ventilação - mecanica

ventilação - mecanica

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Enfº Italo Leite 2009

Ventilação Mecânica: princípios básicos em Enfermagem

2 SUMÁRIO

CONSIDERAÇÕES INICIAIS4
REVISÃO DA LITERARURA6
I. CONCEITO6
I. INDICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA6
I. FINALIDADES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA6
IV. TIPOS DE VENTILADORES MECÂNICOS7
a. Ventiladores por pressão negativa7
b. Ventilação por pressão positiva7
V. VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA E NÃO – INVASIVA8
VI. MODALIDADES DE VENTILAÇÃO MECÂNICA8
VIII. PARÂMETROS PARA VENTILAÇÃO MECÂNICA10
IX. ALARMES12
X. COMPLICAÇÕES DA VMI13
 Relacionada à infecção:13
 Na Via Aérea Artificial:14
 Relacionado com o ventilador e/ou ajustes inadequados:14
 Complicações pulmonares:14
 Complicações cardiovasculares:14
 Alterações da função renal e hepática:15
 Complicações gastrintestinais:15
XI. PLANO DE CUIDADOS15
a. Histórico e cuidados15
b. Avaliação cardiovascular16
c. Cuidados com a função respiratória16
d. Instilação do ventilador mecânico17
e. Observação e monitorização do paciente em ventilação mecânica17
f. Observação clínica e ausculta18
g. Controle da oxigenação (PaCO2 e SaO2)18
h. Umidificação dos gases19
i. Aspiração de secreções19

j. Cuidados com o balonete ................................ ................................ ........................... 20

k. Radiografia do tórax20
l. Profilaxia da infecção respiratória20
m. Controle neurológico20
n. Função renal e balanço hídrico21
o. Monitorização do nível nutricional21
p. Cuidados com o Suporte Nutricional de pacientes em VMI21
q. Mobilização do paciente em VMI e cuidados com a pele e mucosas23
r. Sedação e Analgesia do paciente submetido à VMI23
s. Comunicação e Apoio Emocional ao paciente em VMI23
CONSIDERAÇÕES FINAIS24
GLOSSÁRIO25

cuidado é o princípio inspirador da enfermagem. Esta profissão está envolvida com um ser humano desde a sua concepção até seus últimos suspiros. A Enfermagem, vista como uma disciplina científica, como ciência, arte e como uma profissão a serviço da humanidade, tem o compromisso de contribuir para o aprimoramento das condições de viver e ser saudável, buscando um existir mais harmonioso para todos os seres.

A respiração é a principal necessidade do ser humano, pois sem oxigênio o corpo não realiza suas funções normais. A ventilação mecânica é utilizada como suporte de vida, em todos os hospitais do mundo quando a respiração não se processa satisfatoriamente, contudo infelizmente, nem todos os profissionais sabem como lidar e nem sabem manuseá-lo corretamente (MARINO, 1999).

O ventilador mecânico é um aparelho capaz de administrar oxigênio em pacientes impossibilitados de respirar ou quando essa atividade é realizada de forma exaustiva pelo mesmo. (SMELTZER; BARE, 2005).

A ventilação mecânica (VM) é um método usual em unidade de terapia intensiva

(UTI) sendo utilizada em pacientes com insuficiência respiratória ou qualquer etiologia, dando suporte ao tratamento da patologia-base pelo tempo que for necessário para reversão do quadro, portanto não constitui um procedimento curativo (CINTRA, 2000).

O uso da ventilação mecânica teve início com ventiladores por pressão negativa, conhecidos por “pulmão de aço”. A introdução de ventiladores por pressão positiva, se deu em 1955 em meio a uma epidemia de poliomielite. Na época, voluntários ventilavam manualmente os pulmões das pessoas contaminadas pela doença. Tal ventilador já havia sedo descrito há 400 anos por Versalius (MARINO, 1999).

A ventilação mecânica invasiva se dá através do TOT, traqueostomia e cricotomia. Já na ventilação não-invasiva faz uso de máscara facial ou máscara nasal. A atenção aos pacientes sob uso de ventilação mecânica torna-se responsabilidade dos profissionais de enfermagem. A evolução positiva do paciente depende de cuidados contínuos, capazes de fornecer a identificação de problemas que atinjam diretamente as necessidades do cliente.

Para uma prestação de cuidados com qualidade, é necessário que os enfermeiros tenham uma ampla compreensão dos princípios da ventilação mecânica, além de reconhecer a tolerância fisiológica específica de cada paciente (SMELTZER; BARE, 2005).

Os cuidados de enfermagem têm repercussões importantes no quadro clínico do paciente ventilado artificialmente. No entanto, a observação deve ser sistemática, haja vista a complicação desse método com vários órgãos. Os cuidados devem ser planejados a fim de permitir a implantação de intervenções de enfermagem adequadas (CINTRA, 2000).

A assistência ventilatória exige monitorização constante das funções vitais e de cuidados intensivos ao paciente crítico, vistas essas necessidades, para a realização desses cuidados, faz-se necessário um trabalho multiprofissional (SMELTZER; BARE, 2005).

Diante do exposto, esse estudo pretende responder a seguinte questão: De que forma a enfermagem pode contribuir para um melhor atendimento ao paciente ventilado mecanicamente?

O objetivo deste trabalho é descrever as ventilações mecânicas invasiva e nãoinvasiva a partir da literatura pertinente, bem como a assistência de enfermagem prestada neste procedimento. A expectativa é de produzir um referencial teórico de qualidade que possa ser utilizado por todos que tiverem acesso e interesse nessa pesquisa, de forma a ter seus conceitos aprofundados a cerca do tema.

6 REVISÃO DA LITERARURA

“Ventilação Mecânica é um método de suporte de vida, geralmente utilizado em pacientes suscetíveis à insuficiência respiratória aguda, cuja finalidade é permitir suporte ventilatório no intuito de suprir as necessidades metabólicas e hemodinâmicas do organismo” (CINTRA, 2008, p.353).

Em geral, a insuficiência respiratória leva à necessidade da ventilação mecânica, seja devido a uma DPOC, trauma múltiplo (principalmente trauma craniano grave e/ou com secção da medula cervical), anestesia geral e outras condições como: cirurgias cardíacas e torapulmonares, em pacientes com aumento acentuado da pressão intracraniana (PIC), ou ainda, em pacientes com disfunções cardíacas, quando há uma exigência funcional da assistência ventilatória (CINTRA, 2000).

“A ventilação mecânica é indicada para a obstrução vias aéreas superiores secundárias como: trauma, edema, hemorragia, tumores, apnéia, ineficácia na aspiração de secreções, elevado risco de broncoaspiração e insuficiência respiratória” (BARBAS, 1994, p. 119).

De acordo com Cintra (2008, p. 352), “a finalidade da ventilação mecânica consiste em otimizar alguns aspectos fisiológicos e clínicos dos pacientes”.

Objetivos fisiológicos Objetivos clínicos

1. Sustentar as trocas gasosas; 2. Pulmonares a) Normalizar a ventilação alveolar (PaCO2, PH) b) Obter um nível aceitável de oxigenação arterial (PaO2, SaO2) 3. Aumentar o volume pulmonar;

4. Reduzir o trabalho muscular respiratório.

1. Reverter a hipoxemia; 2. Tratar a acidose respiratória; 3. Aliviar o desconforto respiratório; 4. Prevenir e tratar atelectasias; 5. Reverter a fadiga dos músculos respiratórios; 6. Permitir a sedação ou o bloqueio neuromuscular; 7. Diminuir o consumo sistêmico e miocárdico; 8. Reduzir a pressão intracraniana; 9. Estabilizar a parede torácica.

Os ventiladores mecânicos são classificados em ventiladores por pressão negativa e por pressão positiva, sendo este último o mais utilizado.

a. Ventiladores por pressão negativa Sustentam a ventilação semelhante à espontânea. Agem exercendo uma pressão negativa externamente no tórax; essa modalidade permite que o ar inspirado preencha o volume torácico. Estes ventiladores estão indicados em pacientes com insuficiência respiratória crônica associada à patologias neuromusculares (CINTRA, 2000).

O pulmão de ferro, envoltório corporal e couraça torácica, são exemplos de ventiladores mecânicos que funcionam por pressão positiva (BRUNNER; SUDDARTH, 2005).

b. Ventilação por pressão positiva Em virtude da pressão positiva exercida pelo ventilador nas vias aéreas do paciente, os alvéolos ampliam-se no momento da inspiração. Uma das maiores vantagens da vantagens da ventilação mecânica por pressão positiva, além da substituição da atividade mecânica da respiração espontânea é a possibilidade de permitir uma oxigenoterapia com frações de O2 variáveis. A mistura de gases inalados pode ser composta de forma que mais atenda às necessidades do paciente e que mais se adeque as condições terapêuticas (CINTRA, 2000).

Os ventiladores ciclados por pressão, tempo, volume e fluxo são os tipos de ventiladores por pressão positiva. Eles diferem um do outro pela forma como finalizam a etapa inspiratória da respiração (CINTRA, 2000).

A ventilação por pressão positiva pode ser invasiva e não – invasiva. A escolha dependerá das necessidades do paciente. A ventilação invasiva fornece oxigênio através de intubação ou traqueostomia. Destina-se a pacientes graves, quando a ventilação nãoinvasiva é insuficiente para manter uma boa oxigenação. Ocorre principalmente em pacientes que tiveram ou que correm risco de uma lesão neurológica (HARISSON, 1995).

A ventilação não-invaisva pode ser aplicada por máscaras faciais, nasais ou por formas que proporcionem a ventilação, sem que haja algum procedimento invasivo. Ela é indicada para pacientes que não precisem de uma assistência ventilatória intermitente ou por um período superior a vinte horas. Esta indicada principalmente na insuficiência respiratória aguda ou crônica, hipoventilação devido uma obesidade extrema, DPOC e distúrbios respiratórios associados ao sono (CINTRA, 2000).

A ventilação não-invasiva além de excluir a necessidade de uma traqueostomia ou intubação, evita a sedação, os riscos de infecção, reduz o tempo da ventilação artificial, confere, mas conforto ao paciente e melhora as trocas gasosas (BRUNNER; SUDARRTH, 2005).

Conforme Cintra (2008), a escolha de uma modalidade de ventilação mecânica determina como o ventilador e o paciente vão interagir. Inicialmente e durante períodos de instabilidade, o modo de ventilação deve permitir o controle máximo da ventilação. As modalidades com pressão positiva mais usadas serão descritas sucintamente a seguir:

Ventilação controlada ou CMV (controlled mechanical ventilation): o volume corrente (VC), freqüência (FR) e fluxo são predeterminados no ventilador mecânico. Esta modalidade é usada para pacientes em apnéia devido a patologia ou a drogas;

Ventilação assistida/ controlada: A FR é controlada pelo paciente (o ciclo respiratório é iniciado quando o paciente gera uma pressão negativa alcançando um valor imposto pelo mecanismo de sensibilidade do ventilador). O volume corrente e o fluxo são predeterminados. Se não houver o esforço do paciente, o ventilador fornece ciclos controlados na FR mínima determinada;

Ventilação mandatória intermitente ou IMV (intermittent mandatory ventilation): O ventilador mecânico permite a combinação de ciclos controlados, fornecidos a uma freqüência predeterminada com períodos de respiração espontânea;

Ventilação mandatória intermitente sincronizada ou SIMV: Combina ciclos espontâneos com um determinado número de ciclos mecânicos assistidos, portanto sincronizados com o esforço respiratório do paciente;

Ventilação com pressão de suporte ou PSV (pressure support ventilation): Os esforços inspiratórios espontâneos do paciente são assistidos com uma pressão positiva nas vias aéreas. O fluxo de gás é livre durante toda a fase inspiratória que termina quando o fluxo inspiratório diminui, atingindo 25% do valor inicial. O paciente controla a FR, o fluxo, o tempo inspiratório a e relação I: E. O paciente deve ter um estímulo respiratório íntegro e necessidades ventilatórias relativamente estáveis;

Pressão positiva contínua nas vias aéreas ou CPAP (continuous positive airway pression): O paciente respira espontaneamente dentro do circuito pressurizado após ventilador mecânico. Uma pressão positiva predeterminada é mantida praticamente constante durante o ciclo respiratório.

Segundo Gallo (2007), a enfermeira deve saber como monitorar os diversos ventiladores, modo e controle antes de fornecer o suporte ventilatório mecânico para um paciente. Em algumas instituições os fisioterapeutas respiratórios compartilham a responsabilidade de controlar o ventilador, mas a enfermeira ainda precisa está totalmente ciente das implicações para o paciente do modo e nível do suporte mecânico.

Os parâmetros respiratórios devem ser freqüentemente avaliados de acordo com a resposta do paciente. As complicações iatrogenicamente induzidas compreendem a ventilação excessiva (que provoca alcalose respiratória) e a hipoventilação (que causa a acidose respiratória ou hipoxemia). Os exames gasométricos determinam a eficácia da ventilação mecânica. Os pacientes com doenças pulmonares crônicas, no entanto, deverão ser ventilados para permanecer relativamente próximos de seus valores gasométricos normais. Usualmente, isso significa aceitar níveis de dióxido de carbono relativamente altos, oxigenação abaixo da média ou ambos (GALLO, 2007).

De acordo com GALLO (2007), ao decidir quais parâmetros ventilatórios usar, devese assegurar que o ventilador estará montado corretamente e funcionando perfeitamente.

Os parâmetros básicos são: Volume corrente (Vc) – volume de gás fornecido ao doente em cada ciclo respiratório (10-15 ml/kg peso). Procura-se evitar o uso de volumes correntes elevados, tendo em vista seu papel deletério na gênese e potencialização de lesões pulmonares. Com isso consegue-se manter pressões médias nas vias aéreas mais baixas, diminuindo o risco de barotrauma. Pressões de pico maiores de 35cm H2O aumentam o risco de barotrauma e de lesão pulmonar relacionada com VM.

Freqüência respiratória (Fr) – No início é utilizada uma freqüência de 10 a 14 ciclos por minuto, em adultos. Mantendo um determinado volume corrente, a freqüência respiratória do ventilador é ajustada após o controle da Pa CO2. Leva-se em conta a idade, altura, sexo dos doentes. Deve coincidir com a freqüência respiratória normal do doente.

Volume minuto (Vm) – Vc x Fr – normalmente 6 a 8 l/min;

Fração de O2 inspirado (FiO2) – escolhido de acordo com os gases sanguíneos do paciente. A FiO2 usada inicialmente é geralmente de 1, devendo em seguida ser reduzida ao valor necessário para manter uma oxigenação adequada. O valor a ser adaptado deve satisfazer uma SAO2 maior que 90%. No entanto, pacientes portadores de SARA, toleram uma saturação menor que 85%, pois evita-se administrar oxigênio em altas concentrações para evitar uma possível rotura alveolar. A concentração de oxigênio usada na respiração espontânea é de aproximadamente 21% ao nível do mar.

Relação inspiração/expiração – normalmente 1:2, ou seja, um segundo de inspiração para dois segundos de expiração. Nos pacientes com obstrução aérea, instabilidade hemodinâmica, hipertensão intra-craniana usa-se 1:3. O tempo inspiratório usual para adultos é de um segundo A inspiração não deve ser mais longa que a expiração, pois acarretará pressões médias mais elevadas e possíveis defeitos secundários cardiovasculares prejudiciais, além da dificuldade de retorno venoso.

Fluxo máximo – é a velocidade de fluxo do gás por unidade de tempo e é expresso de litros por minuto (40 l/min). Em muitos ventiladores por volume, esse é um mostrador separado. Quando a auto-PEEP (devido ao tempo inspiratório inadequado) está presente, o fluxo máximo é aumentado para encurtar o tempo inspiratório, de modo que o paciente possa expiara por completo. No entanto, o aumento do fluxo máximo aumenta a turbulência, o que se reflete em pressões crescentes nas vias aéreas.

Limite de pressão – nos ventiladores ciclados por volume, o mostrador do limite de pressão limita a pressão mais elevada permitida no circuito do ventilador (3 a 5 cm H2O). Quando o limite superior da pressão é alcançado, a inspiração se encerra. Portanto, quando o limite de pressão está sendo constantemente alcançado o volume corrente determinada não esta sendo liberado para o paciente. A causa disso pode ser tosse, acúmulo de secreções, equipo de ventilador dobrado, pneumotórax, complacência diminuída ou uma definição de limite de pressão muito baixa.

Sensibilidade – a função da sensibilidade controla a quantidade de esforço do paciente necessário para iniciar uma inspiração, conforme medido pelo esforço inspiratório negativo. Aumentar a sensibilidade (exigindo menos força negativa) diminui a intensidade do esforço que o paciente deve empreender para iniciar uma respiração com o ventilador. Da mesma forma, diminuir a sensibilidade aumenta a quantidade de pressão de que o paciente precisa para iniciar a inspiração e aumentar o trabalho da respiração.

PEEP (Pressão Expiratória Final Positiva) - É a manutenção de pressões positivas nas vias aéreas ao final da expiração, após a fase inspiratória ter ocorrido a cargo de um ventilador mecânico. Como a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), a PEEP foi concebida para melhorar a oxigenação arterial, mantendo alvéolos abertos durante todo o ciclo respiratório, com poucos efeitos sobre as trocas de CO2 .Devido a intubação ou traqueostomia, há perda de pressão positiva fisiológica que, segundo o

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