Apostila de Coleta de Sangue CNPQ/SBAC, Notas de estudo de Farmácia

Baixe Apostila de Coleta de Sangue CNPQ/SBAC e outras Notas de estudo em PDF para Farmácia, somente na Docsity! Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica Medicina Laboratorial Coleta de sangue venoso IT GS 1ª Edição Outubro de 2005 Direitos autorais reservados. RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA/MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica / ML para Coleta de Sangue Venoso, 1ª.ed. / elaborado pelo Comitê de Coleta de San- gue da SBPC/ML e BD Diagnostics - Preanalytical Systems. São Paulo, 2005 76 p. 1. Sangue. 2. Técnicas de Laboratório Clínico. 3. Técnicas e Procedi- mentos de Laboratório. I. SBPC/ML. II. BD Diagnostics - Preanalytical Systems. III. Título INTRODUÇÃO......... ............................................................................................................................. 8 I. Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica / Medicina Laboratorial para Coleta de Sangue Venoso. .................................................................................................... 9 1. Causas Pré-Analíticas de Variações dos Resultados de Exames Laboratoriais ....................... 9 1.1 Variação Cronobiológica ................................................................................................... 9 1.2 Gênero ............................................................................................................................... 9 1.3 Idade ................................................................................................................................. 9 1.4 Posição ............................................................................................................................ 10 1.5 Atividade Física ............................................................................................................... 10 1.6 Jejum ............................................................................................................................... 10 1.7 Dieta ............................................................................................................................... 10 1.8 Uso de Fármacos e Drogas de Abuso ........................................................................... 11 1.9 Aplicação do Torniquete ................................................................................................. 11 1.10 Procedimentos Diagnósticos e/ou Terapêuticos ........................................................... 11 1.11 Infusão de Fármacos ...................................................................................................... 11 1.12 Gel Separador ................................................................................................................. 12 1.13 Hemólise .......................................................................................................................... 12 1.14 Lipemia ............................................................................................................................ 12 2. Instalações e Infra-Estrutura Física do Local de Coleta .......................................................... 13 2.1 Recepção e Sala de Espera ........................................................................................... 13 2.2 Área Física da Cabine de Coleta .................................................................................... 13 2.3 Infra-Estrutura .................................................................................................................. 13 2.4 Equipamentos e Acessórios ........................................................................................... 13 2.5 Conservação e Limpeza das Instalações ....................................................................... 13 3. Fase Pré-Analítica para Exames de Sangue ............................................................................ 14 3.1 Procedimentos Básicos para Minimizar Ocorrências de Erro ....................................... 14 3.1.1 Para um paciente adulto e consciente ............................................................... 14 3.1.2 Para pacientes internados .................................................................................. 14 3.1.3 Para pacientes muito jovens, ou inconscientes ou com algum tipo de dificuldade de comunicação ............................................................................... 14 3.2 Definição de Estabilidade da Amostra ........................................................................... 16 3.3 Transporte de Amostra como Fator de Interferência Pré-Analítica ............................... 17 4. Procedimento de Coleta de Sangue Venoso ........................................................................... 18 4.1 Locais de Escolha para Venopunção ............................................................................. 18 4.2 Posição do Paciente ........................................................................................................ 20 4.3 Procedimento para Antissepsia e Higienização das Mãos em Coleta de Sangue Venoso ............................................................................................................................. 20 4.4 Critérios para a Escolha da Técnica da Coleta de Sangue Venoso a Vácuo ou por Seringa e Agulha ............................................................................................................. 22 4.4.1 Considerações sobre coleta de sangue venoso a vácuo ................................. 22 4.4.2 Considerações sobre coleta de sangue venoso com seringa e agulha........... 23 4.5 Considerações Importantes sobre Hemólise ................................................................. 24 4.5.1 Boas práticas pré-coleta para evitar hemólise ................................................... 25 4.5.2 Boas práticas pós-coleta para evitar hemólise .................................................. 25 4.6 Recomendações para Tempo de Retração do Coágulo .............................................. 26 4.7 Centrifugação dos Tubos de Coleta ............................................................................... 26 4.8 Recomendação da Seqüência dos Tubos a Vácuo na Coleta de Sangue Venoso de Acordo com a NCCLS ..................................................................................................... 29 4.8.1 Seqüência de coleta para tubos de plástico de coleta de sangue ................... 30 4.8.2 Seqüência de coleta para tubos de vidro de coleta de sangue ........................ 30 ÍNDICE 4.8.3 Homogeneização para tubos de coleta de sangue .......................................... 30 4.9 Procedimento de Coleta de Sangue a Vácuo ................................................................ 31 4.10 Procedimento de Coleta de Sangue com Seringa e Agulha......................................... 33 4.11 Cuidados para uma Punção Bem Sucedida .................................................................. 36 4.12 Coletas em Condições Particulares ............................................................................... 38 4.12.1 Coleta de sangue via cateter de infusão ........................................................... 38 4.12.2 Coleta de sangue via cateter de infusão com heparina ................................... 39 4.12.3 Fístula artério-venosa ......................................................................................... 41 4.12.4 Fluídos intravenosos .......................................................................................... 41 4.13 Hemocultura .................................................................................................................... 41 4.14 Coleta de Sangue para Provas Funcionais .................................................................... 43 4.15 Coleta de Sangue em Pediatria e Geriatria .................................................................... 44 4.16 Coleta de Sangue em Queimados ................................................................................. 45 4.17 Gasometria ...................................................................................................................... 45 5. Garantia da Qualidade .............................................................................................................. 46 5.1 Qualificação dos Fornecedores e Materiais ................................................................... 46 5.2 Especificação dos Materiais para Coleta de Sangue a Vácuo ...................................... 46 5.2.1 Agulhas para coleta múltipla ............................................................................. 46 5.2.2 Adaptadores para coleta de sangue a vácuo ................................................... 47 5.2.3 Escalpes para coleta múltipla de sangue a vácuo ........................................... 47 5.2.4 Tubos para coleta de sangue a vácuo .............................................................. 48 5.3 Comentários sobre a ISO 6710.2 - Single-use Containers for Human Venous Blood Specimen Collection ....................................................................................................... 48 5.3.1 Informações que o tubo a vácuo deve conter descritas no rótulo ou mesmo no tubo.................................................................................................................... 50 5.3.2 Concentração e volume dos anticoagulantes ................................................. 50 5.4 Requisição de Exames.................................................................................................... 51 5.5 Identificação e Rastreabilidade ....................................................................................... 51 5.6 Documentação ................................................................................................................ 52 5.7 Capacitação e Treinamento do Pessoal ......................................................................... 52 6. Aspectos de Segurança na Fase de Coleta ............................................................................. 53 6.1 Segurança do Paciente ................................................................................................... 53 6.2 Riscos e Complicações da Coleta .................................................................................. 53 6.3 Formação de Hematoma ................................................................................................ 53 6.4 Punção Acidental de uma Artéria ................................................................................... 53 6.5 Anemia Iatrogênica ......................................................................................................... 54 6.6 Infecção ........................................................................................................................... 54 6.7 Lesão Nervosa ................................................................................................................. 54 6.8 Dor ............................................................................................................................... 54 6.9 Segurança do Flebotomista ............................................................................................ 54 6.10 Boas Práticas Individuais ................................................................................................ 55 6.11 Equipamentos de Proteção Individual ........................................................................... 55 6.12 Cuidados na Sala de Coleta ........................................................................................... 55 6.13 Descarte Seguro de Resíduos ........................................................................................ 55 6.13.1 Classificação dos resíduos de saúde ................................................................ 56 6.13.2 Identificação dos resíduos ................................................................................. 57 6.13.3 Manejo dos RSS (Resíduos de Serviços de Saúde) ........................................ 57 6.13.4 Transporte interno de RSS ................................................................................ 58 6.13.5 Armazenamento dos resíduos sólidos de saúde ............................................. 58 Referências Normativas Consultadas. ........................................................................................... 59 Referências Bibliográficas Consultadas e Recomendadas. ....................................................... 61 Seqüência de Coleta dos Tubos para Coleta de Sangue a Vácuo. ............................................. 63 II. Aspectos Humanísticos da Coleta de Sangue. ......................................................................... 64 RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 8 - A melhoria da qualidade na prestação de serviços de saúde tem sido uma busca constante e cada vez mais crescente no país. A qualidade dos resultados dos exames laboratoriais está intimamente relacionada à fase pré-analítica e, principalmente, às condições de coleta de sangue venoso. Inúmeras variáveis podem interferir no desempenho da fase analítica e, conseqüentemente, na exatidão e precisão dos resultados dos exames, vitais para a conduta médica e, em última instância, para o bem-estar do paciente. Todos os laboratórios querem atender melhor e encantar o cliente. Ser atendido com excelência também é um desejo de todos. A difusão do conhecimento é a premissa básica para se alcançar estes objetivos. A Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial e a BD criaram este Documento de Recomendação de Coleta de Sangue Venoso que representa uma verdadeira prestação de serviços para os profissionais de saúde, pacientes e a população em geral, objetivando orientar e educar. Este Documento não pretende esgotar todos os aspectos sobre os assuntos abordados, mas abre uma discussão focada e atualizada, sendo parte da sua proposta, futuras contribui- ções, revisões e complementações. Esperamos que este Documento permita ao leitor aprimorar seus conhecimentos, e aplicá-los no dia-a-dia, promovendo mudanças que resultem em melhorias na atenção ao paciente. INTRODUÇÃO RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 11 - 1.9 Aplicação do Torniquete: ao se aplicar o torniquete por um tempo de 1 a 2 minutos, ocorre aumento da pressão intravascular no território venoso, facilitando a saída de líquido e de molécu- las pequenas para o espaço intersticial, resultando em hemoconcentração relativa. Se o torni- quete permanecer por mais tempo, a estase venosa fará com que alterações metabólicas, tais como glicólise anaeróbica elevem a concentração de lactato, com redução do pH. 1.10 Procedimentos Diagnósticos e/ou Terapêuticos: como outras causas de variações dos resul- tados dos exames laboratoriais, devem ser lembrados alguns procedimentos diagnósticos (a administração de contrastes para exames radiológicos ou tomográficos, a realização de toque retal, de eletroneuromiografia) e alguns procedimentos terapêuticos, como: hemodiálise, diálise peritoneal, cirurgias, transfusão sangüínea e infusão de fármacos. O fumo é permitido antes da coleta? Não. O fumo pode elevar a concentração dos ácidos graxos, da adrenalina, do glicerol livre, da aldosterona, do cortisol, entre outros. 1.8 Uso de Fármacos e Drogas de Abuso: este é um item amplo e inclui tanto a administração de substâncias com finalidades terapêuticas como as utilizadas para fins recreacionais. Ambos po- dem causar variações nos resultados de exames laboratoriais, seja pelo próprio efeito fisiológico in vivo ou por interferência analítica, in vitro. Dentre os efeitos fisiológicos devem ser citados a indução e a inibição enzimáticas, a competição metabólica e a ação farmacológica. Dos efeitos analíticos são importantes a possibilidade de ligação preferencial às proteínas e eventuais rea- ções cruzadas. Alguns exemplos são mostrados no quadro 1. Pela freqüência, vale referir o álcool e o fumo. Mesmo o consumo esporádico de etanol pode causar alterações significativas e quase imediatas na concentração plasmática de glicose, de ácido láctico e de triglicérides, por exemplo. O uso crônico é responsável pela elevação da atividade da gama glutamiltransferase, entre outras alterações. O tabagismo é causa de elevação na concentração de hemoglobina, no número de leucócitos e de hemácias e no volume corpuscular médio; redução na concentração de HDL-colesterol e elevação de outras substâncias como adrenalina, aldosterona, antígeno carcinoembriônico e cortisol. Indução enzimática Fenitoína Gama-GT Eleva Inibição enzimática Alopurinol Ácido úrico Reduz Inibição enzimática Ciclofosfamida Colinesterase Reduz Competição Novobiocina Bilirrubina indireta Eleva Aumento do transportador Anticoncepcional oral Ceruloplasmina cobre Eleva Reação cruzada Espironolactona Digoxina Elevação aparente Reação química Cefalotina Creatinina Elevação aparente Hemoglobina atípica Salicilato Hemoglobina glicada Elevação aparente Metabolismo 4-OH- propranolol Bilirrubina Elevação aparente MECANISMO FÁRMACO PARÂMETRO EFEITO EXEMPLOS DE INTERFERÊNCIAS LABORATORIAIS GERADAS POR ALGUNS FÁRMACOSQUADRO 1: 1.11 Infusão de Fármacos: é importante lembrar que a coleta de sangue deve ser realizada sempre em local distante da instalação do cateter. Mesmo realizando a coleta noutro local, se possível, deve-se aguardar pelo menos uma hora após o final da infusão para a realização da coleta. RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 12 - 1.13 Hemólise: hemólise leve tem pouco efeito sobre a maioria dos exames, mas se for de intensidade significativa causa aumento na atividade plasmática de algumas enzimas, como aldolase, aspartato aminotransferase, fosfatase alcalina, desidrogenase láctica e nas dosagens de potássio, magnésio e fosfato. A hemólise pode ser responsável por resultados falsamente reduzidos de insulina, dentre outros. 1.14 Lipemia: também pode interferir na realização de exames que usam metodologias colorimétricas ou turbidimétricas. A elevação significativa dos níveis de triglicérides pode ocorrer apenas no período pós-prandial ou de forma contínua, nos pacientes portadores de algumas dislipidemias e faz com que o aspecto do soro ou do plasma se altere, de límpido para algum grau variado de turbidez, podendo chegar a ser leitoso. Uma vez que amostras normais colhidas dentro das especificações de jejum apresentam-se sem turvação, a observação de turbidez tem relevância clínica e deve ser avaliada e relatada pelo laboratório. Ela pode ser resultado da presença de hipertrigliceridemia, ou do aumento nos quilomícrons, nas lipoproteínas (VLDL- colesterol), ou de ambos. Diferentes graus de Hemólise 1.12 Gel Separador: algumas vezes, o sangue é colhido em tubos contendo uma substância gelati- nosa com a finalidade de funcionar como barreira física entre as hemácias e o plasma ou soro, após a centrifugação. Este gel é um polímero com densidade específica de 1,040 contendo um acelerador da coagulação e pode, eventualmente, liberar partículas que interferem com eletro- dos seletivos e membranas de diálise. Em alguns casos, pode causar variação no volume da amostra e interferir em determinadas dosagens. Considerando que a composição deste gel varia entre os diferentes fornecedores, é recomendável consultar o fabricante sobre a existência de estudos bem conduzidos demonstrando ou excluindo possíveis limitações e interferências. Diferentes graus de Lipemia 1 2 RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 13 - 2.4 Equipamentos e Acessórios Recomenda-se que o paciente seja acomodado numa cadeira ou poltrona confortável, que per- mita a regulagem da altura do braço, evitando o desconforto do flebotomista. Armários fixos ou móveis são úteis para organizar o armazenamento dos materiais de coleta e facilitar o acesso. É recomendável disponibilizar equipamentos e medicamentos para eventuais situações de emergência. Os procedimentos intervencionistas de emergência, o manuseio de equipamentos médico-hospitalares e o uso de medicamentos, necessariamente devem ser realizados por profissional devidamente habilitado. 2.2 Área Física da Cabine de Coleta A cabine de coleta adequada, também denominada “box de coleta”, necessita de espaço sufici- ente para instalação de uma cadeira ou poltrona, um local para armazenamento dos materiais de coleta e um dispositivo para a higienização das mãos (álcool gel, lavatório ou similares) interna- mente ou próximo à cabine. As dimensões da cabine de coleta necessitam garantir a livre movi- mentação do paciente e do flebotomista, possibilitando um bom atendimento. É recomendável ter um local com uma maca disponível, para caso de necessidade. 2.3 Infra-Estrutura Recomendam-se alguns itens referentes à infra-estrutura da cabine de coleta: • Pisos impermeáveis, laváveis e resistentes às soluções desinfetantes. • Paredes lisas e resistentes ou divisórias constituídas de materiais lisos, duráveis, impermeáveis, laváveis e resistentes às soluções desinfetantes. • Dispositivos de ventilação ambiental eficazes, naturais ou artificiais, de modo a garantir conforto ao paciente e ao flebotomista. • Iluminação que propicie a perfeita visualização e manuseio seguro dos dispositivos de coleta. • Janelas com telas milimétricas, caso estas cumpram a função de propiciar a aeração ambiental. • Portas e corredores com dimensões que permitam a passagem de cadeiras de rodas, macas e o livre trânsito dos portadores de necessidades especiais. 2. Instalações e Infra-Estrutura Física do Local de Coleta As recomendações aqui descritas têm por finalidade caracterizar os requisitos mínimos de instalação e infra-estrutura, visando a garantia do conforto e segurança dos clientes e da equipe do laboratório. Eventualmente, as descrições podem não contemplar na íntegra, todos os requisitos legais exigidos pelos órgãos competentes de sua cidade ou estado. É fundamental uma consulta à legislação local aplicável para o cumprimento das exigências previstas pela vigilância sanitária local. 2.1 Recepção e Sala de Espera É recomendável que o laboratório clínico possua, pelo menos, uma sala de espera para pacientes e acompanhantes. Esta área pode ser compartilhada com as outras unidades diagnósticas, sendo necessária a instalação de sanitários para clientes e acompanhantes. 2.5 Conservação e Limpeza das Instalações Recomendam-se que as rotinas de limpeza e higienização das instalações sejam orientadas por profissional capacitado para esta atividade ou por uma Comissão de Controle de Infecção Hos- pitalar, quando aplicável. É indispensável que sejam tomadas medidas preventivas para elimina- ção de insetos e roedores. RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 16 - As vantagens da utilização de plasma sobre o soro incluem: redução do tempo de espera para a coagulação, obtenção de maior volume de plasma em relação ao soro e da não interferência advinda do processo de coagulação. Os resultados são mais representativos do estudo in vivo, quando comparados aos do soro. Há menor risco de interferência por hemólise, visto que a hemoglobina livre, em geral, está em mais baixa concentração no plasma do que no soro. As plaquetas permanecem intactas, não proporcionando pseudo-hipercalemia, como pode ocorrer no soro. Por outro lado, o plasma apresenta algumas desvantagens, como alterar a eletroforese das proteínas, uma vez que con- tém fibrinogênio, que se revela como um componente na região das gama-globulinas, podendo mascarar ou simular um componente monoclonal; potencial interferência método-dependente por serem os anticoagulantes agentes complexantes e inibidores enzimáticos e, por fim, cátion- interferência quando sais de heparina são usados, interferindo em alguns dos métodos de dosa- gem de lítio e amônia, por exemplo. 3.2 Definição de Estabilidade da Amostra As amostras, para serem representativas, devem ter sua composição e integridade mantidas durante as fases pré-analíticas de coleta, manuseio, transporte e eventual armazenagem. A estabilidade de uma amostra sangüínea é definida pela capacidade de seus elementos se manterem nos valores iniciais, dentro de limites aceitáveis de variação, por um determinado período de tempo. Portanto, a medida da instabilidade pode ser definida como sendo a diferen- ça absoluta (variação dos valores inicial e final, expressa na unidade em que o determinado parâmetro é medido); como um quociente (razão entre o valor obtido após um determinado tempo e o valor obtido no momento em que a amostra foi coletada), ou ainda como uma porcen- tagem de desvio. Por exemplo, se durante o transporte de uma amostra de sangue por 3 a 4 horas, em temperatu- ra ambiente, a concentração do potássio variar de 4,2 mmol/L para 4,6 mmol/L, a diferença absoluta será 0,4 mmol/L; o quociente 1,095 e o desvio será igual a + 9,5%. O Conselho Médico Federal da Alemanha definiu que a instabilidade máxima permitida equivale geralmente a 1/12 do intervalo de referência biológico. A estabilidade pré-analítica depende de vários fatores, incluindo-se temperatura, carga mecâni- ca e tempo, sendo este o fator que causa maior impacto. A estabilidade de uma amostra pode ser muito afetada na presença de distúrbios específicos. O tempo máximo de estabilidade de uma amostra deveria ser o que permite 95% de estabilidade de seus componentes. Em geral, os tempos referidos de armazenagem das amostras primárias consideram os seguin- tes limites para a temperatura: ambiente de 18 a 22o C, refrigeradas de 2 a 8o C e congeladas, abaixo de 20o C negativos. Na prática, utiliza-se a regra de que quando não houver especificação de tratamento especial para o acondicionamento ou transporte do material, este poderá ser deslocado para postos ou outras unidades em caixa de isopor com gelo reciclável, apoiado por flocos de isopor ou papel jornal. Assim, conserva-se mais a temperatura das amostras, que podem ser recebidas à tem- peratura ambiente. A condição de congelamento recomenda o uso de gelo seco no transporte ou o chamado “trans- porte picolé” (congelar previamente o soro, colocar água em um frasco plástico, colocar o tubo congelado dentro desse frasco, levar ao freezer por 24 horas. Envolver o pote em dois gelos recicláveis no momento do transporte). É importante lembrar que a recomendação do “transpor- te picolé” somente se aplica em regiões onde a utilização do gelo seco não está disponível e para transporte entre pequenas distâncias (postos de coleta, regiões circunvizinhas, etc.) não sendo aplicável no transporte aéreo. RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 17 - Durante o processo de estocagem, os constituintes do sangue podem sofrer alterações que incluem adsorção no vidro ou tubo plástico, desnaturação da proteína, bem como atividades metabólicas celulares que continuam a ocorrer. Mesmo amostras congeladas são passíveis de alterações em certos constituintes metabólicos ou celulares. Congelar e descongelar amostras é, particularmente, uma condição importante a ser considerada. Assim, amostras de plasma ou soro congeladas e descongeladas têm rupturas de algumas estruturas moleculares, sobretudo as moléculas de grandes proteínas. Congelamentos lentos também causam a degradação de alguns componentes. Com relação ao envio de amostras entre laboratórios, vale lembrar a existência de regras e diretrizes da terceirização, definidas nas leis federais 6.019, de 3 de janeiro de 1974, e 7.102, de 20 de julho de 1983. Outro ponto importante é a logística de transporte do material biológico objetivando que as amostras se mantenham viáveis até o momento do processo analítico. Esse transporte deve seguir as recomendações da Organização das Nações Unidas – ONU, documento “Transporte de Substâncias Infecciosas”, em sua 13ª revisão, publicada em 2004. No Brasil, o transporte de substâncias infecciosas é considerado como transporte de produtos perigosos, desde que se enquadrem na Portaria nº 204, de 20 de maio de 1997, do Ministério dos Transportes, e que corresponde à 7ª Edição das Recomendações da Organização Mundial de Saúde–OMS, edita- das em 1991 e revisadas em 2004. 3.3 Transporte de Amostra como Fator de Interferência Pré-Analítica Uma vez coletada e identificada adequadamente, a amostra deverá ser encaminhada para o setor de processamento, que poderá estar na mesma estrutura física onde foi realizada a coleta, ou afastado a distâncias variadas. Há diversas maneiras de transportar amostras entre unidades de um mesmo laboratório, entre unidades diferentes na mesma cidade ou até mesmo para o exterior. Em geral, o tempo de transporte é curto quando o laboratório está próximo e não apresenta grandes dificuldades, desde que as amostras sejam acondicionadas em maletas que ofereçam garantias de biossegurança no transporte. O processamento inicial da amostra inclui etapas que vão desde a coleta até a realização do exame, compreendendo em três fases distintas: pré-centrifugação, centrifugação e pós- centrifugação. Quando os exames não forem realizados logo após a coleta, as amostras devem ser processadas até o ponto em que possam aguardar as dosagens, em condições para que não haja interferência significativa em seus constituintes. O tempo entre a coleta e centrifugação do sangue não deve exceder uma hora; amostras colhi- das com anticoagulante, nas quais o exame será realizado em sangue total, devem ser mantidas refrigeradas até o procedimento, em temperatura de 2 a 8o C. Plasma, soro e sangue total podem ser usados para a realização de alguns exames, embora os constituintes estejam distribuídos em concentrações diferentes entre estas matrizes. Assim, resultados no sangue total são dife- rentes daqueles obtidos no plasma ou soro, em função da distribuição de água nas hemácias; um determinado volume de plasma ou de soro contém 93% de água, enquanto o mesmo volume de sangue total possui apenas 81% de água. Qual o volume máximo recomendado de sangue a ser coletado numa punção venosa? Recomenda-se que cada laboratório estabeleça critérios visando coletar o mínimo de sangue necessário para a execução dos parâmetros solicitados pelo médico. As metodologias mais recentes exigem volumes cada vez menores de amostra. RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 18 - Já no dorso da mão, o arco venoso dorsal é o mais recomendado por ser mais calibroso, porém a veia dorsal do metacarpo também poderá ser puncionada. Áreas a evitar: • Áreas com terapia ou hidratação intravenosa de qualquer espécie. • Locais com cicatrizes de queimadura. • Membro superior próximo ao local onde foi realizada mastectomia, cateterismo ou qualquer outro procedimento cirúrgico. • Áreas com hematomas. Nas situações em que o paciente necessita de coletas venosas repetidas, qual o número de punções que se poderia realizar no mesmo ponto? Recomenda-se que o número de punções no mesmo sítio limite-se ao mínimo necessário. Cabe à equipe médica e ao pessoal do laboratório a responsabilidade de racionalizar este tipo de coleta. Sugere-se, nestas situações, a manutenção de uma veia cateterizada (exemplo: uso de escalpe). 4. Procedimento de Coleta de Sangue Venoso As recomendações adotadas a seguir baseiam-se nas normas da NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards), atualmente denominada CLSI, bem como na experiência dos autores. O CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) - é uma instituição sem fins lucrativos, reconhecida mundialmente por promover o desenvolvimento e o uso de padrões e diretrizes dentro da comunida- de de clínica médica. A instituição fornece, mundialmente, diretrizes de boas práticas de manufatura de produtos, procedimentos técnicos laboratoriais e médicos que envolvem estes produtos, biossegurança laboratorial e médica, análises laboratoriais, equipamentos para diagnóstico. Por ser ainda usualmente chamada de NCCLS, esta será a abreviação usada neste texto quando fizermos referência às normas desta instituição. Veia do membro superior 3 Veia do dorso da mão 4 4.1 Locais de Escolha para Venopunção A escolha do local de punção representa uma parte vital do diagnóstico. Existem diversos locais que podem ser escolhidos para a venopunção, apontados abaixo nas figuras 3 e 4. Embora qualquer veia do membro superior que apresente condições para coleta possa ser puncionada, as veias basílica mediana e cefálica são as mais freqüentemente utilizadas. A veia basílica mediana costuma ser a melhor opção, pois a cefálica é mais propensa à formação de hematomas. RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 21 - Com relação à antissepsia da pele no local da punção, usada para prevenir a contaminação direta do paciente e da amostra, o antisséptico escolhido deve ser eficaz, ter ação rápida, ser de baixa causticidade e hipoalergência na pele e mucosa. Os álcoois etílico e isopropílico são os que possuem efeito antisséptico na concentração de 70%, contudo o etanol é o mais usado pois, nesta composição, preserva sua ação antisséptica, e diminui a inflamabilidade. Nesta diluição, tem excelente atividade contra bactérias Gram-positivas e Gram- negativas, boa atividade contra Mycobacterium tuberculosis, fungos e vírus, além de ter menor custo. Hoje, alguns países da América do Norte aboliram o uso de álcool etílico, devido a sua inflamabilidade, utilizando o álcool isopropílico nos laboratórios e hospitais. Higienização das mãos: As mãos devem ser higienizadas após o contato com cada paciente, evitando assim contaminação cruzada. Esta higienização pode ser feita com água e sabão como o procedimento ilustrado abaixo, ou usando álcool gel. A fricção com álcool reduz em 1/3 o tempo despendido pelos profissionais de saúde para a higiene das mãos, aumentando a preferência por esta ação básica de controle. Quanto às desvantagens, é citado o odor que fica nas mãos e a inflamabilidade, que é observada apenas com as soluções de etanol acima de 70%. A higienização das mãos deve ser feita após o contato com cada paciente. A ilustração mostra o procedimento feito por meio da lavagem das mãos com água e sabão. Colocando as luvas As luvas devem ser calçadas com cuidado para que não rasguem, e devem ficar bem aderidas à pele para que o flebotomista não perca a sensibilidade na hora da punção. Antissepsia do local da punção: • Recomenda-se usar uma gaze com solução de álcool isopropílico ou etílico 70%, comercialmen- te preparado. • Limpar o local com um movimento circular do centro para a periferia. Calçando as luvas 9 10 1 2 3 4 6 7 85 8 RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 22 - • Permitir a secagem da área por 30 segundos, para evitar hemólise da amostra, e também a sensação de ardência quando o braço do paciente for puncionado. • Não assoprar, não abanar e não colocar nada no local. • Não tocar novamente na região após a antissepsia. Nota: Quando houver solicitação de dosagem de álcool no sangue, um antisséptico isento de álcool em sua formulação deve ser usado no local da punção (por exemplo, sabão). Conforme recomendação do docu- mento NCCLS T/DM6 - Blood Alcohol Testing in the Clinical Laboratory. 4.4 Critérios para Escolha da Técnica de Coleta de Sangue Venoso a Vácuo ou por Seringa e Agulha Recomenda-se que o hospital e laboratório estabeleçam uma política institucional para a esco- lha da técnica de coleta de sangue. Estes critérios de escolha da metodologia a ser utilizada na coleta de sangue vão além do custo do material, devendo-se observar a finalidade do procedimento, o tipo de clientela, as habilida- des dos flebotomistas e as características da instituição. O flebotomista desempenha um papel importante na garantia da qualidade neste processo. Alguns pontos relevantes na escolha da técnica e do material de coleta de sangue são aponta- dos a seguir. 4.4.1 Considerações sobre coleta de sangue venoso a vácuo Aspectos históricos Em 1943 a Cruz Vermelha Americana fez um pedido a uma empresa de materiais hospitalares para que desenvolvesse um jogo descartável e estéril para coleta de sangue. Deveria ser esterilizado e embalado para manter a esterilidade de modo a ser usado em campo, nas áreas de emergência e nas guerras. Sistema para coleta de sangue a vácuo Antissepsia do centro para fora 12 13 Abrindo a embalagem de álcool swab 11 RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 23 - Foi desenvolvido, então, um dispositivo que aspirava o sangue diretamente da veia por meio de vácuo, por uma agulha de duas pontas para um tubo de análise, constituindo o sistema para coleta de san- gue a vácuo. Desde então, tecnologias e inovações foram aprimorando estes dispositivos para tornar este sistema para coleta de sangue mais seguro, prático e que proporcione maior qualidade da amos- tra a ser analisada. Coleta de Sangue Venoso a Vácuo A coleta de sangue a vácuo é a técnica de coleta de sangue venoso recomendada pelas normas NCCLS atualmente, é usada mundialmente e em boa parte dos laboratórios brasileiros, pois pro- porciona ao usuário inúmeras vantagens: • a facilidade no manuseio é um destes pontos, pois o tubo para coleta de sangue a vácuo tem, em seu interior, quantidade de vácuo calibrado proporcional ao volume de sangue em sua eti- queta externa, o que significa que, quando o sangue parar de fluir para dentro do tubo, o flebotomista terá a certeza de que o volume de sangue correto foi colhido. A quantidade de anticoagulante/ativador de coágulo proporcional ao volume de sangue a ser coletado, propor- cionando, ao final da coleta, uma amostra de qualidade para ser processada ou analisada. • o conforto ao paciente é essencial, pois com uma única punção venosa pode-se, rapidamente, colher vários tubos, abrangendo todos os exames solicitados pelo médico. • pacientes com acessos venosos difíceis, crianças, pacientes em terapia medicamentosa, quimioterápicos etc. também são beneficiados, pois existem produtos que facilitam tais coletas (escalpes para coleta múltipla de sangue a vácuo em diversos calibres de agulha e tubos para coleta de sangue a vácuo com menores volumes de aspiração). Outro ponto relevante a ser observado é o avanço da tecnologia em equipamentos para diagnóstico e kits com maior especificidade e sensibilidade, que hoje requerem um menor volume de amostra do paciente. • garantia da qualidade nos resultados dos exames, fator este relevante e primordial em um laboratório. • segurança do profissional de saúde e do paciente, uma vez que a coleta a vácuo é um sistema fechado de coleta de sangue; ao puncionar a veia do paciente, o sangue flui diretamente para o tubo de coleta a vácuo. Isto proporciona ao flebotomista maior segurança, pois não há necessi- dade do manuseio da amostra de sangue. Por estes e outros fatores, como a diferença do acesso venoso de um paciente para outro, recomendamos que sejam observados alguns pon- tos relevantes para uma coleta adequada. 4.4.2 Considerações sobre coleta de sangue venoso com seringa e agulha A coleta de sangue com seringa e agulha é usada há muitos anos e enraizou-se em algumas áreas de saúde, pois o mesmo produto é usado para infundir medicamentos. É a técnica mais Seringa e Agulha estéreis Quais os principais fatores que levam o laboratório a optar pela técnica de coleta de sangue a vácuo? Facilidade na coleta, segurança do paciente e do profissional de saúde, proporção correta sangue/ aditivo elevando a qualidade da amostra, coletas em pacientes com acessos venosos difíceis, numa única punção pode-se colher vários tubos, qualidade nos resultados dos exames,entre outros. 14 RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 26 - 4.6 Recomendação para os Tempos de Retração do Coágulo 4.7 Centrifugação dos Tubos de Coleta Recomenda-se que as centrífugas do laboratório sejam submetidas periodicamente à manuten- ção preventiva, com calibração e verificação das condições metrológicas para garantir seu corre- to funcionamento. Para tubos de coleta a vácuo, recomenda-se o uso de centrífugas balancea- das de ângulo móvel (tipo swing-bucket). Utilizar sempre caçambas ou cubetas apropriadas. As caçambas e cubetas da centrífuga devem ser do tamanho específico para os tubos usados. Cubetas muito grandes ou muito pequenas podem causar a quebra ou o deslocamento dos tubos, levando à má separação da amostra. Certificar-se de que os tubos estejam corretamente encaixados na caçamba da centrífuga. Um encaixe incompleto pode fazer com que a tampa de proteção do tubo se desprenda, ou que a parte superior do tubo fique fora da caçamba. Tubos de vidro ou plástico acima da caçamba podem chocar-se com a cabeça da centrífuga e quebrar-se. Balancear os tubos para minimizar o risco de quebra. Os tubos devem ser agrupados de acordo com o tipo, por exemplo: tubos com o mesmo volume de aspiração, tubos de tamanhos iguais, tubos de vidro com tubos de vidro, tubos com o mesmo tipo de tampa ou rolha de proteção, tubos com gel com outros do mesmo tipo, e tubos de plástico com tubos de plástico. A RCF (Força Centrífuga Relativa) refere-se à regulagem da aceleração da centrífuga (rpm), usando-se qualquer uma das seguintes equações: Os tempos recomendados baseiam-se em processos normais de coagulação. Pacientes portadores de coagulopatias ou submetidos à terapia com anticoagulantes requerem um tempo maior para esta etapa da fase pré-analítica. • Tubos coletados com volume de sangue inferior ao preconizado alteram a relação san- gue/ativador de coágulo, resultando na formação de fibrina. • O intervalo necessário para a retração do coágulo deve ser respeitado antes da centrifugação, para evitar a potencial formação de fibrina. Onde “r”, expressa em cm, é a distância radial do centro do rotor da centrífuga à base do tubo (raio). O quadro 4 fornece a velocidade e tempo de centrifugação recomendados: Tubo contendo fibrina TEMPOS MÍNIMOS DE RETRAÇÃO DE COÁGULO RECOMENDADOS ANTES DA CENTRIFUGAÇÃO TIPOS (Tubos para obtenção de soro) TEMPO DE COAGULAÇÃO (minutos) Sem ativador de coágulo (tampa vermelha*) 60 Com ativador de coágulo (tampa vermelha*) 30 Com gel separador e ativador de coágulo (tampa amarela) 30 * Cores de tampas dos tubos de coleta a vácuo conforme ISO 6710.2 QUADRO 3: rpm = RCF x 105 1,12 x r 16 RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 27 - Tempo e Rotação para Centrifugação da Amostra * Valores referentes aos tubos BD Vacutainer® RCF = Força Centrífuga Relativa , g = gravidade ** Tubos de citrato devem ser centrifugados a uma velocidade e tempo para consistentemente produzir o plasma pobre em plaquetas (contagem de plaquetas < 10.000/mL) de acordo com normas do NCCLS A relação velocidade/tempo pode variar de um fornecedor para outro; por exemplo, alguns tubos com gel separador podem ser centrifugados em tempos reduzidos, aproximadamente 4 a 5 minutos, aumentando a produtividade e otimizando a rotina laboratorial. O laboratório deve consultar seu fornecedor sobre as recomendações de centrifugação. Os tubos não devem ser re-centrifugados após a formação da barreira. As barreiras têm maior estabilidade quando os tubos são centrifugados em centrífugas horizontais (caçamba de ângu- lo móvel) não refrigeradas, do que em centrífugas de ângulo fixo. Recomenda-se aguardar sempre até que a centrífuga pare completamente, antes de tentar reti- rar os tubos. Não usar o freio da centrífuga com o intuito de interromper a centrifugação dos tubos; esta brusca interrupção, além de hemólise (veja item 4.5.2), pode deslocar o gel separador. O plasma e o soro dos tubos sem gel devem ser removidos da camada celular em até 2 horas após a coleta da amostra. O soro ou plasma separado está pronto para ser usado. Os tubos podem ser colocados diretamente na bandeja (rack) do equipamento, ou o soro/plasma pode ser pipetado para uma cubeta do equipamento. Alguns equipamentos pipetam a amostra diretamente do tubo primário. Observar as instruções do fabricante do equipamento. Recomenda-se que cada serviço estabeleça sua política de armazenamento de materiais biológicos. Armazenando amostras Alguns parâmetros necessitam ser transportados e centrifugados sob refrigeração para a manutenção da estabilidade, tais como: amônia, catecolaminas, paratormônio, ácido láctico. Outros necessitam de proteção contra a ação da luz (bilirrubina, beta-caroteno, vitamina B12, ácido fólico). ACELERAÇÃO E TEMPO DE CENTRIFUGAÇÃO * TUBOS RCF (g) TEMPO(min) Tubos de vidro com gel separador e ativador de coágulo Tubos de plástico com gel separador e ativador de coágulo Tubos com gel separador e anticoagulante Todos os tubos sem gel Tubos de citrato ** 1000-1300 10 1300-2000 10 2000-3000 4 a 5 1500 15 1000-1300 10 < 1300 QUADRO 4: 10 17 RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 28 - Atenção: Tubos com gel separador não podem ser centrifugados em baixas temperaturas, uma vez que as proprieda- des de fluxo do gel relacionam-se com a temperatura. A formação da barreira de gel pode ser comprome- tida caso o tubo seja resfriado antes ou durante a centrifugação. Para otimizar o fluxo e evitar aquecimento, ajustar as centrífugas refrigeradas a 25o C ( 77o F). Diferentes graus de Icterícia O quadro 5 relaciona os raios do braço da centrífuga (em centímetros) com a velocidade neces- sária, para se obter a força “g” adequada : A coleta em tubos com anticoagulante citrato requer aspiração correta do volume de sangue. A aspiração parcial pode induzir uma falsa trombocitopenia. Este fenômeno resulta da ativação plaquetária induzida pelo volume maior do “espaço morto” formado entre o sangue e a tampa que veda o tubo 18 Boas práticas - lembrete Como usar o quadro acima: *Consulte o fornecedor sobre as recomendações de centrifugação. Tubos com gel separador de 1300 a 2000g* Rcf= 1,118 x 10-5, sendo R: distância em cm; N: RPM RAIO ( cm) rcf (g) 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 900 3391 3172 2991 2837 2705 2590 2488 2398 2317 2243 2176 2115 2058 2006 1958 1913 1871 1831 1794 950 3484 3259 3073 2915 2779 2661 2557 2464 2380 2305 2236 2173 2115 2061 2012 1965 1922 1882 1844 1000 3575 3344 3153 2991 2852 2730 2623 2528 2442 2364 2294 2229 2170 2115 2064 2016 1972 1931 1892 1050 3663 3426 3230 3065 2922 2798 2688 2590 2502 2423 2350 2284 2223 2167 2115 2066 2021 1978 1938 1100 3749 3507 3306 3137 2991 2663 2751 2651 2561 2480 2406 2338 2276 2218 2165 2118 2068 2025 1964 1150 3833 3586 3381 3207 3058 2926 2813 2711 2619 2536 2460 2391 2327 2268 2213 2162 2115 2070 2028 1200 3916 3663 3453 3276 3124 2991 2873 2769 2675 2590 2513 2442 2377 2317 2261 2209 2160 2115 2072 1250 3997 3738 3525 3344 3188 3052 2933 2826 2730 2643 2565 2492 2426 2364 2307 2254 2205 2158 2115 1300 4076 3812 3594 3410 3251 3113 2991 2882 2794 2696 2615 2542 2474 2411 2353 2299 2248 2201 2157 1350 4153 3885 3663 3475 3313 3172 3048 2937 2837 2747 2665 2590 2521 2457 2398 2343 2291 2243 2196 1400 4230 3958 3730 3539 3374 3230 3104 2991 2889 2798 2714 2638 2567 2502 2442 2386 2333 2284 2238 1500 4378 4095 3861 3663 3492 3344 3213 3096 2991 2896 2809 2730 3657 2590 2528 2470 2415 2364 2317 1600 4522 4230 3988 3783 3607 3453 3318 3197 3089 2991 2901 2820 2744 2675 2811 2551 2494 2442 2393 1700 4661 4360 4110 3899 3718 3560 3420 3296 3184 3083 2991 2906 2829 2757 2691 2629 2571 2517 2466 1800 4796 4486 4230 4013 3826 3663 3519 3391 3276 3172 3077 2991 2911 2837 2769 2705 2646 2590 2538 1900 4927 4609 4345 4122 3931 3763 3616 3484 3366 3259 3162 3073 2991 2915 2845 2779 2718 2661 2607 2000 5055 4729 4458 4230 4033 3861 3710 3675 3453 3344 3244 3153 3068 2991 2919 2852 2789 2730 2675 2100 5160 4646 4568 4334 4132 3956 3601 3663 3539 3426 3324 3230 3144 3065 2991 2912 2656 2796 2741 2200 5302 4960 4676 4436 4230 4049 3891 3749 3622 3502 3402 3306 3218 3137 3061 2991 2925 2863 2806 2300 5421 5071 4781 4536 4325 4140 3978 3883 3703 3586 3479 3381 3291 3207 3130 3058 2991 2928 2869 2400 5538 5180 4884 4633 4418 4230 4064 3916 3783 3663 3554 3453 3361 3276 3197 3124 3055 2991 2930 2500 5652 5267 4965 4729 4509 4317 4147 3997 3661 3738 3627 3525 3431 3344 3263 3168 3116 3052 2991 2600 5764 5392 5083 4822 4598 4402 4230 4076 3937 3812 3699 3594 3499 3410 3328 3251 3180 3113 3050 2700 5874 5494 5180 4914 4686 4486 4310 4153 4013 3885 3769 3663 3565 3475 3391 3313 3240 3172 3108 2800 5981 5595 5275 5004 4772 4568 4389 4230 4086 3956 3838 3730 3631 3539 3453 3374 3300 3230 3165 2900 6087 5694 5369 5093 4856 4649 4467 4304 4158 4026 3906 3796 3695 3601 3515 3434 3358 3288 3221 CÁCULO DE RPM QUADRO 5: Exemplo de como usar o quadro acima: Suponha que o fabricante dos produtos para coleta de sangue a vácuo recomende que a centrifugação do tubo seja feita a 1.300 g. Para transformar “g” em “rpm” devemos medir o raio da centrífuga usada pelo laboratório. O raio é medido em centímetros, usando-se uma régua comum. Esta medida se dá, do ponto central da centrífuga de ângulo móvel até o fundo do tubo (base da caçapa). O valor em “rpm” é o ponto de intersecção das duas medidas (g e raio) no quadro acima. Ex. raio da centrífuga = 15 cm Velocidade de centrifugação = 1300 g = 2794 rpm RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 31 - • Não se deve homogeneizar tubos de citrato vigorosamente, sob o risco de ativação plaquetária e interferência nos testes de coagulação. Quando utilizar tubos de citrato para coleta de sangue a vácuo com aspiração parcial, uma falsa trombocitopenia pode ser observada. Este fenômeno pode ocorrer pela ativação plaquetária causada pelo “espaço morto” entre o sangue coletado e a rolha destes tubos. • A falha na homogeneização adequada do sangue em tubo com anticoagulante precipita a for- mação de microcoágulos. 4.9 Procedimento de Coleta de Sangue a Vácuo - Sistema para coleta de sangue a vácuo Verificar se a cabine da coleta está limpa e guarnecida para iniciar as coletas. - Material de coleta separado adequadamente - Local de coleta de sangue guarnecido adequadamente Solicitar ao paciente que diga seu nome completo para confirmação do pedido médico e etiquetas. Conferir e ordenar todo material a ser usado no paciente, de acordo com o pedido médico (tubos, gaze, torniquete, etc). Esta identificação dos tubos deve ser feita na frente do paciente. Informá-lo sobre o procedimento. Rosquear a agulha no adaptador do sistema a vácuo. Higienizar as mãos (ver item 4.3). Calçar as luvas (ver item 4.3). Posicionar o braço do paciente, inclinado-o para baixo na altura do ombro. 22 1a 1b 1 2 3 4 7 8 6 9 5 Abrir o lacre da agulha de coleta múltipla de sangue a vácuo em frente ao paciente. RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 32 - Se o torniquete for usado para seleção preliminar da veia, pedir para que o paciente abra e feche a mão, afrouxá-lo e esperar 2 minutos para usá-lo novamente. Fazer a antissepsia (ver item 4.3). Garrotear o braço do paciente (ver item 4.1). Retirar a proteção que recobre a agulha de coleta múltipla de sangue a vácuo. Fazer a punção numa angulação oblíqua de 30o, com o bisel da agulha voltado para cima. Se necessário, para melhor visualizar a veia, esticar a pele com a outra mão (longe do local onde foi feita a antissepsia). Inserir o primeiro tubo a vácuo (ver item 4.8). Quando o sangue começar a fluir para dentro do tubo, desgarrotear o braço do paciente e pedir para que abra a mão Realizar a troca dos tubos sucessivamente (ver item 4.8). Após a retirada do último tubo, remover a agulha e fazer a compressão no local da punção, com algodão ou gaze secos. Homogeneizar imediatamente após a retirada de cada tubo, invertendo-o suavemente de 5 a 10 vezes (ver item 4.8.3). Exercer pressão no local, em geral de 1 a 2 minutos, evitando assim a formação de hematomas e sangramentos. Se o paciente estiver em condições de fazê-lo, orientá-lo adequadamente para que faça a pressão até que o orifício da punção pare de sangrar. Descartar a agulha imediatamente após sua remoção do braço do paciente, em recipiente para materiais perfurocortantes Fazer curativo oclusivo no local da punção. 10 11 12 17 13 15 14 16 18 20 19 21 22 RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 33 - Orientar o paciente para que não dobre o braço, não carregue peso ou bolsa a tiracolo no mesmo lado da punção por, no mínimo 1 hora, e não mantenha manga dobrada, que pode funcionar como torniquete. Verificar se há alguma pendência, fornecendo orientações adicionais ao paciente, se for necessário. Certificar-se das condições gerais do paciente, perguntando se está em condições de se locomover sozinho, entregar o comprovante para retirada do resultado, e liberá-lo. Colocar as amostras em local adequado ou encaminhá-las imediatamente para processa- mento em casos indicados (como materias que necessitem ser mantidos em gelo, por ex.) de acordo com o procedimento operacional do laboratório. 4.10 Procedimento de Coleta de Sangue com Seringa e Agulha: Seringa e Agulha estéreis Solicitar ao paciente que diga seu nome completo para confirmação de pedido médico e etiquetas. Conferir e ordenar todo material a ser usado no paciente, de acordo com o pedido médico (tubos, gaze, torniquete, etc) esta identificação dos tubos deve ser feita na frente do paciente. O que é um tubo de descarte? O tubo de descarte deve ser um tubo sem nenhum aditivo, ou seja, este tubo será usado para descartar o primeiro volume de sangue da coleta, onde está presente o fator de coagulação tromboplastina tecidual que interfere em testes de coagulação específicos. 3 2 23 24 25 26 23 Verificar se a cabine da coleta está limpa e guarnecida para iniciar as coletas. - Material de coleta separado adequadamente - Local de coleta de sangue guarnecido adequadamente 1a 1b 1 RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 36 - 4.11 Cuidados para uma Punção Bem Sucedida O ideal é que o paciente seja puncionado uma única vez, proporcionando assim conforto e segurança ao paciente. Para se obter uma punção de sucesso, vários fatores devem ser observados, antes de iniciar o procedimento. Ao observar o acesso venoso do paciente, escolher materiais compatíveis, por exemplo, pacien- te com acesso venoso difícil, valer-se do uso de agulhas de menor calibre ou escalpes e tubos de menor volume. • Sempre puncionar a veia do paciente com o bisel voltado para cima. • Respeitar a proporção sangue/aditivo no tubo. • Introduzir a agulha mais ou menos 1 cm no braço. • Respeitar a angulação de 30o (ângulo oblíquo), em relação ao braço do paciente. Correta angulação na coleta / 30o Incorreta angulação na coleta • O ângulo oblíquo de 30° da agulha em relação ao braço do paciente foi respeitado, agulha penetrou centralmente na veia e o bisel da agu- lha foi inserido voltado para cima. • Deve-se tomar cuidado quando o sangue não for obtido logo na primeira punção, para evitar complicações. Fluxo Sangüíneo Figura A. Punção venosa adequada Fluxo Sangüíneo Figura B. Interrupção do fluxo sangüíneo • O bisel está encostado na parede superior da veia. • O ideal é inclinar um pouco para cima e avançar um pouco com a agulha, permitindo a passa- gem do fluxo sangüíneo para dentro da agulha. 24 25 A As figuras a seguir exemplificam alguns problemas que podem ocorrer nas situações em que a pun- ção venosa não foi feita adequadamente e como resolvê-los. B RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 37 - • Neste caso a parte posterior da agulha está encostada na parede da veia. • Deve-se então retroceder um pouco com a agulha e girar sutilmente o adaptador ou se- ringa para permitir a retomada do fluxo sangüíneo. Fluxo Sangüíneo Figura C. Interrupção do fluxo sangüíneo • Neste caso deve-se retroceder um pou- co a agulha, observando a retomada do fluxo. Fluxo Sangüíneo Figura D. A agulha transfixou a veia • É eminente a formação de hematoma neste caso. Vemos o extravasamento de sangue abaixo da pele. • Para evitar que seja feita uma segunda punção, deve-se introduzir um pouco mais a agulha no braço do paciente, tranqüilizá-lo e, após o término da cole- ta, fazer compressa com gelo. Fluxo Sangüíneo Figura E. O bisel da agulha penetrou parcialmente a veia do paciente. • Retirar ou afrouxar o torniquete para permitir o restabelecimento da circulação. • Retroceder um pouco a agulha para permitir que o fluxo sangüíneo desobstrua. • Utilizar a marca guia do adaptador de coleta de sangue a vácuo. Ela serve como orientação, quando no meio de uma punção sem fluxo, como demonstrado acima, e o tubo já inserido no sistema de coleta a vácuo, o flebotomista ne- cessite desobstruir a veia colabada, retroceden- do um pouco o tubo. O tubo perderá o vácuo, caso este retrocesso seja após a marca guia. Fluxo Sangüíneo • Se durante o ato da coleta, for percebido uma suspeita de colabamento da veia puncionada, recomenda-se virar lenta e cuidadosamente o adaptador de coleta de sangue a vácuo para que o bisel seja desobstruído, permitindo a recomposição da luz da veia e liberação do fluxo sangüíneo. • Caso ocorra a perda do vácuo, substituir o tubo. • Evitar movimentos de busca aleatória da veia. Este procedimento induz hemólise da amostra e resulta na formação de hematoma. Em muitos casos é aconselhável realizar nova punção em outro sítio. • Punção acidental de artéria: O fluxo arterial é muito mais rápido que o venoso. O sangue arterial tende a uma cor avermelhada, mais “viva”, devido a maior oxigenação da hemoglobina. Ao puncionar acidentalmente uma artéria, recomenda-se retirar rapidamente a agulha, seguida de compressão vigorosa no local da punção, até a parada do sangramento. O supervisor necessita ser notificado. Figura F. Processo de estenose venosa. C D E F RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 38 - 4.12 Coletas em Condições Particulares 4.12.1 Coleta de sangue via cateter de infusão A coleta de sangue em cateteres de infusão não é recomendada. Na situações em que este tipo de coleta for imprescindível, há necessidade de cuidados expeciais e o proce- dimento deve ser realizado por profissional experiente e habilitado. Além disto, a composição da amostra pode ser profundamente afetada pelos fluidos infundidos e, portanto, podem ser obtidos resultados incorretos dos exames laboratoriais realizados. Ilustração de coleta de sangue a vácuo em acesso de cateter O quadro abaixo demonstra algumas substâncias afetadas por coletas em cateter de infusão: Guder, W. G.; Narayanan, S.; Wisser, H. et al – Samples: from the patient to the laboratory. 2nd edition, Darmstadt, Git Verlag, 2001, pág 16. INFUSÕES/TRANSFUSÕES COMO FATOR DE INTERFERÊNCIA E/OU CONTAMINAÇÃO DOS EXAMES LABORATORIAIS PARA DIAGNÓSTICOS INFUSÃO/TRANSFUSÃO SUBSTÂNCIAS AFETADAS TENDÊNCIA COMENTÁRIO, MECANISMO Dextran Tempo de coagulação resposta do fator von Willebrand Proteína sérica total, plasma Uréia, soro Grupo sangüineo Sorologia Potássio, Sódio, Magnésio Glicose Fosfato inorgânico, Potássio, Amilase, Bilirrubina Ácido úrico pH do sangue teste de coagulação Íons Hemodiluição 5 - 10 seg. retardo Biureto, método dependente (turvação, floculação, coloração esverdeada) pseudoaglutinação Falso-positivo Contaminação Contaminação Insulina Acima de 15%, especialmente em recém-nascidos Efeito metabólico Inibição Contaminação ↓ ↓ ↑ ↓ ↑ ↓ ↑↓ ↓ ↑ ↑ ↓ ↑ ↑ Gamaglobulina Eletrólitos Glicose Glicose Frutose Citrato (transfusão sangüínea) Soro fisiológico 0,9% QUADRO 7: 26 RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 41 - Importante: Não utilize o mesmo acesso venoso para mais de um frasco (a não ser que se colha 1 frasco anaeróbio e outro aeróbio), pois se aquele acesso estiver contaminado a probabilidade do médico tratar indevidamente o paciente aumenta muito. Nota: Quando forem solicitadas pelo médico mais de uma amostra de hemocultura (ex: hemocultura 3 amostras) estas não devem ser colhidas simultaneamente da mesma punção (a não ser que se trate de um frasco aeróbico e outro anaeróbico, que tem indicações restritas). Não respeitar esta recomendação pode com- prometer seriamente a especificidade do exame. Coleta de Sangue em Outros Tipos de Acessos: 4.12.3 Fístula artério-venosa Fístula é uma conexão de desvio artificial feita por um procedimento cirúrgico para comuni- car uma veia com uma artéria. É usada para hemodiálise de pacientes com insuficiência renal. Não se recomenda coletar sangue de um braço com fístula. Quando possível, amostras devem ser coletadas do braço oposto. Deve ser tomado todo cuidado ao manipular uma fístula, pois é um acesso permanente. 4.12.4 Fluidos intravenosos Uma coleta capilar é recomendada quando o acesso venoso não está prontamente disponível. Quando um fluido intravenoso (incluindo transfusão de sangue) é administrado ao paci- ente, não se recomenda colher sangue desta veia, pois os resultados dos testes laboratoriais poderão ser errôneos. O hospital deve estabelecer uma política institucional para estes tipos de coleta. 4.13 Hemocultura Para a realização de hemocultura faz-se a coleta e a transferência de sangue para frascos específicos, contendo meios de cultura próprios para o crescimento de microrganismos aeróbios e/ou anaeróbios. A qualidade da coleta de sangue é fator limitante, tanto para a positividade dos frascos, quanto para a agilidade dos resultados. Ao se coletar na ascensão da temperatura, há chance de se obter maior número de bactérias ou fungos, do que no pico febril. A coleta não deve ser realizada no descendente da curva térmica. Quantidade de frascos, volume de sangue e intervalo entre as coletas: O número de frascos e o intervalo entre as coletas são fundamentalmente determinados pela clínica do paciente e não pelo laboratório (Consenso Brasileiro de Sepse). Em pacientes adultos, 2 ou 3 amostras de hemocultura, e em crianças, 2 amostras de hemocultura, seria o número ideal, sendo a partir de punções de locais diferentes. De uma maneira geral deve-se colher 20,0 mL de sangue por hemocultura, ou seja, uma hemocul- tura de adulto requer 8 a 10 mL/frasco aeróbio e 8 a 10 mL/frasco anaeróbio e, hemocultura de criança (1 até 6 anos) requer 1 a 3 mL/frasco. Em recém-nascidos recomenda-se coletar 0,5 a 1 mL de sangue por punção venosa e inocular em frasco pediátrico, de acordo com recomendações dos fabricantes, pois o volume de sangue requerido pode variar consideravelmente. O volume coletado é diretamente proporcional à probabilidade de o laboratório isolar a bactéria ou o fungo. Cada mililitro de sangue a mais coletado aumenta a positividade em média 3%. Portanto, salvo casos específicos, é importante que se colha o maior volume permitido pelo frasco. RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 42 - Antissepsia: Não existe antisséptico instantâneo, portanto devemos cumprir alguns passos para obter a amostra de sangue sem contaminar a amostra. Pode-se trabalhar com a seguinte metodologia: • iniciar com álcool iodado 1% • deixar secar • retirar o excesso de iodo com álcool 70% • deixar secar • executar a punção como veremos a seguir. Pode-se, também usar PVPi (Solução Tópica de Iodopovidona a 10 %) como antisséptico, em substi- tuição ao álcool iodado. Em pacientes alérgicos ao iodo, pode ser utilizado somente o álcool 70% ou clorexidina. A necessidade de esperar secar o local da punção baseia-se no fato de que as bactérias são mortas por desidratação. Nunca assoprar ou abanar o local da punção para agilizar o processo. A mesma rotina deve ser realizada na tampa do frasco contendo meio de cultura. Atualmente, está contra-indicada a troca de agulha após a punção do paciente, pois se a antissepsia for correta, não há aumento da contaminação dos frascos. A coleta de hemocultura, usando escalpe e adaptador para coleta de sangue a vácuo, torna este procedimento seguro e contribui para a redução da contaminação da amostra. A coleta deve também ser realizada em ambiente fechado, sem corrente de ar. Ilustração de coleta de hemocultura com escalpe para coleta de sangue a vácuo Passo a passo para a coleta de hemocultura: 1 Lavar e secar as mãos cuidadosamente. 2 Colocar o torniquete e selecionar o local da punção. 3 Retirar o torniquete. 4 Remover os selos da tampa dos frascos de hemocultura já identificados com nome do paciente, data e hora da coleta e número da amostra. Fazer uma antissepsia prévia nas tampas, com álcool 70%. 5 Limpar centralmente o local de punção com gaze ou algodão e álcool 70% (etílico ou isopropílico). 6 Depois limpar, com gaze ou algodão (estéreis) em movimento circular, do centro para a periferia, com uma solução 1 a 10% de iodo-povidine, (0,1 a 1% de iodo) ou clorexidina alcoólica (0,5%). 7 Permitir a secagem da área, para que o antisséptico tenha efeito local. 8 Remover o iodo ou clorexidina da pele com gaze ou algodão (estéreis) com álcool 70%. 9 Esperar o local secar. Não assoprar, não abanar e não colocar nada no local. Aguardar de 30 segundos a 2 minutos. 10 Depois de limpar, não mais tocar o local. 27 RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 43 - 11 Calçar luvas estéreis. 12 Puncionar a veia do braço do paciente. 13 Em caso de coleta com escalpe para coleta de sangue a vácuo, observar a quantidade de san- gue que está fluindo para dentro do frasco de hemocultura, deixando sempre o frasco na posi- ção vertical e abaixo do local da punção, permitindo assim uma coleta fechada, sem necessida- de de manuseio e minimizando os riscos de contaminação da amostra (ver item 4.4.1). 14 Em caso de coleta com seringa e agulha, transferir o sangue imediatamente para o frasco de hemocultura. 15 Exercer pressão no local até cessar o sangramento. 16 Após a coleta, o frasco deve ser encaminhado imediatamente para o laboratório, ou mantido a 37°C. Em caso de punção difícil, em que o flebotomista perca a veia, e tenha que fazer nova punção, reco- menda-se que todo o procedimento de antissepsia seja refeito. 4.14 Coleta de Sangue para Provas Funcionais Provas funcionais são aquelas em que o organismo do paciente é estimulado ou suprimido, de alguma forma, antes da coleta do exame, por administração endovenosa ou ingestão de medica- mento ou substância, por meio de exercícios ou, até mesmo, permanecendo por um período em repouso. Recomenda-se que estes testes tenham acompanhamento médico e que o laboratório disponha de um local separado para sua realização. Devido à particularidade de se fazer coleta seriada de sangue para as provas funcionais, o uso de escalpe é o mais indicado e, em geral, o ideal é puncionar uma só vez este paciente. Técnica de utilização do escalpe para provas funcionais: Escalpe para coleta de sangue a vácuo com tubo gel separador – sistema para coleta múltipla de provas funcionais. Escalpe para coleta de sangue a vácuo com tubo fluoreto – sistema para coleta múltipla de glicose. Em coletas de provas funcionais, na maioria das vezes, é necessário manter o acesso venoso do paciente viável para as coletas seriadas. Isto pode ser feito por meio da injeção de uma solução de heparina ou salina no escalpe, conforme protocolo do hospital ou laboratório, para evitar a formação de coágulos no tubo vinílico do escalpe. Materiais Utilizados: • Seringa descartável de 10,0 mL. • Heparina (conforme protocolo do laboratório ou hospital). • Solução Fisiológica (ampola de 10,0 mL). • Tubo para coleta de sangue a vácuo, tampa vermelha, siliconizado de 10.0 mL, ou um tubo de descarte (ver item 4.8). • Tubos específicos para as provas a serem testadas. • Escalpe para coleta múltipla de sangue a vácuo, ou cateter. • Bandagem oclusiva. 28 29 RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 46 - 5. Garantia da Qualidade Laudos de testes laboratoriais acurados (exatos e precisos) dependem, em grande parte, de uma flebotomia adequada, com a qual se obtêm amostras de qualidade. As diversas variáveis pré-analíticas devem ser controladas de forma a preservar a representatividade e a integridade das amostras. Estas recomendações para garantia da qualidade na fase pré-analítica fundamentam-se nos pro- gramas de acreditação de laboratórios clínicos da SBPC/ML (Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial) e CAP (Colégio Americano de Patologistas). 5.1 Qualificação dos Fornecedores e Materiais Uma das características básicas de todos os sistemas de gestão da qualidade é a recomenda- ção de que a organização: 1 especifique para aquisição os insumos e materiais, em função de suas características de impacto sobre a qualidade pretendida. 2 qualifique os fornecedores de material em função dos produtos especificados e de outras características importantes para a organização. 3 monitore continuamente a qualidade dos insumos e materiais e dos respectivos fornecedores. Ao laboratório recomenda-se avaliar criticamente, de preferência antes da sua aquisição, os materiais de coleta, principalmente os recipientes, de forma a padronizar o uso de materiais que não venham a contribuir com interferentes para as análises a serem realizadas. Isso pode ser feito mediante uma combinação de estratégias, tais como: testagem direta, revisão da literatura e avaliação das informações obtidas dos fabricantes (trabalhos científicos desenvol- vidos pelo fabricante em instituições médicas de referência nacional e mundial, comprovando a funcionalidade de seus produtos) e fornecedores. Não há necessidade de testes locais exaus- tivos, contudo é bom que se saiba que não há como garantir que os recipientes de coleta e de transferência dos mais variados fabricantes se comportarão de forma absolutamente inerte, uma vez que materiais usados na sua fabricação podem levar a resultados errôneos, inclusive com conseqüências médicas. Igualmente, o preenchimento excessivo ou insuficiente de tubos de coleta a vácuo pode levar a erros. 5.2.1 Agulhas para coleta múltipla • 25 x 7 mm (22 G1), em geral, preta: Usualmente indicada para pacientes geriátricos, pediátricos e com acesso venoso difícil. • 25 x 8 mm (21 G1), em geral, verde: Usualmente indicada para pacientes com bom acesso venoso, é a agulha de coleta múltipla de sangue a vácuo mais utilizada. 5.2 Especificação dos Materiais para Coleta de Sangue a Vácuo Agulhas de coleta múltipla de sangue a vácuo As agulhas para coleta de sangue a vácuo têm duas pontas: uma maior (proximal) que será inserida no braço do paciente e outra menor (distal), recoberta por um manguito de borracha, que perfura o tubo a vácuo no momento da coleta. No meio da agulha há uma parte plástica com rosca, onde será rosqueado o adaptador para coleta de sangue a vácuo. Algumas agulhas são siliconizadas e têm o bisel em corte trifacetado a laser com o intuito de facilitar e tornar menos dolorosa a punção. Algumas também possuem dispositivos de seguran- ça, que permitem uma coleta segura ao flebotomista. RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 47 - Figura ilustrando os diversos tipos de agulhas de coleta múltipla de sangue a vácuo: verde – 21 G1, amarela – 20 G1 ½, preta – 22 G1 e, na parte inferior, agulhas com dispositivo de segurança 5.2.2 Adaptadores para coleta de sangue a vácuo O adaptador é uma peça plástica que, uma vez rosqueada à agulha de coleta múltipla de sangue a vácuo, possibilita ao flebotomista uma melhor empunhadura e segurança na hora da coleta venosa. Cada fabricante produz o adaptador adequado ao seu sistema de coleta de sangue a vácuo (adaptador, agulha, tubo a vácuo). Cabe ao laboratório especificar em sua compra o adaptador compatível com os tubos a vácuo e agulhas para coleta múltipla que utiliza, para obter as facilidades do sistema a vácuo e evitar perda de materiais por incompatibilidade entre eles. 5.2.3 Escalpes para coleta múltipla de sangue a vácuo Escalpe para coleta de sangue a vácuo Adaptadores para coleta de sangue a vácuo Os escalpes para coleta de sangue a vácuo são similares aos escalpes de infusão, a dife- rença é que no luer, porção final do tubo vinílico, existe uma peça acoplada, onde o adaptador é rosqueado, com uma agulha recoberta por uma manga de borracha. Alguns escalpes possuem dispositivos de segurança que, ao término da punção, recobrem a agulha prote- gendo o flebotomista de uma contaminação por acidente com perfurocortante. Escalpes para coleta de sangue a vácuo; com os seguintes calibres: • 21G (calibre 8), em geral, verde: Usualmente utilizado para pacientes com bom acesso venoso. • 23G (calibre 6), em geral, azul claro: Usualmente é o mais utilizado em pacientes geriátricos, pediátricos, neonatos e pacientes em tratamentos com quimioterápicos, isto é, em geral pacien- tes com acesso venoso difícil. • 25G (calibre 5), em geral, azul escuro: Usualmente utilizado para o mesmo perfil de pacientes acima descritos, porém com acessos venosos ainda mais difíceis. O flebotomisma deve escolher o produto que melhor se adeqüe ao acesso venoso de seu paciente. 32 33 34 RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 48 - 5.2.4 Tubos para coleta de sangue a vácuo Tubos para coleta de sangue a vácuo 5.3 Comentários sobre a ISO 6710.2 - Single-use Containers for Human Venous Blood Specimen Collection (ISO – Internacional Organization for Standardization. Os tubos para coleta de sangue a vácuo são de uso único e devem ter seu interior estéril, possuem vácuo calibrado e volume/quantidade de anticoagulante proporcional ao volume de sangue a ser aspira- do especificado em sua estiqueta. Temos no mercado tubos de diversos volumes de aspiração e carac- terísticas físicas. O que deve ser verificado é se o produto está devidamente registrado na ANVISA (Agên- cia Nacional de Vigilância Sanitária) e é fabricado de acordo com as Boas Práticas de Fabricação estabelecidas pela ANVISA e ou por outros padrões internacionais ISO 6710.2, NCCLS, FDA (Food and Drug Administration), CE (Comunidade Européia). Importante também é verificar se o fabricante com- prova a funcionalidade dos tubos, preferencialmente através de documentação científica. Outro ponto relevante é a compatibilidade destes tubos com os equipamentos usados no laboratório. Quando da mudança de fornecedor, é importante solicitar estas informações ao fabricante. A Norma ISO 6710.2 é uma padronização internacional que especifica requisitos e metodologias para testes de tubos de uso único para coleta de sangue, a vácuo e não-vácuo, para uso princi- palmente pelos fabricantes. Ela não especifica, contudo, requisitos para agulhas e adaptadores para coleta de sangue. Os fabricantes devem basear-se nestas especificações para a fabricação de seus tubos para coleta de sangue a vácuo e não-vácuo. A norma especifica que o tubo deve ser fabricado com um material que permita uma clara visão do conteúdo quando submetido a uma inspeção visual. Recomenda também que a superfície interna dos tubos de vidro para testes de coagulação evite a ativação do coágulo. Se o tubo for recomendado para análises específicas de certas substâncias, o nível máximo de contaminação interior deste tubo com esta substância, e seu método analítico aplicado, devem estar contidos na literatura que o acompanha, na sua etiqueta ou embalagem. Para determina- ções de metais e outras substâncias específicas, a formulação do material da rolha deve ser tal que não interfira nos resultados destas análises. É importante atentar ao fato de que, para determinações de alta sensibilidade analítica (ex: fluorimetria), os limites de interferência usualmente testados podem não estar adequados, recomendando-se consultas ao fabricante a respeito de potenciais interferentes. Tubos que contenham anticoagulantes, que sabidamente podem atuar como potenciais meios de cultura (ex. citrato e ACD - Ácido Cítrico, Citrato e Dextrose), devem ser estéreis. A esterilidade é obrigatória também quando, durante a coleta de sangue, existir a possibilidade do contato direto entre o interior do tubo e o fluxo sangüíneo do paciente; portanto o fabricante deve asse- gurar que o interior de seus tubos seja estéril. A norma especifica também os aspectos relativos à capacidade dos tubos e os testes previs- tos para a avaliação da variação de capacidade permitida. Para tubos com aditivos, há especificação de espaço suficiente para que possa ser efetivada uma homogeneização mecâ- nica ou manual. Os tubos também devem ser projetados para que apresentem apenas uma variação de aspiração do volume nominal de ± 10%. 35 RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 51 - Boas práticas - lembrete • Fluoreto/Oxalato As concentrações de oxalato de potássio mono-hidratado devem estar dentro do intervalo de 1,0 mg a 3,0 mg, e de 2,0 mg a 4,0 mg de fluoreto de sódio por mL de sangue. • Fluoreto/EDTA As concentrações de EDTA devem estar dentro do intervalo de 1,2 a 2,0 mg de EDTA, e de 2,0 a 4,0 mg de fluoreto de sódio por mL de sangue. • Fluoreto/Heparina As concentrações de heparina devem estar dentro do intervalo de 12 a 30 UI (Unidade Internacional) de heparina, e de 2,0 a 4,0 mg de fluoreto de sódio por mL de sangue. • Heparina de Sódio e Heparina de Lítio As concentrações dos anticoagulantes acima devem estar dentro de um intervalo de 12 a 30 UI (Unida- de Internacional) por mL de sangue. • Citrato (C)/ Fosfatase (P)/Dextrose (D) /Adenosina (A) - (CPDA) A formulação deste aditivo deve ser: Ácido cítrico anidro ............................................................................................ 2,99 g Citrato trissódico (dehidratado) ......................................................................... 26,3 g Fosfato de sódio monobásico (mono-hidratado) [NaH2PO4H2O] .................... 2,22 g Dextrose (mono-hidratada) ................................................................................ 31,9 g Adenina [C5H5N5] ............................................................................................... 0,275 g Água em quantidade suficiente para formar .................................................... 1.000 mL Devem ser adicionadas 6 partes de sangue para 1 parte de CPDA, com uma tolerância de ± 10%. Nota: Os aditivos podem apresentar-se fisicamente em várias formas como: solução, solução de spray seco, liofilizado ou pó. Os intervalos de concentração permitem diferentes raios de solubilidade e difusão destas várias formas, especificamente para o EDTA. A esterilidade é obrigatória quando, durante a coleta de sangue, existir a possibilidade do con- tato direto entre o interior do tubo e o fluxo sangüíneo do paciente, portanto o fabricante deve garantir que o interior de seus tubos é estéril. 5.4 Requisição de Exames Todas as amostras devem ser acompanhadas de requisição formal adequada, em consonância com uma política de identificação e registro consistentemente aplicável. Cada paciente deve ser cadastrado de forma a ser identificado de maneira única. 5.5 Identificação e Rastreabilidade A identificação da amostra começa na identificação do paciente hospitalar ou ambulatorial. Esta etapa é, portanto, crucial. A partir deste momento, deve-se buscar uma forma de estabelecer um vínculo seguro e indissociável entre o paciente, amostra colhida, flebotomista e materiais para que, no final do processo, seja garantida a rastreabilidade. Cada laboratório tem autonomia para estabelecer sua própria sistemática, consistente para a correta identificação das amostras dos pacientes, desde o local de coleta até o seu descarte, passando por todas as fases e etapas dos processos analíticos. RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 52 - 5.6 Documentação Recomendam-se a disponibilização de instruções escritas para coleta de sangue venoso e que as mesmas estejam disponíveis para os flebotomistas em todos os locais necessários, permanentemente. O manual de coleta/processamento de amostras precisa ser revisto quando necessário ou periodi- camente, de forma a garantir a atualidade de seu conteúdo. Todas as alterações devem ser anali- sadas criticamente antes de sua implementação, de forma a garantir que o conteúdo corresponda às práticas reais e atuais. Todas as emissões, alterações e revisões do manual de coleta/processa- mento das amostras devem ser aprovadas, e é preciso haver registros correspondentes a essas atividades. O responsável técnico pelo laboratório é quem responde pela documentação e por sua revisão, mas essas funções podem ser formalmente delegadas a uma pessoa habilitada. Para amostras que serão enviadas para laboratórios de apoio ou de referência, devem estar dispo- níveis as instruções pré-analíticas provenientes dos respectivos laboratórios, atualizadas e fiéis. 5. 7 Capacitação e Treinamento do Pessoal Todo o pessoal que realiza coleta de sangue, inclusive aquele que atua à distância do laboratório central, deve ser treinado nas técnicas de coleta e na seleção e uso dos equipamentos e materi- ais adequados, registrando-se essa atividade. Recomenda-se uma sistemática que permita que os coletadores recebam informações sobre a qualidade das amostras coletadas por eles. Boas práticas - lembrete O manual de coleta/processamento de amostras precisa ser revisto quando necessário ou periodicamente, de forma a garantir a atualidade do seu conteúdo. Boas práticas - lembrete Os procedimentos de coleta necessitam de revisão periódica para garantir a atualização do seu conteúdo. Os novos conhecimentos devem ser informados aos colaboradores e praticados durante os programas de treinamentos, antes da sua efetiva implantação. Recomenda-se, como conteúdo mínimo do manual de coleta, os seguintes ítens: • informações clínicas, quando necessárias (ex: triagem materno-fetal de defeito de tubo neural, monitorização de drogas terapêuticas). • instruções para o preparo do paciente. • necessidade de cronometragem especial para a coleta (ex: clearance de creatinina). • tipo de recipiente de coleta e quantidade de amostra a ser coletada (mínima e ideal). • tipos e quantidades de anticoagulantes e/ou conservantes. • condições especiais para o manuseio da amostra, desde a coleta até o seu recebimento na área técnica respectiva (ex: refrigeração, entrega imediata, etc.). • identificação e rotulagem adequadas da amostra. RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 53 - 6.3 Formação de Hematoma A formação de hematoma é a complicação mais comum da venopunção. O hematoma origina-se do extravasamento do sangue para o tecido, durante ou após a punção, sendo visualizado na forma de uma protuberância. A dor é o sintoma de maior desconforto ao paciente, e eventualmen- te, pode ocorrer a compressão de algum ramo nervoso. Caso a formação do hematoma seja identificada durante a punção, deve-se retirar imediatamente o torniquete e a agulha. É necessária uma compressão local durante pelo menos dois minutos. O uso de compressas frias pode auxiliar na atenuação da dor local. As situações que podem precipitar a formação de um hematoma são: • Veia frágil ou muito pequena, em relação ao calibre da agulha. • A agulha ultrapassa a parede posterior da veia puncionada. • A agulha perfura parcialmente a veia, não penetrando por completo. • Diversas tentativas de punção sem sucesso. • A agulha é removida sem antes remover o torniquete. • Pressão inadequada aplicada no local da punção. Qual o fator que precipita a formação de hematoma mesmo após uma coleta de sangue bem sucedida? O procedimento de dobrar o braço após a retirada da agulha e/ou carregar objetos relativa- mente pesados logo após a coleta, contribuem sobremaneira para a formação do hematoma. 6. Aspectos de Segurança na Fase de Coleta 6.1 Segurança do Paciente Cabe ao funcionário tranqüilizar o paciente antes da coleta, para que esta seja realizada com sucesso. Se o paciente estiver preocupado com a intensidade da dor decorrente do procedi- mento, deve-se agir com honestidade, explicando-se que a sensação dolorosa produzirá um leve desconforto, porém de curta duração. Recomenda-se que a coleta seja realizada com o paciente acomodado confortavelmente, sentado ou deitado, orientando-se o paciente sobre a importância da manutenção do membro superior imóvel durante todo o ato da coleta. Nas coletas infantis e em casos de portadores de condições especiais, recomenda-se que esta orientação seja ministrada também para os acompanhantes. Não existe um procedimento eficiente que facilite uma coleta infantil. Porém, artifícios relativamente simples podem auxiliar, sobremaneira, neste tipo de coleta. Ao lidar com crianças pode-se solicitar sua colaboração, convidando-as a participar ativamente do processo da coleta, por exemplo, se- gurando o algodão, gaze ou o curativo adesivo. O uso de curativos estampados com figuras e temas infantis auxilia a fixar uma impressão positiva da coleta de sangue. 6.2 Riscos e Complicações da Coleta Recomenda-se que a equipe de coleta do laboratório institua medidas de segurança para que os riscos e as complicações decorrentes desta atividade sejam mínimos para os pacientes. Certa- mente, a padronização de condutas e os treinamentos freqüentes dos funcionários envolvidos contribuem para que a meta de redução de riscos e complicações seja alcançada e, deste modo, o serviço seja reconhecido como seguro e confiável. 6.4 Punção Acidental de uma Artéria A probabilidade de puncionar acidentalmente uma artéria é um fato relativamente raro. A escolha adequada do local da punção é primordial para evitar este tipo de acidente. Este tipo de ocorrên- cia está associado à tentativa de uma punção venosa profunda e mais freqüentemente quando RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 56 - a partir de bases científicas e técnicas, normativas e legais, com o objetivo de minimizar a produ- ção de resíduos e proporcionar o descarte seguro e eficiente, visando a proteção dos trabalha- dores, a preservação da saúde pública, dos recursos naturais e do meio ambiente. A gestão deve abranger todas as etapas de planejamento dos recursos físicos, materiais e da capacitação dos recursos humanos envolvidos no manejo dos RSS (Resíduos de Serviço de Saúde). É recomendável que o laboratório atenda às orientações e regulamentações estaduais, munici- pais ou federais, no que diz respeito ao gerenciamento de resíduos de serviços de saúde. 6.13.1 Classificação dos resíduos de saúde A RDC (Resolução de Diretoria Colegiada) ANVISA nº 306 de 07/12/2004 em seu apêndi- ce I, classifica os resíduos de saúde conforme segue: GRUPO A: Resíduos com possível presença de agentes biológicos que, por suas ca- racterísticas, podem apresentar risco de infecção. GRUPO B: Resíduos contendo substâncias químicas que podem apresentar risco à saúde pública ou ao meio ambiente, dependendo de suas características de inflamabilidade, corrosividade, reatividade e toxicidade. GRUPO C: Quaisquer materiais resultantes de atividades humanas que contenham radionuclídeos em quantidades superiores aos limites de isenção especifi- cados nas normas do CNEN (Conselho Nacional de Energia Nuclear) e para os quais a reutilização é imprópria ou não prevista. GRUPO D: Resíduos que não apresentem riscos biológico, químico ou radiológico à saúde ou ao meio ambiente, podendo ser equiparados aos resíduos domiciliares. GRUPO E: Materiais perfurocortantes ou escarificantes, tais como: lâminas de barbe- ar, agulhas, escalpes, ampolas de vidro, brocas, limas endodônticas, pon- tas diamantadas, lâminas de bisturi, lancetas; tubos capilares; micropipetas; lâminas e lamínulas; espátulas; e todos os utensílios de vidro quebrados no laboratório (pipetas, tubos de coleta sanguínea e pla- cas de Petri) e outros similares. O percentual médio da composição dos resíduos gerados nos estabeleci- mentos de saúde para os grupos A, B e C varia de 10% a 25% e, de 75% a 90% para o grupo D. O setor de coleta do laboratório pode gerar resíduos classificados nos 4 grupos descritos. Os laboratórios clínicos necessitam elaborar um PGRSS (Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde) - baseado nas caracte- rísticas dos resíduos gerados e na sua classificação, estabelecendo as dire- trizes de manejo dos RSS. O PGRSS obedece a critérios técnicos, legislação ambiental, devendo ser compatível com as normas locais relativas à coleta, transporte e disposição final dos resíduos gerados nos serviços de saúde, estabelecidas pelos órgãos locais responsáveis por estas etapas. O respon- sável técnico pelo laboratório pode ser o coordenador de sua elaboração e implantação, mas quando a sua formação profissional não abranger os co- nhecimentos necessários, este poderá ser assessorado por equipe de traba- lho que detenha estas qualificações correspondentes. É importante divulgar e capacitar a equipe de coleta neste documento que é exigido por lei, assim como os prestadores de serviço, tais como firmas de conservação e limpeza, pois o documento também contempla as ações a serem adotadas em situações de emergência (incêndio, falta de energia) e em casos de acidentes (por exemplo: por perfurocortantes). A RDC ANVISA nº 306/2004 indica que os serviços com sistema próprio de tratamento de RSS necessitam registrar as informações relativas ao monitoramento do RSS, em documento próprio, arquivado em local seguro durante cinco anos. RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 57 - 6.13.2 Identificação dos resíduos Recomenda-se identificar os sacos de acondicionamento, os recipientes de coleta interna e externa, os recipientes de transporte interno e externo, e os locais de armazenamento. A identificação deve ser clara e de fácil visualização conforme NBR 7.500 - ABNT, 2000, além de atender às exigências relacionadas à identificação de conteúdo e ao risco espe- cífico de cada grupo de resíduos. O uso de adesivos é permitido, desde que seja garan- tida a resistência destes aos processos normais de manuseio dos sacos e recipientes. 6.13.3 Manejo dos RSS (resíduos de seringa de saúde) O manejo dos RSS é entendido como a ação de gerenciar os resíduos em seus aspec- tos internos e externos do laboratório, desde a geração até a disposição final. Após o procedimento de coleta, os resíduos perfurocortantes (agulhas, lancetas, lâmi- nas de vidro, etc.) devem ser imediatamente desprezados em recipientes conhecidos como caixas ou recipientes plásticos para descarte de perfurocortantes. Estes materiais estão disponíveis comercialmente e são produzidos segundo as especificações técni- cas da ANVISA, quanto ao material e à identificação. O tratamento do resíduo pelo próprio laboratório pode ser realizado empregando-se os seguintes processos de esterilização: • Meios físicos: calor e radiações ionizantes. • Meios químicos: gases (óxido de etileno e formaldeído) ou líquidos microbicidas (tais como; glutaraldeído). A categoria A (resíduos com risco biológico) com resquícios de amostras de laboratório contendo sangue ou líquidos corpóreos, recipientes e materiais resultantes do processo de assistência à saúde, contendo sangue ou líquidos corpóreos na forma livre. Devem ser submetidos a tratamento antes da disposição final. Utilizando-se processo físico ou ou- tros processos que sejam validados para a obtenção de redução ou eliminação da carga microbiana, em equipamento compatível. Ao final, se não houver descaracterização física, ou seja, manutenção das estruturas dos resíduos tratados, eles devem ser acondicionados em saco branco leitoso, que devem ser substituídos quando atingirem 2/3 de sua capacidade ou, pelo menos, 1 vez a cada 24 horas, e identificados. Havendo descaracterização física das estruturas, podem ser acondicionados como resí- duos do Grupo D (resíduo comum) de acordo com as orientações dos serviços locais de limpeza urbana, utilizando-se sacos impermeáveis, devidamente identificados, contidos em recipientes. O acondicionamento para transporte deve ser em recipiente rígido, resistente a perfura- ção, ruptura e vazamento, com tampa provida de controle de fechamento e devidamente identificado, de forma a garantir o transporte seguro até a unidade de tratamento. Para os resíduos do Grupo D, destinados à reciclagem ou reutilização, a identificação deve ser feita nos recipientes e nos abrigos de guarda de recipientes, usando código de cores e suas correspondentes nomeações, baseadas na Resolução CONAMA ( Conse- lho Nacional do Meio Ambiente) nº. 275/2001, e símbolos de tipo de material reciclável: I - azul - PAPÉIS , II - amarelo – METAIS, III - verde – VIDROS, IV - vermelho - PLÁSTICOS,V - marrom - RESÍDUOS ORGÂNICOS, para os demais resíduos do Grupo D deve ser utili- zada a cor cinza nos recipientes. Caso não exista processo de segregação para reciclagem, não existe exigência para a padronização de cor destes recipientes. Segundo a RDC ANVISA nº 306/2004 para o grupo E, que envolve os materiais perfurocortantes, estes devem ser descartados separadamente, imediatamente após o uso em recipientes rígidos, resistentes à perfuração, ruptura e vazamento, com tampa e devidamente identificados (norma NBR 13853/97 da ABNT), sendo expressamente proi- bido o seu reaproveitamento. As agulhas descartáveis não devem ser novamente encapadas. RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 58 - O volume dos recipientes de acondicionamento deve ser compatível com a geração diá- ria deste tipo de resíduo, sendo descartados quando o preenchimento atingir dois terços de sua capacidade ou o nível de preenchimento ficar a 5 cm de distância da boca do recipiente. Devem estar identificados com símbolo internacional de risco biológico, acres- cido da inscrição “PERFUROCORTANTE”. 6.13.4 Transporte interno de RSS Consiste no traslado dos resíduos dos pontos de geração até local destinado ao armaze- namento temporário ou armazenamento externo com a finalidade de apresentação para a coleta externa. O transporte interno de resíduos deve ser realizado atendendo roteiro previamente definido e em horários não coincidentes com o maior fluxo de pessoas ou de atividades. Os recipientes para transporte interno devem ser constituídos de material rígido, lavável, impermeável, provido de tampa articulada ao próprio corpo do equipamento, cantos e bor- das arredondados, e identificados com o símbolo correspondente ao risco do resíduo neles contidos. 6.13.5 Armazenamento dos resíduos sólidos de saúde De acordo com a Resolução da Diretoria Colegiada - RDC ANVISA nº306/2004 o armaze- namento externo dos resíduos sólidos de saúde, denominado de abrigo de resíduos, necessita ser construído em ambiente exclusivo e segregado, possuindo, no mínimo, um ambiente separado para armazenamento de recipientes contendo resíduos do Grupo A (resíduo com risco biológico) juntamente com o Grupo E (material perfurocortante), além de um ambiente para o Grupo D (resíduos comuns). O abrigo deve ser identificado e de acesso restrito aos funcionários responsáveis pela manipulação de resíduos, ter fácil acesso para os recipientes de transporte e para os veículos coletores. Os recipientes de transpor- te interno não podem transitar pela via pública externa à edificação. Ainda de acordo com esta norma, o abrigo de resíduos deve ser dimensionado de acordo com o volume de resíduos gerados, com capacidade de armazenamento com- patível com a periodicidade de coleta do sistema de coleta local. O piso deve ser revestido de material liso, impermeável, lavável e de fácil higienização. Há necessida- de de aberturas para ventilação, de dimensão equivalente a, no mínimo, um vigésimo da área do piso, e tela de proteção contra insetos. A porta ou a tampa do abrigo necessita apresentar largura compatível com as dimensões dos recipientes de coleta. Pontos de iluminação, água e energia elétrica podem ser instalados de acordo com as conveniências e necessidades do abrigo. O escoamento da água deve ser direcionado para a rede de esgoto do estabelecimento. O ralo sifonado deve possuir uma tampa que permita vedação. É recomendável que a localização seja tal que não abra diretamente para a área de per- manência de pessoas e circulação de público, dando-se preferência a locais de fácil acesso à coleta externa e próxima às áreas de guarda de material de limpeza ou expurgo. O trajeto para o transporte de resíduos, desde sua geração até o armazenamento exter- no, deve permitir livre passagem dos recipientes coletores de resíduos, possuir piso com revestimento resistente à abrasão, com superfície plana e regular, antiderrapante e uma rampa, quando necessária. As informações acerca da inclinação e as características des- ta rampa podem ser obtidas na RDC ANVISA nº. 50/2002 Boas práticas - lembrete Os laboratórios clínicos necessitam elaborar um Plano de Gerenciamento de Resíduos de Servi- ços de Saúde (PGRSS). O plano necessita definir as características dos resíduos gerados e as diretrizes para o manuseio correto conforme a classificação destes RSS. 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SEQÜÊNCIA DE COLETA DOS TUBOS PARA COLETA DE SANGUE A VÁCUO ANEXO 1: RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 66 - Em outras palavras: Subtraímos a amostra de uma totalidade muito ampla, a do conjunto das caracte- rísticas biopsicossociais do paciente. Totalidade que já sofreu a interferência de quem solicitou o exa- me e sofrerá a nossa própria interferência que, por si só, pode determinar valores muito diferentes dos que atuam no paciente. Além disto, a validação do resultado também dependerá do preparo, da coleta, conservação, armaze- namento e transporte da amostra que, por seu turno, dependerão de o paciente estar bem informado e aderir aos procedimentos apropriados, das habilidades técnicas do flebotomista e das condições em que a coleta se realizou. Na prática, a existência de tantas interações dinâmicas se traduz pela impossibilidade de falarmos em controle. Pois, a rigor, só poderemos falar em controle, quando este universo de alta complexidade se restringir à passividade da amostra coletada. Sabemos que o paciente pode ser o responsável por um “erro” de forma voluntária ou não, por intermédio de vários mecanismos: • Liberação de hormônios devido ao estresse na hora da punção. • Incompreensão das recomendações prescritas pelo laboratório. • Incapacidade de aderir às recomendações prescritas pelo laboratório. • Desconhecimento de fatores interferentes. • Ocultação voluntária de dados relevantes. • Ocultação de dados relevantes por julgá-los dispensáveis; etc. Não nos cabe, propriamente, controlar o paciente. Devemos estabelecer normas de segurança para nossa proteção e podemos aprimorar nossa percepção, por exemplo, pela atenção à comu- nicação não-verbal. Na verdade, num ambiente ativo, só podemos almejar o controle de nós mesmos, pelo investimento em nosso amadurecimento emocional, pelas freqüentes reflexões sobre os conflitos éticos que ocor- rem durante o encontro com o paciente e por treinamentos constantes. Portanto, em última instância, devemos controlar, rigorosamente, o que é passível de ser controlado (alguns aspectos da coleta, o material utilizado, a conservação, o armazenamento, o transporte e o preparo das amostras) e, nos mantermos aptos para intervir quando observarmos a existência de uma interferência que possa, potencialmente, comprometer a qualidade de nosso desempenho. Além da impossibilidade de controle, o aumento crescente da complexidade gerou várias subespecializações dentro da Medicina Laboratorial. Neste cenário, conseguimos absorver melhor as informações, aprofundando nossos conhecimentos, mas corremos o risco de perder a visão do todo. O indivíduo superespecializado pode, facilmente, imaginar que a ciência/tecnologia solucionará o pro- blema do paciente. No entanto, como nos alerta o estudioso francês Matthieu Ricard: “Contentar-se com conhecimentos teóricos corre o risco de nos tornar um desses seres que não se enganam sobre nada, salvo sobre o essencial.” Precisamos contatar o essencial para estabelecermos parâmetros éticos compatíveis com a atual rea- lidade, já que a ciência não pode nos oferecer o senso ético, pois este não é o escopo de sua atuação. Nosso foco deve ser servir ao cliente (seja ele o médico assistente ou o paciente) através do apoio a um diagnóstico compatível, alcançável com o mínimo de prejuízo para as partes envolvidas. Não devemos nos iludir imaginando que nos distinguiremos focando um “resultado perfeito.” Realizar exames com qualidade e correção não deve ser a finalidade de nosso trabalho, mas antes, o meio de nos inserirmos, solidariamente, no tumultuado universo médico. Sob este aspecto, uma verdadeira integração entre o especialista que executa o exame e o responsá- vel pela obtenção da amostra poderá evitar muitos desvios. RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 67 - FASE DA INCERTEZA: Antes de qualquer análise, precisamos considerar que a incerteza permeia todas as fases do processo. Porém, na atual etapa de evolução de nossa especialidade, ela é elegantemente equacionada na fase analítica tendo, inclusive, um tratamento matemático bastante satisfatório. Na fase pós-analítica, muitas vezes, a incerteza nos distingüe: Nada como um profissional competente frente a um resultado discrepante, de difícil interpretação. Na fase pré-analítica, entretanto, a incerteza tende a ser negada. É freqüente o pensamento de que o trabalho, nesta fase, se restringe a uma simples aplicação do que foi solicitado no pedido médico. Os que assim pensam esquecem-se de que a ciência não dispõe de recursos para cuidar das variações individuais. A necessidade de simplificar o complexo exige a projeção dos achados universalmente estabelecidos pelas pesquisas científicas para aquele paciente singular. Hoje está bem estabelecido que a conectividade é uma condição básica para construção, não apenas do conhecimento, mas também do sujeito. Assim, frente às condições de trabalho de grande parte dos Laboratórios Clínicos, podemos considerar, que existe um grave impedimento na consolidação do conhecimento e do ser na fase pré-analítica. Desta forma, quando o paciente tem uma necessidade diferenciada, o laboratório pode não estar prepa- rado para extrapolar as informações padronizadas no manual de coleta e atendê-lo convenientemente. Neste cenário, é freqüente que os que atuam na coleta se sintam inseguros e com baixa auto-estima. Para Humberto Maturana, o ser e o fazer estão profundamente imbricados. “Potencializando o fazer, estaremos, simultaneamente, potencializando o ser”. (6) Sendo solidários, ajudando aos que trabalham na fase pré-analítica a refletir, maduramente, sobre suas ações, e nunca criticando diretamente o ser, dizendo-lhe que é incapaz de compreender, que não tem competência, estaremos contribuindo para o desenvolvimento da auto-estima e autoconfiança destes profissionais. Em espaços acolhedores, onde as pessoas conseguem se desenvolver harmoniosamente, a incerte- za não se associa à insegurança, já que insegurança é uma característica de quem decide e não do fato a ser decidido. A incerteza é, inegavelmente, um fator complicador na tomada de decisão, mas ao ser compreendida em um nível mais profundo, percebemos que aprender a administrá-la não precisa ser considerada uma tarefa angustiante. Nas palavras de Nilton Bonder: “Ter dúvidas é muito mais eficiente do que ter certezas, porque a dúvida é um retrato mais fiel da realidade”. (1) FASE DO ENCONTRO: Dentre as atividades técnicas exercidas no laboratório, as que mais requerem habilidades interpessoais são as da fase pré-analítica. A obtenção de uma amostra representativa do que atua no paciente exige do profissional não apenas preparo técnico, mas, também, preparo para o encontro com o paciente. Quando buscamos uma forma adequada para nos encontrarmos com o paciente, devemos estar atentos para não robotizarmos os funcionários que atuam na coleta. Pois, muitas vezes, ao exigirmos das pessoas que colaborem com o marketing do laboratório, mantendo uma postura impecável, para- doxalmente, tiramos de nós mesmos o nosso maior diferencial para competir. Segundo Nilton Bonder: “Aqueles que estão não apenas intelectualmente presentes, mas emocional e espiritualmente presentes, se tornam mais aptos e capazes de atuar na realidade”. (1) RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 68 - FERRAMENTAS IMPORTANTES: Para lidarmos satisfatoriamente com os aspectos fundamentais da fase pré-analítica precisamos utili- zar as ferramentas sumarizadas abaixo: 1 Qualidade: A qualidade na fase pré-analítica se baseia nos seguintes pilares: a Padronização dos procedimentos (Manual de Coleta). b Treinamento dos funcionários. c Indicadores de desempenho. c.1. Indicadores de qualidade. c.2. Indicadores de custo. c.3. Indicadores de tempo. Possuímos normas de qualidade bem estabelecidas, que solucionam, adequadamente, os problemas da fase analítica. Mas, apenas parcialmente, os da fase pré-analítica. Isto ocorre, principalmente, porque a dinâmica da fase analítica pode ser comparada à dinâmica de um sistema complicado (como é a construção de um avião), enquanto que a dinâmica da fase pré-analítica é a de um sistema complexo. Roberto Crema conta uma estória ilustrativa do perigo que se corre quando se trabalha enfatizando excessivamente uma única ferramenta: “Um caminhante depara-se com um caudaloso rio que cruza o seu trajeto. Para prosseguir, lança mão, satisfeito, de uma balsa que se encontra no local. Atravessa o rio e, chegando na outra margem, grato e apegado ao instrumento de travessia, coloca a balsa na cabeça e segue, pesada e arduamente, o seu caminho. O que antes foi precioso veículo, torna-se, agora, extenuante carga, dificultando os passos e impossibilitando a dança do seguir adiante”. (5) Estabelecer um sistema de qualidade sólido é imprescindível para atravessarmos o caudaloso rio que nos levará ao futuro. Porém, precisamos entender que estudamos, refletimos, compilamos as informações que a ciência estabeleceu, e escrevemos nossos manuais de coleta. Entretanto, ao abrir a porta do laboratório, Roberto Crema, grande entendedor dos encontros humanos, afirma: “Há sempre beleza e encantamen- to quando abrimos espaço para o universo amplo do encontro humano... Há risos, angústias, atropelos, confrontos, afeto, hostilidade, luz e sombra, e, no entanto, se a escuta é competente e se o coração estiver presente, será sempre melodia vibrante a oferecer a cada um o dom de ser o que é”. (5) Sob este aspecto, é na fase pré-analítica que podemos desfrutar do privilégio de encontros desafiado- res, múltiplos, inusitados que, mesmo sendo fugazes, trazem em seu bojo a possibilidade de transfor- mação e enriquecimento pessoal para aqueles que se dispuserem a dar um passo além do automatismo de nossas engrenagens. Para estes, oferecemos as sábias recomendações de Crema: “A arte-ciência do encontro, entretanto, é uma conquista que exige confiança, dedicação e entrega. Exige uma escuta inclusiva, uma visão aberta e um estar na mesma freqüência do outro, o que só é possível com a graça do silêncio interior”. (5). Bonder nos alerta: “Quanto maior o controle, menor a presença...Quanto mais nos preparamos, quan- to menos espontâneos pela elaboração de estratégias e expectativas, menor será a nossa capacidade de nos relacionarmos com dado momento”. (1) Portanto, conforme já assinalado, o investimento no amadurecimento emocional e ético, assim como a busca permanente de uma forma de comunicação eficiente são os meios mais seguros de nos posicionarmos convenientemente nos nossos encontros. RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 71 - 5. Emoção: As emoções oferecem informações importantíssimas sobre nós mesmos ou sobre o paciente. Por- tanto, não deveriam ser ignoradas. Sabemos que elas podem ser fundamentais para a resolução de conflitos quando, através delas, conseguimos criar uma empatia verdadeira entendendo a perspec- tiva do paciente. Em seu fascinante livro “Em busca de Espinosa: prazer e dor na ciência dos sentimentos.” (7) o grande neurologista e neurocientista António Damásio, professor e chefe do Departamento de Neurologia da Universidade de Iowa, propõe: “Os novos conhecimentos sobre a emoção e o sentimento são pertinentes para a sociedade. A relação entre a homeostasia e o governo da vida social é a chave dessa pertinência. Como disse, alguns dos dispositivos da regulação da homeostasia do nosso organismo vêm sendo aperfeiçoados ao longo de milhões de anos de evolução biológica, como é o caso dos apetites e das emoções. Mas outros dispositivos, sobretu- do os sistemas de justiça e de organização sociopolítica, existem há uns escassos milhares de anos. Os dispositivos mais antigos não necessitam de nenhum aperfeiçoamento: não são propri- amente imutáveis, mas estão gravados na pedra genômica e são tão firmes quanto é firme a biologia. Mas os mais recentes nada mais são do que um trabalho incompleto, uma série de tentativas apostadas no melhoramento da condição humana, que nem sempre obtêm o resultado desejável. E é essa mesma circunstância que nos oferece uma oportunidade de intervenção, a oportunidade de contribuir para a melhoria do destino humano”. Conforme assinalado por Damásio: “Os dispositivos mais antigos não necessitam de nenhum aperfei- çoamento.” Isto significa que nossas emoções são sempre adequadas. O que pode não ser apropria- do é o nosso comportamento. O que ocorre é que as emoções condicionam a mente a enxergar as ocorrências de determinada maneira. Assim, o medo, a insegurança, a raiva, a ansiedade podem induzir uma conduta insatisfatória. Enquanto o amor, ao ampliar a aceitação de si mesmo e do outro, potencializa a possibilidade de um comportamento inteligente. Desta forma, se estivermos atentos às nossas emoções, podemos, por exemplo, nos acalmar nos momentos difíceis, para aumentarmos nossa chance de sermos bem sucedidos ou aliviarmos o sofri- mento do paciente. 6. Comunicação: Por maior que seja o conhecimento de quem atende na coleta, ele jamais conhecerá o paciente e suas circunstâncias como o próprio paciente. Portanto comunicar é vital! Estudos mostram que a comunicação ineficiente é o principal fator que leva o paciente ao litígio.(8) A arrogância, o excesso de trabalho, a negligência são alguns dos fatores que podem comprometer a comunicação. Também é comum o profissional se manter na defensiva quando se sente ameaçado, não conseguindo ver o ponto de vista do paciente, o que impossibilita qualquer troca real. Outra situação freqüente é nos surpreendermos com o paciente que afirma ter sido orientado pelo labo- ratório de forma, às vezes, até bizarra. Como bem nos lembra Maturana: “ O fenômeno da comunicação não depende do transmitido, mas daquilo que ocorre com a pessoa que recebe o transmitido”. (6) Desta forma, pelo menos quando as recomendações dadas ao paciente forem muito extensas, é interessante solicitar-lhe que as repita para ser checado o entendimento. “A comunicação”, resume Birdwhistell, “não é como um aparelho emissor e um receptor. É uma negociação entre duas pessoas, um ato criativo. Não se pode medi-la só pelo entendimento pre- ciso daquilo que digo, mas também pela contribuição do próximo, pela mudança em nós dois. E quando nós nos comunicamos de verdade, formamos um sistema de interação e reação, integra- do com harmonia”. (9) RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 72 - FIGURA 2: CONCLUSÃO: Concluímos, redesenhando o triângulo original, inserindo nele não apenas as ferramentas propostas, como também, as recomendações de Jacques Dellor, educador da UNESCO (Organização das Na- ções Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura): “ Neste mundo de crescente complexidade além de aprender a conhecer e fazer, devemos aprender a conviver e a ser”. RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO - 73 - (1) BONDER, Nilton. Fronteiras da inteligência. Campus, Rio de Janeiro, 2001. (2) MORIN, Edgar. Ciência com consciência. Bertrand, Rio de Janeiro, 1996. (3) LÓPEZ, Mario. O processo diagnóstico nas decisões clínicas. Revinter, Rio de Janeiro, 2001. (4) MORIN, Edgar. Os sete saberes necessários à educação do futuro. Cortez-UNESCO, São Paulo, 2003. (5) CREMA, Roberto. Saúde e plenitude: um caminho para o ser. Summus, São Paulo, 1995. (6) MATURANA, Humberto. A ontologia da realidade. UFMG, Belo Horizonte, 1999. (7) DAMÁSIO, António. Em busca de Espinosa: prazer e dor na ciência dos sentimentos. Companhia das Letras, São Paulo, 2004. (8) BECKMAN HB et al. The doctor patient relationship and malpractice. Arch Inter Med. 1994; 154:1365-1370 (9) DAVIS, Flora. Comunicação não-verbal. Summus, São Paulo, 1979. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: