Mãe cangurú: Apanhado histórico

Mãe cangurú: Apanhado histórico

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Atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso – Método Canguru: a proposta brasileira

Humanization in low weight newborn intensive care – Kangaroo Mother Care: the Brazilian propose

AbstractThis work describes the start of Kangaroo Care utilization in Colombia, his spread in other countries and how it is applied in Brazil, contextualizing the Brazilian experience in the Humanized Care of Low Weight Newborn – Kangaroo Care (AHRNPB-MC). Our primary source to systemize the experience was the analysis of documents, including official papers produced by the Brazilian health department. The study provided a reflection on the AHRNPB-MC and his use as tool for improvement the Brazilian neonatal care. Key wordsHumanized care, Neonatal assistance, Public health, Kangaroo Care

ResumoEste estudo contextualiza a experiência brasileira na Atenção Humanizada ao Recém- Nascido de Baixo Peso-Método Canguru, resgatando aspectos ligados à origem do Método Canguru na Colômbia e sua utilização em diferentes países. Para sistematizar a experiência partiu-se da leitura de fontes diversas que incluíram artigos, dissertações, teses e textos oficiais produzidos pelo Ministério da Saúde. A análise do processo de implantação da Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso – Método Canguru pelo Ministério da Saúde nos permitiu mapear uma experiência distinta da encontrada em países que adotaram ou discutem o Método Canguru como estratégia de substituição de tecnologia. Por outro lado, a experiência brasileira também é mais ampla do que aquela encontrada nos países desenvolvidos e se configura como estratégia de qualificação do cuidado neonatal. Palavras-chav e Humanização, Assistência neonatal, Política pública de saúde, Método Canguru

Introdução

O Método Canguru é um tipo de assistência neonatal voltada para o atendimento do recémnascido prematuro que implica colocar o bebê em contato pele a pele com sua mãe (OMS, 2004). A sua criação, em Bogotá, na Colômbia, surgiu da busca de uma solução imediata para a superlotação das unidades neonatais nas quais muitas vezes se encontravam dois ou mais recém-nascidos em uma mesma incubadora (Charpak, 1999).

A partir dessa experiência, no entanto, estudos subseqüentes apontaram que a presença contínua da mãe junto do bebê, além de garantir calor e leite materno, trazia inúmeras outras vantagens dentre as quais a promoção do vínculo mãe-bebê, condição indispensável para a qualidade de vida e sobrevivência do recémnascido após a alta da Unidade Neonatal.

Ao longo das três últimas décadas o Método Canguru vem despertando grande interesse dentre os profissionais envolvidos na assistência neonatal em todo o mundo, sendo cada vez mais utilizado, sem que exista, entretanto, uma diretriz única. São diversas as formas utilizadas em sua aplicação no que diz respeito à abrangência, ao tempo de início e ao tempo de permanência na posição canguru.

Essa disseminação tem tomado dois caminhos. O método continua sendo recomendado como alternativa para países muito pobres que não dispõem de uma boa organização neonatal (Charpak, 2001; OMS, 2004). Mas vem sendo muito utilizado, também, por países desenvolvidos, que contam com todos os recursos necessários para a assistência neonatal (Browne, 2005).

No Brasil, hoje, mesmo aqueles profissionais que não utilizam o método em seus serviços e até os que fazem restrições a ele têm buscado compreender melhor a proposta nacional de utilização que foge da perspectiva de substituição de incubadora, utilizando o Método Canguru como mais uma tecnologia disponível para o cuidado do bebê internado em terapia intensiva neonatal.

Foi sob essa perspectiva de minimizar os efeitos negativos da internação neonatal sobre

Para compreendermos a trajetória do Método Canguru como Política Nacional de Saúde, no Brasil, é necessário destacar que a humanização no ambiente da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) é uma questão de importância crescente na qualidade da atenção ao recém-nascido. Portanto, humanização e qualidade da assistência não podem ser vistas como fenômenos dissociados.

Todos os anos nascem no mundo 20 milhões de recém-nascidos de baixo peso, muitos em conseqüência de um parto prematuro. Isso contribui de maneira substancial para a elevada taxa de mortalidade neonatal ainda existente em várias regiões, principalmente nos países pobres (OMS, 2004). No Brasil, desde o início da década de 1990, a Mortalidade Neonatal passou a ser o principal componente da Mortalidade Infantil, em função, principalmente, da redução proporcional de óbitos pós-neonatais e da manutenção do componente neonatal precoce (Lansky et al., 2002).

Essa maior visibilidade dos óbitos neonatais em nosso meio, decorrente até mesmo da melhoria dos sistemas de informação, condicionou a inclusão da assistência obstétrica e neonatal, em seus diferentes níveis de complexidade, na agenda de prioridades das políticas de saúde nos três âmbitos de gestão do nosso sistema de saúde (Gomes, 2004).

Embora a redução da morbimortalidade neonatal esteja atrelada a uma série de intervenções que buscam a melhoria das condições do pré-natal e da atenção ao parto e nascimento, uma intervenção que se mostrou relevante nos últimos anos foi a implantação de leitos neonatais capazes de atender recém-natos de baixo peso, prematuros e/ou gravemente enfermos (Gomes, 2002).

A necessidade de ampliação de leitos para atendimento de recém-nascidos de risco torna indispensável uma maior compreensão do ambiente de internação neonatal. Nesse contexto, temos observado a crescente produção de estudos sobre as especificidades desse período e do impacto do ambiente da terapia intensiva sobre o desenvolvimento infantil nas múltiplas dimensões da vida futura do bebê e sua família (Lamy, 2000; Santoro & Santoro, 2002).

Os trabalhos pioneiros de Klaus & Kennell (2000), destacando a importância dos cuidados maternos para o melhor desenvolvimento do bebê, chamam a atenção para os efeitos que a separação precoce e prolongada entre mãe e bebê podem trazer como fator de risco para atraso no desenvolvimento e seqüelas neurológicas.

Neste artigo discutimos a experiência brasileira com o Método Canguru no contexto da humanização da assistência neonatal, visando apresentar as diferenças de concepção em relação a outros países.

Estratégia metodológic a

Para alcançar o objetivo de discutir a proposta brasileira, partiu-se de uma análise documental com fontes que incluem textos oficiais produzidos pelo Ministério da Saúde, publicações de autores que discutem o Método Canguru e a humanização, bem como resultados de dissertações e teses acadêmicas nessas áreas.

Foram pesquisadas as bases de dados Medline, Lilacs e SciELO, na busca de artigos que descrevessem ou analisassem estratégias de humanização da assistência neonatal e modelos de utilização do Método Canguru em diferentes contextos, tendo sido encontrados 96 artigos. O conhecimento sobre o panorama do Método Canguru em outros países foi também obtido através dos relatos de experiências por ocasião dos encontros mundiais voltados para a discussão dessa temática (International Workshop on Kangaroo Mother Care).

Histórico do Método Canguru

O Método Mãe-Canguru (MMC) foi criado em 1978 pelo dr. Edgar Rey Sanabria, no Instituto Materno-Infantil (IMI) de Bogotá, na Colômbia. O método consistia em colocar o bebê entre os seios maternos, em contato pele a pele, na posição supina (postura preventiva para refluxo gastroesofágico e aspiração pulmonar). Desta forma, mantendo-se aquecidos com o calor do corpo de sua mãe, os bebês poderiam sair mais cedo da incubadora e, conseqüentemente, ir mais cedo para casa, minimizando um grave problema da época: superlotação e infecção.

Além dessas vantagens, observou-se, desde o início, que o contato pele a pele precoce e duradouro entre a mãe e o seu filho também favorecia a formação de vínculos afetivos e um melhor desenvolvimento do bebê, o que despertou interesse do Unicef por pesquisas e observações desta nova prática. O trabalho inicial teve continuidade com o dr. Hector Martinez Gómez e, posteriormente, com o dr. Luis Navarrete Pérez, médicos pediatras da mesma instituição colombiana (Charpak et al., 1999).

Em 1993 as pediatras dra. Nathalie Charpak e dra. Zita Figueroa implantaram o Programa Mãe-Canguru na Clínica del Niño do Instituto de la Seguridad Social (ISS) da Colômbia, com a colaboração de um grupo multiprofissional. Reunido na Fundação Canguru, que conta com o apoio de uma ONG suíça (World Laboratory) e da Unión Europea (EED), o grupo difundiu a técnica, realizando também muitas pesquisas para estudo do Método.

Na Colômbia, o programa é predominantemente ambulatorial, com especial ênfase em um rigoroso acompanhamento do crescimento e desenvolvimento do bebê (Botero, 2000). O Método Canguru é praticado no domicílio materno, inicialmente com acompanhamento diário no ambulatório de seguimento – Casita Canguro.

Na Colômbia não existe uma Unidade Canguru hospitalar onde mães e bebês possam permanecer juntos diuturnamente. A fase hospitalar do método tem como objetivo principal preparar a díade para a prática domiciliar. Nesse período, denominado de apego, é dada ênfase especial ao aleitamento materno, ao reconhecimento de sinais de alerta do bebê e à alta precoce.

Panorama em outros países

A partir da experiência da Colômbia e de sua divulgação, promovida pelo Unicef, vários países do mundo passaram a utilizar o Método, internacionalmente conhecido como Kangaroo Mother Care(KMC). No Brasil adotamos a ter- minologia Método Canguru, considerando que é uma experiência na qual o pai tem participação ativa e fundamental.

A forma de aplicá-lo e os objetivos buscados são, ainda hoje, muito divergentes e dependem do grau de desenvolvimento do país, da organização da assistência neonatal, de seus valores culturais e de suas crenças e até mesmo da localização geográfica.

O panorama do KMC nos outros países é apresentado a partir dos trabalhos publicados e da troca de experiências nos encontros mundiais (International Workshop on Kangaroo Mother Care)que acontecem a cada dois anos desde 1996. O primeiro foi em Trieste, na Itália, e os seguintes na Colômbia, Indonésia, África do Sul e no Brasil, no Rio de Janeiro, o mais recente desses encontros, em novembro de 2004. Durante o evento, especialistas e pesquisadores de diversas partes do mundo participam de discussões temáticas em grupos e apresentação de trabalhos.

Os trabalhos publicados, em sua grande maioria, fazem referência, à posição canguru e às suas repercussões para a mãe e para o bebê a partir de experiências individuais de serviços de saúde. Poucas experiências e ou pesquisas publicadas discutem o Método Canguru como uma forma de atenção que ultrapassa a posição canguru.

Na experiência de Israel os bebês ficam em pele a pele com suas mães durante uma hora por dia, no mínimo. Os estudos publicados apontaram o cuidado canguru como uma intervenção que facilita o desenvolvimento sensorial do recém-nascido promovendo o vínculo com a mãe (Feldman et al., 2002).

Na Índia, em estudos relacionando ganho de peso, aleitamento materno, tempo de internação e cuidado canguru, o tempo de permanência em posição canguru é de cerca de quatro horas, e os resultados demonstram que o aleitamento e o ganho ponderal são melhores nos bebês que permanecem em posição canguru (Ramanathan et al., 2001).

Uma experiência publicada na África destaca, além dos benefícios na amamentação, vantagens também quanto à estabilidade fisiológica, diminuição da infecção e aumento do vínculo nas crianças que estão sob o cuidado canguru (Kirsten et al., 2001).

Países como a Itália, Alemanha, França, Reino Unido, Espanha, Dinamarca, Noruega e Suécia, sem dificuldades para alocação de recursos na atenção à saúde perinatal, o que os diferen- cia em muito da experiência dos países menos favorecidos, apresentaram experiências visando, sobretudo, aumentar o vínculo mãe-filho, desenvolver maior segurança da família no manuseio do seu bebê prematuro e estimular o aleitamento materno (Wallin et al., 2004; Tallandini et al., 2004).

Na Alemanha, onde o KMC foi introduzido em 1982, com rápida disseminação até 1996, dos 175 serviços de Neonatologia investigados, 91% já o utilizam (Silva, 2003). Na Inglaterra e na Alemanha, estudos voltados para as repercussões da posição canguru em aspectos fisiológicos como temperatura e oxigenação concluem que a estratégia é segura e deve ser implementada nas unidades neonatais (Bauer et al., 1997; Acolet et al., 1989). Outra possível forma de utilização do Método Canguru é o transporte neonatal. Sontheimer et al. (2004) dizem que o transporte entre hospitais pode ser seguro quando feito com o recém-nascido em posição canguru – não havendo efeitos fisiológicos deletérios e apontando vantagens em relação ao transporte em incubadora.

Diferentemente da experiência da Colômbia, na Europa o cuidado canguru está centrado nas unidades neonatais e não são encontradas descrições de práticas domiciliares. Estudos realizados na Itália e na Espanha reforçam o valor para o desenvolvimento do bebê, para o aleitamento e para a formação de vínculo. Os relatos são de tempo curto em contato pele a pele, variando em média de 30 a 90 minutos por dia (Monasterolo et al., 1998).

Na Escandinávia, onde o índice de desenvolvimento humano é alto, o cuidado canguru também é utilizado nas unidades neonatais, com duração de uma hora por dia. As publicações analisam parâmetros fisiológicos – temperatura e alterações metabólicas (Christensson et al., 1992).

Vários estudos realizados nos Estados Unidos em unidades neonatais comparam o Método Canguru com o cuidado tradicional (incubadoras) em relação a parâmetros fisiológicos e concluem que o método é seguro para os bebês e permite maior contato com os pais. Têm sido também estudadas temáticas como benefício da posição canguru em bebês entubados, efeitos no sono, amamentação e desenvolvimento (Legault et al., 1995; Ludington-Hoe et al., 2000).

Os trabalhos apresentados no 5oWorkshop

Mundial do Método Canguru discutiram as estratégias de difusão e avaliação do método nos diferentes países, as dificuldades geográficas, as barreiras culturais e, fundamentalmente, a falta de recursos financeiros dedicados aos cuidados com a saúde nos países em desenvolvimento.

Nga et al. (2004) em um estudo realizado no Vietnã descreveram a estratégia de treinamento das equipes de saúde e da difusão da atenção médica, utilizando-se do Cuidado Canguru em todo o país, como uma ação para diminuir a morbimortalidade neonatal.

Método Canguru no Brasil

O Hospital Guilherme Álvaro, em Santos, São Paulo, foi o primeiro a utilizar o cuidado canguru, no Brasil, em 1992; no ano seguinte a metodologia foi adotada pelo Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP), na cidade de Recife, em Pernambuco (Prochnik & Carvalho, 2001).

A partir dessas experiências, vários outros hospitais brasileiros começaram a utilizar a posição canguru, porém nem sempre com metodologia e critérios adequados (Oliveira, 2004). Em março de 1999, por iniciativa do BNDES, foi organizada uma Conferência Nacional sobre o Método Canguru, no Rio de Janeiro, na qual foram apresentadas as mais diversas experiências sobre a utilização do método nos diferentes estados brasileiros.

Com a intenção de padronizar esse tipo de cuidado, melhorando a eficiência e a eficácia do Método Canguru, a Área Técnica de Saúde da Criança do Ministério da Saúde constituiu uma equipe multiprofissional, formada por consultores com experiência profissional e acadêmica nos diferentes aspectos que compõem o complexo universo da Terapia Intensiva Neonatal, desde o atendimento em sala de parto até o seguimento dos egressos (MS, 2002).

O trabalho inicial de discussão conceitual sobre o Método Canguru – origem, definição, vantagens e dificuldades – levou ao entendimento da sua importância para a assistência neonatal e ao amadurecimento de uma proposta nacional de utilização, que não deveria ser considerada uma técnica a mais, porém numa iniciativa contextualizada em uma proposta mais ampla de humanização. Foi então elaborada a Norma de Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso – Método Canguru, lançada em dezembro de 1999 e publicada através da Portaria Ministerial no. 693 de 5/7/2000. O Método Canguru foi assim incluí- do na Política Governamental de Saúde Pública, no Brasil, como um procedimento de assistência médica, com inclusão na tabela de procedimentos do SUS.

Estratégias de disseminação

O Programa de Disseminação, desenvolvido e coordenado pelo Ministério da Saúde em parceria com o BNDES e com a Fundação ORSA, incluiu a sensibilização de gestores estaduais e municipais através de cinco seminários em diferentes regiões do País.

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