Atenção Farmacêutica II - Diretrizes para Hipertensão Arterial Sistêmica

Atenção Farmacêutica II - Diretrizes para Hipertensão Arterial Sistêmica

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Realização

Sociedade Brasileira de Cardiologia – SBC Presidente: José Péricles Esteves

Sociedade Brasileira de Hipertensão – SBH Presidente: Robson Augusto S. dos Santos

Sociedade Brasileira de Nefrologia – SBN Presidente: Pedro Gordan

Comissão Organizadora

Comissão de Redação

Apoio

• Laboratórios Pfizer Ltda.

São Paulo, 13 de fevereiro de 2006

Sociedades Patrocinadoras

Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade – ABESO

Presidente: Henrique Suplicy Representante: Marcio Mancini

Academia Brasileira de Neurologia – ABN Presidente: Sérgio Roberto Haussen Representante: Ayrton Massaro

Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia – FEBRASGO

Presidente: Nilson Roberto Melo Representante: Lucia Helena de Azevedo

Sociedade Brasileira Clinica Médica – SBCM Presidente: Antonio Carlos Lopes Representante: Renato Delascio Lopes

Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – SBGG

Presidente: Elisa Franco de Assis Costa Representante: Elizabete Viana de Freitas

Sociedade Brasileira de Pediatria – SBP Presidente: Dioclécio Campos Junior Representante: Olberes V. B. de Andrade

Sociedade Brasileira de Diabetes – SBD Presidente: Marcos Tambascia Representante: Adriana Forti

Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia – SBEM

Sociedade Brasileira de Medicina de Família – SOBRAMFA

Presidente: Sarkis Jound Bayed Representante: Marcelo Levites

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial

Apresentação

A Comissão Organizadora

1I Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol 1991; 56 (suppl. A): A1-16. 2 I Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol 1994; 63 (4): 3-347. 3 I Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial. Rev Bras Clin Terap 1998; 24 (6): 231-272. 4 IV Brazilian Guidelines in Arterial Hypertension. Arq Bras Cardiol 2004; 82 (suppl. 4): 7-2.

Grupos de Trabalho

Grupo 1 – Diagnóstico e Classificação

Grupo 2 – Investigação Clínico-Laboratorial e Decisão Terapêutica

Coordenador: Secretários: Altamiro Reis da Costa (RS) José Marcio Ribeiro (MG) Osvaldo Kohlmann Junior (SP) Fernanda Consolim-Colombo (SP) Antonio Felipe Sanjuliani (RJ) José Péricles Esteves (BA)

Eduardo Cantoni Rosa (SP) Ayrton Pires Brandão (RJ) Pedro Gordan (PR)

Grupo 3 – Abordagem Multiprofissional

Coordenador: Secretários: Clovis Oliveira Andrade (SE) Maria Fátima de Azevedo (RN) Marco Antonio Mota Gomes (AL) Paulo Roberto Pereira Toscano (PA) Cristina S Atiê (SP) Marilda Lipp (SP)

João Carlos Rocha (SP) Neide de Jesus (BA) José Xavier De Mello Filho (MA) Neusa Eli Portela (SP) Maria Cecília G. Marinho Arruda (SP)

Grupo 4 – Tratamento Não-Medicamentoso

Coordenador: Secretários: Armênio Costa Guimarães (BA) Osvaldo Passarelli (SP) José Nery Praxedes (SP) Carlos Eduardo Negrão (SP) Estelamaris Tronco Monego (GO) Sebastião Ferreira Filho (MG)

Heno Lopes (SP) Marcio Kalil (MG) Sergio Fabiano Vieira Ferreira (MG) Natalino Salgado Filho (MA) Tales de Carvalho (SC)

Grupo 5 – Tratamento Medicamentoso

Coordenador: Secretários: Ayrton Pires Brandão (RJ) Maria Helena Catelli Carvalho (SP) Fernando Nobre (SP) Eduardo Barbosa Coelho (SP) Artur Beltrame Ribeiro (SP) Michel Batlouni (SP)

Grupo 6 – Hipertensão Secundária

Coordenador: Secretários: Adelaide A. Pereira (SP) Luiz Aparecido Bortolloto (SP) Celso Amodeo (SP) José Gastão Rocha Carvalho (PR) Antonio Cambara (SP) Maria Eliete Pinheiro (AL)

Grupo 7 – Situações Especiais

Coordenadora: Secretários: Adriana Forti (CE) Marcelo Bertolami (SP) Maria Tereza Zanella (SP) Roberto Miranda (SP) Airton Massaro (SP) Marcio Mancini (SP)

Istênio Pascoal (DF) Raul Dias dos Santos (SP) Ivan Cordovil (RJ) Vera Koch (SP)

Grupo 8 – Prevenção Primária em Hipertensão

Carlos Alberto Machado (SP) Claudia Lucia de Moraes Forjaz (SP) Eduardo Moacyr Krieger (SP)Neto (MG)

Coordenador: Secretárias: Álvaro Avezum (SP) Raimundo Marques Nascimento

Grupo 9 – Epidemiologia da Hipertensão

Coordenadora: Secretários: Abrão Cury (SP) Luiz Carlos Bodanese (RS) Andréa Brandão (RJ) Sandra Fuchs (RS) Agostinho Tavares (SP) Luiz Cesar Scala (MT)

Edgar Pessoa de Mello (PE) Paulo Lotufo (SP) Ines Lessa (BA) Romero Bezerra (DF) José Augusto Barreto Filho (SE)

Grau de Recomendação

1. Epidemiologia da Hipertensão Arterial5
2. Diagnóstico e Classificação7
3. Investigação Clínico-Laboratorial e Decisão Terapêutica14
4. Abordagem Multiprofissional17
5. Tratamento Não-Medicamentoso20
6. Tratamento Medicamentoso23
7. Situações Especiais31
8. Hipertensão Arterial Secundária35
9. Prevenção Primária da Hipertensão e dos Fatores de Risco Associados41

Sumário Referências Bibliográficas ............................................................................................................................... 43

1.1. Hipertensão Arterial: A Importância do Problema

A elevação da pressão arterial representa um fator de risco independente, linear e contínuo para doença cardiovascular1. A hipertensão arterial apresenta custos médicos e socioeconômicos elevados, decorrentes principalmente das suas complicações, tais como: doença cerebrovascular, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, insuficiência renal crônica e doença vascular de extremidades.

1.2. Mortalidade

Entre os fatores de risco para mortalidade, hipertensão arterial explica 40% das mortes por acidente vascular cerebral e 25% daquelas por doença coronariana4. A mortalidade por doença cardiovascular aumenta progressivamente com a elevação da pressão arterial, a partir de 115/75 mmHg1.

1.3. Prevalência

Inquéritos de base populacional realizados em algumas cidades do Brasil mostram prevalência de hipertensão arterial (≥140/90 mmHg) de 2,3% a 43,9% (Figura 2)5-7.

1. Epidemiologia da Hipertensão Arterial

Doença do coração em homens Doenças do coração em mulheresAcidente vascular cerebral em homens Acidente vascular cerebral em mulheres

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

250 • 200 • 150 • 100 • 50 • 0 •

Figura 2. Prevalência de hipertensão arterial (≥140/90 mmHg) em cidades brasileiras

1.4. Hospitalizações

A hipertensão arterial e as doenças relacionadas à pressão arterial são responsáveis por alta freqüência de internações (Figura 3). Insuficiência cardíaca é a principal causa de hospitalização entre as doenças cardiovasculares, sendo duas vezes mais freqüente que as internações por acidente vascular cerebral. Em 2005 ocorreram 1.180.184 internações por doenças cardiovasculares, com custo global de R$ 1.323.775.008,283.

45 • 40 • 35 • 30 • 25 • 20 • 15 • 10 • 5 • 0 •

Araraquara (1990) São P aulo

Porto Alegre

(1994) Cotia

(1997) Catanduva (2001)Cavenge

2003)Rio Grande do Sul

Figura 1. Evolução temporal das taxas de mortalidade ajustadas pela idade (padrão OMS) no período de 1980 a 2003 para doença cerebrovascular e doenças do coração (coronariana, insuficiência cardíaca e miocardiopatia hipertensiva) para ambos os gêneros no Brasil

1.5. Fatores de Risco para Hipertensão Arterial

Idade

Sexo e Etnia

A prevalência global de hipertensão entre homens (26,6%; IC 95% 26,0- 27,2%) e mulheres (26,1%; IC 95% 25,5-26,6%) insinua que sexo não é um fator de risco para hipertensão. Estimativas globais sugerem taxas de hipertensão mais elevadas para homens até os 50 anos e para mulheres a partir da sexta década11. Hipertensão é mais prevalente em mulheres afrodescendentes com excesso de risco de hipertensão de até 130% em relação às mulheres brancas12.

Fatores Socioeconômicos

Nível socioeconômico mais baixo está associado a maior prevalência de hipertensão arterial e de fatores de risco para elevação da pressão arterial, além de maior risco de lesão em órgãos-alvo e eventos cardiovasculares. Hábitos dietéticos, incluindo consumo de sal e ingestão de álcool, índice de massa corpórea aumentado, estresse psicossocial, menor acesso aos cuidados de saúde e nível educacional são possíveis fatores associados13.

Sal

Epidemiologia da Hipertensão Arterial

Figura 3. Número de hospitalizações por doença cardiovascular no Brasil (2000-2004)

Outras Insuficiênciacardíaca Acidente vascularcerebral Doença arterialcoronariana Hipertensão arterial

Obesidade

Álcool

Sedentarismo

1.6. Outros Fatores de Risco Cardiovascular

1.7. Taxas de Conhecimento, Controle e Tratamento da Hipertensão Arterial

Estudo brasileiro revelou que, em indivíduos adultos, 50,8% sabiam ser hipertensos, 40,5% estavam em tratamento e apenas 10,4% tinham pressão arterial controlada (< 140/90 mmHg)6. Idade avançada, obesidade e baixo nível educacional mostraram-se associados a menores taxas de controle10.

A medida da pressão arterial é o elemento-chave para o estabelecimento do diagnóstico da hipertensão arterial e a avaliação da eficácia do tratamento.

2.1. Medida da Pressão Arterial

A medida da pressão arterial deve ser realizada em toda avaliação de saúde, por médicos das diferentes especialidades e demais profissionais da área de saúde, todos devidamente treinados.

2.2. Rotina de Diagnóstico e Seguimento

Na primeira avaliação, as medidas devem ser obtidas em ambos os membros superiores e, em caso de diferença, utiliza-se sempre o braço com o maior valor de pressão para as medidas subseqüentes (D). O indivíduo deverá ser investigado para doenças arteriais se apresentar diferenças de pressão entre os membros superiores maiores de 20/10 mmHg para a pressão sistólica/diastólica40 (D).

Em cada consulta, deverão ser realizadas pelo menos três medidas, com intervalo de um minuto entre elas, sendo a média das duas últimas considerada a pressão arterial do indivíduo (D). Caso as pressões sistólicas e/ou diastólicas obtidas apresentem diferença maior que 4 mmHg entre elas, deverão ser realizadas novas medidas até que se obtenham medidas com diferença inferior ou igual a 4 mmHg, utilizando-se a média das duas últimas medidas como a pressão arterial do indivíduo37 (D).

2. Diagnóstico e Classificação

Preparo do paciente para a medida da pressão arterial

6. Manter pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado

8. Posicionar o braço na altura do coração (nível do ponto médio do esterno ou 4º espaço intercostal), apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido

Procedimento de medida da pressão arterial

1. Medir a circunferência do braço do paciente 2. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço 3. Colocar o manguito sem deixar folgas acima da fossa cubital, cerca de 2 a 3 cm 4. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial

5. Estimar o nível da pressão sistólica (palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes da medida)

6. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula do estetoscópio sem compressão excessiva

7. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica

8. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo)

9. Determinar a pressão sistólica na ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), que é um som fraco seguido de batidas regulares, e, após, aumentar ligeiramente a velocidade de deflação

10. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff)

1. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa

12. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistólica/diastólica/zero

Tabela 1. Procedimento de medida da pressão arterial (D)

intermediário entre normotensão e hipertensão, porém mais próximo ao risco dos normotensos42-4 (B). No entanto, apesar de não existirem evidências de benefícios de intervenções nesse grupo de pacientes, eles devem ser considerados no contexto do risco cardiovascular global, devendo permanecer em seguimento clínico. Alguns estudos mostram que a hipertensão mascarada determina maior prevalência de lesões de órgãosalvo do que indivíduos normotensos39, mas outros, não (Tabela 4)45.

2.3. Medida Residencial da Pressão Arterial

A MRPA é o registro da pressão arterial por método indireto, com três medidas pela manhã e três à noite, durante cinco dias, realizado pelo paciente ou outra pessoa treinada, durante a vigília, no domicílio ou no trabalho, com aparelhos validados46 identificados em: • http://www.bhsoc.org/blood_pressure_list.htm

• w.dableducational.com/sphygmomanometers/ devices_3_abpm.html

2.4. Medida Ambulatorial da Pressão Arterial

Evidências obtidas com estudos de desfechos clínicos têm demonstrado que este método é superior à medida casual da pressão arterial em predizer eventos cardiovasculares, tais como infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral42,49,50 (B).

Diagnóstico e Classificação

Denominação do manguitoCircunferência do braço (cm)Bolsa de borracha (cm) Largura Comprimento

Tabela 2. Dimensões da bolsa de borracha para diferentes circunferências de braço em crianças e adultos (D)

Tabela 3. Recomendações para seguimento (prazos máximos para reavaliação)*

Pressão arterial inicial

(mmHg)** Seguimento Sistólica Diastólica

< 130< 85Reavaliar em 1 ano Estimular mudanças no estilo de vida

130-13985-89Reavaliar em 6 meses*** Insistir em mudanças no estilo de vida

140-15990-99Confirmar em 2 meses*** Considerar MAPA/MRPA

160-179100-109Confirmar em 1 mês*** Considerar MAPA/MRPA

* Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condição clínica do paciente. ** Se as pressões sistólica ou diastólica forem de estágios diferentes, o seguimento recomendado deve ser definido pelo maior nível de pressão.

*** Considerar intervenção de acordo com a situação clínica do paciente (fatores de risco maiores, comorbidades e lesão em órgãos-alvo).

Tabela 4. Valores de pressão arterial no consultório, MAPA e MRPA que caracterizam efeito do avental branco, hipertensão do avental branco e hipertensão mascarada

Pressão Arterial (mmHg) Consultório MAPA MRPA

Normotensão< 140/90≤ 130/80 Média 24h≤ 135/85 Hipertensão≥ 140/90> 130/80 Média 24h> 135/85

Hipertensão do avental branco ≥ 140/90≤ 135/85 Média Vigília

≤ 135/85

Hipertensão mascarada< 140/90> 135/85 Média Vigília> 135/85

Efeito do avental brancoDiferença entre a medida da pressão arterial no consultório e a da MAPA na vigília ou MRPA, sem haver mudança no diagnóstico de normotensão ou hipertensão

• Identificação e seguimento do hipertenso do avental branco (B) • Identificação do efeito do avental branco (B)

• Identificação de hipertensão mascarada (B)

• Avaliação da terapêutica anti-hipertensiva (B)

Tabela 5. Indicações da MRPA segundo a I Diretriz Brasileira de MRPA

Suspeita de hipertensão do avental branco (B) Avaliação da eficácia terapêutica anti-hipertensiva (B):

a) Quando a pressão arterial casual permanecer elevada, apesar da otimização do tratamento anti-hipertensivo para diagnóstico de hipertensão arterial resistente ou efeito do avental branco; b) Quando a pressão arterial casual estiver controlada e houver indícios da persistência ou da progressão de lesão de órgãos-alvo.

Avaliação de normotensos com lesão de órgãos-alvo (D) Avaliação de sintomas, principalmente hipotensão (D)

Tabela 6. Indicações da MAPA segundo a IV Diretriz Brasileira de MAPA

Diagnóstico e Classificação

* Avaliação laboratorial recomendada no capítulo 3 ** Vide tabela 3 (seguimento)

*** Estratificação de risco cardiovascular recomendado no capítulo 3 PA: pressão arterial; PAD: pressão arterial diastólica; PAS: pressão arterial sistólica.

Pressão arterial casual elevada no consultório ou fora dele

Visita 2

PA ≥ 140/90 com risco cardiovascular*** alto, muito alto ou PA ≥ 180/110

Diagnóstico de hipertensão

(Parte 1 de 11)

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