Incidência e evoluçãoda pneumonia em criançasa nível comunitário

Incidência e evoluçãoda pneumonia em criançasa nível comunitário

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SECCIÓN I63

Claudio F. Lanata, MD, MPH

Neste capítulo são revisados os estudos comunitários realizados para estimar a incidência da pneumonia infantil ou das infecções respiratórias agudas baixas (IRAB) em crianças menores de 5 anos, tanto de países desenvolvidos como em vias de desenvolvimento. Além disso, informa-se sobre a incidência e a história natural da pneumonia observada em crianças menores de 35 meses de idade, em um estudo sobre a epidemiologia das doenças respiratórias agudas realizado em uma comunidade periurbana de Lima, Peru.

Antes de revisar os resultados dos estudos realizados, é importante discutir brevemente as definições de pneumonia ou IRAB utilizadas em tais estudos, assim como a metodologia utilizada, dada sua grande influência nas taxas documentadas.

Nos estudos efetuados em países desenvolvidos (Tabela 1), utilizou-se principalmente o diagnóstico clínico, algumas vezes complementado pela radiologia, para a identificação da pneumonia(1-10). Somente em um estudo foram utilizados os sintomas respiratórios informados pela mãe em visitas semanais para a ocorrência de episódios de doenças respiratórias (1). Neste estudo, definiu-se as IRAB pela presença de tosse produtiva, dor ao respirar ou sibilâncias. Poucos estudos exigiram a presença de um infiltrado na radiografia pulmonar para o diagnóstico de pneumonia (6). Em comparação, os estudos realizados em países em via de desenvolvimento, utilizaram em sua grande maioria a presença de sintomas respiratórios informados pela mãe ou

Seção I:Magnitude do problema aiepi1.P 3/20/03 2:04 PM Page 63 identificados durante o exame de trabalhadores de campo para identificar as IRAB(1-32). Os estudos iniciais utilizaram médicos para o diagnóstico de pneumonia, algumas vezes com o complemento da radiologia (1, 13, 16, 17, 20).

Foi a partir dos estudos pioneiros realizados na comunidade de Narangwal, Índia (25, 26), e nas áreas de Tari e Goroka, em Papua Nova Guiné (32, 3), que foram feitas as primeiras investigações para a identificação dos episódios de IRAB, utilizando a associação com sintomas de dificuldade respiratória e uma freqüência respiratória elevada, retração intercostal e sibilâncias (34).

Em um grande esforço por minimizar as variações nas taxas das IRAB, como resultado de variações metodológicas, o Board on Science and Technology for International Development (BOSTID) da Academia Nacional de Ciências dos Estados Unidos, apoiou o desenvolvimento de estudos epidemiológicos múltiplos sobre as IRAB em comunidades de países em via de desenvolvimento, para os quais utilizou-se uma metodologia padronizada (12, 15, 18, 19, 21, 2, 30, 31). Definiram-se os casos de IRAB depois de uma avaliação médica, pela presença de, ao menos, um dos seguintes sinais: estertores crepitantes na auscultação, sibilâncias, estridor, freqüência respiratória >50 por minuto, cianose ou retração intercostal.

A Organização Mundial da Saúde (OMS), recomendou inicialmente que uma criança com tosse e taquipnéia, definida como uma freqüência respiratória >50 por minuto, seja considerada como um caso de pneumonia. Estudos mais recentes demonstraram que a sensibilidade e o valor preditivo positivo da tosse e da taquipnéia (>50 por minuto), variava segundo a prevalência da pneumonia na população a estudar, recomendando-se que a definição de um caso de pneumonia varie segundo se trate de estudos hospitalares ou comunitários (35).

Em estudos hospitalares, a utilização de uma freqüência respiratória de 40 por minuto em crianças de 12 a 35 meses de idade, foi mais sensível para a detecção de pneumonia do que a utilização apenas do critério de 50 respirações por minuto (36). Outros estudos demostram a importância de combinar a taquipnéia com a presença de retração subcostal para detectar a pneumonia em crianças (37).Estes estudos geraram uma polêmica na literatura sobre a melhor forma de combinar sinais e sintomas respiratórios para o diagnóstico de pneumonia (38, 41). Esta polêmica baseia-se em fatos como a variação da freqüência respiratória com a idade em crianças sadias (42); a variabilidade que pode existir na medição da freqüência respiratória segundo o método empregado (43); a grande variabilidade intra e interobservadores quando se examinam pacientes para detectar sinais de doença respiratória (4, 46); o informe de casos com resultados de exames anatomopatológicos em autópsias, demonstrando a presença de pneumonias em crianças com radiografias pré-mortem que foram normais (47); e a ausência de tosse em neonatos com pneumonia (1, 48). Isto levou a OMS a mudar sua recomendação para a atenção de casos em estabelecimentos clínicos, estabelecendo que as crianças menores de 5 anos com tosse ou dificuldade respiratória, deveriam ser tratadas por uma possível pneumonia se tiverem respiração rápida ou retração subcostal (40-49). A respiração rápida se definiu como ≥60 respirações por minuto para lactentes com menos de 2 meses de idade; ≥50 respirações por minuto para crianças de 2 a 1 meses de idade, e de 40 respirações por minuto para crianças de

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1 a 4 anos de idade. Estas recomendações foram avaliadas com êxito em serviços de saúde em países em desenvolvimento (50, 51);entretanto, sua utilidade em estudos comunitários não foi avaliada.

Como se verá adiante, os diferentes critérios para definir um caso de pneumonia nos estudos epidemiológicos descritos não permitem uma comparação válida das taxas reportadas. Os estudos que utilizaram uma definição clínica com confirmação radiológica tiveram as menores taxas de incidência (6-13). Ao contrário, os estudos realizados com base em uma definição de pneumonia ou IRAB utilizando sintomas informados pela mãe produziram as maiores taxs de incidência (1- 28). Esta incidência maior é provavelmente devido à inclusão de vários tipos de IRAB na categoria de pneumonia, dada a pouca especificidade dos sintomas reportados para distinguir uma pneumonia de outras IRAB.

Outro fator metodológico que influi nas taxas informadas é um método de captação dos casos de pneumonia. Apenas 2 dos 7 estudos realizados em países desenvolvidos (1, 7),apoiaram-se em uma vigilância ativa das crianças estudadas a nível domiciliar; a maioria baseou-se em uma vigilância passiva ao nível de centros de saúde. Em contraste, dos 20 estudos realizados em países em via de desenvolvimento, somente um (13) baseou-se em uma vigilância passiva. A grande maioria baseou-se em uma vigilância ativa ao nível domiciliar. Tal vigilância ativa não apenas tem uma maior probabilidade de captar um maior número de casos de pneumonia, mas também guarda relação com a freqüência das visitas domiciliares. Como se demonstrou na análise das investigações promovidas pelo BOSTID, os estudos com uma freqüência maior de visitas programadas (2 vezes por semana), tiveram maiores taxas de IRAB que os que programaram visitas cada 7 ou 14 dias (19). Isto se deve, possivelmente, à perda da capacidade de recordar a presença ou ausência de sintomas ou sinais respiratórios conforme aumenta o período para registrá-los, como já se demonstrou em outros estudos (52, 53).

Finalmente, outros fatores metodológicos como o pessoal utilizado, a capacitação recebida, o fato do pessoal ter sido ou não capacitado em padronização, os critérios utilizados para definir um novo episódio de pneumonia, e outros critérios que não revisaremos aqui – porque escapam do propósito do capítulo – influirão nos resultados dos estudos (54). É importante levar em conta todos esses fatores antes de interpretar as taxas de pneumonia ou IRAB documentadas nos estudos realizados.

a) Em países desenvolvidos

Dos 7 estudos revisados, 6 foram realizados nos Estados Unidos. A incidência de doenças respiratórias agudas em geral foi entre 4 a 9 episódios por criança por ano (Tabela 1). A incidência de pneumonia variou entre 0,02 e 0,03 episódios por criança por ano e foi reportada nos estudos realizados em Seattle (2, 3), Chapel Hill (4, 5),Tucson (6),e Houston (7), utilizando um diagnóstico clínico e/ou radiológico de pneumonia; nos estudos realizados em Gallup (8)e Londres (9, 10)(Tabela 1), observou-se 0,1 a 0,2 episódios por criança por ano. A incidência

65Incidência e evolução da pneumonia em criançasem nível comunitário aiepi1.P 3/20/03 2:04 PM Page 65 total das IRAB documentada por outros estudos variou entre 0,06 e 1,09 episódios por criança por ano. A incidência mais alta, 2,1 episódios por criança por ano em meninos menores de 1 ano, foi documentada em um estudo realizado em Tecumseh, Estados Unidos, que utilizou uma definição das IRAB com base em sintomas reportados pela mãe (1).

b) Em países em vias de desenvolvimento

Revisou-se vinte estudos comunitários registrados na literatura. Desses, oito foram realizados na

América, três na África, seis na Ásia e três na Oceania (Tabela 2). A incidência de infecções respiratórias agudas em geral, naqueles estudos nos quais foi documentada, variou entre 4 a 7 episódios por criança por ano, sendo similar àquela reportada para países desenvolvidos; só um estudo realizado em Bangkok, Tailândia (30)apontou 1,2 episódios por criança por ano. Não se evidenciaram diferenças acentuadas por regiões.

A incidência geral de pneumonia ou IRAB variou entre 0,06 e 2,96 episódios por criança por ano. Esta grande variabilidade está relacionada com as diferentes definições de pneumonia ou IRAB utilizadas nos estudos e com os diferentes métodos epidemiológicos, como foi comentado anteriormente. O único estudo com vigilância passiva realizado em Cali, Colômbia (13), documentou uma das incidências mais baixas de pneumonia definida clinicamente com a ajuda de radiologia: 0,07 a 0,08 episódios por criança por ano em crianças menores de 2 anos e 0,05 episódios em crianças de 3 a 4 anos. Quatro estudos realizados na América Latina utilizaram uma definição clínica de pneumonia, com ou sem a ajuda da radiologia, dentro de uma vigilância ativa de casos ao nível domiciliar.

No estudo pioneiro realizado em Santa Maria Cauque(1), na Guatemala, foi documentada uma incidência de 0,53 episódios por criança por ano em crianças menores de 3 anos; em outro estudo realizado em São José da Costa Rica (16), a incidência foi de 0,037 episódios por criança por ano em crianças menores de 5 anos; em Fortaleza, Brasil (17),a incidência foi de 0,19 episódios por criança por ano em crianças menores de 5 anos de idade, e finalmente em Lima, Peru (20), foi de 0,3 episódios por criança por ano em crianças menores de 1 ano (Tabela 2). Em um estudo realizado em Basse, Gâmbia, (23, 24),informou-se uma incidência de pneumonia radiológica de 0,165 episódios por criança por ano em crianças menores de 5 anos, os quais foram detectados em casos referidos por trabalhadores de campo aos centros de saúde por apresentarem sinais sugestivos de pneumonia.

Os demais estudos revisados utilizaram uma definição de IRAB com base em sintomas ou sinais informados pela mãe e em exames realizados por trabalhadores de campo capacitados. As taxas documentadas variaram entre 0,07 e 2,96 episódios por criança por ano em crianças menores de 5 anos de idade. Os sete estudos revisados, que foram apoiados pelo BOSTID e que utilizaram uma metodologia similar e uma definição padronizada, não estiveram livres desta variabilidade. A definição que os estudos BOSTID utilizaram requeria a presença de tosse e de uma freqüência respiratória maior que 50 por minuto ou de algum outro sinal de IRAB como sibilâncias, estertores crepitantes, retração intercostal, cianose e estridor laríngeo. As taxas de incidência das IRAB informadas nos estudos BOSTID variaram de 0,07 episódios por criança por ano em crianças

Infecções respiratórias em crianças66 aiepi1.P 3/20/03 2:04 PM Page 6 menores de 5 anos em Bangkok, Tailândia (30),a 2,96 episódios por criança por ano em crianças menores de 3 anos em um estudo de coortes realizados em Montevidéu, Uruguai (18)Essas diferenças persistiram depois de homogeneizar os métodos de análise na definição dos episódios de IRAB, em uma análise posterior (19). Outros estudos utilizaram definições de IRAB que incluíram tosse com freqüência respiratória > 50 por minuto, retração subcostal ou estridor laríngeo (29), ou a mesma definição mas com sibilâncias (23, 24). Dois estudos utilizaram apenas tosse com um aumento da freqüência respiratória informada pela mãe (27, 28), e outros quatro utilizaram uma definição que inclui a presença de febre (25, 26, 32, 3). Estes estudos informaram uma incidência de IRAB que variou entre 0,13 episódios por criança por ano em Gadchiroli, Índia (27), e 1,3 episódios por criança por ano no Paquistão (28)onde ambos os estudos utilizaram uma definição similar de IRAB: informe de tosse com uma respiração rápida.

É provável que os episódios de IRAB definidos com base em sintomas ou sinais respiratórios e não por exame clínico diferenciem-se não apenas por possíveis variações regionais na incidência de pneumonia, mas também por outras IRAB, sobretudo doenças associadas com a presença de sibilância, as quais se incluem na definição de pneumonia por apresentar sintomatologia similar à das pneumonias clínicas.

a) Descrição do estudo e da metodologia empregada

Com o propósito de contribuir ao estudo epidemilógico das doenças respiratórias agudas, desenvolveu-se um estudo prospectivo na comunidade de Canto Grande, uma área densamente povoada e de baixas condições socioeconômicas no setor nordeste da cidade de Lima, Peru, (5, 56). Essa comunidade caracteriza-se por um clima úmido (umidade média de 79%, com uma variação de 5 a 95%), onde não chove, e cuja temperatura média é de 25º C (com uma variação de 1 a 33º C). As casas são, em sua maioria, de sapé ou de tijolo, com piso de terra que se mantém úmido ao redor da casa a maioria do tempo porque os habitantes se desfazem da água jogando-a ao solo depois de seu uso. A água é entregue por caminhões tanque e armazenada em caixas d'água ou cilindros domiciliares. A eletricidade existe na maioria das casas, mas praticamente todas utilizavam fogões a querosene durante o estudo.

Como parte de dois estudos que avaliaram a eficácia de vacinas contra o rotavírus, registrou-se 1.500 crianças desde seu nascimento ou assim que voltaram do hospital, durante visitas domiciliares duas vezes por semana, a cargo de trabalhadores de campo capacitados pelo estudo. Seguiu-se a este coorte até completar os trinta meses de idade, a partir de quando a vigilância foi descontinuada e tais casos abandonaram o estudo. O recrutamento de crianças para o estudo da vacina rotavírus ocorreu entre julho de 1987 e outubro de 1989 inclusive. Em janeiro de 1989 agregou-se a este coorte um estudo para descrever a epidemiologia das doenças respiratórias agudas. Neste estudo, participaram 1.371 crianças que tomaram parte dos estudos sobre a vacina rotavírus e 379 crianças registradas exclusivamente para o estudo sobre doenças respiratórias desde seu nascimento e que foram estudadas até os 3 meses de idade somente. Dessa forma, um

67Incidência e evolução da pneumonia em criançasem nível comunitário aiepi1.P 3/20/03 2:04 PM Page 67 total de 1.750 crianças participou do estudo sobre doenças respiratórias entre janeiro de 1989 e fevereiro de 1991, quando o mesmo terminou.

Os métodos utilizados no estudo foram detalhados em outra publicação (57). Em resumo, entrevistou-se às mães das crianças sob vigilância epidemiológica duas vezes por semana sobre a presença ou ausência de sinais e sintomas respiratórios na criança no dia da visita e para cada dia prévio, até chegar ao dia da visita anterior ou sem deixar passar mais de sete dias de recordação. Os trabalhadores de campo examinaram todas as crianças menores de três meses de idade em cada visita domiciliar, independentemente de sua condição clínica; examinou-se as crianças maiores apenas se a mãe informou sobre tosse no dia da visita ou se o trabalhador de campo observou a criança tossindo. No exame, o pessoal de campo contou a freqüência respiratória durante um minuto utilizando um cronômetro digital que soava ao finalizar o minuto.

Se a primeira medição resultava em uma freqüência maior ou igual que 60 respirações por minuto em crianças menores de três meses, 50 por minuto em crianças de 3 a 1 meses e 40 por minuto em crianças de 12 ou mais meses de idade, fazia-se uma segunda medição imediatamente após. O pessoal de campo anotou também a presença de outros sinais respiratórios detectados no exame que não incluiu a auscultação. Todos os dados foram registrados em um formato précodificado que se digitou em um banco de dados computadorizado.

Seguindo as diretrizes do Programa de Controle de Infecções Respiratórias Agudas (IRA) da

OMS, o pessoal encaminhou as crianças suspeitas de terem pneumonia ou outra patologia respiratória a quatro consultórios de campo estabelecidos pelo estudo. Na clínica, quatro pediatras examinaram todas as crianças encaminhadas pelo pessoal de campo bem como a toda criança do estudo com problemas respiratórios que procurava espontaneamente o consultório. Os pediatras documentaram seus achados clínicos e seus diagnósticos em um formato pré-codificado que também foi registrado em um banco de dados. O diagnóstico de pneumonia por parte dos pediatras ficou a seu critério clínico. Nos casos em que o pediatra solicitou e naqueles selecionados pelo médico coordenador de campo do estudo (casos diagnosticados com um novo episódio de IRAB; quando ocorriam mudanças no estado clínico; crianças com história de contato com um caso de tuberculose e as de uma amostra de crianças com doença respiratória alta) foram tomadas radiografias do tórax, em média um dia depois da visita ao centro de saúde . Todas as chapas foram lidas por uma radiologista sem ter acesso à história clínica das crianças. Os achados radiológicos foram anotados em um formato pré-codificado que se registrou no banco de dados.

As crianças participaram do estudo se seus pais assinavam uma autorização. O estudo ofereceu tratamento antibiótico gratuito de casos diagnosticados com pneumonia e disenteria. Também se ofereceu tratamento gratuito aos casos com broncoespasmo e reidratação oral para os casos de diarréia. A clínica de campo atendeu das 8 da manhã à 6 da tarde de segunda a sexta-feira e o projeto facilitou o acesso à clínica, com os veículos do estudo, àquelas famílias que o solicitaram. O médico coordenador de campo visitou as crianças hospitalizadas antes que elas fossem avaliadas pelos pediatras do estudo, para documentar a presença de pneumonia. Desta forma, tratou-se de captar todos os episódios de pneumonia e de IRAB grave ocorridos nas crianças do estudo.

Infecções respiratórias em crianças68 aiepi1.P 3/20/03 2:04 PM Page 68 b) Incidência de pneumonia

No momento da análise, definiu-se os episódios de pneumonia como aqueles que se iniciam no primeiro dia em que existe um formato clínico com o diagnóstico de pneumonia. O término do episódio foi definido arbitrariamente como a data da última visita à clínica pediátrica com o diagnóstico de pneumonia, seguido de um período de 14 ou mais dias sem uma visita clínica na qual apresentou diagnóstico de pneumonia.

Detectou-se 646 episódios de pneumonia que deram uma incidência de 0,34 episódios por criança por ano em crianças menores que 35 meses de idade. Esta incidência foi muito parecida com a incidência de 0,3 encontrada na mesma zona em um estudo realizado entre 1982 e 1984 (20). Segundo a idade, a incidência de pneumonia foi maior entre os 2 e os 17 meses de idade, quando foi de 0,40 episódios por criança/ano. A incidência foi ligeiramente maior em meninos e nos meses de verão e inverno, sendo menor nas mulheres e nos meses da primavera e outono. Das 1.759 crianças estudadas, 1.326 não tiveram diagnóstico de pneumonia, 474 tiveram pneumonia e 150 tiveram mais de um diagnóstico de pneumonia. Conseguiu-se obter radiografias de tórax (anteroposterior e laterais) em cerca de 80% dos casos diagnosticados com pneumonia. Destes, identificaram-se 162 casos de pneumonias radiológicas, dando uma incidência de pneumonia clínica com confirmação radiológica de 0,08 episódios por criança por ano. É importante levar em conta que durante o primeiro ano do estudo, o aparelho de raio-X utilizado não tinha velocidade e potência suficientes para tirar radiografias de crianças em movimento, pelo que muitas radiografias apresentaram problemas diagnósticos devido ao movimento da criança. O aparelho foi modificado no início do segundo ano do estudo, permitindo melhorar significativamente a qualidade das chapas tiradas. É possível que várias pneumonias clínicas com chapas negativas pudessem ter sido lidas como positivas caso se tivesse contado com o equipamento necessário desde o princípio.

c) História natural da pneumonia na comunidade

Investigou-se qual a variação dos sintomas e sinais respiratórios informados pela mãe na vigilância epidemiológica e os resultados dos exames realizados pelo pessoal de campo antes e depois do diagnóstico de pneumonia. O detalhamento dos resultados foi apresentado em outra publicação (57). Para a análise, identificaram-se os seguintes tipos de pneumonias e selecionaram-se controles como indicado:

•Pneumonia clínica: episódios de pneumonia com diagnóstico clínico e com radiografia;

•Pneumonia clínica e radiológica:episódios de pneumonia onde existiu uma radiografia positiva para pneumonia dentro de 7 dias do diagnóstico clínico;

•Pneumonia radiológica:casos onde detectou-se um diagnóstico de pneumonia em uma radiografia tirada em um caso com diagnóstico inicial diferente de pneumonia;

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•Controles comunitários:escolheu-se ao acaso, para comparar com cada caso de pneumonia, a uma criança do mesmo sexo, de idade ±45 dias similar à do caso e que não tivesse visitado a clínica pediátrica do estudo em um período entre -10 a +10 dias ao redor da data da visita do caso de pneumonia. Não foram elegíveis como controles as crianças que tiveram pneumonia em algum momento do estudo.

Conseguiu-se comparar apenas 528 episódios de pneumonia: 358 pneumonias clínicas, 134 clínicas e radiológicas e 36 radiológicas, que foram incluídos na análise. Procedeu-se a análise dos dados documentados na vigilância epidemiológica domiciliar e calculou-se a prevalência (dias positivos para o sinal/sintoma sobre o total de dias observados) para cada dia do período entre -30 a + 30 dias ao redor do dia do diagnóstico de pneumonia (ou seja, o dia da visita à clínica no caso das pneumonias radiológicas); este foi chamado o dia zero. Analisaram-se além disso os dados para os mesmos dias-calendário no caso dos controles comunitários.

A prevalência de tosse informada pela mãe aumentou a partir do dia -10 e alcançou quase 100% no dia zero para os 3 tipos de pneumonia, não existindo diferenças entre os 3 tipos de pneumonia nas curvas geradas (Fig. 1). Em comparação, a prevalência de tosse na comunidade foi cerca de 25% dos dias reportados. Perguntou-se à mãe sobre a intensidade da tosse e sua distribuição durante o dia. Entre 40 e 50% das pneumonias tiveram tosse classificada como moderada ou severa pela mãe no dia zero, em comparação com uma prevalência de 2% nos controles comunitários (Fig.1). A tosse informada como exclusivamente noturna, esteve escassamente associada com a pneumonia e apresentou uma prevalência ao redor de 10% na comunidade (Fig. 1). A tosse associada com catarro ou também chamada "tosse úmida" por algumas mães, também esteve associada com a pneumonia, chegando a ter uma prevalência de cerca de 80% no dia zero em comparação com 16% nos controles comunitários (Fig.2). Tanto a prevalência de tosse como de tosse com catarro foi significativamente maior que nos controles comunitários em qualquer dia do período estudado, tanto antes quanto depois do episódio de pneumonia. Isto sugere que algumas crianças apresentaram um quadro patológico de base que as faria mais susceptíveis a apresentar pneumonias. Isto será investigado em análises subseqüentes dos dados. Esta prevalência maior não foi observada junto com alguns dos outros sinais e sintomas estudados.

Com relação à presença de taquipnéia, perguntou-se à mãe se notava alguma dificuldade para respirar na criança e a que se devia, com o que se explorava se era respiração rápida ou não. O pessoal de campo foi instruído no uso adequado dos termos a explorar, depois de um estudo com mães em consultórios pediátricos sobre qual seria a melhor maneira de descrever os sintomas de uma criança com taquipnéia. Descobriu-se que a informação de qualquer dificuldade para respirar incorporava uma importante proporção de crianças que tinham apenas nariz entupido e não apresentavam respiração rápida. A prevalência da respiração rápida informada pela mãe aumentou a partir dos 6 dias anteriores ao diagnóstico de pneumonia e alcançou a prevalência de 5% nas pneumonias clínicas radiológicas, significativamente maior que a de 37% nas pneumonias clínicas e de 35% nas radiológicas; em comparação, informou-se respiração rápida somente em 1% dos controles comunitários (Fig 3).

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