Ficha de avaliação facial

Ficha de avaliação facial

FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL

Dados Pessoais

Nome: ___________________________________________________________Data de Nasc. ______/_______/______

Sexo: Feminino ( ) Masculino ( ) Filhos: ( ) Sim ( ) Não - Quantos: _________________________________

Endereço: _________________________________________________________________________________________

Bairro: ________________________________ Estado: _____________________________ UF: ___________________

Fone Res. ( ) ___________ Fone Celular ( ) ___________ Fone Rec. ( ) ___________ Com ____________________

E-mail: ___________________________________________________________________________________________

Profissão: _________________________________________________________________________________________

Motivo da visita: ___________________________________________________________________________________

Indicação: ________________________________________________________________________________________

Em caso de Emergência chamar: ______________________________________________________________

Telefone: _____________________________ Celular: ____________________Parentesco: ______________

Atendido (a) pelo esteticista: _______________________________________________ Data: ______/______/________

Informações:

Já recebeu algum tratamento estético? ( ) Sim ( ) Não – Qual? ______________________________________________

Gostou do resultado:_________________________________________________________________________________

Faz uso de diário de Cosméticos? ( ) Sim ( ) Não Quais?_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Usa maquiagem? ( ) Sim ( ) Não Com que freqüência? ____________________

Remove antes de dormir? ( ) Sim ( ) Não ( ) as vezes

Fumante: ( ) Sim ( ) Não – Há quanto tempo? _______________ Quantidade de cigarros por dia: _______________

Consome bebida alcoólica? ( ) Sim ( ) Não Com que freqüência? _______________________________________

Prática atividades físicas / esportes? ( ) Sim ( ) Não

Qual (ais)? _________________________________________________________ Freqüência: ( ) por semana

Bebe água com freqüência ? ( ) Sim Não ( ) Quantidade:________litros ou ____________ Copos por dia.

Costuma se bronzear? ( ) Sim ( ) Não Usa filtro solar regularmente ( ) Sim ( ) Não FPS:__________________

Alergia a medicamentos / cosméticos? ( ) Sim ( ) Não - Qual? ____________________________________________

Fez Cirurgia recentemente? ( ) Sim ( ) Não Qual (ais)? ________________________________________________

Está gestante? ( ) Sim ( ) Não Tempo de gestação: ( ) Meses Lactante: ( ) Sim ( ) Não

Ciclo menstrual: ( ) Normal ( ) Regular ( ) Irregular

Faz uso de contraceptivo? ( ) Sim ( ) Não - Qual? _____________________________________________________

Faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não ( )

Tipo de medicamento: ( ) Fitoterápico ( ) Nutricosméticos ( ) Homeopata ( ) Alopáticos ( ) Ortomoleculares

Funcionamento Intestinal: ( ) Regular ( ) Irregular

Usa óculos de sol? ( ) Sim ( ) Não

Usa lentes de contato? ( ) Sim ( ) Não

Histórico Clínico

Diabetes

( ) Sim ( ) Não

Faz controle? _____

Qual o medicamento?________________

Hipertensão

( ) Sim ( ) Não

Faz controle? _____

Qual o medicamento?________________

Hipotensão

( ) Sim ( ) Não

Faz controle? _____

Qual o medicamento?________________

Hipertireoidismo

( ) Sim ( ) Não

Faz controle? _____

Qual o medicamento?________________

Hipotireoidismo

( ) Sim ( ) Não

Faz controle? _____

Qual o medicamento?________________

Problema Respiratórios

( ) Sim ( ) Não

Qual?__________________________________________________

Problemas Alérgicos

( ) Sim ( ) Não

Qual?__________________________________________________

Problemas endócrinos

( ) Sim ( ) Não

Qual?__________________________________________________

Problemas Ortopéticos

( ) Sim ( ) Não

Qual?__________________________________________________

Neoplasia

( ) Sim ( ) Não

Onde?__________________________________________________

Cardiopatia

( ) Sim ( ) Não

Qual?__________________________________________________

Epilético

( ) Sim ( ) Não

Hepatite

( ) Sim ( ) Não

Qual?__________________________________________________

Labirintite

( ) Sim ( ) Não

Portador de Marcapasso

( ) Sim ( ) Não

Prótese

( ) Sim ( ) Não

( ) Dentária ( ) Pino ( ) Placa ( ) Polimetilmetacrilato

Doença Infectocontagiosa

( ) Sim ( ) Não

Qual?__________________________________________________

Uso do Esteticista

Avaliação da Pele:

Fitzpatrick:

( ) Tipo I Pele muito clara , sempre queima, nunca bronzeia

( ) Tipo II Pele clara, sempre queima e algumas vezes bronzeia

( ) Tipo III Pele menos clara, algumas vezes queima e sempre bronzeia

( ) Tipo IV Pele morena clara raramente queima e sempre bronzeia

( ) Tipo V Pele morena escura, nunca queima e sempre bronzeia

( ) Tipo VI Pele negra, nunca queima, sempre bronzeia

Biotipo cutâneo: Pele com acne: Superfície: Desidratação: Tônus muscular:

( ) Alípica ( ) Grau I ( ) Lisa ( ) Superficial ( ) Normal

( ) Lipídica ( ) Grau I I ( ) Áspera ( ) Profunda ( ) Hipotônico

( ) Normal ( ) Grau III ( ) Fina ( ) Hipertônico

( ) Mista ( ) Grau I V ( ) Muito fina

( ) Acneica ( ) Espessa

( ) Rugosa

Lesões:

( ) Comedões abertos

( ) Nódulos

( ) Nevo aracnídeo

( ) Seborréia

( ) Comedões fechados

( ) Abscessos

( ) Telangiectasia

( ) Cicatriz

( ) Pápula

( ) Millium

( ) Rugas

( ) Quelóide

( ) Pústula

( ) Nevo melanocítico

( ) Foliculite

( ) Verrugas

( ) Cisto

( ) Nevo azul

( ) Hirsutismo

( ) Rosácea

( ) Escoriação

( ) Nevo vascular

( ) Tricose

( ) Xantelasma

( ) Ptose

( ) Eczema

( ) Ceratose Senil

( ) Herpes

( ) Dermatose P. Nigra

( ) Lupus eritematoso

( ) Psoríse

( ) Molusco

( ) Vitiligo

( ) Eritema

( ) Siringoma

( ) Rinofima

( ) Ceratose solar

( ) Pitiríase alba

Acompanhamento Estéticos:

Nome :_______________________________________________________________

Atendido (a) pelo esteticista: _____________________________________________ Data: ____/____/_______

Tratamento em Cabine

Orientação para o cliente

Retorno

Assinatura

do cliente

Data

Tipo de tratamento

Produto utilizado

Minha assinatura me deixa ciente das informações prestadas, e onde expresso meu consentimento para o tratamento proposto.

Observações: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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