Indicadores e parâmetros de avaliação dasatividades de controle das infecçõesrespiratórias agudas a nível local

Indicadores e parâmetros de avaliação dasatividades de controle das...

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SECCIÓN I 467

Seção V: O desenvolvimento das ações de controle das IRAa nível local

Dr. Sergio J. Arias

Oprocesso de realização de um programa de controle das infecções respiratórias agudas

(IRA) implica na definição dos objetivos do programa, assim como no estabelecimento de metas, que refletem em que medida esses objetivos seriam alcançados em um determinado prazo.

Para alcançar as metas fixadas é necessário implementar as atividades específicas que foram planejadas previamente. Os resultados esperados em relação à redução do problema são especificados mediante as metas e, da mesma forma, são estabelecidas as submetas que devem determinar o desenvolvimento esperado.

A verificação da medida em que as metas propostas são alcançadas, de forma periódica e ao final do período definido para a colocação em prática das ações, é o processo que se denomina monitoramento e avaliação (1, 2).

Na avaliação das atividades e do desenvolvimento das ações de controle das IRA pretende-se verificar se foi produzida uma variação favorável da relação entre os seguintes aspectos (3, 5, 6):

•O observado inicialmente, antes de implementar as atividades de controle (diagnóstico da situação); •O observado “atualmente”, ou seja, no momento de realizar a avaliação;

•O esperado para o momento atual, ou seja, aquilo que se definiu inicialmente como metas e submetas do programa.

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Infecções respiratórias em crianças468Infecções respiratórias em crianças

Deste modo, o que se mede no momento da avaliação são os resultados no desenvolvimento das ações de controle do problema das IRA. As metas e submetas do programa são os elementos que norteiam o processo da avaliação, com respeito aos quais se deve comparar o realizado assim como o impacto obtido.

Convém destacar que tanto o processo de planejamento quanto o processo da avaliação têm características distintas ao serem desenvolvidos no nível local. O desenvolvimento de ações no nível local implica em uma série de processos um tanto diferentes dos efetuados nos níveis centrais. No nível local, é possível conhecer as ações desenvolvidas e o grupo de população para o qual são dirigidas. Isso implica em grandes vantagens no momento de analisar a situação em comparação com o nível central, já que existem maiores (7, 9):

•possibilidade de aprofundar a análise ao contar com dados mais concretos; •veracidade, ao existir uma relação recíproca direta entre os níveis que emitem a informação e os níveis que a analisam; •oportunidade para a análise, o que significa que o tempo que decorre da emissão da informação e à sua avaliação pode ser muito menor; •agilidade e rapidez para por em prática as soluções dos problemas detectados;

•participação no processo de avaliação por parte dos dispensadores diretos de assistência e por parte da comunidade.

A partir deste esquema geral dos principais aspectos da avaliação e suas características distintas ao serem aplicados ao nível local, neste capítulo é desenvolvida uma proposta de avaliação do andamento das ações de controle das IRA no nível local.

Às vezes, é conveniente utilizar indicadores que reflitam a situação da média, ou seja, aqueles que se apresentam como uma relação entre o número de vezes que um fenômeno foi observado e o total de elementos aos quais o fenômeno é aplicável. Estes indicadores são os que se conhece como taxas, porcentagens ou proporções; exemplos destes indicadores são a taxa de incidência de uma doença, a porcentagem de uso de antibióticos e a proporção de serviços de saúde que contam com oxigênio, entre outros.

Em outros casos, sobretudo no nível local, a representação da situação da média da população pode não ser verdadeira ou não é possível visualizá-la diretamente. Diante dessas circunstâncias, o mais conveniente é a análise individual cada vez que o fato se apresente, ou seja, a análise individual de casos, que se aplicaria por exemplo na auditoria de mortes por pneumonia em uma área reduzida ou mesmo na supervisão de serviços de saúde onde se apresentem casos de meningite.

A organização da avaliação, assim como os indicadores selecionados para realizá-la, têm seguido as diretrizes expressas na descrição do processo da avaliação contida dentro do “processo de avaliação das atividades de controle das IRA” que precede este capítulo.

A seguir é descrito o modelo de avaliação proposto, com os indicadores para cada um dos aspectos específicos.

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Como se estabeleceu previamente, a avaliação do processo refere-se à avaliação do que se pode denominar “atividades desenvolvidas”. Em outras palavras, trata-se de verificar que tenham sido realizadas todas as atividades previstas, e em que grau de desenvolvimento se encontram.

Para a análise desta seção, é conveniente lembrar as atividades que devem ser realizadas, a saber: capacitação, provisão de suprimentos, comunicação, supervisão, monitoramento e avaliação. A finalidade dessas atividades, que são os passos necessários para implementar as atividades de controle da IRA, é oferecer um maior número de serviços de saúde ou de pessoal de saúde da comunidade, que proporcionem atenção padrão aos casos de IRA que ocorram na população. Isto significa aumentar o acesso da população à estratégia de manejo padrão dos casos de IRA (1, 2).

Por outro lado, o desenvolvimento das atividades descritas, e por conseqüência o aumento do acesso aos serviços em que se aplique a estratégia de manejo padrão dos casos de IRA, não determina por si só que a população vá utilizar esses serviços para resolver o problema de saúde que afeta a criança. É por isso que é necessário expressar os resultados esperados em relação ao uso que a população faça destes serviços, ou seja, com o uso dos serviços de saúde que oferecem manejo padrão dos casos de IRA. Assim sendo, em termos próprios da avaliação em questão, os resultados esperados para os dois parâmetros mencionados são definidos no momento do planejamento como submeta de acesso e submeta de uso.

a) Capacitação

A capacitação do pessoal de saúde na aplicação da estratégia de manejo padrão de casos de

IRA é o primeiro passo para alcançar o aumento do acesso da população a esta estratégia. Em geral, é uma das atividades que costuma ser planejada com mais detalhes. Sua avaliação consiste em verificar se a quantidade prevista de pessoal foi capacitada durante um período definido, para o qual se propõe dois indicadores básicos:

a.1) Proporção do pessoal de saúde da área capacitado na aplicação da estratégia do manejo padrão dos casos de IRA. Este indicador reflete de modo direto os resultados obtidos no desenvolvimento da capacitação. Se essa proporção for alta, indicará que durante o tempo em que se desenvolveram as atividades a capacitação foi realizada convenientemente.

Pode-se fazer uma separação segundo o tipo de pessoal com que se conta nos serviços de saúde (médicos, enfermeiras, auxiliares e pessoal de saúde da comunidade, entre outros). Este aspecto tem particular relevância se for levado em conta que entre os países da região e ainda dentro de cada país, as categorias de pessoal que trabalham nos serviços de saúde costumam variar consideravelmente. A importância de desagregar o indicador de capacitação por categorias de pessoal

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Infecções respiratórias em crianças470Infecções respiratórias em crianças reside na necessidade de reforçar a capacitação para o tipo de pessoal que tenha ficado mais relegado, assim como para ter uma visão mais completa do estado de capacitação real de todo o pessoal.

Também é possível desdobrar a capacitação determinando se o pessoal capacitado recebeu prática de atenção a crianças com IRA ou não. A avaliação deste aspecto seria de grande importância para estabelecer se o pessoal capacitado foi instruído na destreza específica do manejo de casos, que constitui uma das recomendações mais importantes do programa.

a.2) Proporção de serviços de saúde da área que contam pelo menos com um membro de seu pessoal capacitado na aplicação da estratégia de manejo padrão de casos de IRA. Este indicador está melhor relacionado que o anterior com o acesso da população aos serviços de saúde que aplicam a estratégia de manejo padrão de casos de IRA. Ao definir os serviços de saúde que contam com pessoal capacitado, inclui-se os serviços que cumprem com o primeiro indicador – ter pessoal capacitado – para considerar que na realidade oferecem manejo padrão de casos.

Da mesma forma que o indicador anterior, é possível aplicá-lo a cada categoria de pessoal que trabalha nos serviços de saúde (médicos, enfermeiras, auxiliares), para o que se deve levar em conta também as atividades que cada membro do pessoal pode realizar. Em muitos países, o único pessoal habilitado para receitar um medicamento é o médico, o que limita a possibilidade de acesso se o único pessoal capacitado dos serviços é a enfermeira. Este é um aspecto que reforça a importância que tem o cálculo do indicador segundo a categoria do pessoal capacitado, o qual, considerando as distintas categorias de pessoal, se redefiniria como a proporção dos serviços de saúde da área que contam pelo menos com um membro do pessoal de cada categoria (médicos, enfermeiras, auxiliares), capacitado na aplicação da estratégia de manejo padrão de casos de IRA.

A comparação dos dois indicadores propostos pode apontar alguns elementos importantes para caracterizar as seguintes situações:

•Quando existe um alto desenvolvimento do componente de capacitação (valor próximo à submeta do primeiro indicador), mas uma baixa proporção de serviços com pessoal capacitado (valor baixo em relação à submeta do segundo indicador). Isto acontece quando a capacitação foi concentrada no pessoal de alguns poucos serviços nos quais se conta com todo, ou quase todo, o pessoal capacitado. É provável que neste caso seja necessário redefinir o critério de escolha dos participantes com o objetivo de cobrir a maior quantidade de serviços de saúde.

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•Quando existe um baixo desenvolvimento do componente de capacitação (valor baixo com respeito à submeta do primeiro indicador), mas uma alta proporção de serviços com pessoal capacitado (valor próximo à submeta do segundo indicador). Isso acontece quando a capacitação foi realizada de maneira dispersa, só para tratar de cobrir o maior número possível de serviços. É provável que, neste caso, seja necessário aprofundar mais na capacitação do pessoal de cada categoria dos serviços.

De qualquer maneira, ao avaliar é preciso levar em conta que a relação dos dois indicadores depende de fatores como a quantidade de serviços disponível, a demanda de atenção que têm tais serviços e sua concentração de pessoal, entre outros.

A constatação da existência de problemas, que se traduz no não cumprimento das submetas de capacitação, deve derivar de uma análise mais profunda dos distintos aspectos relacionados ao seu desenvolvimento, a fim de detectar os problemas que podem dar origem a determinada situação. Para isto, é também importante estabelecer alguns outros indicadores:

a.3)Proporção de cursos programados que foram efetivamente realizados, o que indicaria se todos os cursos previstos puderam ser realizados ou não e, neste último caso, analisar os motivos.

a.4)Proporção de assistentes em cada curso ministrado com respeito ao total de participantes convidados, o que indica a assistência por parte do pessoal aos cursos. Se o cumprimento for baixo, seria preciso averiguar a causa. Existem outros indicadores que podem refletir distintos problemas na cadeia de atividades que devem ser desenvolvidas para levar adiante a capacitação. Em todos os casos, o mais importante seria estabelecer quais podem ser os problemas e propor soluções realistas.

b) Provisão de suprimentos

A provisão de suprimentos representa o segundo requisito indispensável para considerar que um serviço de saúde ofereça manejo padrão dos casos de IRA. Convém mencionar alguns aspectos adicionais que destacam a importância da sua avaliação:

•Em geral, a provisão de suprimentos (pelo menos de medicamentos) não é uma atividade que esteja sob a responsabilidade direta do pessoal encarregado de coordenar as atividades de controle da IRA, mas costuma corresponder à estrutura mais ampla dos sistemas de suprimento de medicamentos das direções de abastecimento ou de outros departamentos. Isto implica, portanto, um esforço de

471Indicadores e parâmetros de avaliação aiepi_1p_part2 3/20/03 2:12 PM Page 471 coordenação muito grande para facilitar a existência contínua e adequada dos suprimentos de medicamentos.

•É costume também considerar a provisão de suprimentos como uma atividade a qual não se deve prestar demasiada atenção, por acreditar-se que compete a outros departamentos, o que leva conseqüentemente a uma escassez de medicamentos nos serviços de saúde.

•A provisão de suprimentos é a parte que implica maior custo monetário dentro do desenvolvimento das atividades; por esta razão, sua avaliação é muito importante, quer seja para demonstrar o bom uso dos recursos designados ao desenvolvimento das atividades, como para demonstrar sua insuficiência.

Ao desenvolver atividades de controle das IRA deve-se alcançar, sobretudo, a motivação do pessoal de saúde e da comunidade. Nesse sentido, a falta de suprimentos adequados para aplicação efetiva da estratégia de manejo padrão de casos é um dos aspectos que causam mais frustrações e queixas por parte do pessoal dos serviços de saúde e da comunidade. Os indicadores propostos para a avaliação desta atividade são os seguintes:

b.1) Proporção dos serviços de saúde da área que contam com provisão regular de suprimentos de antibióticos. Este indicador proporciona diretamente a cobertura alcançada na provisão de antibióticos para a área de trabalho. É o primeiro indicador escolhido devido ao fato dos antibióticos serem os insumos mais importantes.

É importante esclarecer o que se denomina “provisão regular” de suprimentos de antibióticos. Neste texto, considera-se que a provisão é regular quando, em geral, os antibióticos não faltam no serviço em nenhum momento. Se eventualmente chegarem a faltar, essa circunstância deveria ocorrer muito ocasionalmente, representando uma espécie de “acidente” na provisão regular. Deve, além disso, levar em conta que a provisão de antibióticos deve incluir os recomendados para o tratamento das IRA, de acordo com as normas vigentes para o tratamento de casos no país ou região.

b.2) Proporção dos serviços de saúde da área que contam com provisão regular de suprimentos de outros medicamentos. Embora os antibióticos sejam o principal insumo necessário, a disponibilidade de outros medicamentos é de grande importância.

b.3) Proporção dos serviços de saúde da área que contam com provisão regular de suprimentos de outros insumos. Freqüentemente, a provisão de outros insumos, como cartazes de manejo de casos para os serviços de saúde, formulários para o registro de informação e outros, não é bem planejada, devido ao fato da atenção estar concentrada na manutenção de uma

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