Baixe Aula - farmacologia do sitema cardiovascular e outras Notas de aula em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! mi m pair mm = | FARMACOLOGIA CORONARIAN Dsciplina de Farmacologia O sistema Cardiovascular É fundamental para a manutenção do equilíbrio homeostático Transporte de nutrientes Transporte metabólitos Transporte hormonal Transferência térmica Effect of Exercise on Blood Distribution ho [| ho Õ do q WEAR e Õ GUT RENAL Cardiac Output (l/min) MUSCLE Débito cardíaco Fluxo coronariano Metabolism o cardíaco EFEITO DO EXERCÍCIO NO DÉBITO CARDÍACO E FLUXO CORONARIANO Repouso 5 L/min 250 ml 1 exercício Aumento de 4 – 5 x Aumento de 3-4 x Aumenta 8 x Coronary Arteries of the Heart y Descending Posterior Descending 120 A ortic Pressure H (mmHg) ao 200 Coronary Flow (mlímin/100 cg) O 0 Time (sec) 0.8 Pulsatile nature of left coronary artery blood flowm. Flom is lower during phases of isovo lumetric contraction (a) and ejection (b) than during diastole (Cc). ANGINA PECTORIS 1. dor ou desconforto locali- zada tipicamente no centro do peito. 2. geralmente é descrita co- mo um um aperto, descon-forto ou ainda como uma pressão geralmente locali-zada atrás do osso esterno. 3. as vezes a dor pode se estender para os braços (mais frequentemente o esquerdo), pescoço, queixo ou raramente nas costas. • A duração: é muito variável ( poucos minutos duram uma eternidade). • Com frequência surgem sinais associados à A dor... dor tais como falta de ar,tontura,mal estar geral e fraqueza. • O indivíduo vê-se obrigado a relaxar, repousar um pouco, até que a crise passe. NAD NADH ESPAÇO EXTRA CELULAR CITOPLASMA MITOCONDRIA Acetil Coa Ciclo Krebs NAD NADP FAD Ác. graxos lactato piruvato glicose ATP ADP Cadeia transp de elétrons ATP ADPFonte de energia Transp. Iônico contração ADP glicose glicogênio oxigênio ESPAÇO EXTRA CELULAR CITOPLASMA MITOCONDRIA ACETIL CoA LACTATO PIRUVATO NAD NADH CICLO KREBS ATP ADP NAD RED NADP OX FAD Ác. graxos GLICOSE OXIGÊNIO GLICOSE GLICOGÊNIO Cadeia OX Transp. RED eletrons TRANSP. ÍONS FONTE DE CONTRAÇÃO ENERGIA ATP ADP ADP Principais causas de Angina Pectoris Arteriosclerose: em 95% dos casos é a principal causa predisponente (dieta rica em gordura saturada e colesterol ) Inatividade física Febre reumática Hipertensão obesidade Lesões da válvula aórtica Diabetes Hábito de fumar Alcoolismo Diagnóstico é Baseado 1. Semiologia da dor 2. Investigar a existência de fatores de risco 3. Eletrocardiograma 4. Ergometria 5. cateterismo L «E a LR] tipos de EPE • É a angina do repouso,geralmente o indivíduo apresenta boa tolerância ao exercício. • Usualmente ocorre durante a noite ou pela manhã. Angina de Prinzmetal (variante) • Se deve principalmente a um vasoespasmo coronariano podendo ter como causa a aterosclerose coronariana obstrutiva. • Aumentar tolerância para exercícios • Mudar os hábitos alimentares • Reduzir o peso Angina Pectoris: conduta geral • Diminuir ou eliminar o cigarro • Diminuir a ingesta de álcool etílico • Diminuir o stress TRATAMENTO ARC R iii problem of is following Mn of Ra juta UE ndA e e artery Ep iRSia the balloon has been removed, 3. Cirurgia de revascularização miocárdica. Tratamento Hoje admite-se que a revascularização deva ser o último recurso a ser tentado blocked coronary artery saphenous 1. Os médicos devem estar familiarizados com as drogas empregadas no tratamento das cardiopatias isquêmicas pois... TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 2. A ANGINA é um sintoma comum que afeta cerca de 6.400.000 indivíduos nos USA. 3. É grande o número de indivíduo, que todos os anos morrem, por causa desta patologia (em média 700.000/ano). HISTÓRICO SOBRERO (1846) SINTETIZA A NITROGLICERINA E QUE SE COLOCADA SOBRE A LINGUA CAUSAVA INTENSA CEFALÉIA CONSTANTINO Desenvolveu a a forma posológica sublingual POR VIA SUB-LINGUAL NO TRATAMEN- HERING (1847) TO DA ANGINA T. LAUDER BRUTON (1857) Demonstra que a inalação de nitrito de amila promove o alívio da dor anginosa de 30-60 segundos 2. PROPRIEDADES QUÍMICAS Todos esses agentes levam a formação de óxido nítrico Nitratos orgânicos ésteres do ácido nítrico -C-O-NO2 Nitritos orgânicos -C-O-NO ésteres do ácido nítroso Classificação Quanto a Duração da Ação 1. Curta duração - nitroglicerina - dinitrato de isossorbide - nitrito de amila - sublingual = 10-30 min - sublingual = 10-60 min - inalatória = 3 – 5 min. 2. Prolongada - nitroglicerina ação sustentada - nitroglicerina (oleosa) a 2% - nitroglicerina de liberação lenta - nitroglicerina de liberação lenta - dinitrato de isossorbida - mononitrato de isossorbida - oral 6 – 8 h - pomada 3 – 6 h - bucal 3 – 6 h - transdérmica 8 – 10 h - oral 4 – 6 h - oral 6 – 10 h OS NITRITOS E NITRATOS ATUAM COMO VASODILATADORES ATRAVÉS DO ON NITRITOS E NITRATOS ( MECANISMO DE AÇÃO ) Ca Ca ⊕ CALMODULINA ON sintetase L-arginina ON L-citrolina endotélio Ca É metabolizado liberando ON guanilato ciclase GTP GMPc GMPc.PK Ca ⊕ CALMODULINA miosina ⊕ Miosina. P ⊕ actina contração ∅ ∅ K+ K+ ⊕ +++++++ +++++++ hiperpolariza MÚSCULO LISO VASCULAR ISSO PORQUE CORAÇÃO ISQUÊMICO A OBSERVAÇÃO DE QUE O EFEITO BENÉFICO DOS NITRITOS SE DEVE MAIS A REDUÇÃO DA DEMANDA DE OXIGÊNIO DO QUE POR UM AUMENTO NO SUPRIMENTO DE OXIGÊNIO 1. Nitroglicerina por via inalatória diminui a dor 2. Quando administrados por via intracoronariana não alivia a dor 3. Flebotomia alivia a dor 4. Dipiridamol potente VD não alivia a dor 1. A exposição frequentemente repetida leva a uma progressiva diminuição dos efeitos (tolerância) a que se atribui a uma diminuição da capacidade do músculo liso vascular converter o nitrato em ON 2. No início pensava-se na possibilidade de que a tolerância fosse decorrente da depleção dos grupos sulfidrílicos – hoje pensa-se na formação de superóxidos pelo endotélio 2O2 +2H = H2O2 Tolerância: - doadores de radicais sulfidrílicos foram desapontadores - uso de antioxidantes diminuiu a tolerância Conduta Para Minimizar a Tolerância: 1. Os nitratos orgânicos sub-linguais devem ser ingeridos por ocasião do ataque de angina ou antes do exercício ou stress 2. Interromper a terapia por períodos de 8-12h 3. Pacientes com angina de esforço não usar os nitratos à noite 4. Pacientes com angina paroxística noturna utilizar os nitratos de forma contínua à noite 5. O problema do rebote durante os períodos sem o nitrato representa um problema particularmente incômodo 6. O rebote foi bem documentado com indivíduos que trabalham em fábricas de explosivos 7. Em pacientes dependentes de nitratos parece prudente não interromper o tratamento de modo abrupto Fatores que interferem nas ações e efeitos dos nitratos 1. Sensibilidade individual 2. Posologia 3. Estado da função ventricular 4. Presença de tolerância 5. Patologias ( hipertensão – anemias – tireotoxicose – obesidade –ICC 6. Fumo 7. Hiperlipidemias 8. Exposição a simpaticomiméticos ( medicamentos p/ resfriados) Terapias com nitratos: recomendações 1. Começar com pequenas doses e só aumentar se necessário 2. Os pacientes devem ser orientados a procurar assistência médica se tomar 3 comprimidos para uso sub-lingual no período de 15 min. e não observar nenhuma melhora da dor 3. evitar o uso de preparações de ação prolongada na profilaxia 4. Estabelecer regimes posológicos com intervalos de 8-12 h PROFILAXIA 1. BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO 2. BLOQUEADORES BETA ADRENÉRGICOS FUNÇÕES DO CÁLCIO O CÁLCIO EXERCE INÚMERAS FUNÇÕES IMPORTANTES NO ORGANISMO SENDO QUE AS ESTRUTURAS MAIS AFETADAS SÃO: MÚSCULO LISO VASCULAR MÚSCULO CARDÍACO EXISTEM IMPORTANTES DIFERENÇAS ENTRE OS DIFERENTES BLOQUEADORES QUANTOS AS AÇÕES CARDIACAS E VASCULARES BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO OS BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO DISPONÍVEIS ATUAM ATRAVÉS DOS CANAIS VOLTAGEM DEPENDENTES QUE PODEM SER DO TIPO: L – T - N OS BLOQ. DE CANAIS DE CÁLCIO ATUAM PREFERENCIALMENTE NOS CANAIS DO TIPO L A AÇÃO LEMBRA A DOS ANESTÉSICOS LOCAIS ATINGE OS CANAIS POR VIA INTRACELULAR E MAIS FACILMENTE NAQUELES QUE ESTIVEREM ATIVOS. bloqueacores dos camals ce calcio RELAX ATOR ac d ca iG Ee Co a Sr Piper ga Men nºP ES & Maciias 1 (=) CONTRACTION a (+) CONTRACTION Mais conhecidos: verapamil – diltiazen e nifedipina atuam em graus variáveis tanto nos vasos sanguíneos quanto no coraçào ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE Ca++ BLOQUEIAM CANAIS VD-L ↓ INFLUXO DE Ca++ NO MÚSC. EFEITOS NOS MIÓCITOS LISO VASC. ↑ FLUXO CORONARIANO ↓ RVP ↓ PRESSÃO ARTERIAL VASODILATAÇÃO PRINCIPAIS EFEITOS CARDIOVASCULARES VERAPAMIL NIFEDIPINA DILTIAZEN ANGINA DE ESFORÇO ANGINA DE PRINZMETAL +++ +++ +++ TAQUIARRITMIAS SUPRA VENTRICULAR E PAROXÍSTICA +++ - +++ FIBRILAÇÃO E FLUTTER ATRIAL ++ - ++ HIPERTENSÃO ++ +++ + +++ (MUITO USADO) ++ ( MODERADA) + ( POUCO ) - ( NÃO USADA) CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA + - - FENÔMENO DE RAYNAUD ++ ++ ++ CARDIOPLEGIA + + + VASOESPASMO CEREBRAL ( FÁRMACO + USADO É A NIMODIPINA) - + - INDICAÇÕES PARA OS BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO • ANGINA VARIANTE • ANGINA ESFORÇO REFRATÁRIA AOS O NITRATOS E/OU β BLOQUEADORES • PACIENTES COM EFEITOS ADVERSOS AOS NITRATOS E/OU BETA BLOQUEADORES Bloqueadores de Canais de Cálcio • TOXICIDADE – DEPRESSÃO CARDÍACA – BRADICARDIA – BLOQUEIO AV – INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA – rubor, edema, tonturas, hiperplasia gengival, náusea e constipação EFEITOS DOS BLOQUEADORES DE CANAIS DE CÁLCIO E PROPRANOLOL determinantes Bloq. de canais de cálcio propranolol Tensão da parede ↓ ± Volume ventricular ± ↑ Pressão ventricular ↓ ↓ Tamanho do coração ± ↑ Frequência cardíaca ± ↓ contratilidade ± ↓ Relação do fluxo sg. Endocárdio / epicárdio ↑ ↑ Fluxo sang. colateral ↑ → Atenção: É preciso ter cautela com associação de beta-bloqueador com bloq. De canais de cálcio em especial VERAPAMIL E DILTIAZEN VISTO QUE OS EFEITOS INOTRÓPICOS E CRONOTRÓPICOS PODE RESULTAR EM BRADICARDIA ACENTUADA, BLOQUEIO NODAL OU INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA INDICAÇÃO OS BETA BLOQUEADORES SÃO PARTICULAR- MENTE INDICADOS PARA O TRATAMENTO DE PACIENTES QUE APRESENTAM CRISES FREQUENTES E IMPRIVISÍVEIS MESMO COM O TRATAMENTO COM NITRATOS O PROPRANOLOL E O NADOLOL TÊM SIDO EMPREGADOS COM SUCESSO EM ASSOCIAÇÕES COM NITRATOS determinantes nitratos propranolol Tensão da parede ↓ ± Volume ventricular ↓ ↑ Pressão ventricular ↓ ↓ Tamanho do coração ↓ ↑ Frequência cardíaca ↑ reflexo ↓ contratilidade ↑ reflexo ↓ Relação do fluxo sg. Endocárdio / epicárdio ↑ ↑ Fluxo sang. colateral ↑ → ATENÇÃO A INTERRUPÇÃO AGUDA DO PROPRALOL EM INDIVÍDUOS COM ANGINA TEM SIDO ASSOCIADA COM EFEITO REBOTE • REAPARECIMENTO DA ANGINA • INFARTO DO MIOCÁRDIO • MORTE CONDUTA: DIMINUIR A INGESTA NUM PERÍODO DE PELO MENOS 2-3 DIAS Ciclo metabólico do coração normal Em condições normais o principal substrato utilizado no metabolismo para produção de ATP acontece pela beta oxidaçào de ác. Graxos livres nas mitocôndrias Contudo, ao se verificar a eficiência na produção de ATPs, a glicólise oferece um índice maior, pois permite a produção de mais ATP às custas de menos O2 para a quebra da molécula de glicose. o que equivale a 20% mais de ATP por molécula de O2 utilizada. No coração isquêmico 1. Aumenta a beta oxidação de ác. graxos através da enzima Em condições de isquemia, além de se ter um ambiente com muito menos O2, o mecanismo da glicólise é desacoplado em virtude da grande produção de íons hidrogênio pela betaoxidação de ácidos graxos e, conseqüentemente, muita acidose intracelular mitocondrial 3-ketoacyl CoA thiolase (3-KAT) 2. Diminui a oxidação de glicose 3. O desvio metabólico promove queda do pH e aumenta o influxode cálcio na célula 4. Consequência: diminui a eficiência no mecanismo de produção de ATP Nessa circunstância, ao se bloquear o metabolismo do ácido graxo, libera-se a glicólise, que volta a se acoplar, sendo obtidos, com isso, mais ATPs do que antes, diminuindo proporcionalmente a isquemia intracelular, ou seja, menos produção de íons H2 1. Quanto aos efeitos antianginosos, os resultados com a trimetazidina são muito similares aos dos betabloqueadores e do diltiazem. Comparação da trimetazidina com betabloqueadores e diltiazen 2. Todavia, contrariamente aos outros medicamentos, não há nenhum efeito hemodinâmico desse fármaco, fazendo com que não haja efeitos colaterais relacionados com hipotensão, dilatação venosa ou bradicardia Arteriole Diameter Determines Flow EL) ( Exame laboratorial e ECG • Enzimas séricas: elevação da creatinofosfoquinase (CPK) em alguns casos de angina Instável e infarto do miocárdio. • Troponina T e mioglobina • Hemograma (anemia), • Glicemia (diabetes) • Eletrólitos (hipertensão). • ECG: durante a dor podem surgir: - Alterações do segmento ST ( sugere vasoespasmo (Prinzmetal) - Alterações da onda T (sugere uma isquemia). BULHAS CARDÍCAS RESULTAM DO FECHAMENTO DAS VÁLVULAS CARDÍACAS