Assistencia de enfermagem de acordo com as necessidades humanas basicas

Assistencia de enfermagem de acordo com as necessidades humanas basicas

(Parte 1 de 13)

Faculdade Campo Real

Curso: Enfermagem

Material Descritivo Elaborado

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM DE ACORDO COM AS NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS

BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS

ProfªMS: Kátia Pereira de Borba

Guarapuava, março/ 2009

Revisado em julho/2010

SUMÁRIO

1. Teorias de Enfermagem

pag. 04

2. O Processo de Enfermagem

pág. 08

2.1. O Histórico de Enfermagem

pág. 08

2.1.1. Modelo Sistematizado : Histórico de Enfermagem

pág. 10

2.2. O Exame Físico

pág.

10

2.2.1. Modelo Sistematizado : Exame Físico

pág. 15

2.3. Diagnóstico e Prescrição de Enfermagem

pág.

16

2.3.1. Modelo Sistematizado : Diagnóstico e Prescrição de Enfermagem

pág. 18

3. Necessidade de Proteção e Segurança

pág. 33

3.1. Lavagem Simples das Mãos

pág. 33

3.2 Mecânica Corporal

pág. 34

3.3. Posicionamento do Paciente

pág.

35

3.4. Mudança de Posição e Transporte do Paciente Debilitado

pág. 36

3.5. Administração de Medicamentos

pág. 38

4. Necessidade de Higiene e Conforto

pág.

48

4.1. Higiene Oral de um Paciente Dependente

pág. 48

4.2. Banho e Arrumação do leito Paciente Dependente

pág.

49

5. Necessidade de Oxigenioterapia

pág. 53

5.1. Administração de Oxigênio por Cateter Nasal, Cânula Nasal ou

Máscara Facial

pág. 53

5.2. Aspiração de Secreção Nasal e Oral

pág.

54

6. Necessidades Nutricionais

pág.

56

6.1. Alimentação por Via Enteral

pág.

56

6.1.1. Inserção de Sonda Nasogástrica

pág.

57

6.1.2. Inserção de Sonda Nasoenteral

pág.

57

6.1.3. Administração de Dieta Via Enteral

pág.

58

7. Necessidade de Eliminação Urinária

pág.

59

7.1. Cateterismo Vesical de Demora

pág.

59

7.2. Caterismo Vesical de Alívio

pág. 61

8. Necessidades de Eliminação Intestinal

pág.

62

8.1. Enteroclisma

pág.

62

8.2. Enema de Limpeza

pág.

63

9. Integridade Cutânea

pág. 64

9.1. Feridas

pág. 64

9.2. Técnica para Realização de Curativos

pág

66

9.3. Técnica para Realização de Retirada de Pontos

pág

67

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

pág

69

1. AS TEORIAS DE ENFERMAGEM

A teoria é uma estruturação criativa e rigorosa de idéias que projetam uma tentativa, uma resolução e uma visão sistemática de fenômenos. As teorias de enfermagem são definidas como uma conceitualização articulada e comunicada da realidade inventada ou descoberta na enfermagem, como um descrever de finalidade, explicar, prescrever ou prever o cuidado de enfermagem . A teoria de enfermagem completa é a que possui contexto, conteúdo e processo. O contexto é o ambiente no qual o ato de enfermagem tem lugar, o conteúdo é o assunto da teoria e o processo é o método pelo qual a enfermeira age para usar a teoria.

A partir da década de 60, começaram a surgir as primeiras teorias de enfermagem, que procuravam relacionar os fatos e estabelecer as bases para uma ciência. O pensamento não era voltado apenas para os problemas e os papéis funcionais, mas sim, para o relacionamento entre a enfermeira e o paciente, ou seja, como este percebe a ação executada pela profissional e como esta a executa.

Existem aproximadamente 19 teoristas de enfermagem divididos em quatro categorias, orientados para as necessidades/problemas, para a interação, para os sistemas e para o campo da energia. Embora divididos em várias categorias, cada um dos autores se orienta por Florence, que coloca em seus escritos, que a função da enfermagem é proporcionar aos pacientes as condições mais favoráveis para que todo o ambiente possa nele agir, e conforme descreve, a enfermagem tem que estar atenta não somente as necessidades físicas do paciente, mas também ao ambiente em que vive. Ao longo dos anos as teorias da Enfermagem incorporaram as idéias provenientes das necessidades humanas básicas.

Dorothéa Orem (1991), desenvolveu a teoria de enfermagem do déficit do autocuidado, composta por três teorias inter-relacionadas: (1) a teoria do autocuidado, (2) a teoria do déficit do autocuidado e (3) a teoria dos sistemas de enfermagem. O autocuidado é afetado por fatores condicionantes básicos. Tais fatores são a idade, o sexo, o desenvolvimento, o estado de saúde a orientação sócio-cultural, os fatores do sistema de atendimento de saúde. A demanda terapêutica do autocuidado é a totalidade de ações de autocuidado a serem desempenhadas com alguma duração para preencher exigências conhecidas de autocuidado, usando métodos válidos e conjuntos de operações e ações relacionadas. No dia-a-dia a enfermagem identifica as necessidades dos clientes e as utiliza como uma base para o planejamento e a implementação do cuidado..1

Maslow(1970) defende a hierarquia das necessidades humanas, sendo que as necessidades de nível mais baixo devem ser satisfeitas antes das necessidades de nível mais alto. A hierarquia das necessidades se relaciona em cinco níveis, de acordo com a sua prioridade. No primeiro nível estão as necessidades fisiológicas, tais como, ar, água e comida. No segundo nível, estão a segurança e a proteção. No terceiro nível, estão as necessidades de amor e dos familiares. No quarto nível, está a necessidade de auto-estima e o nível final, está reservado para a realização pessoal, o estado completo de felicidade e na capacidade de resolver e enfrentar seus problemas. A hierarquia das necessidades básicas serve como modelo útil aos profissionais de enfermagem para a detecção e avaliação do estado de saúde dos pacientes, tendo, portanto, uma visão ampla do cuidar.

No Brasil, as teorias de enfermagem tiveram seu início com os escritos de Wanda Horta, sobre as Necessidades Humanas Básicas. Horta (1979) afirma que a enfermagem é a responsável pelo atendimento das necessidades humanas básicas do indivíduo (paciente, família e sociedade). A enfermagem deve ser orientada pelas necessidades humanas básicas de Maslow: necessidades fisiológicas; necessidades de segurança; necessidades de amor; necessidades de estima; necessidades de auto-realização, sendo que ambas as necessidades estão interligadas, e deve haver equilíbrio entre elas. Se algum fator ocasionar o desequilíbrio, o processo de resolução deve ser efetivado pelo papel da enfermagem na assistência. Deste modo, a enfermagem tem um papel fundamental na garantia deste estado de equilíbrio das necessidades humanas básicas.

Horta partiu do pressuposto de que as necessidades são universais, mas que a forma de manifestação e de satisfação varia de um indivíduo para outro, conforme idade, sexo, cultura, escolaridade, fatores sócio-econômicos, o ciclo saúde-enfermidade e o ambiente, entre outros. Apesar de Horta citar a teoria da Motivação Humana de Maslow (1970), ela preferiu adotar a denominação de João Mohana (1964), classificando as necessidades em psicobiológicas, psicossociais e psicoespirituais.

Em seus escritos, Horta (1979,) introduziu em cada nível proposto por Mohana subgrupos de necessidades de forma a ajustar este modelo para a prática assistencial de enfermagem. Necessidades Psicobiológicas: oxigenação; hidratação; nutrição; eliminação; sono e repouso; exercício e atividades físicas; sexualidade; abrigo; mecânica corporal; motilidade; cuidado corporal; integridade cutâneo–mucosa; integridade física; regulação térmica; hormonal; neurológica; hidrossalina; eletrolítica; imunológica; crescimento celular; vascular; locomoção; percepção: olfativa, visual, auditiva, tátil, gustativa e dolorosa; ambiente; terapêutica. Necessidades Psicossociais: segurança;amor; liberdade; comunicação; criatividade; aprendizagem (educação à saúde); gregária; recreação; lazer; espaço; orientação no tempo e espaço; aceitação; auto-realização; auto-estima; participação; auto-imagem e atenção. Necessidades Psicoespirituais: religiosa ou teológica; ética ou de filosofia de vida. Horta ainda ressalta que as necessidades são inter-relacionadas e fazem parte de um todo indivisível do ser humano de tal forma que, quando qualquer uma se manifesta, todas elas sofrem algum grau de alteração.

2. O PROCESSO DE ENFERMAGEM

O processo de enfermagem proposto por Horta (1979), é o conjunto de ações sistematizadas e relacionadas entre si, visando principalmente a assistência ao cliente. Eleva a competência técnica da equipe e padroniza o atendimento, proporcionando melhoria das condições de avaliação do serviço e identificação de problemas, permitindo assim os estabelecimentos de prioridade para intervenção direta do enfermeiro no cuidado.

Horta preconizou o processo de enfermagem apresentando-o em seis fases intimamente inter-relacionadas, das quais descreve-se: histórico de enfermagem, diagnóstico de enfermagem, plano assistencial, plano de cuidados ou prescrição de enfermagem, evolução e prognóstico.

Na década de 70, um grupo de enfermeiras norte–americanas reconheceu a necessidade de desenvolver uma terminologia para descrever os problemas de saúde diagnosticados e tratados por enfermeiras. Deu-se assim o surgimento, em 1973, da I Conferência Nacional sobre Diagnóstico de Enfermagem, na St Louis University School of Nursing, com a publicação da primeira lista de diagnósticos. Desde então, a North American 2Nursing Diagnosis Association (NANDA), promove encontros com o objetivo de estudar, desenvolver e elaborar novos diagnósticos, bem como aprimorar os já existentes.

Em 1986 aconteceu a VII Conferência realizada, sendo que foi aprovada a Taxonomia (Ciência da Classificação) I da NANDA . O termo Padrões de Respostas do Homem foi substituído pelo termo Padrões de Respostas Humanas. Estes padrões passaram a constituir a estrutura conceitual para a organização dos diagnósticos de enfermagem, sendo eles: trocar, comunicar, relacionar, valorizar, escolher, mover, perceber, conhecer e sentir.

No Brasil o interesse pela Classificação Diagnóstica da NANDA vem crescendo desde o trabalho pioneiro do grupo da Paraíba em 1990, com a publicação do livro “Diagnóstico de Enfermagem: uma abordagem conceitual e prática. Recentemente, a Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn), vem realizando um trabalho árduo que inclui a tradução e o estudo da Classificação Internacional das Práticas de Enfermagem.

Para que uma sistematização da assistência seja reconhecida como atividade realmente efetiva, deve estar embasada nas teorias de enfermagem .

Fundamentado na resolução do COFEN – 272, sobre a implantação da sistematização da assistência nas instituições de saúde brasileiras, pode-se dividir os passos da sistematização em: Histórico de enfermagem (entrevista); Exame físico; Diagnóstico de enfermagem; Prescrição de enfermagem; Implementação da assistência; Evolução de enfermagem.

O processo de enfermagem pode ser denominado como SAE (Sistematização da Assistência de Enfermagem) e deve ser composto por Histórico de Enfermagem, Exame Físico, Diagnóstico e Prescrição de Enfermagem. Assim, a Evolução de Enfermagem, é efetuada exclusivamente por enfermeiros. O relatório de enfermagem, que são observações, podem ser realizados por técnicos de enfermagem. Em unidades críticas como uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a evolução de enfermagem deve ser realizada a cada turno do plantão, contudo em unidades semi-críticas, como uma Clínica Médica e Cirúrgica, o número exigido de evolução em vinte e quatro horas é de apenas uma, já os relatórios, devem ser redigidos á cada plantão.

2.1. O HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

O Histórico de Enfermagem é um roteiro sistematizado para o levantamento de dados sobre a situação de saúde do ser humano, que torna possível a identificação de seus problemas. É denominado por levantamento, avaliação e investigação que, constitui a primeira fase do processo de enfermagem, pode ser descrito como um roteiro sistematizado para coleta e análise de dados significativos do ser humano, tornando possível a identificação de seus problemas. Ele deve ser conciso, sem repetições, e conter o mínimo indispensável de informações que permitam prestar os cuidados imediatos .

2.1.1. MODELO SISTEMATIZADO DO HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

Histórico de Enfermagem

Iniciais do Nome do Paciente: ______Registro: ____ Unidade: ___________

Idade: ___Sexo: ____Raça: ______Estado Civil: ____ Escolaridade: _____

Ocupação: ________________ Renda Mensal: _________N º de Dependentes: _____

Procedência: ______________Diagnóstico Médico:___________ Experiências Anteriores com Doenças e Internamentos: _____________________

O que Sabe sobre sua Doença e Tratamento: ____________________

Hábitos: Sono: ______________Alimentação:________Hidratação:_____Eliminação

Urinária e Intestinal: ___________Fumo: ________Álcool: ___________

AntecedentesFamiliares:_________________ Alergias:_____________________

Outras Informações: _______________________________________________

2.2. O EXAME FÍSICO

O exame físico envolve um avaliação abrangente das condições físicas gerais de um paciente e de cada sistema orgânico. Informações úteis no planejamento dos cuidados de um paciente podem ser obtidas em qualquer fase do exame físico. Uma avaliação física, seja parcial ou completa, é importante para integrar o ato do exame na rotina de assistência de enfermagem.

O exame físico deverá ser executado em local privado, sendo preferível a utilização de uma sala bem equipada para atender a todos os procedimentos envolvidos.

Métodos de Avaliação Física:

- Inspeção: Exame visual do paciente para detectar sinais físicos significativos. Reconhecer as características físicas normais, para então passar a distinguir aquilo que foge da normalidade. Iluminação adequada e exposição total da parte do corpo para exame são fatores essenciais para uma boa inspeção. Cada área deve ser inspecionada quanto ao tamanho, aparência, coloração, simetria, posição, e anormalidade. Se possível cada área inspecionada deve ser comparada com a mesma área do lado oposto do corpo.

- Palpação: Avaliação adicional das partes do corpo realizada pelo sentido do tato. O profissional utiliza diferentes partes da mão para detectar características como textura, temperatura e percepção de movimentos. O examinador coloca sua mão sobre a área a ser examinada e aprofunda cerca de 1 cm. Qualquer área sensível localizada deverá ser examinada posteriormente mais detalhadamente. O profissional avalia posição, consistência e turgor através de suave compressão com as pontas dos dedos na região do exame. Após aplicação da palpação suave, intensifica-se a pressão para examinar as condições dos órgãos do abdômen, sendo que deve ser pressionado a região aproximadamente 2,5 cm. A palpação profunda pode ser executada com uma das mãos ou com ambas.

- Percussão: Técnica utilizada para detectar a localização, tamanho e densidade de uma estrutura subjacente. O examinador deverá golpear a superfície do corpo com um dos dedos, produzindo uma vibração e um som. Essa vibração é transmitida através dos tecidos do corpo e a natureza do som vai depender da densidade do tecido subjacente. Um som anormal sugere a presença de massa ou substância, tais como líquido dentro de um órgão ou cavidade do corpo. A percussão pode ser feita de forma direta (envolve um processo de golpeamento da superfície do corpo diretamente com os dedos) e indireta (coloca-se o dedo médio da mão não dominante sobre a superfície do corpo examinado sendo a base da articulação distal deste dedo golpeada pelo dedo médio da mão dominante do examinador). A percussão produz 5 tipos de som: Timpânico: Semelhante a um tambor - gases intestinais; Ressonância: Som surdo - pulmão normal; Hiper-ressonância: Semelhante a um estrondo – pulmão enfisematoso; Surdo: Semelhante a uma pancada surda – fígado; Grave: Som uniforme – músculos.

- Ausculta: Processo de ouvir os sons gerados nos vários órgãos do corpo. As 4 características de um som são a freqüência ou altura, intensidade ou sonoridade, qualidade e duração.

Tipos de Ausculta:

Cardíaca: É executada para detectar as bulhas cardíacas normais.

*Bulhas Cardíacas normais: B1 é de baixa intensidade e de timbre mais grave, soando como um “Tum”. B2 o som é mais intenso e mais curto que B1 e soa com um “Tá”. Durante um exame o profissional deverá utilizar uma abordagem sistemática . Ele poderá começar pelo foco aórtico (segundo espaço intercostal direito) e seguir para os focos pulmonar (segundo espaço intercostal esquerdo), tricúspide (quarto espaço intercostal esquerdo) e mitral (quinto espaço intercostal esquerdo, linha hemiclavicular). Uma vez identificadas B1 e B2 o examinador pode determinar a freqüência e o rítmo cardíaco. Cada combinação de B1 e B2 ou “Tum - Tá”, conta um batimento cardíaco.

A intensidade, timbre e duração dos sons das bulhas devem ser observados e os resultados normais são: No foco aórtico B2 é mais intensa e mais alta que B1; no foco pulmonar B2 é mais intensa que B1; Foco tricúspide B2 mais suave que B1; Foco mitral B2 mais suave que B1. Qualquer falha do coração quanto ao rítmo de batimento e intervalos sucessivos e regulares constitui uma arritmia.

Pulmonar: É executada para verificar as funções vitais de ventilação e respiração desempenhadas pelos pulmões. Avalia o movimento de ar através da árvore formada pela traquéia e brônquios. Num adulto , o diafragma do estetoscópio é colocado sobre a a região posterior da parede torácica, entre as costelas. O paciente deverá respirar várias vezes, lenta e profundamente , com a boca ligeiramente aberta. O examinador deverá ouvir uma inspiração e uma expiração completas em cada posição do estetoscópio. Sons respiratórios normais são chamados de murmúrios vesiculares e anormais de ruídos adventícios. Os 4 tipos de sons adventícios são:

- Estertores crepitantes: Mais comuns nos lóbulos inferiores (base dos pulmões D e E. Resultantes da reinsuflação súbita, aleatória de grupos de alvéolos. Percebido geralmente durante a inspiração. Geralmente desaparece com a tosse. Som semelhante a estalidos.

- Estertores subcrepitantes (roncos): Podem ser auscultados na maioria dos campos pulmonares. Resultantes de líquido localizado nas vias aéreas maiores. Percebido durante a expiração. Pode desaparecer com a tosse.

- Sibilos: Podem ser auscultados na maioria dos campos pulmonares. Resultante do estreitamento de vias aéreas (broncoespasmo). Percebido durante a inspiração ou expiração. Pode desaparecer com a tosse. Som semelhante a gemido ou chiado.

- Atrito pleural: Pode ser auscultado no campo ântero-lateral. Resultante da inflamação da pleura. Percebido na isnpiração. Não desaparece com a tosse.

- Olfato: Achados feitos através do olfato, compatíveis com outros achados resultantes de outras habilidades de avaliação podem servir para a identificação de anormalidades graves.

- Verificação de Sinais Vitais:

Sinais Vitais: São sinais indicadores das condições de saúde de uma pessoa

Temperatura Corpórea: demonstra em que temperatura as células, tecidos e órgão estão funcionando.

Valores normais: oral: 37ºC

Retal: 37,6º C

Axilar: 35,6º a 37,3ºC

Hipotermia: Igual ou inferior a 35,5ºC

Febrícula: 37,4ºC

Hipertermia: Igual ou superior a 37,5ºC

Febre: Acima de 37,8ºC

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