Ventilação mecânica invasiva na insuficiência respiratória

Ventilação mecânica invasiva na insuficiência respiratória

(Parte 1 de 8)

Diretores acadêmicos

Cleovaldo T. S. Pinheiro Werther Brunow de Carvalho

Artmed/Panamericana Editora Ltda.

Os autores têm realizado todos os esforços para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfação de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas.

A medicina é uma ciência em permanente atualização científica. Na medida em que as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de um erro humano ou de mudanças nas ciências médicas, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparação da publicação deste trabalho garantem que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou completa e não se responsabilizam por erros ou omissões ou por resultados obtidos do uso da informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco que planejam administrar para certificar-se de que a informação contida neste livro seja correta e não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas contra-indicações da sua administração. Esta recomendação tem especial importância em relação a fármacos novos ou de pouco uso.

Estimado leitor

É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora.

E quem não estiver inscrito no Programa de Atualização em Medicina Intensiva (PROAMI) não poderá realizar as avaliações, obter certificação e créditos.

Associação de Medicina Intensiva Brasileira Rua Domingos de Moraes, 814. Bloco 2. Conjunto 23 04010-100 – Vila Mariana - São Paulo, SP Fone/fax (1) 5575-3832 E-mail: cursos@amib.com.br http://www.amib.com.br

SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA (SEMCAD®) PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA (PROAMI) Artmed/Panamericana Editora Ltda. Avenida Jerônimo de Ornelas, 670. Bairro Santana 90040-340 – Porto Alegre, RS – Brasil Fone (51) 3321-3321 – Fax (51) 3-6339 E-mail: info@semcad.com.br http://www.semcad.com.br

Professora adjunta do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutora em Medicina pela UFRGS. Pós-doutora em Medicina pela Universidade Paris VI. Especialista em Medicina Intensiva, titulação pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Orientadora da Residência Médica em Medicina Intensiva no Programa de Medicina Intensiva do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

Inicialmente, os objetivos da VMI eram normalizar os gases arteriais sem causar altera ções hemodinâmicas concomitantes. Para isso, grandes volumes correntes (VC), de 10 a 15ml/kg, eram utilizados. A pressão expiratória final positiva (PEEP ou Positive end expiratory pressure) era associada ao modo ventilatório com a finalidade de recrutar alvéolos colabados e aumentar a pressão transalveolar no final da expiração, não havendo preocupações maiores com as pressões de vias aéreas.

No entanto, ficou evidente nos últimos anos, através de estudos em animais de laboratório e, mais recentemente, em humanos, que a VMI, por si só, pode ocasionar baro e volutrauma, lesão pulmonar aguda e piorar lesão pulmonar preexistente.

Por este motivo, vários estudos foram desenvolvidos nos últimos anos, quer em nível experi mental, quer em nível clínico, buscando outras estratégias ventilatórias que sejam eficazes em assegurar ventilação e oxigenação adequadas e que, ao mesmo tempo, minimizem a lesão pulmonar induzida pelo ventilador.

Ao final deste capítulo, o médico deverá:

40 ESQUEMA CONCEITUAL

Definição Diagnóstico Manifestações clínicas

Gasométricas Ventilatórias

Manifestações clínicas Parâmetros para o ventilador

Modos ventilatórios

Fração inspirada de oxigênio (FiO2) Volumes e freqüência respiratórias

Pressões de via aérea e PEEP

Fluxo inspiratório e ondas de fluxo Inversão I/E

Sensibilidade Estratégias de Ventilação na IRA

Convencional Protetora pulmonar

Recrutamento alveolar

Hipercapnia permissiva Outras estratégias

Monitorizações dos pacientes

Objetivos Como realizar? Parâmetros para monitoração

Complicações

Ventilação mecânica na IRA

41 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA

Segundo a Conferência de Consenso Americana e Européia de 1998, os objetivos da ventilação mecânica passaram a ser:

PaCO2, desde que não haja contra-indicações;

de 25 a 30cmH2O, o que normalmente corresponde a pressões de platô de 30 a 35cmH2O (tais pressões dependem da complacência pulmonar e torácica, podendo atingir valores maiores, de até 40cmH2O, quando a complacência torácica estiver muito diminuída).

Para que estes objetivos sejam atingidos, existem várias estratégias ventilatórias, das quais algumas já são de uso rotineiro e outras ainda estão sob investigação.

Ventilação mecânica invasiva (VMI) pode ser definida como a manutenção da oxigenação e/ou da ventilação em pacientes portadores de insuficiência respi ratória aguda (IRA), de maneira artificial invasiva, até que eles possam assumi-la espontaneamente. É realizada através de um aparelho (o ventilador mecânico) conectado ao paciente, através de um tubo endotraqueal (TET) ou de uma cânu la de traqueostomia.

42 DIAGNÓSTICO

Alterações respiratórias

■■■■■dispnéia; ■■■■■alterações na amplitude, freqüência, ritmo e padrão respiratórios; ■■■■■respiração paradoxal; ■■■■■alterações de ausculta pulmo nar, incluindo a presença de roncos, sibilos e estertores pulmonares ou a ausência de murmúrio vesicular.

Alterações hemodinâmicas

Alterações neurológicas

Alterações gerais

Pressão arterial de oxigênio (PaO2) reduzida (< 40-50mmHg em ar ambiente);

Pressão arterial de gás carbônico (PaCO2) elevada (> 50-60mmHg); Acidose respiratória (pH < 7,25-7,35);

Relação PaO2/FiO2 (fração inspirada de oxigênio) reduzida (< 200-300); Gradiente alvéolo-arterial aumentado (> 350-450 com 100% de oxigênio);

Fração de Shunt Aumentada (> 20-25%).

Freqüência respiratória alta (≥ 35 movimentos por minuto); Volume corrente reduzido (< 5ml/kg); Capacidade vital reduzida (< 10-15ml/kg); Volume expirado forçado no 1o segundo reduzido (< 10ml/kg); Ventilação voluntária máxima reduzida (< 20L/min ou < 2 vezes capacidade vital);

Pressão inspiratória máxima reduzida (< -20 a -30cmH2O);

43 Espaço morto aumentado (> 60%).

(Parte 1 de 8)

Comentários