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CAPÍTULO I 1-VANTAGENS E DESVANTAGENS DO ALEITAMENTO MATERNO:

Vantagens nutricionais: segundo o Ministério da Saúde4 (2001), o leite materno contém todos os nutrientes que um recém-nascido de termo necessita para os 4-6 meses de vida. Em relação aos prematuros:

• O leite materno oferece maior quantidade de proteína e tem relação caseína/lactoalbumina mais adequada do que o leite de vaca, 30% na forma de caseína e 70% de lactoalbumina. A fração lactoalbumina é digerida com mais facilidade, promovendo o esvaziamento gástrico mais rápido.

• O leite materno contém hidratos de carbono constituídos por lactose e oligossacarídeos. A capacidade de absorção da lactose pelo prematuro é superior a 90%. Os oligossacarídeos são polímeros de hidratos de carbono com estrutura que mimetiza receptores antigênicos bacterianos, estimula o sistema imune e, assim, protege a mucosa da ação de bactérias. • O leite materno tem lipídios que constituem 50% do teor calórico ofertado e composição particularmente adequada ao metabolismo do prematuro. A digestão e a absorção dos lipídeos são facilitadas pela estruturação da gordura em glóbulos, pela composição de ácidos graxos, elevada em ácido palmítico, oléico, linoléico e linolênico, e pela presença de lipase no próprio leite, cuja ação é estimulada pelos sais biliares. Adicionalmente, o leite humano contém ácidos graxos de cadeia longa, como o ácido araquidônico e o docosaexaenóico, que estão associados à cognição, ao crescimento e à visão. Os ácidos graxos ômega 3 do leite materno são essenciais para que haja desenvolvimento normal da retina, em especial nos RN de muito baixo peso . Estes ácidos, juntamente com as substâncias antioxidantes vitamina E, β-caroteno e taurina, podem explicar a proteção oferecida pelo leite materno contra o desenvolvimento da retinopatia da prematuridade.

• O leite materno contém vitamina A, importante na proteção do epitélio respiratório quanto à displasia broncopulmonar. A quantidade é maior no leite de mães de prematuros do que nas de RN a termo entre o 6º e o 37º dias de vida, com posterior redução. A concentração de vitamina D no leite de mães de prematuros é baixa e tem sido considerada insuficiente para as necessidades dos mesmos. Em relação à vitamina E, o leite da mãe do prematuro apresenta uma concentração maior em comparação ao leite da mãe de recém-nascido a termo. • O leite materno possui baixa concentração de ferro que pode não suprir a necessidade da criança. A suplementação deve ser iniciada após os dois meses de idade. • O leite materno possui eletrólitos, com maior concentração de sódio no leite materno de prematuros e menor de potássio.

Vantagens imunológicas: o Ministério da Saúde (2001) refere que crianças em aleitamento materno têm menos quadros infecciosos respiratórios e digestivos, conferido pelos fatores antiinfecciosos. Em relação aos prematuros:

• As concentrações de lactoferrina, lisozima, IgA e complemento são maiores no colostro de mães de recém-nascidos com idade gestacional menor do que 37 semanas. • A IgA é a principal, porém não é a única imunoglobulina do leite materno. Sua principal função é bloquear a aderência de diversos agentes infecciosos às células intestinais. • A lactase do leite promove a colonização intestinal com Lactobacillus sp., por sua vez estas bactérias fermentativas promovem a acidificação do trato gastrintestinal, inibindo o crescimento de bactérias patogênicas, fungos e parasitas; a acidificação também facilita a absorção intestinal de cálcio e ferro. • O leite materno contém glutamina, arginina, e a acetil-hidrolase do PAF (fator ativador de plaquetas). Estas substâncias têm ação anti-inflamatória e explicam, em parte, o efeito protetor do leite materno para a enterocolite necrosante, que habitualmente é mais incidente nos prematuros. • Há células protetoras no leite materno que são estimuladas pela presença da mãe na UTIN; o estímulo ocorre, sobretudo, no leite ofertado aos prematuros.

Vantagens psicológicas: O aleitamento materno facilita o estabelecimento do vínculo afetivo entre mãe e filho, uma maior união entre ambos. Esta ligação emocional pode facilitar o desenvolvimento da criança.

Vantagens econômicas: a praticidade do leite materno é inquestionável, pois não há necessidade de misturar, aquecer ou esterilizar; ele está sempre na temperatura adequada.

Vantagens maternas: em relação à saúde da mãe e bem-estar, a amamentação apresenta vários benefícios: • Há evidências de que a lactação promove rápida perda de peso da nutriz, essencialmente no primeiro mês pós-parto. • Efeito contraceptivo durante a amamentação exclusiva ao seio.

• Ao longo prazo, as mulheres que amamentaram têm menor risco de osteoporose26, menor incidência de câncer de mama na pré-menopausa, e de câncer de ovário. Há variações nutricionais e imunológicas do leite materno, que dependem do estágio da lactação, do horário, do período da mamada, da alimentação e idade maternas, da idade gestacional da criança, bem como das características individuais de cada nutriz.

2-ORIENTAÇÕES E CUIDADOS COM A MAMA: 2.1-DIREITO DAS NUTRIZES:

A Lei 1.770, publicada em 9 de setembro de 2008, mediante concessão de incentivo fiscal, estimula as empresas a ampliarem a licença maternidade das suas trabalhadoras para 6 meses. Essa lei se tornou muito importante no País, pois vem ao encontro da recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS) e Ministério da Saúde de “aleitamento materno exclusivo por 6 meses”. (Cartilha da Mãe que amamenta).

2.2-IMPORTÂNCIA DA AMAMENTAÇÃO:

O leite materno é o alimento mais completo que existe para o bebê. Nos primeiros seis meses, contém até água. Desta forma ,a mãe que amamenta não precisa dar a criança chá, água, outros leites, mingaus ou suquinhos enquanto estiver dando exclusivamente o leite materno.

2.3-CUIDADOS QUE AS NUTRIZES DEVEM TOMAR AO COLETAREM O LEITE (MÃES QUE TRABALHAM FORA):

1.Escolha um frasco de vidro incolor com tampa plástica – os melhores são os de maionese ou de café solúvel. 2.Lave bem com água e sabão e depois ferva a tampa e o frasco por 15 minutos, contando o tempo a partir do início de fervura. 3.Escorra vidro e tampa sobre um pano limpo até secar. 4.Depois de secos feche bem o frasco.

5.Identifique o frasco de vidro onde vai colocar o leite com seu nome, data e hora da coleta. 6.Retire anéis, pulseiras e relógio. 7. Coloque uma touca ou um lenço no cabelo e amarre um lenço/tecido limpo na boca. 8.Lave as mãos até o cotovelo com água e sabão. 9.Lave as mamas apenas com água limpa. 10.Seque as mãos e as mamas com papel toalha, evitando deixar resíduo de papel, ou com um pano limpo.

2.4-INTERCORRÊNCIAS MAMÁRIAS:

É a retenção anormal de leite acompanhado de dor na mama, podendo apresentar hipertermia e hiperemia discreta. Em geral costuma ocorrer nos primeiros dias pós-parto (3-5 dias) posteriores ou junto com a apojadura (descida do leite).

B) TRAUMA MAMILAR: O mamilo apresenta-se com uma solução de continuidade e/ou alteração do tecido mamilar, ocasionada pela aplicação de força inadequada.

Mamilo Fissurado : Chamamos de mamilo fissurado aquele que apresenta uma solução de continuidade, tipo fenda, com comprometimento da epiderme ou da derme, fica localizada na junção mamilo-areolar e/ou na superfície do mamilo, esse tipo de lesão em geral é tipica do mamilo protruso.

A fissura, pode ser:

Fissura pequena: quando não excede 3mm e a paciente apresenta pouca dor no início da sucção, sendo que, após as primeiras sugadas, a mãe refere desaparecimento da dor à sucção; Fissura média: quando não excede 6mm e a nutriz sente muita dor, e em geral há uma demora no alívio da dor; Fissura grande: quando excede 6mm; a nutriz sente dor intensa à sucção, a qual permanece durante toda a mamada, podendo ter sangramento ou não.

3-PROCEDIMENTOS RECOMENDADOS NOS TRAUMAS MAMILARES

Os procedimentos são de caráter preventivo e curativo, o de caráter curativo tem como princípio a eliminação do fator causal, sendo feito uma reeducação para a nutriz amamentar , essa orientação engloba mostra o erro na aplicação da força da gengiva do RN no mamilo. E orientar a mãe a fazer o correto que é amamentar de maneira que a força da gengiva do RN deverá ocorrer na região areolar e não no mamilo.

O procedimento curativo , a nutriz deve consultar o profissional médico , que irá fazer uma terapêutica adequada para acelerar a cura da mama.

A mastite é um processo infeccioso localizado, em geral unilateral. A nutriz queixa-se de dor contínua, que piora à palpação, a temperatura na maioria das vezes aumenta (local e corporal), edema e hiperemia na região comprometida. Pode vir acompanhada de astenia e mal estar geral.

Ocorre geralmente entre a 2ª e 3ª semana após o parto, começa na borda areolar e vai para a base da mama .A mama, geralmente, apresenta-se com hiperemia, hipertermia e dor local.

Pode haver febre . Orienta-se: 1) Avaliação médica; 2) Amamentar normalmente, sempre iniciando pela mama comprometida;

4-FATORES QUE IMPEDEM A AMENTAÇÃO:

4.1-SITUAÇÕES EM QUE HÁ RESTRIÇÕES AO ALEITAMENTO MATERNO

São poucas as situações em que pode haver indicação médica para a substituição parcial ou total do leite materno. Nas seguintes situações o aleitamento materno não deve ser recomendado: • Mães infectadas pelo HIV;

• Mães infectadas pelo 1HTLV1 e 2HTLV2;

• Uso de medicamentos incompatíveis com a amamentação. Alguns fármacos são citados como contra-indicações absolutas ou relativas ao aleitamento, como por exemplo os antineoplásicos e radiofármacos. Recomenda-se que previamente à prescrição de medicações a nutrizes VER "Amamentação e uso de drogas", • Criança portadora de galactosemia, doença rara em que ela não pode ingerir leite humano ou qualquer outro que contenha lactose.

4.2-SITUAÇÕES ONDE HÁ INTERRUPÇÃO TEMPORÁRIA:

Infecção herpética, quando há vesículas localizadas na pele da mama. A amamentação deve ser mantida na mama sadia; • Varicela: se a mãe apresentar vesículas na pele cinco dias antes do parto ou até dois dias após o parto, recomenda-se o isolamento da mãe até que as lesões adquiram a forma de crosta. A criança deve receber Imunoglobulina Humana Antivaricela Zoster (Ighavz), disponível nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIES) (BRASIL, 2006a), que deve ser administrada em até 96 horas do nascimento, aplicada o mais precocemente possível; • Doença de Chagas, na fase aguda da doença ou quando houver sangramento mamilar evidente; • Abscesso mamário, até que o abscesso tenha sido drenado e a antibioticoterapia iniciada. A amamentação deve ser mantida na mama sadia; • Consumo de drogas de abuso: recomenda-se interrupção temporária do aleitamento materno, com ordenha do leite, que deve ser desprezado. O tempo recomendado de interrupção da amamentação varia dependendo da droga, de acordo com a tabela abaixo:

DrogaPeríodo recomendado de interrupção da amamentação
Anfetamina, ecstasy24–36 horas
Barbitúricos48 horas
Cocaína, crack24 horas
Etanol1 hora por dose ou até estar sóbria
Heroína, morfina24 horas
LSD48 horas
Maconha24 horas
Fenciclidina1–2 semanas

1O HTLV1 é um vírus pertencente a família retroviridae, a mesma do HIV, porém pertencente a subfamília deltaretrovius. 2HTLV-2 é classificado em quatro subtipos moleculares da família retroviridae .

Fonte: hale e hall (2005) 4.3-SITUAÇÕES MATERNAS ONDE O ALEITAMENTO NÃO DEVE SER CONTRAINDICADO:

• Tuberculose: recomenda-se que as mães não tratadas ou ainda bacilíferas (duas primeiras semanas após início do tratamento) amamentem com o uso de máscaras e restrinjam o contato próximo com a criança por causa da transmissão potencial por meio das gotículas do trato respiratório. Nesse caso, o recém-nascido deve receber isoniazida na dose de 10mg/kg/dia por três meses. Após esse período deve-se fazer teste tuberculínico (PPD): se reator, a doença deve ser pesquisada, especialmente em relação ao acometimento pulmonar; se a criança tiver contraído a doença, a terapêutica deve ser reavaliada; em caso contrário, deve-se manter isoniazida por mais três meses; e, se o teste tuberculínico for não reator, pode-se suspender a medicação, e a criança deve receber a vacina BCG;

• Hanseníase: por se tratar de doença cuja transmissão depende de contato prolongado da criança com a mãe sem tratamento, e considerando que a primeira dose de Rifampicina é suficiente para que a mãe não seja mais bacilífera, deve-se manter a amamentação e iniciar tratamento da mãe;

• Hepatite B: a vacina e a administração de imunoglobulina específica (HBIG) após o nascimento praticamente eliminam qualquer risco teórico de transmissão da doença via leite materno;

• Hepatite C: a prevenção de fissuras mamilares em lactantes HCV positivas é importante, uma vez que não se sabe se o contato da criança com sangue materno favorece a transmissão da doença;

• Dengue: não há contra-indicação da amamentação em mães que contraem dengue, pois há no leite materno um fator anti-dengue que protege a criança;

• Consumo de cigarros: acredita-se que os benefícios do leite materno para a criança superem os possíveis malefícios da exposição à nicotina via leite materno. Por isso, o cigarro não é uma contraindicação à amamentação.

O profissional de saúde deve realizar abordagem cognitiva comportamental básica, que dura em média de três a cinco minutos e que consiste em perguntar, avaliar, aconselhar, preparar e acompanhar a mãe fumante (BRASIL, 2001). No aconselhamento, o profissional deve alertar sobre os possíveis efeitos deletérios do cigarro para o desenvolvimento da criança, e a eventual diminuição da produção e da ejeção do leite. Para minimizar os efeitos do cigarro para a criança, as mulheres que não conseguirem parar de fumar devem ser orientadas a reduzirem o máximo possível o número de cigarros (se não possível a cessação do tabagismo, procurar fumar após as mamadas) e a não fumarem no mesmo ambiente onde está a criança;

• Consumo de álcool: assim como para o fumo, deve-se desestimular as mulheres que estão amamentando a ingerirem álcool. No entanto, consumo eventual moderado de álcool (0,5g de álcool por quilo de peso da mãe por dia, o que corresponde a aproximadamente um cálice de vinho ou duas latas de cerveja) é considerado compatível com a amamentação.

1- RELAÇÃO DE IMUNIZANTES E DROGAS – E QUAIS SEUS EFEITOS NA AMAMENTAÇÃO

1.1- IMUNIZANTES:

Contra Antrax: O uso deve ser criterioso durante a amamentação. Não existem dados sobre segurança para uso durante o período da lactação.

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