espirometria

espirometria

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w.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

Espirometria

Autores

Carlos Alberto de Castro Pereira1 Publicação: Mar-2002

1 - O que é a espirometria? Espirometria é a medida do ar que entra e sai dos pulmões. A palavra é escrita com s e não com x, porque vem do latim spirare, que significa respirar + metrum, que significa medida.

2 - Por que a espirometria é diferente de outros exames de laboratório? A espirometria difere dos exames usuais por diversos aspectos. Exige a compreensão e colaboração do paciente em todas as manobras; o equipamento utilizado deve estar calibrado e deve ser acurado, e, finalmente um técnico treinado é essencial para obtenção de um exame adequado. A espirometria é um exame simples apenas na aparência. Erros podem acontecer em diversas etapas. Os valores tidos como normais diferem de país para país. Finalmente a interpretação deve levar em conta dados clínicos e epidemiológicos. Um paciente com DPOC avançada será classificado como portador de distúrbio obstrutivo grave por todas as tabelas de previstos utilizados, porém a adoção de previstos inadequados em indivíduos que realizam check-up pode ter conseqüências indesejáveis.

3 - Como deve ser feito o controle de qualidade dos exames? Estudos realizados em países avançados, como Nova Zelândia, demonstraram que 70 a 90% dos testes não preencheram os critérios técnicos estabelecidos para um exame adequado. No Brasil, este tipo de estudo não foi realizado, porém pode-se afirmar que a qualidade em geral é ruim. A maioria dos laboratórios não dispõe de técnicos treinados e certificados pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e muitos laudos são assinados por não médicos ou médicos não especialistas. Exames inadequados podem ser facilmente detectados pela inspeção dos gráficos, valores numéricos e laudos que acompanham os testes. Estes exames devem ser denunciados aos prestadores de serviço.

4 - Como comprar um bom equipamento? Dezenas de opções são disponíveis. Inicialmente deve-se levar em conta quantos testes por dia serão realizados, que testes e valores funcionais são necessários ou desejáveis, quem irá conduzir os testes e qual seu nível de conhecimento, se o sistema deve ser portátil e finalmente qual o custo que pode ser coberto. Os espirômetros caem em 2 categorias: deslocamento de volume e sensores de fluxo. Alguns espirômetros de volume não são computadorizados, são baratos e simples de operar. Os sensores de fluxo são computadorizados ou têm um microprocessador, e portanto permitem a realização de muitos testes rapidamente. Uma nova geração de espirômetros, ditos "de bolso", com sensores de fluxo, podem ser usados em consultórios. Nos últimos 2 a 3 anos, sua acurácia alcançou a dos equipamentos tradicionais. Uma vez selecionado um tipo de sistema, deve-se escolher 2 ou 3 fabricantes e fazer contato com seus representantes. Demonstrações em congressos são úteis. Deve-se verificar:

• se a acurácia do sistema foi testada por uma agência independente;

• a facilidade de operação e os recursos do software;

• como é feita a assistência técnica;

• quanto irão custar as atualizações do software e qual a freqüência com que serão feitas;

1 Coordenador do grupo de doenças intersticiais da Escola Paulista de Medicina e Hospital do Servidor Público Estadual - SP w.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

• capacidade de armazenamento dos exames e facilidade de transporte do sistema;

• individualização dos relatórios: cabeçalho, formato e aparência e, se além dos previstos, são assinalados os limites de referência;

• disponibilidade de valores de referência brasileiros.

Finalmente, deve-se pedir o endereço ou o telefone de usuários do sistema, e deve-se fazer consultas para avaliar facilidades e dificuldades.

5 - Quais são os parâmetros básicos usados na interpretação da espirometria e como devem ser expressos? A Capacidade Vital representa o maior volume de ar mobilizado em manobra expiratória, após o enchimento máximo dos pulmões. Pode ser medida lentamente (CV lenta) ou de maneira rápida (CV forçada). As 2 manobras, de CV lenta e forçada devem ser feitas rotineiramente.

VEF1 é o volume de ar exalado no primeiro segundo da manobra da CVF. Tanto a CV(F) como o

VEF1 são expressos em litros corrigidos para as condições BTPS (temperatura corporal em pressão ambiente e saturado com vapor d’água). As curvas expiratórias forçadas devem ser registradas plotando-se o volume no eixo vertical contra o tempo no eixo horizontal (curva de volume-tempo) e também plotando-se o fluxo no eixo vertical contra o volume no eixo horizontal (curva de fluxo-volume). O fluxo atinge seu valor máximo no início da expiração e decai gradualmente até o final da manobra. O pico de fluxo, que reflete o esforço máximo inicial, será facilmente observado na curva fluxo-volume. A manobra pode ser encerrada ao observar-se um platô ao final da curva, significando que não existe mais ar para ser exalado. Este platô será facilmente perceptível na curva volume-tempo. É recomendável ainda a obtenção de um fluxo derivado do meio da curva - fluxo derivado entre 25- 75% da CVF na curva volume-tempo, ou fluxo instantâneo do meio da curva expiratória na curva de fluxo-volume (FEF50). Os fluxos são expressos em l/s, em condições de BTPS.

6 - Como se comporta a espirometria em indivíduos normais ao longo da vida? A função pulmonar aumenta exponencialmente dos 6 aos 14 anos de idade, sendo nesta faixa etária grandemente influenciada pela estatura. Nos adolescentes, a variação é complexa e influenciada pela estatura, idade e peso. Este último reflete o ganho muscular nesta faixa etária. A função pulmonar atinge valores máximos aos 20 anos no sexo feminino e aos 25 anos no sexo masculino. O pulmão deixa de crescer antes, porém, a força muscular se eleva no sexo masculino, o que eleva a capacidade vital. Após o máximo, a função pulmonar permanece estável até os 35 anos de idade aproximadamente, quando começa a decair gradualmente ao longo da vida. O VEF1 cai 28 ml/ano, em média, no sexo masculino e 21 ml/ano no sexo feminino.

7 - O que ocorre com a função pulmonar ao longo da vida em indivíduos predispostos às doenças obstrutivas? O indivíduo pode chegar ao início da vida adulta com uma menor função pulmonar, por diversos fatores intervenientes na infância, entre os quais o fumo passivo e ativo. Após atingir a função máxima, o VEF1 pode declinar precocemente ou ainda de maneira acelerada, mais tarde na vida. Indivíduos com hiperresponsividade brônquica, aí incluídos os asmáticos, perdem função mais rapidamente. O mesmo ocorre com 15% dos fumantes, que são suscetíveis aos efeitos do tabagismo.

8 - Como calcular a idade pulmonar de um fumante suscetível?

Os fumantes suscetíveis perdem, em média, 60 ml/ano de VEF1, mas a variação individual é ampla, podendo chegar a centenas de ml, daí a importância de medidas seriadas anuais. Um fumante masculino de 50 anos e com VEF1 previsto de 3,60 l (limite inferior previsto de 3,0 l) e

VEF1 encontrado de 2,16 l, perdeu teoricamente 0,84 l de VEF1 por efeito do cigarro, o que significa 30 anos a mais se a perda fosse a usual de 28 ml/ano. Pode-se contar ao doente que sua idade pulmonar estimada é de 80 anos.

9 - Todos os sistemas de espirometria mudam os valores previstos quando a raça é mudada de w.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X branca para negra. O que explica tais achados? Tabelas de valores previstos derivadas da população norte-americana revelam que os valores são em média 15% inferiores para a raça negra. Este fator de correção não se aplica aos valores publicados para a população brasileira, onde os valores previstos são semelhantes. Os negros norte-americanos têm menor proporção entre o tronco e os membros, o que não ocorre entre nós. Se uma equação norte-americana for adotada para uso, deve-se digitar sempre raça branca na inserção dos dados gerais.

10 - Quando a espirometria deve ser indicada? Os testes de função pulmonar, em particular a espirometria, são úteis para diagnóstico e monitorização de diversas condições. O grau de disfunção também pode ser de auxílio na avaliação da incapacidade laborativa.

1 - Quais são as indicações diagnósticas? O diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva não pode ser feito de maneira confiável utilizando-se apenas os dados de história e exame físico. O pulmão exibe uma grande reserva funcional, de modo que sintomas estarão presentes quando o VEF1 situar-se em geral abaixo de 60% do previsto. Mesmo em valores abaixo deste limiar, a percepção da dispnéia é muito variável, tanto em asma, como em DPOC. Pacientes com tosse crônica, dispnéia e chiado devem fazer espirometria. As causas mais comuns de dispnéia na prática clínica são DPOC, asma, insuficiência cardíaca e doenças pulmonares intersticiais. Em todas estas situações a espirometria dá contribuições, incluindo ICC, onde a melhora do quadro (ou a piora) pode ser facilmente avaliada por mudanças da Capacidade Vital, embora isto seja pouco utilizado pelos cardiologistas.

12 - A espirometria pode ser usada como exame de triagem de doenças obstrutivas, em grupos de risco, como os fumantes? Sim. A espirometria preenche os critérios para utilização como teste de triagem para a detecção precoce de DPOC já que:

• a doença se detectada tardiamente resulta em morbidade e mortalidade substanciais, e o que se pode fazer tem efeito limitado;

• existe atualmente tratamento eficaz para a cessação do tabagismo;

• a espirometria é simples e confiável, desde que as normas técnicas sejam seguidas;

• espirômetros portáteis são largamente disponíveis.

Fumantes ou ex-fumantes com mais de 45 anos, ou fumantes sintomáticos devem ser considerados para a espirometria.

13 - Quando a espirometria está indicada na asma?

Em pacientes com sibilância ou aperto no peito a espirometria está indicada para confirmar o diagnóstico de asma. Em outros casos a asma manifesta-se por dispnéia ou tosse, isoladamente. Todo asmático deve fazer espirometria por ocasião da avaliação inicial e após estabilização dos sintomas e do pico de fluxo expiratório para documentar o nível alcançado de função pulmonar (normal ou não). Alguns asmáticos têm um componente de obstrução largamente fixo. Nestes pacientes a espirometria reflete melhor a evolução do que as medidas mais simples, de pico de fluxo. Na emergência, a medida do grau de obstrução em asmáticos, é essencial. Embora medidas de pico de fluxo sejam em geral suficientes, se a espirometria for facilmente disponível, é preferível.

14 - Como são classificados e caracterizados os distúrbios espirométricos? Os distúrbios espirométricos são classificados em: 5 grupos: 1. restritivo 2. obstrutivo 3. obstrutivo com capacidade vital reduzida 4. misto ou combinado

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5. inespecífico A inspeção dos gráficos permite imediata inferência do distúrbio presente.

Curva de fluxo-volume expiratório em normais, em portadores de distúrbios restritivos e distúrbios obstrutivos. Distúrbio restritivo é caracterizado por ausência de obstrução e CV(F) reduzida na presença de causa potencial para restrição, ex. fibrose pulmonar, com relação VEF1/CVF normal. CV(F) normal pré ou pós broncodilatador exclui presença de distúrbio restritivo.

Algumas doenças de vias aéreas como bronquiectasias e alguns casos de asma, podem levar ao fechamento completo das vias aéreas periféricas e podem dar este padrão, pseudo-restritivo, denominado então de inespecífico.

Distúrbio obstrutivo é caracterizado por presença de obstrução, com VEF1 reduzido e CV(F) normal, com relação VEF1/CVF diminuída. Na obstrução, se o aprisionamento de ar elevar muito o volume residual, a capacidade vital pode estar reduzida. Aqui refere-se ao distúrbio obstrutivo com capacidade vital reduzida. Quando a

CVF se reduz pode levar a uma relação VEF1/CVF normal. Entretanto a causa mais freqüente de relação VEF1/CVF normal associada a distúrbio obstrutivo normal é a incorreta realização da manobra de CVF com pouco tempo de expiração.

Se a CV(F) estiver muito baixa, na presença de obstrução e na presença de doença clínica potencialmente restritiva associada (ex, asma + obesidade), pode-se caracterizar distúrbio misto. Como podemos ver a espirometria deve estar sempre associada à avaliação clínica.

15 - Como se caracteriza obstrução ao fluxo aéreo na espirometria?

Em geral pela relação VEF1/CV(F) reduzida. A obstrução resulta em esvaziamento mais lento dos pulmões, de modo que a relação cai. Embora valores abaixo de 70% sejam sugeridos para caracterizar obstrução em adultos, deve-se preferir a utilização de valores abaixo de um limite inferior particular. Este depende do sexo e da idade – mulheres tem vias aéreas maiores em proporção ao volume pulmonar, e portanto valores previstos maiores.

16 - O encontro de relação VEF1/CVF baixa, sempre indica doença? Não. Indivíduos de grande estatura (acima de 1,85 m), com tórax grande (CV acima de 120% do previsto) ou com grande força muscular, podem "esmagar" as vias aéreas numa manobra de expiração forçada e exibir valores para relação reduzidos. Nestas situações o laudo deve contemplar a possibilidade de "variante normal".

17 - Quando a espirometria deve ser repetida em DPOC?

VEF1 é o parâmetro espirométrico fundamental a ser seguido, para documentar a história natural da DPOC, porque é o melhor indicador prognóstico. A repetição anual, fora de períodos de exacerbação, permite avaliar o declínio funcional. Para isto, devem ser considerados os valores após broncodilatador. A espirometria não muda após programas de reabilitação e outras medidas devem ser feitas para avaliar o impacto sobre a doença.

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