Infeccões respiratórias agudasdas vias respiratórias superiores

Infeccões respiratórias agudasdas vias respiratórias superiores

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SECCIÓN I 183

Seção I:Aspectos clínicos e tratamento CAPÍTULO10 s estreptococos hemolíticos, em particular os do grupo A (Streptococcus pyogenes) são as bactérias mais freqüentes que infectam o homem, provocando uma sintomatologia muito variável. As infecções primárias apresentam-se amiúde como amigdalite, faringite e escarlatina, bronquite, pneumonia, erisipela e celulite. As complicações sépticas incluem linfadenite cervical, otite média, sinusite, mastoidite, meningite, empiema, peritonite e endocardite. Este agente pode causar também febre reumática e glomerulonefrite aguda, como conseqüência de uma infecção faringoamigdaliana ou ainda de uma infecção na pele (impetigo).

Por outro lado, algumas meningites e síndromes respiratórias agudas nos recém-nascidos são devidas ao estreptococo ß-hemolítico do grupo B, assim como algumas infecções do trato urogenital em mulheres (1). Os organismos do grupo D também são comuns no ser humano. Normalmente encontram-se no trato gastrointestinal e geniturinário, bem como na pele onde causam infecções e também endocardite infecciosa subaguda. Os grupos C, G e F do estreptococo colonizam freqüentemente a faringe e esporadicamente produzem doença do trato respiratório superior.

a) Apresentação clínica

As crianças entre 7 e 15 anos de idade têm em geral mais probabilidades de terem uma faringite estreptocócica. É mais provável que as faringoamigdalites de exsudato purulento em crianças menores de 3 anos, excluída a difteria, sejam devidas a um adenovírus.

Dr. Romeo S. Rodríguez aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 183

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Randolph e col. (2)descrevem as características clínicas da infecção estreptocócica segundo a idade:

Em um estudo sobre faringoamigdalite estreptocócica efetuado recentemente no México, 80% das crianças estudadas tinha entre 3 e 12 anos de idade. Os sintomas mais freqüentemente encontrados foram dor faríngea (76%), mau estado geral (72%), disfagia (70%) e dor abdominal (24%); os sinais mais aparentes foram o avermelhamento da faringe (86%), a adenopatia cervical dolorosa (50%), a febre maior que 38,3ºC (48%), o exsudato faríngeo (46%), petéquias no pálato (26%) e erupção escarlatiniforme (6%) (3, 4).

Neste mesmo estudo, comprovou-se que os pacientes com esxudato purulento tinham mais probabilidade de apresentar elevação de antiestreptolisina O (ASL-O), proteína C reativa positiva e febre, que aqueles como faringoamigdalite estreptocócica sem reação exsudativa. De 23 pacientes com exsudato purulento, 17 tiveram febre maior que 38,3ºC (75%), enquanto que apenas 7 de 27 pacientes sem exsudato purulento apresentaram febre (25%).

b) Diagnóstico b.1) Ajuda de laboratório não específicas

•Contagem leucocitária: as contagens leucocitárias menores que 12.500 são pouco freqüentes nas infecções estreptocócicas; quanto maior seja o número de glóbulos brancos (dentro de certos limites) maior é a probabilidade de ter uma cultura faríngea positiva para o estreptococo ß-hemolítico do grupo A. Como em outras infecções bacterianas, a porcentagem de neutrófilos segmentados e em banda aumenta durante a fase aguda da infecção e volta à anormalidade na fase de recuperação.

LACTENTES PRÉ-ESCOLARES ESCOLARES (3 meses a 1 ano)(1 a 4 anos)

•Irritáveis mas não agudamente doentes; •febre baixa e irregular;

•secreção nasal serosa;

• narinas escoriadas;

•resposta dramática à penicilina.

•Febre, vômitos, dor abdominal; •fala anasalada sem rinorréia mucóide; • mal-estar característico;

•secreção mucóide pós-nasal;

•avermelhamento difuso da faringe;

•dor quando abre a boca;

•gânglios cervicais anteriores doloridos; •otite média associada comumente.

•Apresentação repentina: febre (90%), dor de cabeça (50%); •sinais locais e sistêmicos que diminuem em 24 horas; • faringeavermelhada, moderadamente difusa a muito avermelhada; •língua vermelha com papilas aumentadas; •pálato mole avermelhado;

•dor ao deglutir;

•exsudato nas amígdalas ou faringe (29%); •gânglios linfáticos grandes e doloridos na área cervical anterior.

Quadro 1: Características clínicas da infecção estreptocócica segundo a idade aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 184

•Proteína C reativa (PCR): se a PCR é positiva em um paciente com impressão clínica de faringoamigdalite estreptocócica, são maiores as probabilidades de que exista um estreptococo na faringe que esteja causando uma infecção real, e não que se trate de um simples estado de portador. Alguns autores consideram que há uma infecção real, em contraposição a um estado de portador, somente quando existe uma clara elevação de ASL-O.

b.2) Provas que demostram uma infecção estreptocócica recente

•Cultura faríngea: independentemente dos resultados anteriores, é uma boa prática médica colher uma cultura faríngea em todos pacientes com faringite aguda, ainda que os sinais ou sintomas observados sejam considerados típicos da doença. Devese levar em conta seu custo e o fato de que nem todas as localidades têm laboratórios para seu processamento, sem contar que seus resultados nem sempre são confiáveis.

•Antiestreptolisina O (ASL-O) e outros anticorpos: o título de ASL-O excede a 250 unidades em 78 a 92% dos casos de infecção estreptocócica faringoamigdaliana que terminam em febre reumática(5). Como foi dito na seção de diagnóstico clínico, demonstrou-se que este anticorpo tem mais possibilidade de elevar-se quando existe exsudato purulento (65% de títulos elevados) do que quando tal exsudato não está presente (52%). A mesma relação foi encontrada com respeito à febre e à positividade da proteína C reativa. Estes são os casos que teoricamente têm mais probabilidades de complicar-se com febre reumática, ainda que em situações epidêmicas com cepas de uma virulência especial (estreptococo M-18), como na epidemia descrita em Utah, tenha-se informado sobre pacientes assintomáticos com esta complicação e títulos elevados de anticorpos (6).

Não se tem informação alguma sobre estudos de "normalidade" de títulos de ASL-O. No entanto, observou-se que estes títulos alcançam normalmente cifras de 500 ou ainda maiores depois de uma faringoamigdalite estreptocócica não complicada, razão pela qual considera-se que um título de antiestreptolisinas de 250 unidades não é tido como elevado em uma criança mas o é em um adulto (7). Para que se considere elevado em uma criança, terá que ser de 3 unidades ou mais em crianças maiores de 5 anos. Em geral, de 60 a 75% das crianças com cultura faríngea positiva terão a ASL-O elevada, mas se observará também uma elevação de 10% das crianças sintomáticas e com cultura negativa.

Por outro lado, já há alguns anos utilizam-se outros anticorpos dirigidos contra os produtos extracelulares do estreptococo, tais como a Anti-DPNase (antidifosfopiridin-nucleotidase, mais recentemente denominada antinicotinamida adenindinucleotidase) e a Anti-DNAase (antidesoxirribonuclease B).

É mais fácil determinar estes anticorpos no laboratório do que a anti-hialuronidase (AH) ou a antiestreptoquinase (ASK), e também são mais reproduzíveis. De especial interesse é a

185Infeccões respiratórias agudas das vias respiratórias superiores aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 185 determinação da Anti-DNAase B que permanece elevada por mais tempo que outros anticorpos e pode ser de ajuda diagnóstica nos casos de Coréia de Sydenham, pois o período de latência entre a infecção faríngea e a aparição dos primeiros sintomas de Coréia é maior que 3 meses. Outros anticorpos, pelo contrário, puderam estar negativos nestes mesmos casos (8).

Os títulos de ASL-O começam a elevar-se a partir da primeira semana de infecção faringoamigdaliana, alcançam seu nível máximo entre a terceira e a quinta semanas da doença, permanecem elevados por 2 ou 3 meses e começam a baixar lentamente até "negativizar-se" na ausência de novas infecções.

c) Tratamento c.1) Regimes de penicilina empregados

Uma injeção única de penicilina G benzatina continua sendo o "padrão ouro" para o tratamento da faringite por estreptococo. Por outro lado, este regime diminui as possibilidades de desobediência às ordens médicas, que são difíceis de seguir quando se utiliza penicilina de curta duração. Devido à dor no local da injeção, os médicos geralmente são resistentes a prescrever mais amplamente este preparado, mas a adição de penicilina procaína à injeção parece diminuir sensivelmente este incômodo.

No México, utilizou-se para o tratamento da faringite estreptocócica um preparado de penicilina G benzatina associada a 300.0 unidades de penicilina procaína e 300.0 unidades de penicilina G potássica (Benzetacil“ combinado, Wyeth). Em um estudo recente, constatou-se que quando se administravam 600.0 unidades desta combinação a crianças menores de 6 anos, e 1,2 milhões a crianças maiores, o êxito clínico (definido como o desaparecimento completo dos sinais ou sintomas no décimo dia posterior ao início da terapia e o não reaparecimento até o vigésimo-primeiro dia) foi de 98%; enquanto que o êxito bacteriológico (definido como o desaparecimento do estreptococo no décimo-primeiro dia posterior ao tratamento e o não reaparecimento até o vigésimoprimeiro dia) foi de 8%.

c.2) Recomendações para o tratamento com penicilina parenteral

•Uma injeção única de 600.0 unidades de penicilina G benzatina combinada para crianças de 6 anos ou menores.

•Duas injeções de 600.0 unidades de penicilina G benzatina combinada para crianças maiores de 6 anos, aplicadas em um só lugar em crianças com maior massa muscular ou em dois locais diferentes quando esta for menor.

•Não se deve repetir o tratamento mensalmente, já que não existe evidência de que depois do tratamento inicial se erradique o estreptococo quando se administram outras doses adicionais de penicilina de longa duração no transcurso de dias, semanas ou meses subseqüentes. Pelo contrário, existe o perigo de uma reação alérgica secundária à sua administração.

Infecções respiratórias em crianças186 aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 186

•Se o diagnóstico é de febre escarlatina, recomenda-se repetir por uma única vez o tratamento inicial escolhido segundo a idade, no décimo dia posterior à primeira injeção. Esta conduta é justificada pela porcentagem de crianças observadas com fracasso bacteriológico, ao redor de 30%, nos casos de febre escarlatina no final do décimo dia posterior ao tratamento, comparada com 12% de fracassos bacteriológicos na faringite por estreptococo sem manifestações de febre escarlatina (9).

As vantagens de um tratamento único com penicilina G benzatina de longa duração (de preferência combinada) são:

•Quando se administra uma ou duas doses únicas segundo a idade, o tratamento termina no momento de sua aplicação;

•A adesão às instruções médicas é facilitada ao diminuir dramaticamente o número de injeções;

•Desde o ponto de vista da saúde pública, facilita a tarefa dos médicos em serviço social ou daqueles que trabalham nos centros de saúde, pois pode ser administrada ao paciente pelo próprio médico ou pela enfermeira;

•Os custos diminuem notavelmente (o custo de uma ou duas injeções de penicilina

G benzatina é similar, por exemplo, ao custo de 10 injeções de penicilina procaínica ou de 20 dias de penicilina oral);

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