Aula III - Trombose

Aula III - Trombose

Trombo = massa sólida/tampão formado na circulação

  • Trombo = massa sólida/tampão formado na circulação

  • Trombofilia = distúrbios hereditários ou adquiridos do mecanismo hemostático que predispõem à trombose

    • Estrutura básica = plaquetas+fibrina
  • Significância clínica

    • Isquemia por obstrução vascular local
    • Embolia a distância
      • IAM
      • AVC
      • Doença arterial periférica
      • Oclusão venosa profunda
  • Fatores de risco

    • Idade
    • Gravidez
    • Cirurgia

Lentidão no fluxo sanguíneo

  • Lentidão no fluxo sanguíneo

  • Hipercoagulabilidade do sangue

  • Lesão na parede do vaso

Aterosclerose da parede arterial

  • Aterosclerose da parede arterial

  • Ruptura de placa

  • Lesão endotelial

  • Ninho de plaquetas + PDGF (fator de crescimento derivado das plaquetas) = migração e proliferação de céls musculares lisas e fibroblastos na íntima arterial  espessamento da parede do vaso

  • Bloqueio local + êmbolos em artérias distais

Trombos em câmaras cardíacas – embolia e infarto sistêmico

  • Trombos em câmaras cardíacas – embolia e infarto sistêmico

  • Aneurisma dilatado da aorta abdominal – trombos e aterosclerose

História familiar positiva

  • História familiar positiva

  • Sexo masculino

  • Hiperlipidemia

  • Hipertensão

  • Diabete melito

  • Hiper-homocisteinemia

  • Poliglobulia

Estudos epidemiológicos

  • Estudos epidemiológicos

  • Mudança no estilo de vida

  • Recomendação de tratamento médico

Tríade de Virchow

  • Tríade de Virchow

    • Na trombose venosa – hipercoagulabilidade e estase venosa são mais importantes do que a lesão no vaso – exceção: pacientes com sepse e cateteres venosos
  • Congestão (aumento local do volume de sangue), edema e dor ao longo do trajeto da veia envolvida

  • Obstrução venosa pode ser contornada com rapidez pelos canais colaterais

Maioria dos trombos – veias superficiais ou profundas das pernas

  • Maioria dos trombos – veias superficiais ou profundas das pernas

    • Veias superficiais – veia safena
      • Raramente dão origem a êmbolos
      • Edema e redução da drenagem predispõem a pele à infecções relacionadas com traumas leves
    • Trombos profundos – veias de grosso calibre: femoral, ilíaca
      • Podem dar origem a êmbolos
      • 50% das TVP são assintomáticas

Relacionados com alterações da coagulação

  • Relacionados com alterações da coagulação

    • Distúrbios hemostáticos hereditários
      • Fator V leiden
      • Deficiência de proteína C, S e/ou antitrombina
      • Plasminogênio anormal
    • Distúrbios hemostáticos adquiridos
      • Anticoagulante lúpico
      • Uso de concentrados de fator IX
      • Tratamento com estrogênio (anticoncepcional/reposição)
      • Trombocitopenia induzida por heparina
      • Gravidez
      • Cirurgia (principalmente abdomen e quadril)
      • Traumatismo extenso
      • Tumores malignos
      • IAM
      • Trombocitemia

Relacionados a estase (fluxo de sangue lento)

  • Relacionados a estase (fluxo de sangue lento)

    • Insuficiência cardíaca
    • AVC
    • Imobilização prolongada
    • Obstrução pélvica
    • Síndrome nefrótica
    • Desidratação
    • Hiperviscosidade, poliglobulia
    • Veias varicosas
  • Relacionados com fatores desconhecidos

    • Idade
    • Obesidade
    • Sepse
    • Hemoglobinúria paroxística noturna
    • Doença de Behçet

A localização do trombo determina o efeito do mesmo.

  • A localização do trombo determina o efeito do mesmo.

  • Trombos venosos causam edema e congestão, embolizam para o pulmão, podendo levar a morte

  • Trombos arteriais embolizam mais facilmente. Causam infartos teciduais e obstrução em locais críticos (vasos coronarianos e cerebrais).

Prevalência igual a dos distúrbios hemorrágicos hereditários

  • Prevalência igual a dos distúrbios hemorrágicos hereditários

  • Suspeitar de trombofilia hereditária quando:

    • Paciente jovem
    • Trombose espontânea
    • TVP recidivante
    • Trombose em local incomum (veias axilares, seio sagital)

Causa hereditária mais comum de trombose

  • Causa hereditária mais comum de trombose

  • Polimorfismo no gene do fator V (Arginina na posição 506 por uma glutamina)

  • Descoberta – falta de alongamento do TTPA quando adicionado proteína C ao plasma de alguns pacientes

  • Proteína C cliva o fator Va – quem tem o polimorfismo, o fator V se torna menos suscetível a clivagem pela proteína C

  • Proteína C+Proteína S = clivam o fator Va, limitando a ação desse fator na cascata, diminuindo a formação de trombina e, consequentemente, a coagulação

Não é uma mutação rara – é um polimorfismo mantido na população

  • Não é uma mutação rara – é um polimorfismo mantido na população

  • “seleção” evolutiva – diminuição no sangramento

  • Não aumenta o risco de trombose arterial

  • Heterozigotos – 5 a 8 vezes maior risco de trombose

  • Homozigotos – 30 a 140 vezes maior

  • Incidência de fator V de Leiden em pacientes com trombose – 20 a 40%

  • Brasil – incidência de portadores 2%

  • Não é recomendado o TTT anticoagulante em pacientes com o polimorfismo sem história prévia de trombose.

Herança autossômica dominante

  • Herança autossômica dominante

  • Trombose venosa recidivante

  • Começa no início da vida adulta

  • Ocasionalmente ocorrem trombos arteriais

  • Concentrados de antitrombina são usados em cirurgias ou parto

Herança autossômica dominante

  • Herança autossômica dominante

  • Heterozigotos – nível de proteína C 50%

  • Clinicamente: necrose de pele, resultante de oclusão de vasos causados pelo uso de varfarina ( ainda mais proteína C nos 2 primeiros dias de tratamento, antes da diminuição dos demais fatores dependentes de vitamina K)

  • Raro: lactentes homozigóticos – CIVD ou púrpura fulminante na primeira infância

  • Existem concentrados de proteína C

Herança autossômica dominante

  • Herança autossômica dominante

  • Co-fator da proteína C

  • Características semelhantes à deficiência de proteína C – inclusive a necrose com varfarina

 dos níveis plasmáticos de protrombina

  •  dos níveis plasmáticos de protrombina

  • 2X risco aumentado de trombose

  • 2-3% da população

  • Geração contínua de trombina

Trombose venosa pós-operatória – idosos, obesos, indivíduos com história familiar, cirurgia abdominal e de quadril de grande porte

  • Trombose venosa pós-operatória – idosos, obesos, indivíduos com história familiar, cirurgia abdominal e de quadril de grande porte

  • Estase venosa e imobilização – uso de relaxantes musculares durante a anestesia, viagens longas

  • Tumores malignos – carcinoma de ovário, cérebro e pâncreas. Tumores produzem fator tecidual e fatores procoagulantes. Adenocarcinomas secretantes de mucina podem associar-se a CIVD.

  • Inflamação – aumenta procoagulantes e diminui anticoagulantes (principalmente proteína C). Trombose é comum em doenças inflamatórias como LES, doença de Behçet e também na diabetes.

Doenças hematológicas – policitemia vera e trombocitemia essencial (aumento da viscosidade, trombocitose, alteração de receptores de membrana e de resposta plaquetária), anemia falciforme, trombocitose pós-esplenectomia.

  • Doenças hematológicas – policitemia vera e trombocitemia essencial (aumento da viscosidade, trombocitose, alteração de receptores de membrana e de resposta plaquetária), anemia falciforme, trombocitose pós-esplenectomia.

  • Tratamento com estrogênios -  fatores II, VII, VIII, IX e X,  antitrombina e t-PA

  • Síndrome antifosfolipídeo – anticorpo antifosfolipídeo “anticoagulante lúpico”, encontrado no LES, anticorpo anticardiolipina. Associa-se a trombose venosa e arterial. Abortos recidivantes (infarto da placenta). TTT – varfarina, heparina e AAS.

  • Concentrado de fator IX – os concentrados possuem fatores ativados. Desencadeiam coagulação.

Pesquisa em:

  • Pesquisa em:

    • Pacientes com TVP recidivante ou espontânea
    • Embolia pulmonar
    • Pacientes com trombose em idade jovem
    • Pacientes com tendência familiar
    • Trombose em locais incomuns
    • Mulheres com abortos recorrentes

Hemograma e VSG – para verificar aumento do Ht, leucócitos, plaquetas, distúrbio mieloproliferativo, ou aspectos sugestivos de doença maligna

  • Hemograma e VSG – para verificar aumento do Ht, leucócitos, plaquetas, distúrbio mieloproliferativo, ou aspectos sugestivos de doença maligna

  • Dosagem de fibrinogênio

  • TTPA

    • Encurtado – estados de trombose e pode indicar fatores de coagulação ativados.
    • Alongado não corrigido pela adição de plasma normal – sugere anticoagulante lúpico ou inibidor adquirido de algum fator de coagulação
  • Anticorpos anticardiolipina e anti-β2-glicoproteína

Teste de resistência à proteína C ativada

  • Teste de resistência à proteína C ativada

  • Dosagem de Proteína C e S

  • Análise de DNA para fator V Leiden

  • Análise do gene da protrombina variante G20210A

  • Dosagem de antitrombina

TVP

  • TVP

    • Clínica: tumefação, dor, edema, presença de veias colaterais superficiais não varicosas na perna, unilaterais na coxa ou panturrilha
    • Ultra-sonografia com compressão seriada: método mais confiável e prático
    • Venografia com contraste: técnica altamente sensível, reservada para pacientes sugestivos com ultra-sonografia negativa. Técnica dolorosa e invasiva, com risco de TVP induzida pelo procedimento.
    • Dosagem de D-Dímeros: estão aumentados em presença de trombose recente. Sensibilidade baixa ( em câncer, inflamação e cirurgia)
    • Ressonância magnética: útil, mas cara

Embolia pulmonar

  • Embolia pulmonar

    • Clínica: sintomas torácicos, história prévia de TVP, imobilização por mais de 2 dias, cirurgia, hemoptise (expectoração sanguinolenta) ou câncer
    • Radiografia de tórax: inexpressiva, mas pode mostrar evidências de infarto pulmonar ou derrame pleural
    • Cintilografia de ventilação-perfusão: detecta regiões do pulmão ventiladas, mas não perfundidas
    • Angiografia por TC, RM: técnicas boas, porém invasivas e pode dar complicações como arritmia e reação ao contraste
    • Eletrocardiograma: determinar se há sobrecarga do ventrículo esquerdo que ocorre em casos graves

Êmbolo de uma TVP de membro inferior, ocluindo um ramo da artéria pulmonar

  • Êmbolo de uma TVP de membro inferior, ocluindo um ramo da artéria pulmonar

Heparina

  • Heparina

    • Potencializa a ação da antitrombina, inibe fator Xa e diminui a função das plaquetas
    • Uso intravenoso – Não é absorvida pelo TGI
    • Meia vida eficaz: 1 hora
    • Indicação: TVP, embolia pulmonar, anticoagulação na gravidez (não atravessa a placenta), cirurgia cardiopulmonar, manutenção de cateteres venosos, CIVD com manifestações vasoclusivas.
    • TTT controlado com TTPA 2 a 3 vezes do limite superior e RNI.

Heparina

  • Heparina

    • Complicações
      • Sangramento durante o TTT – anticoagulação excessiva, efeito funcional nas plaquetas. Basta suspender a infusão para cessar efeito. Protamina inativa heparina imediatamente.
      • Trombocitopenia
        • TIH tipo 1 -  nº PLT nas primeiras 24hs – agregação de plaquetas
        • TIH tipo 2 - Queda >50% das PLT 5 dias após início do TTT. Anticorpos contra complexos heparina-PF4 que causam trombos.
      • Osteoporose - + de 2 meses de TTT, principalmente na gravidez. A droga forma complexos com minerais do osso. Patogenia exata é desconhecida.
    • Heparina padrão X Heparina de baixo peso molecular
      • Inibe fator Xa melhor
      • Menor ação sobre as plaquetas
      • Biodisponibilidade e meia vida maior (1 administração/dia)
      • Dispensa monitorização laboratorial
      • Risco de trombocitopenia e osteoporose menores
      • Via subcutânea

Anticoagulantes orais

  • Anticoagulantes orais

    • Derivados da cumarina ou da indandiona
    • Varfarina (Marevan®) e femprocumona (Marcoumar®) (Brasil) – mais utilizados
    • Antagonistas da vitamina K – diminuição da atividade dos fatores vitamina K-dependentes, II, VII, IX e X.
    • O paciente só fica totalmente anticoagulado após 3 dias – queda da protrombina após esse período
    • Controle do TTT pelo TP/RNI – até 4,5
    • Não deve ser usada em grávidas - varfarina atravessa a placenta e é teratogênica
    • Indicações: TVP estabelecida, embolia pulmonar, xenoenxertos valvulares cardíacos, anticoagulante lúpico.

Interações medicamentosas da varfarina

  • Interações medicamentosas da varfarina

    • Potencializam o efeito anticoagulante: paracetamol, alopurinol, ácido amino-salicílico, amiodarona, esteróides anabólicos, anestésicos, antibióticos, ácido quenodesoxicólico, clorpropamida, quimotripsina, cimetidina, clofibrato, dextrano, dextrotiroxina, diazóxido, dissulfiram, diflunisal, ácido etacrínico, fenoprofeno, fluorquinolonas, vacinas para a gripe, glucágon, fármacos hepatotóxicos, ibuprofeno, indometacina, IMAO, ácido nalidíxico, narcóticos, pentoxifilina, fenilbutazona, fenitoína, propafenona, quinidina, quinina, metilfenidato, metronidazol, salicilatos, sulfimpirazona, sulfonamida, sulindaco, tamoxifeno, tolbutamida, trimetoprima-sulfametoxazol (cotrimoxazol).
    • Inibem o efeito anticoagulante: barbitúricos (álcool –uso crônico), diuréticos, moricizina, hidrato de cloral, ranitidina, anticoncepcionais orais.

Superdosagem

  • Superdosagem

    • Suspensão da droga
    • TTT com vitamina K
    • Infusão de plasma fresco congelado
    • Concentrados protrombínicos
  • TTT e cirurgia

    • Extrações dentárias o TTT pode ser mantido
    • Cirurgias maiores parar TTT até RNI <1,5, dar heparina quando o RNI < 2 (exceto no dia da cirurgia), continuando até o RNI >2, com o recomeço da varfarina.

Meias de compressão graduada – viagens e pós-operatório para reduzir TVP

  • Meias de compressão graduada – viagens e pós-operatório para reduzir TVP

  • Filtro de veia cava inferior – proteção a curto prazo contra embolia, quando se diagnostica TVP nas pernas e há contra-indicação de anticoagulantes

  • Agentes fibrinolíticos

    • IAM, embolia pulmonar.
    • Eficaz até 24hs após adm.
    • Estreptoquinase.
    • tPA (afinidade alta com fibrina – permite lise do trombo com menor ativação sistêmica da fibrinólise)

Drogas antiplaquetárias

  • Drogas antiplaquetárias

    • AAS – inibe irreversivelmente a cicloxigenase da plaqueta, diminuindo a produção de tromboxano A2. Indicações: Pacientes com história de doença arterial coronariana ou cerebrovascular e prevenção de trombose.
    • Dipiridamol (Persantin) – inibidor da fosfodiesterase, aumentando cAMP nas plaquetas circulantes e diminuindo sua sensibilidade aos estímulos de ativação. Indicações: pacientes com prótese de válvulas cardíacas
    • Sulfimpirazona – inibidor comeptitivo da cicloxigenase. Indicações: pacientes em diálise crônica
    • Clopidogrel – agente antiplaqueta. Indicações: após colocação de stent coronariano, angioplastia em pacientes que têm intolerância ou alergia ao AAS.
    • Inibidores das glicoproteínas IIb/IIIa (abciximab, tirofiban) – anticorpos monoclonais que inibem os receptores nas plaquetas, só podem ser usados uma vez. Indicações: Pacientes de alto risco submetidos à angioplastia.
    • Agentes antitrombóticos específicos – prostaciclina (ainda em estudo). Indicações: doença vascular periférica, PTT, pacientes em hemodiálise

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