüente do uso excessivo de insulina de liberação lenta (NPH ou hipoglicemiante oral, poderá ocorrer nova queda após utilização da dose de glicose oferecida. Neste caso manter infusão contínua de glicose (soro glicosado a 10 %) e estreita monitorização da glicemia por, pelo menos, 24 horas.

HIPERGLICEMIAS

  • A cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) diferem entre si de acordo com a presença de cetoácidos

  • São de difícil detecção no pré-hospitalar

Sinais e sintomas

Coma hiperglicêmico com cetose

  • Ocorre em diabético tipo I (insulino-dependentes)

  • Desenvolve-se em horas ou poucos dias

  • É responsável pelas alterações da consciência

  • Nível glicêmico maior 250 mg/dl.

Coma hiperglicêmico sem cetose

  • Ocorre em diabéticos tipo II

  • Leva mais tempo para se instalar

  • Os níveis de glicose atingem valores sempre acima de 600 mg/dl, às vezes até 1.000 mg/dl ou mais.

Quando se manifesta

  • Houver erro, para menos, na dose de insulina e a primodescompensação;

  • O uso isolado do antidiabético oral (comprimidos) já é ineficaz há algum tempo;

  • Em situações de estresse físico ou emocional (por exemplo, na ocorrência de gripes e outras infecções, intervenções cirúrgicas, etc.);

  • Quando o paciente tem uma dificuldade de acesso a líquidos (acamado, demência prévia, sequela neurológica).

Tratamento

  • A conduta terapêutica específica tem por objetivo:

  • O restabelecimento da volemia

  • A queda da glicemia até níveis aceitáveis

  • A resolução da cetoacidose

  • A correção dos distúrbios eletrolíticos

O objetivo é que a queda da glicemia se dê em uma velocidade de 10% na primeira hora de tratamento e, posteriormente, a 50 a 100 mg/dl/hora

  • O objetivo é que a queda da glicemia se dê em uma velocidade de 10% na primeira hora de tratamento e, posteriormente, a 50 a 100 mg/dl/hora

Puncionar acesso venoso periférico calibroso;

  • Puncionar acesso venoso periférico calibroso;

  • Se acesso venoso periférico difícil, puncionar acesso venoso central.

          • Em adultos:
  • Realizar hidratação com soro fisiológico 0,9% 1000 ml/h.

  • Manter infusão contínua até corrigir a hipotensão ou o choque.

  • Após a correção da hipotensão, fornecer 250 a 500 ml/h de soro (4 a 14 ml/kg/h);

  • Quando a glicemia chegar a 250 – 300 mg/dl, deve-se continuar a hidratação, associada à glicose (5% ou 10%);

Se insulina regular disponível (transporte inter-hospitalar ou pré-hospitalar fixo) administrar 0,4 U/kg em bolus, metade por via venosa e metade por via sub-cutânea

  • Se insulina regular disponível (transporte inter-hospitalar ou pré-hospitalar fixo) administrar 0,4 U/kg em bolus, metade por via venosa e metade por via sub-cutânea

          • Em Crianças:
      • Realizar reposição de soro fisiológico 0,9% 100 ml/Kg em 6-8 h.
      • Adicionar glicose à solução quando glicemia <250mg/dl.
      • Administrar insulina endovenosa contínua 0,1/Kg/h.
      • Se insulina subcutânea 0,1 – 0,2 U/Kg de 1 em 1 hora até glicemia <300 mg/dl. Só iniciar administração após 2 horas de hidratação.

Estar atento para complicações no APH: hipoglicemia, edema cerebral, síndrome do desconforto respiratório agudo, embolia pulmonar, congestão pulmonar por sobrecarga hídrica, dilatação gástrica aguda;

  • Estar atento para complicações no APH: hipoglicemia, edema cerebral, síndrome do desconforto respiratório agudo, embolia pulmonar, congestão pulmonar por sobrecarga hídrica, dilatação gástrica aguda;

  • Manter o paciente monitorizado com monitor cardíaco, oximetria de pulso, monitorando FV, FC, PA e T° e nível de consciência durante o transporte.

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