Baixe TCC - HIV Parte 2 e outras Teses (TCC) em PDF para Farmácia, somente na Docsity! 17 1 INTRODUÇÃO A história da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) começa no período entre 1926 e 1946, período esse o qual os cientistas acreditam que o vírus da imunodeficiência humana (HIV) passou de macacos para humanos, onde houve discordâncias, pois alguns cientistas acreditam que isso possa ter ocorrido antes. Só em 1981 que cientistas e pesquisadores começam a reconhecer o surgimento de uma nova doença que destrói o sistema imunológico do corpo, evitando que seus portadores consigam combater infecções simples. No mesmo ano, o Centro de Controle de Doenças (CDC) dos Estados Unidos da América (EUA) publica o primeiro artigo sobre cinco homossexuais com um tipo raro de pneumonia. É o início oficial da doença nos EUA e no mundo (BRASIL, 2008). No Brasil, o Boletim Epidemiológico reporta o primeiro caso de AIDS e o primeiro óbito em 1980, mas só relatado dois anos depois, um paciente masculino e a forma de infecção via sexual. Em 1982 a nova síndrome foi relacionada ao sangue e passa a ser identificada não só em homossexuais, mas em mulheres, homens heteros, usuários de drogas, hemofílicos, receptores de transfusão de sangue e recém nascidos, já sendo classificada como epidemia; onde 14 países relatam ter casos de AIDS (GALVÃO, 2002). Nos últimos anos a preocupação mundial em relação à disseminação aumenta ainda mais com a morte de várias pessoas influentes a sociedade. Assim, surgem inúmeros fatos que marcaram a história como a criação do Dia Mundial de Combate a AIDS, realização de conferências, campanhas de combate a epidemia, pesquisas de drogas para tratamento, entre outros (BRASIL, 2008). A epidemia de HIV/AIDS apresenta-se como das mais complexas e desafiadoras pandemias já enfrentadas pela humanidade. No Brasil, a epidemia é dinâmica, devido aos contrastes sociais e regionais do país, como também devido à resposta do Estado e da sociedade brasileira, que vêm determinando importante inflexão em um quadro que se mostrava preocupante (BERQUO & BARBOSA, 2008). 18 Não cabe aqui reprisar o sucesso das ações implementadas pelo Brasil ao longo dessas três décadas de epidemia, mas reafirmar o controle da disseminação do HIV como desafio permanente, o que demanda monitoramento acurado e contínuo (BERQUO & BARBOSA, 2008). A epidemia brasileira constitui-se de subepidemias regionais distintas, cuja compreensão demanda pesquisas de abrangência nacional que permitam coletar dados em diferentes níveis de desagregação geográfica. Tais pesquisas devem estabelecer parâmetros de referência para pesquisas locais, com populações específicas, com vulnerabilidade acrescida frente ao HIV/AIDS (BERQUO & BARBOSA, 2008). A preocupação com a necessidade de estudos para avaliar graus de vulnerabilidade às doenças sexualmente transmissíveis de grupos populacionais vem marcando o cenário mundial nas últimas décadas (LIMA et al, 2009). A partir de meados dos anos 90 surgiram no Brasil os primeiros estudos de abrangência nacional sobre comportamento sexual e percepção de risco ao HIV, em resposta ao crescimento do número de casos de AIDS diagnosticados e notificados. Essa tendência é igualmente observável na Austrália, França, Inglaterra, Estados Unidos, entre outros países. Na América Latina, Chile e Argentina também realizaram inquéritos populacionais sobre comportamento sexual, proporcionando parâmetros de comparação com realidades mais próximas à brasileira (LIMA et al, 2009). 21 4 DESENVOLVIMENTO 4.1 Características gerais da doença 4.1.1 Definição de HIV/AIDS As Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) são tidas como um grave problema de saúde pública por afetarem muitas pessoas. Além disso, os sinais e sintomas são de difícil identificação e o acesso ao tratamento correto, também. Uma das principais preocupações relacionadas às DST é o fato de facilitarem a transmissão sexual do HIV e, conseqüentemente, a AIDS (BRASIL, 2008). A AIDS é uma doença que se manifesta após a infecção do organismo humano pelo HIV que, de acordo com a figura 1, ilustra de forma resumida suas estruturas (BARRÉ-SINOUSSI et al, 1983; CLAVEL, 1997; GALO et al, 1984; POPOVIC et al, 1984). O HIV é o agente etiológico da AIDS, sendo transmitido por contato sexual, exposição ao sangue ou a produtos derivados do sangue, e por infecção pré-natal de um recém-nascido (SCHOCHETMAN & GEORGE, 1994), e esse depende de uma única enzima, a transcriptase reversa (RNA- dirigida DNA-polimerase) para se replicar dentro das células do hospedeiro (TIERNEY JR. et al, 2001). O HIV compromete o funcionamento do sistema imunológico humano, impedindo-o de executar adequadamente sua função de proteger o organismo contra as agressões externas, tais como: bactérias, outros vírus, parasitas e células cancerígenas (BRASIL, 2008). 22 FIGURA 1 – Estrutura do vírus HIV. Fonte: Geocities.com - Ciclo de vida do HIV Mesmo apresentando resultado positivo para a infecção pelo HIV, um indivíduo pode não estar com a AIDS. A doença representa o estágio mais avançado da infecção pelo HIV, quando o sistema imunológico já se encontra bastante comprometido e surgem determinadas infecções, conhecidas como doenças oportunistas (BRASIL, 2008). Os anticorpos contra HIV são quase sempre detectados em pacientes com AIDS e em indivíduos assintomáticos infectados por HIV (SAMGADHARAN et al, 1984 e SCHOCHETMAN & GEORGE, 1994), e a infecção por HIV é sempre detectada em pacientes com AIDS e indivíduos soropositivos por cultura ou amplificação de RNA viral e/ou DNA pró viral (JACKSON et al, 1990 e SCHOCHETMAN & GEORGE, 1994). A proteína imunogênica chave e o alvo antigênico para sorodetecção da infecção por HIV é a proteína viral transmembrana (TMP). Os anticorpos contra a TMP (anti-TMP) são os primeiros a aparecer quando indivíduos infectados por HIV se convertem em soropositivos. A resposta anti-TMP permanece relativamente forte durante todo o curso da doença, conforme evidenciado pela 23 presença quase universal de anticorpos contra a TMP nos estágios assintomático e sintomático de infecção por HIV (ALLAN et al, 1995; BARIN et al, 1995; DAWSON et al, 1998; MONTAGNEIR et al, 1995; SAMGADHARAN et al, 1984; SCHUTZ et al, 1996). Em 1983, o HIV-1 foi isolado de pacientes com AIDS pelos pesquisadores Luc Montaigner, na França, e Robert Gallo, nos EUA, recebendo os nomes de LAV (Vírus Associado à Linfadenopatia) e HTLV-III (Vírus T-Linfotrópico Humano tipo lll) respectivamente nos dois países. Em 1986, foi identificado um segundo agente etiológico, também retrovírus, com características semelhantes ao HIV- 1, denominado HIV-2 (BRASIL, 2008). O vírus da imunodeficiência humana do tipo 2 (HIV-2) é similar ao HIV-1 na sua morfologia estrutural, organização genômica, tropismo celular, citopatogenia in vitro, vias de transmissão e na sua capacidade de provocar a AIDS (CLAVEL et al, 1996; CLAVEL, 1997; SCHOCHETMAN & GEORGE, 1994). Todavia, o HIV- 2 é menos patogênico do que o HIV-1 e as infecções por HIV-2 têm um período de latência mais prolongado, com uma progressão mais lenta para doença, títulos virais mais baixos e taxas menores de transmissão vertical e horizontal (DECOCK et al, 1993 e MARLINK et al, 1998). 4.1.2 Anatomia do sistema imune O vírus HIV prejudica diretamente o sistema imunológico infectando e destruindo algumas células-chave desse sistema, especialmente as células T (figura 2), levando a uma severa imunodepressão e tornando a pessoa mais suscetível a doenças infecciosas (BRASIL, 2008 e MERCK, 2009). Ele também exerce efeitos indiretos que são causados pelas proteínas virais que suprimem o sistema imunológico e induzem determinadas reações autodestrutivas nesse sistema. Sendo assim, torna-se imprescindível conhecer a estrutura do sistema imune e seus aspectos gerais (MACHADO & MACHADO, 2007 e MERCK, 2009). 26 células, mas dissolvidas em um líquido (p.ex., plasma), tem como principais substâncias os anticorpos (imunoglobulinas), as proteínas do complemento e as citocinas (HENRY, 2008 e MERCK, 2009). As células linfóides consistem daquelas presentes nos linfonodos, baços, superfícies mucosas e daquelas circulantes no sangue. Elas têm sua origem a partir de células-tronco hematopoiéticas multipotentes e podem se diferenciar em linfócito T, linfócito B, células apresentadoras de antígenos e células exterminadoras naturais (NK) (Natural Killers) (WEISSMAN, 1994). QUADRO 1 – Classificação dos leucócitos. GRANULÓCITOS AGRANULÓCITOS Neutrófilo Eosinófilo Basófilo Linfócito Monócito Característica geral Núcleo geralmente trilobulado e citoplasma com granulação neutrofílica Núcleo bilobulado e citoplasma com granulação eosinofílica Grânulos citoplasmáticos muito grandes e citoplasmas com granulação basofílica Núcleo muito condensado, ocupando quase toda a célula Núcleo em forma de rim ou ferradura Função Fagocitar elementos estranhos ao organismo Fagocitar apenas determinados elementos Liberar heparina e histamina Diferencia-se em linfócito T e B, cada um com funções diferentes Fagocitar bactérias, vírus e fungos Nº aproximado em cada mm3 4.800 240 80 2.400 480 Fonte: VILELA, 2005. 27 Os linfócitos T sofrem diferenciação no timo e perfazem aproximadamente 60 a 70% de todos os linfócitos sanguíneos. Essas células são capazes de reconhecer antígenos através de interações com as moléculas do complexo principal de histocompatibilidade (MHC), sendo que os linfócitos possuem receptores de antígenos compreendendo subunidades α e β ligadas por pontes dissulfeto. Existem duas variedades de marcadores presentes nas células T que são importantes para o estudo. O primeiro é o CD4, que é encontrado em aproximadamente 60% das células e estas são as células T auxiliares/indutoras, que direcionam a função de outras células do sistema imune através da secreção de citocinas que estimulam várias funções. O segundo é do tipo CD8, encontrado em 30% das células T (assim a razão de células CD4/CD8 no sangue é de 2:1) e exibem atividade citotóxica e supressora nas respostas imunes (HENRY, 2008). Os linfócitos B compreendem aproximadamente 10 a 20% dos linfócitos do sangue periférico, e também são encontrados na medula óssea (onde são diferenciados), linfonodos, baço e outros tecidos linfóides. A estimulação dos linfócitos B pelo antígeno leva à formação de plasmócitos que secretam imunoglobulinas como base da característica na imunidade humoral (HENRY, 2008). Segundo Henry (2008), as células apresentadoras de antígenos são dividas em macrófagos, células dendríticas e de Langherans. Os macrófagos atuam como fagócitos mononucleares na inflamação e as células dendríticas são muito eficazes na apresentação de antígenos e são consideradas extremamente importantes na tarefa para o sistema imune como um todo. As células não linfóides são efetoras das reações imunes desencadeadas por vários fatores, podendo ser dividias em neutrófilos, eosinófilos, basófilos e mastócitos. Os neutrófilos e eosinófilos digerem estruturas celulares através de liberação de substâncias tóxicas e enzimas contidas em seus grânulos. Já os basófilos (e seus equivalentes nos tecidos, os mastócitos) possuem receptores em sua superfície que se ligam à IgE que, ao entrar em contato com um 28 antígeno, reconhece-o, tornando-se ativa e libera substâncias mediadoras do processo inflamatório, como a histamina (HENRY, 2008). Por fim, sistema imune humoral tem o papel primário de eliminar organismos e biomoléculas estranhas, com o auxílio de proteínas próprias e células. Isto é realizado pela ligação de alo e auto-antígenos às imunoglobulinas. A resposta subseqüente inclui a ativação do complemento e/ou os sistemas celulares da resposta imune o que eventualmente leva a fagocitose e destruição da célula alvo, vírus ou proteína (MACHADO & MACHADO, 2007). As imunoglobulinas são moléculas de glicoproteína que são produzidas pelos plasmócitos em resposta a um imunógeno e que funcionam como anticorpos. As imunoglobulinas derivam seu nome da descoberta de que elas migram com as proteínas globulares quando soro contendo anticorpos é colocado em um campo elétrico (MAYER, 2009). As principais imunoglobulinas na circulação são a IgM, IgG e IgA e essas são constituídas de, no mínimo duas cadeias pesadas (H) e duas cadeias leves (L), estas cadeias estão presas entre si por pontes dissulfeto, conforme mostra a figura 4 (HENRY, 2008 e MACHADO & MACHADO, 2007). FIGURA 4 – Estrutura básica das imunoglobulinas. Fonte: MAYER, 2009. 31 O risco de transmissão do vírus ocorre tanto em relações homossexuais quanto em relações heterossexuais, tanto do homem para a mulher quanto da mulher para o homem. A chance de aquisição por cada episódio de exposição varia de aproximadamente 0,2 em 1.000 até 5 em 1.000, se a exposição for da mulher a um parceiro infectado, em torno de 0,5 em 1.000 para 8 em 1.000 se a exposição for do homem a uma parceira identificada e de 1 em 1.000 a 10 em 1.000 em homens que praticam sexo com homens. O risco de transmissão sexual do HIV aumenta muito quando também existe outra doença sexualmente transmissível (BARTLETT, 1999). Os fatores que aumentam o risco de transmissão do HIV em uma relação heterossexual são: alta viremia, imunodeficiência avançada, relação anal receptiva, relação sexual durante a menstruação e presença de outra DST, principalmente as ulcerativas. Sabe-se hoje que as úlceras resultantes de infecções sexualmente transmissíveis como cancro mole, sífilis e herpes genital, aumentam muito o risco de transmissão do HIV (BRASIL, 2008). A transmissão sangüínea associada ao uso de drogas injetáveis é um meio muito eficaz de transmissão do HIV, devido ao uso compartilhado de seringas e agulhas. Essa via de transmissão adquire importância crescente em várias partes do mundo, como na Ásia, América Latina e no Caribe (BRASIL, 2008). A transmissão vertical, decorrente da exposição da criança durante a gestação, parto ou aleitamento materno, vem aumentando devido à maior transmissão heterossexual. Na África, são encontradas as maiores taxas desta forma de infecção pelo HIV, da ordem de 30 a 40%; entretanto, em outras partes do mundo, como na América do Norte e Europa, situam-se em torno de 15 a 29%. Os principais motivos dessa diferença devem-se ao fato de que, na África, a transmissão heterossexual é mais intensa, e que neste continente, o aleitamento materno é muito mais freqüente do que nos países industrializados (BRASIL, 2008). 32 A transmissão intra-uterina é possível em qualquer fase da gravidez; porém é menos freqüente no primeiro trimestre. As infecções ocorridas nesse período não têm sido associadas a malformações fetais. A transmissão pelo leite materno é evitada com o uso de leite artificial ou de leite humano processado em bancos de leite, que fazem aconselhamento e triagem das doadoras (BRASIL, 2008). A transmissão ocupacional ocorre quando profissionais da área da saúde sofrem ferimentos com instrumentos pérfuro-cortantes contaminados com sangue de pacientes portadores do HIV. Estima-se que o risco médio de contrair o HIV após uma exposição percutânea a sangue contaminado seja de aproximadamente 0,3%. No caso de exposição de mucosas, esse risco é de aproximadamente 0,1%. Os fatores de risco já identificados como favorecedores deste tipo de contaminação são: a profundidade e extensão do ferimento a presença de sangue visível no instrumento que produziu o ferimento, o procedimento que resultou na exposição e que envolveu a colocação da agulha diretamente na veia ou artéria de paciente portador de HIV e, finalmente, o paciente fonte da infecção mostrar evidências de imunodeficiência avançada, ser terminal ou apresentar carga viral elevada (BRASIL, 2008). Embora o vírus tenha sido isolado de vários fluidos corporais, como saliva, urina, lágrimas, somente o contato com sangue, sêmen, secreções genitais e leite materno têm sido implicados como fontes de infecção. O risco da transmissão do HIV por saliva foi avaliado em vários estudos laboratoriais e epidemiológicos. Esses estudos demonstraram que a concentração e a infectividade dos vírus da saliva de indivíduos portadores do HIV é extremamente baixa (BRASIL, 2008). Até o momento, não foi possível evidenciar, com segurança, nenhum caso de infecção por HIV adquirido por qualquer das seguintes vias teóricas de transmissão: contato interpessoal não-sexual e não-percutâneo (contato casual), vetores artrópodes (picadas de insetos), fontes ambientais (aerossóis, por exemplo) e objetos inanimados (fômites), além de instalações sanitárias. Há 33 raros relatos anedóticos de hipotética transmissão horizontal do HIV; porém, estes não resistem a uma análise mais cuidadosa, e as evidências são insuficientes para caracterizar formas não-tradicionais de transmissão (BRASIL, 2008). Dados laboratoriais e epidemiológicos não provêm qualquer suporte à possibilidade teórica de transmissão por artrópodes atuando como vetores biológicos ou mecânicos. Não foi possível evidenciar qualquer multiplicação do HIV em artrópodes após inoculação intra-abdominal, intratorácica ou após repasto de sangue infectado. Outros estudos demonstraram ausência de replicação do HIV em linhagens celulares derivadas de artrópodes. Estudos epidemiológicos nos Estados Unidos, Haiti e África Central não demonstraram qualquer evidência de transmissão por vetores (BRASIL, 2008). Conclui-se que formas alternativas de transmissão são altamente improváveis, e que a experiência cumulativa é suficientemente ampla para se assegurar enfaticamente que não há qualquer justificativa para restringir a participação de indivíduos infectados nos seus ambientes domésticos, escolares, sociais ou profissionais (BRASIL, 2008). De acordo com Merk (2007), existem estratégias para evitar a transmissão do vírus da AIDS, como mostra a tabela 1: 36 FIGURA 5 – Estimativa de adultos e crianças vivendo com HIV em 2007. Fonte: OMS, 2007. FIGURA 6 – Número de novos casos de adultos e crianças infectados pelo vírus HIV em 2007. Fonte: OMS, 2007. 37 FIGURA 7 – Estimativa de adultos e crianças mortos pela AIDS em 2007. Fonte: OMS, 2007. A África Subsaariana é a área mais afetada, evidenciado pela figura 8, onde as regiões mais escuras são as com maior número de doentes e vice versa, com aproximadamente dois terços do total mundial (22,5 milhões de pessoas com o HIV); desse número três quartos são do sexo feminino. A região também concentra 76% das mortes pela doença (OMS, 2007). Na América Latina, o relatório afirma que a epidemia permanece estável. Em 2007, o número estimado de novas infecções na região foi de 100 mil; e o de mortes, de 58 mil. Atualmente, estima-se que 1,6 milhões de pessoas vivam com AIDS na América Latina (OMS, 2007). O documento também indica aumento de 150% no número de pessoas infectadas na Europa Oriental e Ásia Central: passou de 630 mil, em 2001, para 1,6 milhão, em 2007. Noventa por cento das pessoas com HIV no Leste Europeu vivem na Ucrânia e na Rússia (OMS, 2007). 38 FIGURA 8 – Prevalência de infectados pelo HIV por todo o mundo em 2007. Fonte: OMS, 2007. O número de pessoas que vivem com o HIV diminuiu globalmente em comparação com os dois anos anteriores. A diferença nos números se deve ao aperfeiçoamento da metodologia e às ações efetivas de enfrentamento da epidemia que vêm sendo desenvolvidas em diversos países (OMS, 2007). A epidemiologia também pode ser estudada conforme a prevalência de cada tipo do vírus no mundo. O HIV-1 é composto de subtipos genéticos (A a K) e formas recombinantes circulantes (CRFs) (KUIKEN et al, 2000 e KULKEN et al, 1999). A distribuição geográfica e a predominância regional dos subtipos do HIV-1 e das CRFs variam. Na África existem todos os subtipos e muitas cepas recombinantes; com predominância da cepa CRF02_AG na África ocidental e centro ocidental; dos subtipos A, C e D na África centro oriental e do subtipo C no sul da África (KUIKEN et al, 2000 e VAN HARMELEN et al, 1999). O subtipo B do HIV-1 é predominante nos EUA, Europa, Japão e Austrália. Entretanto, uma porcentagem significativa de novas infecções por HIV-1 na Europa são causadas por subtipos não B (COUTURIER et al, 2000). 41 GRÁFICO 2 – Taxa de incidência de AIDS (por 100.000 hab.), segundo região de residência por ano de diagnóstico. Brasil, 1994-2007. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6 7 Ano de diagnóstico T ax a d e in ci d ên ci a Sudeste Sul Brasil Centro-Oeste Norte Nordeste Fonte: Ministério da Saúde, 2008. GRÁFICO 3 – Razão de sexo (M:F) dos casos de AIDS no Brasil entre 1983 a 2007. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 R az ão d e se xo 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6 7 Ano de diagnóstico Fonte: Ministério da Saúde, 2008. Ao longo do período de 1980 a junho de 2008, observa-se tendência ao crescimento proporcional da subcategoria de exposição heterossexual, estabilização entre homo/bissexuais e redução entre os usuários de drogas injetáveis (UDI). Ao longo do período, a tendência é semelhante à observada no 42 sexo masculino. Em 2006, no sexo feminino, a transmissão é predominantemente heterossexual (96%), seguida dos UDI (3%) (BRASIL, 2008a). Segundo o MS (2008), observa-se que ao longo da série histórica, um aumento proporcional de casos entre a população com 8 a 11 anos de estudo, aumentando de 16%, em 1999, para 25% dos casos em 2006. Em 2006 o coeficiente de mortalidade por AIDS foi de 6,0/100.000 hab. para o Brasil. Ao longo do período de 1996 a 2006 verifica-se redução na região Sudeste, estabilização na Sul e aumento na Norte, Nordeste e Centro-Oeste (gráfico 4). GRÁFICO 4 – Coeficiente de mortalidade (por 100.000 hab.) segundo região de residência por ano do óbito no Brasil entre 1996 e 2007. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6 7 Ano do óbito C o ef ic ie n te d e m o rt al id ad e Sudeste Sul Brasil Centro-Oeste Norte Nordeste Fonte: Ministério da Saúde, 2008. Até metade da década de 90, as taxas de incidência foram crescentes, chegando a alcançar, em 1998, cerca de 19 casos de AIDS por 100 mil habitantes. Do total de casos, cerca de 80% estavam concentrados nas regiões Sudeste e Sul. Contudo, apesar das altas taxas de incidência e de serem as regiões mais atingidas desde o início da epidemia, o Sudeste e o Sul são as regiões que seguem em um processo de estabilização, ainda que lento, desde 1998, seguidos, mais recentemente pela região Centro-Oeste. Para as demais 43 regiões, Norte e Nordeste, mantém-se a tendência de crescimento nas taxas de incidência. Segundo critérios da OMS, o Brasil tem uma epidemia concentrada, com taxa de prevalência da infecção pelo HIV de 0,6% na população de 15 a 49 anos (BRASIL, 2008a). Entre 1995 e 2004, a incidência aumentou de 14,1 para 19,7 por cem mil habitantes, como mostra a evolução dos casos ilustrada na figura 9, enquanto que a taxa de mortalidade diminuiu de 8,7 para 6,2 por cem mil habitantes. Esta dissociação casos/óbitos deveu-se ao surgimento da terapia anti-retroviral de alta potência (HAART) e sua distribuição universal e gratuita para cerca de 170.000 pessoas infectadas no país a partir de 1996. Assim, com o aumento da sobrevida dos indivíduos infectados, as preocupações voltam-se para sua qualidade de vida (SANTOS et al, 2007). FIGURA 9 – Evolução dos casos HIV/AIDS entre 1990 e 2007. Fonte: Ministério da Saúde, 2008. O Boletim Epidemiológico 2007 trouxe, pela primeira vez, dados sobre a proporção de pessoas que continuaram vivendo com AIDS em até cinco anos após o diagnóstico. O estudo foi feito com base no número de pessoas identificadas com a doença em 2000. Os dados apontam que, cinco anos depois de diagnosticadas, 90% das pessoas com AIDS no Sudeste estavam vivas. Nas outras regiões, os percentuais foram de 78%, no Norte; 80%, no Centro Oeste; 81%, no Nordeste; e 82%, no Sul (BRASIL, 2008a). 46 GRÁFICO 5 – Casos de AIDS em Minas Gerais entre 1996 a 2007. 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6 7 Ano de diagnóstico Fonte: Ministério da Saúde, 2008. Em relação a taxa de incidência (por 100.000 hab.) de casos de AIDS no estado, entre os anos de 1996 e 2007, essa teve constante até meados de 2002, onde houve um aumento considerável, mantendo-se assim até os últimos anos mas com uma pequena redução a cada ano (gráfico 6), devido a intensa campanha de combate a doença por parte tanto do governo federal quanto do estadual (BRASIL, 2008a). GRÁFICO 6 – Taxa de incidência (por 100.000 hab.) de casos de AIDS em Minas Gerais entre 1996 e 2007. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6 7 Ano de diagnóstico Fonte: Ministério da Saúde, 2008. 47 Esses dados demonstram que, apesar de apresentar resultados elevados, o estado é aquele com a menor taxa da região sudeste, onde São Paulo apresentou no último ano uma taxa de 20,2 e o Rio de Janeiro de 28,3; fazendo valer os esforços de combate a AIDS por parte de órgãos públicos e privados (BRASIL, 2008a). Sobre as mortes causadas pela doença, Minas Gerais possui um total de 13.461 óbitos entre 1980-2007 (gráfico 7) e um coeficiente de mortalidade por AIDS (por 100.000 hab.) bruto e padronizado, utilizado método direto usando como base a população brasileira, realizado pelo Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), entre 1996 e 2007, demonstrado no gráfico 8. GRÁFICO 7 – Óbitos por AIDS em Minas Gerais, entre 1980 e 2007. 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 80- 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6 7 Ano de diagnóstico Fonte: Ministério da Saúde, 2008. 48 GRÁFICO 8 – Coeficiente de mortalidade por AIDS (por 100.000 hab.) bruto e padronizado, em Minas Gerais, entre 1996 e 2007. 0 2 4 6 8 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6 7 Ano de diagnóstico Bruto Padronizado Fonte: Ministério da Saúde, 2008. 4.2.4 Epidemiologia no Laboratório São Marcos (Belo Horizonte-MG) Como alvo de estudo do referente trabalho, a epidemiologia fornecida pelo Laboratório São Marcos foi dividida de acordo com cada exame feito em cada unidade da empresa, no período entre 01 de janeiro de 2007 a 26 de março de 2009. Esse período curto de amostragem se justifica pela substituição do modelo de sistema operacional de todo a empresa, uma vez que os proprietários dos direitos do sistema antigo removeram todos os dados nele existente, e o novo sistema começou do zero. Em cada unidade do laboratório, um total de 25, foram coletadas amostras de sangue para realização do teste anti-HIV, sendo que, de acordo com a tabela 3, foi relacionada cada unidade do São Marcos com sua respectiva sigla. 51 vírus HIV, a última coisa que um HIV positivo quer saber é que alguém descubra a sua doença. Quanto à alta quantidade de exames encontrados na regional Prado, essa pode ser esclarecida pelo motivo da unidade ser a matriz do Laboratório São Marcos, sendo ela a mais procurada pelo fácil acesso (Avenida do Contorno), por ser uma das unidades mais antigas e também pelo fato da coleta domiciliar ser encaminhada para esse setor. GRÁFICO 10 – Total de exames anti-HIV realizados em cada unidade do Laboratório São Marcos, entre 2007 e março de 2009. A M - 5 42 B A - 9 75 B E - 5 29 C A - 4 89 C C - 7 0 CE - 1.835 C 2 - 44 8 C I - 4 09 C N - 6 43 E D - 1 6 E L - 9 57 F L - 8 40 G N - 3 55 G U - 4 40 JU - 4 50 M B - 5 14 O R - 9 19 P A - 6 46 P E - 6 43 P L - 7 65 P R - 1 21 3 R S - 8 7 S L - 3 57 V N - 5 84 V 2 - 12 8 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 Fonte: Laboratório São Marcos, 2009. Outro fato que pode ser explicado é o baixo número de pedidos presentes em alguns lugares como Venda Nova 2, Ressaca, Elcordis e Centro de Contagem. Essas unidades foram inauguradas recentemente – final de 2008 – sendo assim, apresentam poucos dados coletados. 52 Os casos de HIV positivo fornecidos pelo laboratório são demonstrados no gráfico 11, 12 e 13, onde a relação entre a unidade com maior número de pedidos é semelhante, sendo a região central de Belo Horizonte a que apresenta o maior índice de contaminados, e as regionais recém inauguradas, as de menor. GRÁFICO 11 – Casos de HIV nas unidades de alto índice de positividade do Laboratório São Marcos, entre 2007 e março de 2009. 40 12 12 12 11 9 8 8 Centro Barreiro Floresta Venda Nova Prado Padre Eustáquio Cidade Nova Eldorado Fonte: Laboratório São Marcos, 2009. GRÁFICO 12 – Casos de HIV nas unidades de médio índice de positividade do Laboratório São Marcos, entre 2007 e março de 2009. 6 5 54 3 3 3 3 Centro 2 Justinópolis Planalto Cidade Industrial Alípio de Melo Betânia Pampulha Santa Luzia Fonte: Laboratório São Marcos, 2009. 53 GRÁFICO 13 – Casos de HIV nas unidades de baixo índice de positividade do Laboratório São Marcos, entre 2007 e março de 2009. 2 2 1 1 1 1 0 Caiçara Guarani Gutierrez Mangabeiras Origem Venda Nova 2 Centro Contagem Elcordis Ressaca Fonte: Laboratório São Marcos, 2009. Por fim, o gráfico 14 traz a porcentagem de casos positivos de HIV em cada unidade do laboratório em relação ao total de exames positivos registrados no período de 2007 a março de 2009. Esse gráfico foi dividido por macrorregiões de Belo Horizonte para um melhor entendimento e confecção do mesmo. As macrorregiões em questão são: Barreiro Centro-sul/Leste: Centro, Centro2, Floresta, Mangabeiras, Origem Noroeste: Alípio de Melo, Caiçara, Padre Eustáquio, Pampulha Norte/Nordeste: Cidade Nova, Guarani, Planalto Oeste: Betânia, Gutierrez, Justinópolis, Prado Venda Nova: Venda Nova, Venda Nova 2 Região Metropolitana: Centro de Contagem, Cidade Industrial, Elcordis, Eldorado, Ressaca, Santa Luzia 56 romper a cadeia de transmissão, auxilia o prognóstico do portador da infecção pelo HIV, visto que as DST facilitam a progressão para doença clínica (BRASIL, 2008). 2) Fase assintomática Na fase assintomática, também conhecida como infecção precoce pelo HIV, o estado clínico básico é mínimo ou inexistente. A maioria dos portadores da infecção pelo HIV não apresenta sintomas nesse estágio. Na verdade, algumas pacientes com HIV permanecem assintomáticas durante 10 anos ou mais. (BRASIL, 2008 e MERCK, 2007). Não são observadas alterações laboratoriais inicialmente, porém estas podem se tornar evidentes com o passar do tempo, caracterizando se por anemia, leucopenia com neutropenia e/ou linfopenia (BRASIL, 2004). Embora possa parecer que nada esteja acontecendo durante a fase assintomática, o sistema imunológico e o HIV estão engajados em uma batalha implacável. A cada dia, bilhões de células CD4 são criadas e depois destruídas na batalha contra o vírus. Quando o HIV começa a exceder em número as células CD4, o equilíbrio do poder se desvia em favor do vírus. Quando isso ocorre, o sistema imunológico enfraquece, tornando o organismo vulnerável a doenças relacionadas à AIDS, cujo período começa a aparecer os sintomas de infecção mais avançada (BRASIL, 2004). 3) Fase sintomática inicial ou precoce Nesta fase, o portador da infecção pelo HIV pode apresentar sinais e sintomas inespecíficos e de intensidade variável, além de processos oportunistas de menor gravidade, principalmente em pele e mucosas. Habitualmente, não é muito prolongada, podendo reverter para o estado anterior ou, na maioria das vezes, evoluir rapidamente para a doença (BRASIL, 2004 e 2008). 57 De acordo com Programa Nacional de DST e AIDS (2008), os sinais e sintomas inespecíficos mais freqüentes são: Sudorese noturna: queixa bastante comum e tipicamente inespecífica entre os pacientes com infecção sintomática inicial pelo HIV. Pode ser recorrente e pode ou não vir acompanhada de febre. Fadiga: freqüente manifestação da infecção sintomática inicial pelo HIV e pode ser referida como mais intensa no final de tarde e após atividade física excessiva. Emagrecimento: um dos mais comuns entre os sintomas gerais associados com infecção pelo HIV, sendo referido em 95-100% dos pacientes com doença em progressão. Trombocitopenia: na maioria das vezes é uma anormalidade hematológica isolada, com um número normal ou aumentado de megacariócitos na medula óssea e níveis elevados de imunoglobulinas associadas a plaquetas. Laboratorialmente, considera-se o número de plaquetas menor que 100.000 células/mm3. Ainda segundo o MS (2008), os processos oportunistas mais comuns na fase sintomática inicial são candidíase oral e vaginal (inclusive a recorrente), leucoplasia pilosa oral, gengivite, úlceras aftosas, diarréia, sinusopatias, herpes simples recorrente e herpes Zoster. 4) AIDS É a fase do espectro da infecção pelo HIV em que se instalam as doenças oportunistas, estabelecendo um estado de doença decorrente de grave acometimento da imunidade. Estas são geralmente de origem infecciosa, porém várias neoplasias também podem ser consideradas oportunistas (BRASIL, 2004 e 2008). 58 A AIDS é classifica como um estágio avançado da infecção pelo HIV, onde o nível do vírus no sangue aumenta rapidamente e o número de células CD4 declina a níveis muito baixos (MERCK, 2007). Quando o número de linfócitos CD4 cai abaixo do limite das 200 células/mm3, o risco cumulativo para o desenvolvimento de uma doença oportunista definidora de AIDS aumenta marcadamente, estando claramente estabelecida a relação entre o grau de imunodepressão e o risco para o desenvolvimento das diferentes infecções oportunistas (figura 12) (RODRIGUES, 2000). FIGURA 12 – Associação entre infecções oportunistas e contagem de CD4. Fonte: RODRIGUES, 2000. Tão logo o número de células CD4 caia abaixo de 200 células/mm3, pode ser feito um o diagnóstico de AIDS. A presença de uma infecção oportunista pode também constituir base suficiente para um diagnóstico da doença, mesmo se o número de células CD4 for superior a 200 células/mm3. Em ambos os casos, o RNA de HIV deve estar presente no soro sanguíneo antes que um diagnóstico de AIDS possa ser confirmado (MERCK, 2007). 4.4 Doenças oportunistas As doenças oportunistas (IO) são doenças que se desenvolvem em decorrência de uma alteração imunitária do hospedeiro. Estas são geralmente de origem 61 FIGURA 15 – Linfoma não-Hodgkin na mucosa oral. Fonte: MAFRA, 2001. FIGURA 16 – Linfoma não-Hodgkin em espaços perivasculares do cérebro. Fonte: HOFFBRAND & PETTIT, 1994. 62 4.5 Diagnóstico 4.5.1 Histórico sobre diagnóstico de HIV/AIDS no Brasil O teste anti-HIV, licenciado em 1985, dirigia-se inicialmente ao controle de sangue e hemoderivados. Entre 1987 e 1988, foram criados os Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA), voltados para a testagem gratuita, confidencial e anônima principalmente aos designados “grupos de risco” – homossexuais masculinos, profissionais do sexo e usuários de drogas injetáveis (WOLFFENBÜTTEL, 2006). Os CTA são serviços de saúde que realizam ações de diagnóstico e prevenção de doenças sexualmente transmissíveis. Nesses serviços, é possível realizar testes para HIV, sífilis e hepatites B e C gratuitamente. Todos os testes são realizados de acordo com a norma definida pelo Ministério da Saúde e com produtos registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e por ela controlados (BRASIL, 2008). Muitos outros serviços de saúde, como Unidades Básicas de Saúde, Unidades de Saúde da Família, Serviços de Atenção Especializada em AIDS (SAE), além de laboratórios particulares, também podem oferecer diagnóstico de HIV, todos eles controlados e fiscalizados pela ANVISA (BRASIL, 2008). A introdução da HAART, em 1996, como direito no Brasil, converteu o teste em recurso diagnóstico destinado a identificar aqueles em necessidade e com direito à HAART. Como medida preventiva, o diagnóstico precoce busca oferecer cuidados clínicos integrais à saúde que permitam a diminuição da morbi-mortalidade e assim reduzir a transmissão vertical, sexual e parenteral pela menor circulação do HIV a partir da redução da carga viral (CASSEL & SURDO, 2007). Devido a processos de discriminação associados a HIV/AIDS, a ampliação dos diagnósticos baseou-se em princípios normativos, como: aconselhamento e informação sobre HIV/AIDS antes e depois do teste; consentimento informado, 63 específico e voluntário pela pessoa a ser testada; e confidencialidade dos resultados do teste (JÜRGENS, 2007). Desse modo, busca-se integrar os direitos de liberdade (autonomia privada) e de igualdade (saúde e educação) (FRANÇA JR. et al, 2008). 4.5.2 Diagnósticos laboratoriais O diagnóstico da infecção pelo HIV é feito em laboratórios, a partir da realização de testes sorológicos. No Brasil, o diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV é regulamentado por meio da Portaria de Nº 59, de 28 de janeiro de 2003 (BRASIL, 2008). Para a realização do diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV, somente podem ser utilizados testes registrados na ANVISA, sendo um dos critérios para registro desses testes que eles possuam 100% de sensibilidade e pelo menos 99,5% de especificidade em avaliação laboratorial realizada pelo Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde, da Fundação Oswaldo Cruz (BRASIL, 2008b). Com o objetivo de realizar a detecção de anticorpos anti-HIV para o diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV, a Portaria de Nº 59 exige o cumprimento rigoroso dos procedimentos seqüenciados, agrupados em três etapas: Etapa I – Triagem sorológica. Etapa II – Confirmação sorológica por meio da realização de um segundo imunoensaio em paralelo ao teste de Imunofluorescência Indireta (IFI) para o HIV-1 ou ao teste de Imunoblot para HIV-1 ou HIV-2. Etapa III – Confirmação sorológica por meio da realização do teste de Western Blot (WB) para HIV-1. Todos os conjuntos de diagnóstico utilizados deverão estar obrigatoriamente registrados no MS (BRASIL, 2003 e FIEBIG, 2003). Para o diagnóstico correto do HIV, deve-se considerar a fase da doença, dada sua grande capacidade de manifestar-se de diferentes formas em cada pessoa. Na fase aguda, apresentam-se as patologias virais. Na fase inicial da AIDS propriamente dita, deve ser analisado o quadro clínico do paciente e o órgão 66 FIGURA 18 – Microplaca de ELISA. Fonte: LING-JU, 2005. Imunofluorescência indireta: Técnica usada como teste confirmatório, que utiliza antígenos padronizados fixados a lâminas de vidro e, se houver anticorpo no soro, o conjugado reage com o anticorpo específico para o antígeno. A presença dos anticorpos é revelada por meio de microscopia de fluorescência, de acordo com o método demonstrado na figura 19 e evidenciada na figura 20, mostrando nódulos sadios e infectados pelo HIV. FIGURA 19 – Técnica do ensaio de IFI. Fonte: FERREIRA & ÁVILA, 2001. 67 FIGURA 20 – Ensaio de IFI de linfonodos, com nódulos normais constituídos de linfócitos CD8+ (laranja) e linfócitos B (verde) na esquerda e na direita, na infecção por HIV, invadidos pelo excesso de células CD8+. Fonte: HOFFBRAND & PETTIT, 1994. Imunoblot: Neste teste é possível se identificar o tipo do vírus em questão, podendo ser ele HIV-1 ou HIV-2, onde proteínas recombinantes e/ou peptídeos sintéticos, representativos de regiões antigênicas do HIV-1 e do HIV-2, são imobilizados sobre uma tira de nylon. Western Blot: Considerado "padrão ouro" para confirmação do resultado na etapa de triagem, tem alta especificidade e sensibilidade, mas seu custo é alto. Atualmente, a técnica de WB tem sido utilizada para estudos detalhados de uma série de microrganismos incluindo bactérias, vírus e protozoários. Na técnica, basicamente, o antígeno viral é fracionado de acordo com o peso molecular e, em seguida, os antígenos assim separados são transferidos para uma membrana de nitrocelulose. A partir desta fase, o teste segue o mesmo princípio do ELISA, entretanto a detecção da sua reação é realizada por cromatografia, nas próprias tiras de nitrocelulose. Na técnica de WB, existe a 68 possibilidade de se revelar a presença de anticorpos contra nove proteínas do HIV (figura 21), que caracteriza o HIV-2 (LAKSHMI & PONAMGI, 2002), e sua interpretação é estabelecida pelo fabricante do kit (quadro 3). FIGURA 21 – Tira de nitrocelulose com perfil de distribuição das bandas no WB. Fonte: RIBEIRO, 2008. QUADRO 3 – Critérios de interpretação das bandas identificadas no WB. PADRÃO INTERPRETAÇÃO Nenhuma banda viral específica presente Negativo Presença de p17 e ausência total de outras bandas Negativo Presença de todas as bandas exceto banda específica de HIV-2 HIV-1 positivo Presença de todas as bandas e mais a banda específica de HIV-2 HIV-1 positivo com indícios de HIV-2 Quaisquer bandas virais específicas presentes, mas o padrão não satisfaz os critérios para POSITIVO Indeterminado Quaisquer bandas virais específicas presentes, mas o padrão não satisfaz os critérios para POSITIVO e a banda específica de HIV- 2 é visível Indeterminado com indícios de HIV-2 Fonte: RIBEIRO, 2008. A técnica de WB é o resultado de três metodologias que une as técnicas de eletroforese em gel de poliacrilamida, teste imunoenzimático utilizando a enzima peroxidase e, finalmente, separação de moléculas em folhas de nitrocelulose. A técnica é composta de quatro estágios, como mostra a tabela 4, especificando a etapa e cada procedimento nela realizado (MACHADO & MACHADO, 2007). 71 4.5.2.2 Testes de detecção de antígeno viral Este teste tem por base a pesquisa de antígeno p24, que quantifica a concentração da proteína viral p24 presente no plasma ou no sobrenadante de cultura de tecido. Embora esta proteína esteja presente no plasma de pacientes em todos os estágios da infecção pelo HIV, sua maior prevalência ocorre antes da soroconversão e nas fases mais avançadas da doença; o teste é realizado mediante a utilização da técnica de ELISA (BRASIL, 2008). 4.5.2.3 Técnicas de cultura viral Existem três diferentes tipos de técnicas de cultura para caracterizar e medir a carga viral presente em uma amostra, sendo elas a cultura de células mononucleares de sangue periférico para isolamento do HIV, cultura quantitativa de células e cultura quantitativa de plasma (BRASIL, 2008). A cultura de células mononucleares de sangue periférico para isolamento do HIV foi inicialmente utilizada para caracterizar o HIV como agente causador da AIDS. Já a cultura quantitativa de células é uma técnica que mede a carga viral intracelular, mediante a diluição de uma população de células do paciente infectado. Por fim, a cultura quantitativa de plasma é semelhante à anterior, porém utiliza diluição de plasma (BRASIL, 2008). 4.5.2.4 Testes de amplificação do genoma do vírus Os testes de amplificação do genoma do vírus contam com a análise quantitativa direta da carga viral através de técnicas baseadas na amplificação de ácidos nucléicos, tais como a reação de polimerase em cadeia (PCR) quantitativa, amplificação de DNA em cadeia ramificada e amplificação seqüencial de ácidos nucléicos (NASBA) (BRASIL, 2008). 72 Segundo o MS (2008), embora as técnicas sejam diferentes, o PCR quantitativo e o NASBA apresentam alta sensibilidade, permitindo o acompanhamento da resposta terapêutica antiretroviral, sendo que os resultados devem ser interpretados como mostra a tabela 5: TABELA 5 – Interpretação de resultados do teste de amplificação do genoma do vírus. CARGA VIRAL INTERPRETAÇÃO <10.000 cópias de RNA / mL Baixo risco de progressão ou de piora da doença 10.000 – 100.000 cópias de RNA / mL Risco moderado de progressão ou de piora da doença > 100.000 cópias de RNA / mL Alto risco de progressão ou de piora da doença Fonte: BRASIL, 2008. 4.5.2.5 Contagem de células CD4+ em sangue periférico A contagem de células T CD4+ em sangue periférico tem implicações prognósticas na evolução da infecção pelo HIV, pois é a medida de imunocompetência celular; é mais útil no acompanhamento de pacientes infectados pelo HIV. De maneira didática pode-se dividir a contagem de células T CD4+ em sangue periférico em quatro faixas (tabela 6) (BRASIL, 2008). 73 TABELA 6 – Contagem de células T CD4+ em sangue periférico e seu respectivo estágio da doença. NÍVEL DE T CD4+ ESTÁGIO > 500 células/mm3 Infecção pelo HIV com baixo risco de doença Boa resposta às imunizações de rotina 200 – 500 células/mm3 Risco moderado de desenvolvimento de doenças oportunistas Surgimento de sinais e sintomas menores 50 – 200 células/mm3 Alta probabilidade de surgimento de doenças oportunistas como pneumocistose, toxoplasmose de SNC, citomegalovirose localizada < 50 células/mm3 Grave comprometimento de resposta imune Alto risco de surgimento de doenças oportunistas como citomegalovirose disseminada, sarcoma de Kaposi, infecção por micobactérias atípicas Alto risco de vida com baixa sobrevida Fonte: BRASIL, 2008. 4.5.2.6 Testes rápidos Desde março de 2006 o Programa Nacional de DST e AIDS está implantando o teste rápido como diagnóstico da infecção pelo HIV no Brasil. Esta metodologia é utilizada no mundo inteiro e traz vantagens significativas quanto ao método laboratorial, pois são de simples realização, dispensando a atuação de profissionais especializados e de equipamentos de laboratório, permitindo o conhecimento imediato dos resultados e assistência imediata aos pacientes (BRASIL, 2008). A utilização desta metodologia no Brasil está diretamente associada ao aumento do acesso ao diagnóstico da infecção pelo HIV. Esse possui três vantagens básicas em relação aos exames convencionais. A primeira é a dispensa do uso de equipamentos laboratoriais. A segunda é o tempo para conclusão do resultado – de 15 a 30 minutos – o que permite realizar aconselhamento imediato ao paciente. A terceira, e talvez principal vantagem, é 76 FIGURA 26 – Algoritmo de testes rápidos para detecção de anticorpos. Fonte: BRASIL, 2005. TESTE 1 + TESTE 2 NEGATIVO / NEGATIVO NEGATIVO / POSITIVO POSITIVO / NEGATIVO POSITIVO / POSITIVO AMOSTRA NEGATIVA PARA HIV AMOSTRA POSITIVA PARA HIV TESTE 3 NEGATIVO POSITIVO AMOSTRA NEGATIVA PARA HIV AMOSTRA POSITIVA PARA HIV COLETAR NOVA AMOSTRA APÓS 30 DIAS E REPETIR TODO O ALGORITMO 77 4.5.3 Diagnóstico laboratorial HIV Ag/Ab Combo Architect ® O Architect HIV Combo é um imunoensaio enzimático de micropartículas quimioluminescentes (CMIA) para a detecção qualitativa simultânea do antígeno p24 do HIV e dos anticorpos contra o HIV-1 e/ou HIV-2 em soro ou plasma humano, utilizado no Laboratório São Marcos para a elaboração do diagnóstico de HIV/AIDS, sendo que para a realização desse teste é utilizado o equipamento de bioquímica Architect modelo Ci 8200, mostrado na figura 27 (MORANGON et al, 2008). FIGURA 27 – Aparelho Architect Ci 8200. Fonte: Abbot Diagnostics, 1996. O teste Architect HIV Ag/Ab Combo detecta antígenos e anticorpos do HIV em um único ensaio automatizado, de alta capacidade de acesso aleatório. O exame apresenta uma excelente especificidade (99,55%) e sensibilidade (100%), baixa imprecisão em análises de detecção de Ag/Ab (entre 3,5% e 8,4%) e reduzida janela de soroconversão (VICKSTROM et al, 2007). Duas etapas são realizadas para determinar a presença de antígeno p24 do HIV e de anticorpos para o HIV-1 (grupos M e O) e HIV-2 em soro e plasma humanos (figura 28). Na primeira etapa, a amostra, o diluente de ensaio e as micropartículas paramagnéticas são combinados. O antígeno p24 do HIV e os anticorpos presentes na amostra ligam-se às micropartículas revestidas com antígenos e anticorpo monoclonal anti-p24 do HIV-1. Após lavagem, estes se 78 ligarão aos conjugados marcados com acridina. Após um segundo ciclo de lavagem, as soluções pré-trigger e trigger são adicionadas à mistura de reação. A reação quimioluminescente resultante é medida como unidades relativas de luz (RLUs) (MORANGON et al, 2008). FIGURA 28 – Esquema do teste HIV Ag/Ab Combo Architect. Fonte: VICKSTROM et al, 2007. Existe uma relação direta entre a quantidade de antígenos e anticorpos anti-HIV na amostra e as RLUs detectadas pelo sistema óptico do equipamento. A presença ou ausência do antígeno p24 do HIV ou anticorpos contra HIV-1/HIV-2 na amostra é determinada comparando-se o sinal quimioluminescente na reação ao sinal CUT - off determinado por uma calibração Architect HIV (MORANGON et al, 2008). Como valores de referência, o teste divide o resultado como reagente ou não reagente, onde a amostra reagente apresenta um valor superior a 1,0 e, conseqüentemente, a não reagente indica um valor inferior a 1,0 (MORANGON et al, 2008). 81 2) Inibidores da protease É a classe considerada a mais potente. Estas drogas agem no último estágio da formação do HIV, impedindo a ação da enzima protease que é fundamental para a clivagem das cadeias protéicas produzidas pela célula infectada em proteínas virais estruturais e enzimas que formarão cada partícula do HIV (BRASIL, 2004 e 2008). • Indinavir cápsula • Ritonavir cápsula • Saquinavir cápsula • Nelfinavir cápsula • Amprenavir cápsula 3) Inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos Essa classe é composta pelo Nevirapina, Delavirdina e Efavirenz. Este último parece ser muito promissor, pois, além de ser potente quando em associação com os medicamentos das outras classes, tem a vantagem de ser usado em dose única diária (BRASIL, 2004). 4) Inibidores de fusão Essa droga é relativamente nova, apresentada no Congresso Mundial de AIDS, em Barcelona, em 2002. A droga representante desta modalidade farmacológica é conhecida por Enfurvirtida (T20) e é uma boa possibilidade como coadjuvante no tratamento da AIDS, por ter um mecanismo de ação até então inédito, ou seja, impede que o vírus HIV se acople aos receptores CD4, inviabilizando, desta maneira, a infecção de novas células (BRASIL, 2004). Outro tipo de tratamento para a infecção do HIV é a vacina. Um importante aliado da medicina moderna no controle de doenças infecciosas é a imunização ativa através do uso de vacinas. Vacinas estas que podem ter diferentes processos de produção e mecanismos de ação. Entre as técnicas mais conhecidas e utilizadas para produção de vacinas destacam se as produzidas com vírus atenuados através da passagem múltipla em cultura de tecidos, inativação de patógenos através de processos químicos ou físicos e ainda as 82 baseada na tecnologia de antígeno de superfície recombinante (REYES- SANDOVAL & ERTL, 2001). A busca por uma vacina eficaz para controlar a pandemia do HIV começou com a descoberta do vírus a mais de 20 anos atrás. As tentativas para desenvolver uma vacina segura e eficaz foram retardadas, em parte, pela dificuldade em definir as respostas imunes específicas que podem prevenir a infecção e limitar a progressão da doença. A estrutura e o ciclo de vida complexo, assim como a elevada taxa de mutação do HIV-1 forneceram obstáculos adicionais ao desenvolvimento de vacinas (GIRI et al, 2004). O desenvolvimento de vacinas tradicionais como o uso de vírus vivo atenuado ou inativado não se mostraram eficazes ou viáveis com relação ao HIV, como também o uso de partes do vírus por recombinação ou por inativação e fracionamento não obtiveram sucesso até o momento. No entanto a estratégia mais promissora para o desenvolvimento de vacinas contra HIV são as vacinas de DNA, na qual vários genes têm sido testados. Os estudos mostraram uma capacidade para induzir resposta imune celular e humoral em ratos e macacos, mas os estudos destas vacinas ainda estão em etapas iniciais dos ensaios clínicos (EXCLER, 2005; CURTA et al, 2008; GIRI et al, 2004). A vacina de DNA baseia-se no uso de seqüências do material genético do agente infeccioso, sendo inseridas no mesmo e, quando administrados ao indivíduo, esse DNA permite a produção da proteína antigênica pelas próprias células do indivíduo vacinado e é capaz de induzir resposta imune específica celular e humoral com memória (GURUNATHAN et al, 2000 e SRIVASTAVA & LIU, 2003). As diferentes vacinas avaliadas até hoje apresentaram dificuldade em induzir imunidade humoral e celular protetora contra o HIV, por isso tem-se optado por uma estratégia alternativa de combinar vacinas, onde uma tem a capacidade de induzir imunidade celular, de memória, e a outra de induzir a formação de anticorpos. A combinação de vacina de DNA com vacina subunitárias ou de vetor recombinante é uma das estratégias sob avaliação (CURTA et al, 2008). 83 Segundo o MS (BRASIL, 2008), existe também um tipo de tratamento cirúrgico para o combate a alterações anatômicas e metabólicas em pacientes portadores de HIV/AIDS. Estas alterações foram descritas de maneira genérica como lipodistrofia e/ou síndrome lipodistrófica. A síndrome lipodistrófica é um conjunto de sinais e sintomas, e pode estar presente em indivíduos infectados pelo HIV com diferentes padrões. Observa-se um distúrbio quanto ao metabolismo das gorduras e sua distribuição no corpo. O tratamento cirúrgico das alterações corporais foi incluído no SUS em 2004, por Portaria Ministerial nº 2.582, para portadores de AIDS em uso de terapia antirretroviral. As cirurgias disponíveis no SUS são: preenchimento facial com polimetilmetacrilato (PMMA), lipoaspiração de giba, parede abdominal e dorso, redução de mama, reconstrução glútea com prótese de silicone e preenchimento perianal com gordura ou PMMA e tratamento da ginecomastia (BRASIL, 2008). É recomendável a utilização de terapias complementares no tratamento de HIV e AIDS, tais como: acupuntura, suplemento vitamínico, massagens, além de outros medicamentos, com o intuito de aliviar os efeitos colaterais, reduzir estresse e melhorar a função imunológica do organismo do paciente. A equipe médica deve ter conhecimento de toda terapia complementar feita pelo paciente (BRASIL, 2008). A terapêutica antiretroviral deve ser programada de acordo com critérios clínicos, imunológicos e virológicos. A monoterapia e a terapia dupla não são mais recomendadas, exceto em algumas situações na prevenção da transmissão materno-infantil. O uso inadequado resultante de prescrições incorretas ou falta de adesão ao tratamento propicia o aparecimento da resistência do HIV e, conseqüentemente, falha terapêutica (BRASIL, 2004). Terapia combinada é o tratamento antiretroviral com associação de duas ou mais drogas da mesma classe farmacológica ou de classes diferentes. Estudos multicêntricos demonstraram aumento na atividade antiretroviral, quando da associação de drogas, particularmente redução da replicação viral por 86 Contudo, o MS reitera que as medidas preventivas permanentes através da adoção das Precauções Universais (PU), para a redução do risco de infecção pelo HIV em ambiente ocupacional tratam-se da melhor alternativa no que se refere à preservação da saúde dos trabalhadores expostos a estes riscos ocupacionais (SÊCCO et al, 2005). As PU, atualmente denominadas precauções básicas ou padrão, abrange cuidados na manipulação de sangue, secreções e excreções e no contato com mucosas e pele não íntegra. Incluem a utilização de equipamentos de proteção individual – EPI – (luvas, capotes, máscaras, gorro, óculos de proteção) e os cuidados específicos recomendados para manipulação de materiais pérfuro- cortantes contaminados por material orgânico (ABREU JR. & CHEADE, 2002). Os procedimentos recomendados em caso de exposição a material biológico incluem, além dos cuidados locais da área exposta; sorologia anti-HIV, no tempo zero, tanto do acidentado, quanto do suposto paciente fonte; medidas de quimioprofilaxia e acompanhamento sorológico; registro do acidente; abertura da CAT – Comunicação do Acidente do Trabalho, nos prazos previstos em leis; e encaminhamento dos envolvidos, a profissionais especializados (BRASIL, 2000). A indicação do uso de anti-retrovirais deve ser baseada em uma avaliação criteriosa do risco de transmissão do HIV em função do tipo de acidente ocorrido, como mostra o fluxograma na figura 29. Quando indicada, a quimioprofilaxia (QP) deverá ser indicada o mais rápido possível, idealmente dentro de 1 a 2 horas após o acidente. A duração da profilaxia é de 4 semanas (BRASIL, 2000). 87 FIGURA 29 – Fluxograma de avaliação de quimioprofilaxia para o HIV. Fonte: BRASIL, 2000. Segundo o MS (BRASIL, 2000), em situações de dúvida, é melhor começar e posteriormente reavaliar a manutenção ou mudança da profilaxia. A quimioterapia básica é a associação entre o AZT + 3TC, indicada em exposições com risco conhecido de transmissão pelo HIV, e para a quimioprofilaxia expandida é usado o AZT + 3TC + inibidor de protease, indicada em exposições com risco elevado de transmissão pelo HIV. O exame sorológico anti-HIV (o mais recomendado é o ELISA) do profissional acidentado deverá ser realizado no momento do acidente, sendo repetido após 6 e 12 semanas, e em pelo menos 6 meses após a exposição (ABREU JR. & CHEADE, 2002 e BRASIL, 2000). 88 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS A AIDS, ao longo desses anos, vem mudando o seu perfil. A velocidade de propagação da epidemia desde que se diagnosticou o primeiro caso e a sua conformação atual mostra que não há uma só nação que esteja livre de seus efeitos nocivos. Sua face devastadora está desgastando ainda mais o já afetado tecido social de países pobres. Existe uma tendência geral de estabilização no número de casos da epidemia, apesar da elevação do número de casos entre mulheres e homossexuais. Como conseqüência, a epidemia mostra hoje um quadro marcado pelos processos de heterossexualização, da feminização, da interiorização e da pauperização. Em função dos impactos sociais, econômicos e humanitários que a doença implica, diversos países têm tido dificuldade em desenvolver competência para o enfrentamento da epidemia. Considerando a gravidade da epidemia e o fato de os países em desenvolvimento e menos desenvolvidos representarem a grande maioria da população atingida, evidencia-se que os mesmos têm enormes dificuldades em dar respostas eficazes ao problema. Mas há uma tendência mundial de mudanças qualitativas na abordagem clínico- laboratorial do paciente em tratamento para o HIV/AIDS. A terapia anti-retroviral no Brasil, como aconteceu em países industrializados do Hemisfério Norte que adotaram o acesso universal a esse tratamento, trouxe benefícios na sobrevida e redução da morbidade e mortalidade relacionada à doença. Apesar dos medicamentos promissores, com excelentes resultados clínicos, esses benefícios só serão alcançados pela adesão ao tratamento. A não adesão, portanto, é um desafio e uma ameaça tato para a saúde individual como para a saúde pública. O serviço de saúde e a relação estabelecida entre profissionais e pacientes é um ponto crítico e motivador de incremento e manutenção da adesão à terapia anti-retroviral. 91 BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de assistência psiquiátrica em HIV/AIDS. Conhecendo a AIDS. Coordenação Nacional de DST e AIDS. 1ª ed. Brasília. 2004. BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de condutas em exposição ocupacional a material biológico. Secretaria de Políticas de Saúde. Coordenação Nacional de DST E AIDS. Brasília. 2000. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 34, de 28 de julho de 2005. Regulamenta o uso de testes rápidos para diagnóstico da infecção pelo HIV em situações especiais. D.O.U. - Diário Oficial da União; Poder Executivo, de 29 de julho de 2005. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 59, de 28 de janeiro de 2003. Dispõe sobre a sub-rede de laboratórios do Programa Nacional de DST e AIDS. D.O.U. - Diário Oficial da União; Poder Executivo, de 30 de janeiro de 2003. BRASIL. Ministério da Saúde. Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV 2007/2008. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e AIDS. 2008. BRASIL. Ministério da Saúde. Semana Epidemiológica 48/49 a 22/00 – dezembro/1999 a junho/2000. Boletim Epidemiológico – AIDS, Brasília, v. 13, n. 1, 2000. BRITO AM, CASTILHO EA, SZWARCWALD CL. AIDS e infecção pelo HIV no Brasil: uma epidemia multifacetada. Rev Soc Bras Med Trop. 2000. CASSEL MM, SURDO A. Testing the limits of case finding for HIV prevention. Lancet Infect Dis. 2007. CLAVEL F, GUETARD D, BRUN-VEZINET F, et al. Isolation of a new human retrovirus from West African patients with AIDS. Science. 1996. CLAVEL F. HIV-2, the West African AIDS virus. AIDS. 1997. CARDO, D. M.; BELL, D.M. 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Antígeno – Substância estranha que pode desencadear uma resposta do sistema imunológico, resultando na produção de um anticorpo como parte da defesa do organismo contra a doença. Carga viral – Medida da quantidade de HIV circulante no sangue. CUT – off – Índice que determina o limite para dizer se um exame é positivo ou negativo. Especificidade – Capacidade de um teste em identificar os indivíduos verdadeiramente negativos ou a sua capacidade de caracterizar amostras não Reagentes, nas quais antígenos ou anticorpos não estão presentes. Giba – Gordura acumulada na base do pescoço, que deixa os pacientes corcundas. Incidência – Número de casos novos dividido pela população. Janela imunológica – Tempo entre a infecção pelo HIV e a produção de anticorpos suficientes para positivar um teste sorológico de detecção de anticorpos do HIV. Linfadenopatia – Crescimento de um ou mais linfonodos, especialmente dos situados no pescoço, axilas e virilhas. Linfoma não-Hodgkin – Grupo heterogêneo de doenças malignas dos linfócitos, onde não estão presentes as células de Reed-Sternberg, diferente da Doença de Hodgkin.