O processo de avaliaçãodas ações de controle das ira

O processo de avaliaçãodas ações de controle das ira

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SECCIÓN I 451

Seção V: O desenvolvimento das ações de controle das IRAa nível local

Dr. Jorge Toro Albornoz

Quando se põe em prática um programa de saúde, é necessário conhecer os resultados do esforço do pessoal administrativo e operacional, assim como da comunidade. Também deve-se saber os recursos que se tem utilizado nas diversas atividades, desde a motivação e o apoio das autoridades sanitárias centrais e locais, até a implantação e colocação em prática de um programa, neste caso do controle das IRA.

Deve-se controlar os indicadores utilizados para avaliar os resultados intermediários ou finais ótimos, a fim de que consigam satisfazer tanto a equipe de saúde como a população que este serve. Por outro lado, a avaliação proporciona valiosa informação, tanto para as atividades atuais como para a programação futura (1-3). Sua realização, utilização e difusão proporciona solidez e confiabilidade às ações dos serviços de saúde e por conseguinte as do programa de controle das IRA.

A importância da avaliação está dada em função da necessidade de conhecer até onde se tem chegado e que fatores deverão ajustar-se para alcançar o que previamente se fixou como meta; ou mesmo para verificar quais metas pleiteadas foram alcançadas e onde é necessário fixar outras novas. Em um âmbito mais amplo e para resumir a direção que deveria seguir todo o processo de avaliação de um programa de controle, os objetivos fundamentais poderiam ser, entre outros:

•Determinar até onde se tem chegado, ou seja, que resultados se obtiveram com o desenvolvimento das ações em comparação com os esperados.

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• Estabelecer quais são os problemas que se confrontaram para alcançar as metas e submetas propostas. •Redefinir o rumo das atividades em virtude dos problemas detectados.

•Demonstrar que as atividades desenvolvidas redundam em benefício da comunidade, apesar dos problemas que possam apresentar.

•Proporcionar retroalimentação aos participantes, compartilhando com eles os resultados obtidos, analisando os problemas encontrados e destacando a importância do aprofundamento das ações.

A avaliação é um processo que valoriza e compara os resultados obtidos na execução de um programa com as metas propostas em um dado período – em geral de um ano – em uma área geográfica determinada, cujo propósito é analisar criticamente toda a informação que seja útil e que se encontra disponível, a fim de manter, reforçar ou reelaborar as atividades e estratégias previamente estabelecidas (1, 3, 5-7).

O controle ou monitoramento é um processo igualmente programado, de maior periodicidade e constância, cuja intenção é verificar sistematicamente o cumprimento das etapas que contribuam a alcançar os objetivos. O somatório de vários objetivos alcançados permitirá alcançar uma meta determinada.

O controle ou monitoramento se realiza por via administrativa, recopilando informação precisa sobre alguns indicadores selecionados, sobre os recursos, as atividades do pessoal e dos agentes de saúde, sobre os estabelecimentos, a comunidade e os municípios locais, mediante a observação direta realizada no curso de visitas à área (6, 7).

Para a consecução das metas por meio do cumprimento dos objetivos específicos, deve-se planejar e executar as atividades com critérios de prioridade no transcurso do desenvolvimento do programa de controle das IRA, estabelecendo-se com antecipação os parâmetros ou indicadores que terão que ser controlados e avaliados. Deve-se recapitular, analisar e distribuir a informação selecionada entre os distintos níveis que conformam o programa, com periodicidade previamente estabelecida. O emprego de formulários ajuda bastante a transcrição de dados, permitindo unificar critérios para consolidar a informação local dos estabelecimentos ou unidades de saúde que correspondam a uma mesma área, município, distrito, região e país.

A meta principal do programa de controle das IRA é diminuir a mortalidade anual por pneumonias entre as crianças menores de 5 anos (8). No entanto, em muitas áreas nas quais se conta com informação regular das mortes por pneumonias, talvez não seja necessário esperar um ano e às vezes mais, para conhecer o resultado de uma gestão. A possibilidade de que se possa analisar a tendência deste indicador em períodos mais curtos, por exemplo

Infecções respiratórias em crianças452Infecções respiratórias em crianças aiepi_1p_part2 3/20/03 2:12 PM Page 452

453O processo de avaliação das açoes de controle das IRA mensalmente, enquanto a sua distribuição geográfica ou número de falecimentos no domicílio, permite concentrar os esforços naqueles grupos sociais e localidades de maior mortalidade, podendo assim modificar a meta anual com intervenções dirigidas aos problemas que o processo de controle detecte.

Ao realizar a avaliação de qualquer programa de controle, é importante ter presente um esquema de sua organização, o qual significa basicamente responder a duas perguntas:

O que se avaliará?

Esta primeira pergunta pode-se responder considerando o agrupamento dos elementos que compõe a avaliação segundo o critério clássico (9, 10). Deste modo, pode-se esquematizar a avaliação segundo se realize:

a)Avaliação de processo, que significa avaliar o “processo” de implantação das ações, ou seja as atividades desenvolvidas e seu efeito sobre a demanda de atenção por parte da população. Isto de faz comparando os resultados obtidos com as metas e as submetas propostas.

b)Avaliação de impacto, vale dizer do resultado das ações desenvolvidas sobre os efeitos das IRA na população, observa-se diretamente ao medir quanto se reduziu o “dano” produzido pelo problema na comunidade. Este “dano” é o que se propõe reduzir ao planejar as atividades e a avaliação consiste em comparar o dano ao momento da avaliação com a situação pleiteada nas metas fixadas. Para a maioria dos programas de controle das IRA, o principal “dano” que se deve reduzir é a mortalidade.

Com que meios se desenvolverá a avaliação, ou seja, quais são os parâmetros que refletem mais verazmente o estado atual da situação avaliada?

Essa segunda pergunta leva à seleção dos melhores indicadores que se usará para caracterizar a situação e que reflitam o mais fielmente possível os avanços alcançados (4, 1, 12).Neste sentido, os indicadores mais convenientes não são sempre do mesmo tipo e dependerão do que se está avaliando e do nível em que se realiza esta avaliação, assim como também da informação com que se conta para construí-los. Na seleção de cada indicador deve-se levar em conta os seguintes critérios:

•utilidade desde o ponto de vista de contribuir à obtenção da meta; •disponibilidade ou factibilidade de obtê-lo sistematicamente;

•confiabilidade, e

•p rioridade.

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Infecções respiratórias em crianças454Infecções respiratórias em crianças

O requisito de prioridade se refere à necessidade de definir os indicadores básicos que devem proporcionar as unidades ou estabelecimentos de saúde (3).

Dentro do quadro definido para determinar os instrumentos que permitam ou facilitem a avaliação, é importante considerar as dificuldades para obter a informação e a forma de superá-las. A ausência de informação confiável, oportuna e de ampla cobertura, principalmente para a avaliação do impacto alcançado, é um dos problemas que mais limitam as possibilidades e os alcances das avaliações, sobretudo nos níveis centrais. Esta dificuldade se atenua se os sistemas de informação se organizam de maneira que o pessoal responsável pelo ritmo das atividades tenha uma noção clara de qual é a informação necessária.

Deve-se dar suma importância à atividade de coleta e consolidação da informação, assim como hierarquizar a figura de quem tem a seu cargo esta atividade. Na experiência de alguns países, a motivação, e por conseqüência a colaboração do pessoal encarregado da coleta de informação, tem sido alcançada por meio do desenvolvimento de cursos de epidemiologia das IRA e de supervisão das atividades de controle, facilitando assim a avaliação (ver mais adiante o referente a capacitação).

A maioria dos países conta com um ou vários tipos de registros sobre os serviços que prestam seus estabelecimentos de saúde, os fatos vitais que são verificados em uma determinada zona (registros civis, cemitério no caso das mortes, e outros) e outros aspectos que são úteis ao realizar a avaliação. Deve-se levar em conta estas fontes de informação, ainda que sejam de qualidade duvidosa, para a construção dos indicadores da avaliação. Por outro lado, deve-se considerar que a melhor maneira de solucionar os problemas dos sistemas de registro e portanto melhorá-los é fazendo uso deles, conhecendo suas falhas e suas limitações.

Uma atividade de suma importância da qual se derivam indicadores selecionados para o controle das IRA é a capacitação, que corresponde a um dos objetivos específicos (3, 5). A capacitação contribui de forma importante para atingir a meta de reduzir a mortalidade por pneumonias, porque um pessoal capacitado e motivado tomará medidas adequadas de prevenção, diagnóstico e tratamento dos casos e, por conseguinte, diminuirão as mortes por IRA. Neste sentido, deve-se controlar o cumprimento dos cursos programados, determinar o número de funcionários capacitados e as categorias a que pertencem. O controle do que foi realizado e das dificuldades para sua execução permite conhecer oportunamente os tipos de problemas para buscar vias de solução e apoio.

Pode-se incluir dentro deste controle as atividades, os recursos e os elementos administrativos do programa, tais como a provisão regular de antibióticos, a supervisão e a situação em matéria de educação e participação comunitária. O capítulo subseqüente oferece em detalhe os indicadores e parâmetros empregados atualmente na avaliação das atividades de controle das IRA.

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455O processo de avaliação das açoes de controle das IRA

As avaliações podem ser quantitativas e qualitativas, dado que em alguns casos a qualidade necessariamente se expressa em números (2). Por outro lado, as investigações operacionais e sociológicas também podem ser quantificadas e ser de tipo qualitativo (2, 3, 5, 6, 8, 13, 14). A seguinte proposta de classificação das avaliações, segundo sua natureza e os elementos levados em conta, é particularmente pragmática:

a) Avaliação periódica e sistematizada a.1) Avaliação epidemiológica

Para a principal meta do programa, que é reduzir as mortes das crianças menores de 5 anos por pneumonia e IRA, a avaliação quantitativa epidemiológica assinala de forma numérica quantas crianças de determinadas idades (menores de 1 ano e de 1 a 4 anos) têm falecido por estas patologias em um determinado período, relacionando essas cifras com o total de falecidos da mesma idade por todas as causas, o que permite estabelecer sua importância relativa. Ao relacionar estas cifras com a população específica, pode-se obter as taxas para um período e uma área geográfica determinados.

A obtenção de taxas periódicas de uma área ou país permite compará-las em um período determinado entre si mesmas e com as de outras regiões ou países, a fim de estabelecer a avaliação, magnitude e localização deste sério problema de saúde infantil. É necessário pelo menos um ano anterior como referência para comparar esta informação de mortalidade e verificar assim se o indicador mostra um aumento ou decréscimo dos falecimentos. Para ter uma visão mais ampla, seria preciso contar com dados de seis anos ou mais, que servem para observar uma tendência, incluem anos epidêmicos – por exemplo, de vírus respiratório – e diminuem a influência do acaso e de períodos inter-epidêmicos ou outros fenômenos. Este período de seis anos permite calcular uma média anual qüinqüenal de redução do problema.

Outro indicador quantitativo é o número de crianças falecidas em seu domicílio por grupos de idade que se apresenta no Quadro 1 como uma proposta de controle e avaliação. Poderia também ser considerada a possibilidade de avaliar o número de admissões hospitalares de pneumonia ou outros quadros graves de IRA, a letalidade hospitalar por pneumonias expressas percentualmente e a quantidade de crianças que receberam tratamento padrão, entre outros.

a.2) Avaliação administrativa

Mediante a avaliação administrativa, procura-se determinar os alcances e os problemas das atividades e o apoio logístico ao programa. Uma análise administrativa deveria assinalar, por exemplo, o grau de cumprimento dos prazos propostos para aiepi_1p_part2 3/20/03 2:12 PM Page 455 entrega da informação e seus comentários. Outros indicadores são o conhecimento do número de casos e de pessoas capacitadas; o número de estabelecimentos de onde provêem e a categoria a que correspondem; a quantidade de trabalhadores da comunidade que estão treinados; o número de sessões educativas que foram realizadas entre a população em geral ou entre as mães, entre outros. Igualmente, pode ser necessário contar com dados da disponibilidade de transporte e diárias; a aquisição e distribuição de suprimentos para o programa, tais como antibióticos, formulários, material educativo e audiovisual, entre outros.

b) Avaliação esporádica b.1) Estudos operacionais

Estes estudos são sumamente úteis para a consolidação do programa, já que proporcionam informação prática sobre a execução das atividades, demonstrando debilidades e pontos fortes de uma ampla variedade de aspectos que interessam às pessoas que intervêm no desenvolvimento do processo (3, 6, 13). Os estudos operacionais técnicos, terapêuticos, administrativos, epidemiológicos e outros aportam elementos valiosos para uma diversidade de especialistas, tais como bacteriologistas, clínicos, docentes, sanitaristas e administradores; a diversos profissionais e técnicos de saúde e a voluntários da comunidade.

Atualmente, considera-se muito importante o estudo dos grupos de risco sociais e biomédicos, como no caso de alguns dos fatores coadjuvantes da IRA, a saber: o baixo peso ao nascer, a desnutrição, as anomalias congênitas, a imunossupressão e outras patologias diversas. Uma área geográfica, por exemplo, com alta prevalência de desnutrição, provavelmente terá maior incidência de quadros graves ou de mortes por IRA. O conhecimento deste fato deveria servir para considerar medidas de prevenção e controle para este problema, que vão mais além das consideradas para o programas das IRA.

Nos estudos operacionais, pode-se investigar diversos fatores de risco assim como as causas da morbidade e da mortalidade e a importância relativa de algumas doenças concomitantes com as IRA. Pode-se realizar estudos de surtos de infecções respiratórias intra-hospitalares; de sua prevalência ou incidência por serviços clínicos; do tipo de manipulações ou dos equipamentos utilizados no controle das infecções.

Para os administradores de algumas regiões específicas, pode ser importante conhecer a cobertura e acesso aos serviços de saúde, o rechaço de consultas, a análise de referimentos e de suas respostas, a automedicação, a prescrição e os suprimentos de medicamentos por farmacêuticos ou outros agentes, o tratamento padrão de casos e os estudos de autópsias para determinar os agentes causais. Esta avaliação dos passos intermediários que acompanham a avaliação da patologia de

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