Anestesicos Gerais

Anestesicos Gerais

INTRODUÇAO

AN(sem) ESTESIA (percepção), pode ser caracterizada pela perda da consciência, relaxamento muscular e perda das sensações corporais, resultante da administração de uma droga ( anestésico).

Antes da descoberta dos anestésicos gerais, a dor e o choque reduziam muito a possibilidade de intervenção cirúrgica. Houve grande redução da mortalidade pós-operatória após a primeira demonstração pública do uso de éter dietílico no Massachusetts General Hospital em 1846. Desde então, a administração de substâncias para a indução e a manutenção da anestesia tornou-se uma especialidade médica separada. O anestesiologista moderno é responsável por todos os aspectos da saúde do paciente durante a cirurgia. Como parte desse processo, o anestesiologista controla a profundidade da anestesia e mantém o equilíbrio homeostático com um arsenal de anestésicos inalatórios e intravenosos, além de muitos fármacos adjuvantes. Os anestésicos gerais induzem a depressão generalizada e reversível do sistema nervoso central (SNC). A anestesia geral provoca a perda da percepção de todas as sensações. O estado anestésico inclui perda da consciência, amnésia e imobilidade (ausência de resposta a estímulos nocivos), mas não necessariamente analgesia completa. Outros efeitos desejáveis provocados pelos anestésicos ou adjuvantes durante a cirurgia incluem relaxamento muscular, perda dos reflexos autônomos, analgesia e ansiólise. cccccccTodos esses efeitos facilitam a execução segura e indolor do procedimento; alguns efeitos são mais importantes em certos tipos de cirurgia do que outros. Por exemplo, a cirurgia abdominal requer relaxamento quase total dos músculos abdominais, ao passo que a neurocirurgia costuma demandar anestesia leve, que possa ser interrompida rapidamente quando o neurocirurgião precisar avaliar a capacidade do paciente de responder a comandos. A estrutura deste capítulo permite compreender a farmacodinâmica e a farmacocinética dos anestésicos gerais no contexto das variáveis fisiológicas e fisiopatológicas. Após apresentar a farmacologia de agentes específicos e como alcançar uma anestesia balanceada, o capítulo analisa os conhecimentos atuais sobre o mecanismo de ação dos anestésicos gerais.

HISTORICO

Nos primórdios alguns cirurgiões consideravam a dor uma conseqüência inevitável do ato cirúrgico, não havendo uma preocupação, por parte da maioria deles, em empregar técnicas que aliviassem o sofrimento relacionado ao procedimento. . As primeiras tentativas de alívio da dor foram feitas com métodos puramente físicos como pressão e gelo, bem como uso de hipnose, ingestão de álcool e preparados botânicos.

Por volta dos séculos IX a XII a esponja soporífera tornou-se um dos métodos mais populares de prover analgesia. Preparada a base de mandrágora e outras ervas, tinha como seus principais compostos morfina e escopolamina.

O que é Anestesia? DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD DDDD Anestesia é o estado de total ausência de dor durante um procedimento cirúrgico, exame diagnóstico ou curativo. É uma tarefa que exige do profissional médico anestesiologista habilidade clínica e conhecimento de técnicas para executá-las.Quem é o Anestesiologista?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb São médicos com especialização e treinamento em anestesiologia. Estes médicos não só aplicam a anestesia, como também são responsáveis pela avaliação do paciente, pela técnica anestésica adequada a cada procedimento cirúrgico, acompanhamento e manutenção dos sinais vitais como pressão arterial, pulso, ritmo cardíaco, respiração, e outras funções orgânicas importantíssimas durante toda a cirurgia. Cuidam de tudo para que o cirurgião possa fazer o trabalho com tranqüilidade. O Anestesiologista estará ao seu lado durante e após a cirurgia exclusivamente para cuidar de você. Como médicos cursaram seis anos da Faculdade de Medicina e mais dois ou três anos de curso de especialização em Anestesiologia, em Centros de Ensinos e Treinamentos credenciados pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia.Tipos de Anestesias:bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Os tipos de anestesias mais realizadas são:

Anestesia Geral: Através da administração de medicamentos o paciente é mantido inconsciente, sem dor e imóvel durante todo o procedimento. Está indicada para cirurgias sobre o Abdômen superior, tórax, cabeça, pescoço, cirurgias neurológicas e cardíacas. Cirurgias em crianças são realizadas, normalmente com anestesia geral para evitar movimentação brusca durante os procedimentos. Em alguns casos, é possível a administração de anestésicos locais, após a criança ter adormecido, nos locais onde as cirurgias são realizadas, para diminuir a dor pós-operatória. Atualmente, bloqueios anestésicos associados à anestesia geral são bastante comuns em crianças, dando mais conforto a este grupo de pacientes.

A anestesia geral pode ser aplicada por via venosa, inalatória ou ambas. O anestesiologista é a pessoa que punciona a sua veia, coloca o soro, monitoriza todas as suas funções vitais-como batimentos cardíacos, respiração, pressão arterial, temperatura corporal e etc., mantendo-os normais ou tratando quando estes se alteram, através de monitores e avaliação clínica.

Anestesia Regional: Através da administração de medicamentos obtemos anestesia de apenas algumas áreas do corpo, como por exemplo:

Anestesia Raquidiana: realizada com anestesia local, nas costas. O paciente fica com os membros inferiores e parte do abdômen completamente anestesiados e imóveis.   Anestesia Peridural: Também realizada pela adição de anestésicos locais nas costas próximos aos nervos que transmitem a sensibilidade dolorosa. Neste caso é possível se realizar o bloqueio de apenas algumas raízes nervosas ou várias - como anestesia peridural para mamoplastias, por exemplo, onde o anestesiologista pode anestesiar apenas a região do tórax onde estão localizadas as mamas.

As diferenças entre raqui e peridural, são as quantidades totais de anestésicos, o local onde cada anestésico é administrado e o tipo de agulha utilizada. Ambas têm vantagens e desvantagens - O anestesiologista, durante a consulta pré-anestésica, é a pessoa mais qualificada para esclarecer suas dúvidas sobre ambas. Os bloqueios de nervos periféricos são outro tipo e, neste caso, o anestesiologista administra o anestésico apenas ao redor dos nervos que irão para o local da cirurgia a ser Realizada. Por exemplo, cirurgias sobre a mão podem ser realizadas com bloqueios dos nervos que inervam a mão, através da administração de anestésicos próximos a estes, na altura da axila ou do pescoço................................................................................ A anestesia local é outro tipo, e esta pode ser realizada com ou sem auxílio de drogas sedativas. A Sociedade Brasileira de Anestesiologia, juntamente com todas as suas filiadas, recomenda que todo o procedimento médico anestesiológico deva ser realizado por um médico anestesiologista. Pequenas doses de anestésicos locais, como por exemplo, para retirada de sinais de pele (nevus) são comumente realizados pelo médico cirurgião com ou sem a presença de um anestesiologista. As doses máximas de anestésicos locais devem ser respeitadas durante a sua utilização e o seu anestesiologista é a pessoa indicada para realizar tais cálculos e tratar eventuais complicações dos mesmos.

Durante qualquer tipo de anestesia, o anestesiologista jamais se ausenta do lado do seu paciente, controlando sua pressão arterial, seus batimentos cardíacos, sua temperatura, seu grau de consciência e a sua respiração de 5/5 min ou menos, além de cuidar da manutenção do seu bem estar e toda e qualquer complicação clínica que possa ocorrer como conseqüência da cirurgia que o paciente está realizando ou de doenças prévias que por ventura estejam presentes no momento da operação.

ANESTÉSICOS GERAIS:

Produz a perda da consciência e perda de todas as sensaçoes de percepção, com isso ocasionando Amnésia do Evento................................................................................ São diferentes de analgésicos, anestésicos locais, hipnóticos A anestesia geral consiste em um estado de depressão reversível do SNC, envolvendo perda da consciência, amnésia, incapacidade de reagir a estímulos externos, analgesia completa, diminuição dos reflexos, ficando porém preservadas as funções vitais como a respiração e circulação. Devem contudo, alcançar a anestesia suave e rápida alem de uma manutenção estável e durante o tempo necessário com isso uma rápida recuperação.

O que é anestesia geral?.................................................................................................. vvvvv MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM BBBBDepressão generalizada do sistema nervoso central, ou seja, condição reversível de conforto, latência, estabilidade fisiológica antes, durante e após a realização de um procedimento que sem anestesia resultaria em dor, perigo e injúria.

Efeitos da anestesia geral

Em baixas doses: Amnésia, Euforia, Analgesia, Hipnose, Excitação, Hiperreflexia.

Em altas doses: Sedação profunda, Relaxamento muscular, Resposta motora diminuída, Diminuição das respostas autônomas, Proteção miocárdica contra isquemia, Depressão Cardiovascular/respiratória, Hipotermia, Náuseas, êmese e ate mesmo ocasionando a morte proporção de 1 : 250.000.

Medicação Pré- anestésica (MPA)

Finalidade: Diminuição das secreções

Diminuição do metabolismo basal

Sedação

Inibição dos reflexos

Analgesia

Ação anti-emética

Potenciação dos anestésicos

Alguns Fármacos (MPA): Opióides - morfina, petidina, fentanil (NLA)

Neurolépticos – fenotiazínicos: prometazina

clorpromazina

butirofenonas: droperidol (NLA)

azaperona

Hipnóticos – barbitúricos: pentobarbital, tiopental

Ansiolíticos - diazepam, lorazepam, midazolam

Parassimpatolíticos - atropina, escopolamina

Características de um anestésico ideal

  • Indução rápida e confortável

  • Rápidas alterações na profundidade da anestesia

  • Rrelaxamento muscular adequado

  • Ampla margem de segurança

  • Aausência de toxicidade/efeitos adversos

  • Boa capacidade analgésica

  • Sustentar a homeostasia durante a cirurgia

  • Estável; não inflamável

  • Rapidamente eliminado

OBS Nenhum agente sozinho já identificado é um anestésico ideal.

Efeitos Hemodinâmicos:

    • Queda da pressao arterial: vasodilataçao direta, depressão miocardica, diminuiçao da resposta reflexa e do tono simpatico.

Efeitos sobre o sistema respiratório:

    • Diminuição do reflexo ventilatorio- ventilaçao assistida

    • Associação com bloqueadores musculares – entubaçao e monitoramento facilitados

Hipotermia

- Exposição das cavidades

- Baixa temperatura ambiente

- Infusão de fluidos frios

- Alteração da termoregulaçao e diminuição do metabolismo

CLASSIFICAÇAO DOS ANESTESICOS GERAIS

Agentes Intravenosos:

Usados para indução: TIVA (anestesia venosa total)

  • Barbitúricos

  • Benzodiazepínicos

  • Etomidato

  • Ketamina

  • Propofol

Agentes Inalatórios:

Agentes voláteis:

  • Isoflurano

  • Sevoflurano

  • Desflurano

  • Halotano, Enflurano

  • Dietil éter, clorofórmio, ciclopropano

Gases anestésicos

  • Óxido Nitroso - ainda usado

  • Xenônio – estudos apresentam que é um provável anestésico, porem ainda há duvidas.

OBS: Para um fármaco ser útil como anestésico, ele deve ser prontamente controlável, de modo que a indução e a recuperação sejam rápidas, permitindo que o nível de anestesia seja ajustado quando necessário.

Fármacos Anestésicos Intravenosos:

1-Barbitúricos:

São derivados do ácido barbitúrico, que é a combinação entre o ácido malônico e uréia. A classificação dos agentes barbitúricos pode ser baseada na sua estrutura química, levando-se em consideração as substituições na molécula do ácido barbitúrico. Podem ser divididos em oxibarbitúricos (com radicais O2) ou tiobarbitúricos (com radicais S).

Agente

Radical

Lipossolubilidade

Início / Duração

Barbital

R2: etil

R4: oxigênio

1

Longa

Fenobarbital

R2: fenil

R4: oxigênio

3

Longa

Pentobarbital

R2: 1-metilbutil

R4: oxigênio

40

Média

Tiopental

R2: 1-metilbutil

R4: enxofre

600

Curta: início: 20 s e duração: 5 – 10 min

Tiamilal

R2: 1-metilbutil

R4: enxofre

750

Curta

-Farmacocinética:

A via mais comum é intravenosa para promover a anestesia ou tratar de emergências convulsivas. As injeções perivasculares podem causar inflamação, dor e até mesmo necrose (devido a sua alcalinidade).

Todos os barbitúricos apresentam o fenômeno denominado ‘efeito cumulativo’, que é o retardamento da recuperação anestésica envolvendo todas as características indesejáveis: hipotermina, bradicardia e excitação, pela administração de doses repetidas, uma prosseguida da outra.

Os barbitúricos são sais sódicos do ácido barbitúrico (ácidos fracos) que, quando dissolvidos em água, ionizam. A forma não ionizada é farmacologicamente ativa e difunde-se rapidamente pelas células.

São altamente lipossolúveis, sendo rapidamente captados por todos os tecidos, produzindo rápido início e duração de ação ultracurta.

Estão ligados à proteínas plasmáticas na circulação (principalmente a albumina). Esta ligação com proteínas diminui a captação pelo tecido e retarda o declínio do nível plasmático durante a fase de distribuição. Cerca de 70 – 85% do tiopental ligam-se à albumina. Certas sulfanamidas e antiinflamatórios não-esteróides podem reduzir a dose de tiopental necessário para a indução da anestesia.

O tiopental não deve ser usado concomitantemente com cloranfenicol (inibição enzimática microssomal, assim desencadeando um maior período de ação dos barbitúricos).

Os tiobarbitúricos são extremamente lipossolúveis e tendem a se instalar na gordura, promovendo o efeito sedativo residual, e, quando liberados, são biotransformados pelo fígado e os metabólitos excretados na urina.

-Mecanismo de Ação:

Os barbitúricos são potentes hipnóticos que produzem depressão dose-dependente do SNC. Seus efeitos depressores variam desde a leve sedação e sono, anestesia geral até completa depressão bulbar.

O sistema reticular mesencefálico é especialmente sensível aos efeitos depressores destes agentes. Os centros medulares (centro termorregulador, vagal, centro respiratório e vasomotor) também são deprimidos.

*Este sistema controla o grau de atividade do SNC, incluindo o estado de alerta e sono.

Os mecanismos de ação são complexos, pois os barbitúricos alteram tanto a condutividade iônica de diversos íons como interagem com o complexo receptor do GABA. No GABA, os barbitúricos incrementam sua capacidade de induzir o aumento da condutância aos íons cloreto, causando hiperpolarização da membrana e conseqüente redução da atividade elétrica do SNC.

Com relação à condutância dos demais íons (Na+, K+ e Ca++), os barbitúricos a reduzem através da membrana plasmática, o que resulta em depressão seletiva do sistema reticular.

Perifericamente, os barbitúricos diminuem a ligação e seletividade da ACh na membrana pós-sináptica, o que ocasiona excelente relaxamente muscular.

-Efeitos Farmacológicos e Efeitos Indesejáveis:

-Depressores respiratórios (reduzem a freqüência respiratória quanto o volume/minuto)

-Apnéia

-Relaxamento muscular

-Taquicardia e aumento da pressão arterial e do débito cardíaco (cães)

-Queda da pressão arterial, do retorno venoso e inotropismo negativo (eqüinos)

-Podem promover arritmias cardíacas de origem ventricular

-Sensibiliza o miocárdio à ação das catecolaminas (particularmente na presença de halotano)

-Diminuem a pressão intra-craniana (indicado para pacientes vítimas de traumatismo craniano)

-Diminuem ou não causam na pressão intra-ocular

-Não recomendados como agentes de indução nas cesarianas ou em fêmeas no final da gestação

-Não possuem efeito analgésico

OBS:

*O pentobarbital possui duração de efeito superior àquela verificada com o tiopental. E não utiliza-se em grandes animais, pois o risco de depressão respiratória é maior, além de a recuperação ser tempestuosa.

*A administração dos barbitúricos geralmente é precedida de medicação pré-anestésica (M.P.A.), que pode ser realizada com fenotiazínicos, agentes agonistas α2-adrenérgicos. Esta medicação pré-anestésica contribui para que a indução e a recuperação sejam destituídas dos fenômenos excitatórios observados quando os barbitúricos são empregados como agentes únicos.

*A repetição da dose de tiopental com o objetivo de prolongar o período hábil anestésico pode tornar a recuperação anestésica extremamente longa e acompanhada de excitação.

2-Compostos Imidazólicos:

O etomidato é um potente agente hipnótico, sem propriedades analgésicas.

-Farmacocinética:

Aproximadamente 75% do etomidato ligam-se, no plasma, à albumina. São rapidamente distribuídos para o cérebro, baço, pulmão, fígado e intestino. A duração da anestesia depende da redistribuição do agente e na capacidade de hidrolisar ésteres no fígado. Cerca de 87% do agente é eliminado na urina e o restante na bile. Não possui efeito acumulativo e não se observa tolerância adquirida após doses repetidas.

-Mecanismo de Ação:

Podem modular a neurotransmissão GABAérgica, interferindo com o receptor GABAA. Potencializa os efeitos do GABA neste receptor, prolongando o tempo de abertura do canal de cloro e aumentando a probabilidade da abertura destes canais. O etomidato parece aumentar o número de receptores GABA disponíveis (deslocando inibidores endógenos).

-Efeitos Farmacológicos e Efeitos Indesejáveis:

O etomidato é o anestésico intravenoso de eleição em pacientes cardiopatas.

Possui curta duração de efeito (anestesia dura entre 10 – 15 minutos). Causa relaxamento muscular razoável, não possuindo ação analgésica. Dor à injeção, mioclonias, excitação e vômitos são episódios freqüentes após a administração.

*As mioclonias podem permanecer durante o ato cirúrgico, sendo necessária a administração de miorrelaxante (Ex.: Diazepam).

*Para evitar o vômito pode-se aplicar metoclopramida (IM ou IV)

*O emprego de midazolam imediatamente antes da administração do etomidato diminui a incidência de excitação e mioclonias.

O etomidato não causa qualquer alteração no ritmo cardíaco, não promove diminuição da pressão arterial, redução da resistência vascular periférica. E não sensibiliza o miocárdio à catecolaminas.

Pode desencadear aumento da freqüência respiratória e redução do volume corrente. Reduz o fluxo sanguíneo cerebral em até 50%, o metabolismo e pressão craniana, sendo indicado em neurocirurgia.

3-Alqui-fenóis:

O propofol é um líquido hidrofóbico à temperatura ambiente. Estável a temperatura ambiente.

Propriedades semelhantes ao do tiopental, também não é analgésico.

-Farmacocinética:

Possui alto grau de ligação às proteínas plasmáticas (97 – 98%). A depuração e a distribuição do propofol são rápidas. O propofol é muito lipofílico, sendo biotransformado rapidamente através da glicuronização e sulfoxidação. Os metabólitos são excretados na urina. E não possuem metabólitos ativos.

*A recuperação pode ser mais prolongada em gatos (deficiência de conjugar fenóis).

-Mecanismo de Ação:

É semelhante ao dos barbitúricos e benzodiazepínicos, visto que potencializa a ação do GABA em receptores GABAA. E também age diretamente induzindo a corrente de cloro na ausência de GABA.

-Efeitos Farmacológicos e Efeitos Indesejáveis:

-Ausência de fenômenos excitatórios quando sedativos são utilizados na MPA.

-Dor a injeção

-Não promove lesão tecidual se aplicado fora do vaso sanguíneo

-Não proporciona analgesia e o grau de relaxamento muscular é moderado

-Causa depressão no sistema respiratório, semelhante ao tiopental.

-Provoca hipotensão sistêmica e o índice cardíaco não é afetado de forma acentuada.

-Deve ser evitado em indivíduos com função cardiovascular comprometida, em pacientes geriátricos ou hipovolêmicos.

4-Derivados da Fenciclidina:

Produzem um tipo distindo de anestesia, denominada dissociativa.

É um agente hidrossolúvel e altamente ácido.

*possui propriedades irritantes quando administrada IM.

Sua lipossulubilidade é 10 vezes a do tiopental, sendo rápidamente absorvida após sua administração.

*Causa convulsão em pacientes epiléticos.

*Não causam relaxamento muscular, olhos abertos com as pupilas encontram-se midríacas

*Possuem efeitos de delírios e alucinações ao despertar.

-Farmacocinética:

Possui rápido início de ação após a administração IV ou IM devido a sua alta lipossulubilidade.

Não ocorre redistruibuição pelo tecido adiposo (como nos barbitúricos).

-Mecanismo de Ação:

Tem ações complexas e não totalmente entendidas na neurotransmissão do SNC.

Bloqueiam os receptores muscarínicos dos neurônios centrais e podem potencializar os efeitos inibitórios do GABA.

Possui efeito analgésico devido ao fato de bloquearem receptores NDMA. Bloqueando a condução de impulsos dolorosos ao tálamo e áreas corticais.

Em interação com os receptores opióides (especialmente o sigma), explica as reações de disforia que provocam.

O aumento da atividade motora que é observada após a administração é atribuído à sua capacidade de induzir o aumento da concentração cerebral de dopamina e serotonina, o mesmo ocorrendo com a hipertonicidade muscular que esses agentes podem induzir.

Promovem o bloqueio da recaptação neuronal das monoaminas.

Fármacos Anestésicos Inalatórios:

A inalação é ainda a via mais comum de administração para os anestésicos, embora a indução seja geralmente executada com agentes intravenosos.

Níveis de Depressão do SNC:

-Sedação: estado de percepção parcial do ambiente, mas com redução significativa da ansiedade e agitação

Anestesia: perda da percepção e das respostas aos estímulos ambientais.

-Fases da Anestesia:

-Avaliação e medicação pré-anestésica (M.P.A)

-Indução

-Manutenção

-Recuperação anestésica

-Recuperação do pós-anestésico

-Mecanismo de Ação:

A ação farmacológica parece necessitar somente de que a molécula tenha certas propriedades físico-químicas.

-Teoria Lipídica (Overton & Meyer – 1921): A potência de um anestésico pode ser prevista a partir de suas características físico-químicas. O previsor mais fidedigno foi a solubilidade do anestésico em azeite de oliva (ou em outro solvente lipofílico, como o octanol), indicado pelo coeficiente de partição óleo/gás, (óleo/gás) . Especificamente, a potência de um anestésico é diretamente proporcional à sua lipossolubilidade. Ou seja, quando o (óleo/gás) aumenta, a CAM diminui. A relação entre CAM e (óleo/gás) é tal que a CAM multiplicada pelo (óleo/gás) é quase constante, seja qual for a identidade do anestésico. Como a multiplicação do coeficiente de partição pela pressão parcial determina a concentração do anestésico, isso equivale a dizer que, em CAM igual a 1, a concentração do anestésico em um solvente lipofílico (como o azeite de oliva) é quase constante para todos os anestésicos. Assim, a CAM, que varia com a identidade do anestésico, é, na verdade, a pressão parcial necessária para obter uma concentração específica do anestésico em um meio lipofílico, como as duplas camadas lipídicas no SNC. Essa correlação, que tem uma CAM de 0,0114 atm é muito mais potente do que o óxido nitroso que tem uma CAM de 1,01 atm.

Contudo, essa teoria mostrou uma íntima correlação entre a potência anestésica e a lipossolubilidade.

-Os anestésicos podem-se ligar às proteínas, assim como aos lipídeos. Muitos agentes anestésicos são capazes de inibirem a função de receptores excitatórios, em concentração alcançadas durante a anestesia como os receptores do glutamato ionotrópicos, da ACh e 5-HT, assim como potencializarem a função de receptores inibitórios, como o GABA e a glicina.

-Os canais de potássio ‘domínio de dois poros’, que é ativado, assim, reduzindo a excitabilidade da membrana na presença de baixas concentrações de vários anestésicos voláteis (Franks & Lieb, 1999).

-Efeitos:

Ao nível celular, o efeito dos anestésicos é inibir a transmissão sináptica. A região cerebral mais sensível aos anestésicos parece ser o núcleo da relé sensorial do tálamo e a camada profunda do córtex. Os anestésicos, mesmo em baixas concentrações, causam amnésia de curta duração, isto é, experiências que ocorre durante a ocorrência do fármaco não são lembradas mais tarde. É provável que a interferência com a função do hipocampo produza este efeito. Quando a concentração anestésica é aumentada, são afetadas todas as funções cerebrais, incluindo o controle motor e as atividade reflexas, regulação da respiração e autônoma. Portanto não é possível identificar um local-alvo no cérebro.

Agentes como o óxido nitroso induzem o aumento da atividade simpática e da concentração plasmática de noradrenalina e tendem a aumentar a pressão arterial, enquanto outros como o halotano e outros anestésicos halogenados têm o efeito oposto.

Com exceção do óxido nitroso e da cetamina, todos os anestésicos deprimem a respiração e aumentam a pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial.

A única via quantitativamente importante pela qual os anestésicos inalatórios penetram e deixam o corpo é por meio dos pulmões. Os anestésicos são todas moléculas lipossolúveis pequenas, e cruzam a membrana alveolar com grande facilidade.

O cérebro tem um grande fluxo sanguíneo e a barreira hematocefálica é livremente permeável aos anestésicos, de modo que a concentração de anestésico no cérebro segue os rastros daquela do sangue arterial.

-CAM (Concentração Alveolar Mínima):

O anestesiologista, para controlar a profundidade da anestesia, deve regular com muita precisão o nível de anestésico no SNC. Esse nível é indicado pela pressão parcial do anestésico no SNC, também chamada de pressão parcial no SNC, PSNC. O anestesiologista mantém a PSNC dentro da faixa desejada variando a pressão parcial inspirada, PI. Como não é possível monitorar diretamente a PSNC, costuma-se calculá-la a partir da pressão parcial alveolar, Palv. A pressão parcial alveolar é útil como substituta da PSNC, porque a PSNC acompanha a Palv com apenas um pequeno retardo (ver adiante). A Palv pode ser medida diretamente como a pressão parcial do anestésico no gás expirado final, quando o espaço morto não contribui mais para o gás expirado. A pressão parcial alveolar que resulta na anestesia mais leve possível é denominada concentração alveolar mínima (CAM). Especificamente, a CAM é a pressão parcial alveolar que extingue o movimento em resposta a uma incisão cirúrgica em 50% dos pacientes. A potência de um anestésico está inversamente relacionada à sua CAM. Se a CAM é pequena, a potência é alta, e uma pressão parcial relativamente baixa será suficiente para causar anestesia. Por exemplo, o isoflurano.

Portanto, é um conceito usado para comparar forças, ou potências, de anestésicos inalatórios. É definida como a concentração de vapor nos pulmões que é necessária para prevenir o movimento (resposta motora) em 50% dos indivíduos em resposta a um estímulo cirúrgico (dor).

Espécie

Halotano

Isoflurano

Sevoflurano

Cão

0,87

1,15

1,70

Gato

0,82

1,41

2,10

Cavalo

0,90

1,55

3,31

Porco

1,25

1,45

-

Rato

1,10

1,36

-

-Farmacodinâmica:

Os anestésicos gerais são bem distribuídos em todas as partes do corpo, havendo maior concentração no tecido adiposo. O SNC é o principal local de ação dos anestésicos. O mais provável é que a perda da consciência e a amnésia sejam decorrentes da ação supra-espinhal (isto é, no tronco encefálico, mesencéfalo e córtex cerebral), e a imobilidade em resposta a estímulos nocivos seja causada por depressão das vias sensoriais e motoras supra-espinhais e espinhais.

-Farmacocinética:

As velocidades de induçao e de recuperaçao são determinadas pela: solubilidade no snague (coefic. De partiçao sangue/gas) e lipossolubilidade

Coeficiente de partição ou solubilidade

-Óleo-gás: solubilidade na gordura : maior tempo de recuperação

-Sangue-gás: solubilidade no sangue : maior tempo de indução

Anestésico

Sangue/gás

Óleo/gás

Indução

Recuperação

Éter

12

65

Lenta

Rápida

Halotano

2,4

220

Média

Lenta

Isoflurano

1,4

91

Rápida

Média

Sevoflurano

0,6

63

Rápida

Rápida

-Biotransformação:

-Halotano (30%): indução enzimática e hapatotoxicidade

*Causa sensibilização à catecolaminas

*Hipertermia maligna: em suínos

-Isoflurano (0,2%): ausência de toxicidade renal ou hepática

-Sevoflurano (-5%): ausência de toxicidade renal ou hepática

-Efeitos Indesejáveis e/ou Tóxicos:

1-Éter

-Vantagens: fácil administração

-Desvantagens:

- inicio e recuperação lentos,

-náuseas e vômitos no pós-operatório

-altamente explosivo

-irritante para o trato respiratório (tosse e laringoespasmo)

2-Halotano:

-Vantagens:

-potente

-não explosivo

-não irritante

-indução e recuperação são relativamente rápidas

-Desvantagens:

-hipotensão (pela depressão miocárdica e vasodilatação)

-pode causar arritmias

-30% metabolizado

-não analgésico

-lesão hepática

-hipertermia maligna

-causa relaxamento uterino (limitante para fins obstétricos).

3-Isoflurano;

-Vantagens:

-ausência de toxicidade hepática e/ou renal

-rápida indução e rápida recuperação

-Desvantagens:

-isquemia miocárdica em pacientes com coronopatias

-irritante para o trato respiratório

-hipotensão e é um potente vasodilatador coroniano

4-Sevoflurano:

Vantagens:

-indução e recuperação mais rápida do que outros

-sem irritação respiratória

Desvantagens:

-baixa estabilidade em cal soldada.

-hipertermia maligna (em indivíduos geneticamente suscetíveis)

MECANISMO DE AÇAO DOS ANESTESICOS GERAIS: Interação com sítios hidrofóbicos de moléculas protéicas na membrana (canais iônicos):

AG sens. do receptor GABAA ao GABA

AG capacidade da glicina ativar seus receptores (abertura canais de CL)

AG inibem liberação sináptica de neurotransmissores

necessitam de um complexo protéico (sitaxina, SNAP-25, sinaptobrevina)

anest. inalatórios – inibição pré-sináptica no hipocampo - amnésia

FARMACOCINETICA

ANESTESICOS INJETAVEIS

INDICAÇOES:

  • Indução e entubação são alcançadas de modo mais eficaz

  • Animais de difícil contenção (IM)

  • Procedimentos menores (pouco tempo)

  • Procedimentos em grandes animais (eg equínos) - dificuldade de transporte.

  • Captura e imobilização de animais selvagens.

  • Situações onde a economia a preocupação primária.

DESVANTAGENS:

  • A profundidade ou nível de anestesia são menos facilmente controlados.

  • O término do efeito depende de metabolismo e/ou excreção.

  • Por serem substâncias controladas existem restrições quanto aquisição, armazenamento e utilização.

ANESTESICO INJETAVEL IDEAL

Propriedades Fisiológicas

  • Homeostase fisiológica

  • Relaxamento muscular

  • Promover inconsciência

  • Analgesia

Propriedades farmacológicas

  • Ampla margem de segurança

  • Ação curta

  • Efeitos cumulativos mínimos (controle da anestesia)

  • Metabolismo e/ou excreção rápida (qdo administrado por mais de uma via)

  • Agente de reversão específico e completo.

PRINCIPAIS

  • Barbitúricos de Ação ultracurta

  • Benzodiazepínicos

  • Analgésicos Opióides

  • Propofol

  • Etomidato

  • Cetamina

Barbitúricos de Ação ultracurta:

  • Tiopental o mais comum sendo utilizado em associação com anestésicos inalatórios.

  • Muito lipossolúveis (atravessam a barreira hematoencefálica).

  • Sofre difusão muito rápida para fora do cérebro.

  • Metabolismo lento.

  • Em altas doses produz redução dose-dependente da PA, volume sistólico e DC.

  • Depressão respiratória.

  • Exemplos: Tiopental; tiamilal; meto-hexital.

Benzodiazepínicos:

  • Os mais usados são diazepam. Lorazepam e midazolam.

  • Diazepam e lorazepam podem causar irritação na administração o que não é observado com o midazolam.

  • Início dos efeitos mais lento e não deprimem suficientemente (anestesia).

  • Prolongam o período de recuperação pós-anestésica(indesejável), entretanto causam amnésia retrógrada.

  • São muito úteis com MPA e na anestesia balanceada.

  • Antagonista flumazenil.

Propofol:

  • É um anestésico injetável de suma importância, pois produz uma anestesia numa taxa semelhante aos barbitúricos com recupera o mais rápida.

  • Ação anti-emética.

  • Possui metabolismo extra-hepático.

  • Possui efeito inotrópico negativo e acentuada redução da PA sistêmica.

  • Alto custo.

Cetamina:

  • Anestesia dissociativa (catatonia, amnésia e analgesia sem perda total da consciência)

  • Agem nos receptores NMDA ( ácido glutâmico) bloqueio.

  • Droga bastante lipofílica rapidamente distribuída para órgaos muito perfundidos. Redistribui o subsequente.

  • Metabolismo hepático e eliminação renal/biliar.

  • É o único a possuir efeito estimulatório do sistema cardiovascular.

  • Administração frequente com diazepam (reduz desorientação e delírios).

  • Indicado para pacientes geriátricos de alto risco bem como em pacientes em choque.

  • (Vet) Frequentemente associada a xilazina (sedativo e analgésico).

Derivados Benzodiazepínicos:

Ex.: Diazepam, Midazolam e Zolazepam

-Farmacocinética:

São prontamente absorvidos no trato gastrointestinal. Uso intravenoso é utilizado em particular na pré-anestesia e no controle de convulsões.

Ampla distribuição e atravessam a barreira hematocefálica. Ligam-se intensamente à proteínas plasmáticas.

Sofrem metabolização no fígado e a eliminação se dá pela urina em forma de metabólitos conjugados com o ácido glicurônico (inativos). O diazepam produz metabólitos ativos (desmetildiazepam e oxazepam). A meia-vida do diazepam é de 20 – 40 horas e a meia vida do metabólito é de 60 horas. A meia-vida do midazolan é de 2 - 4 horas e a meia vida de seu metabólito é de 2 horas.

-Mecanismo de Ação:

Agem fundamentalmente sobre o sistema límbico (septum, hipocampo, amígdala, formação reticular) e também reduzem a atividade funcional do hipotálamo e córtex.

Os benzodiazepínicos são moduladores de efeitos induzidos pelo GABA no cérebro. O GABA é o principal neurotransmissor inibitório do SNC. Quando um benzodiazepínico liga-se ao seu receptor, modifica-se a conformação pelo receptor GABAA, proporcionando maior afinidade ao GABA.

-Efeito Farmacológico:

-Causam sedação e indução do sono

-Possui efeito anticonvulsivante

-Causa amnésia retrógrada

-Efeito miorrelaxante: ocorre sobre a musculatura esquelética e é conseqüência da atuação depressora sobre reflexos supra-espinhais

-Efeito ansiolítico: ocorre em consequência da atuação sobre o sistema reticular (que mantém o estado de alerta), sobre o sistema límbico (evocador da ansiedade) e sobre o hipotálamo (organiza as respostas fisiológicas).

-Possuem efeitos cardiovasculares mínimos

-Efeitos Respiratórios: depressão da ventilação quando administrado com outros depressores (barbitúricos ou opióides).

*Midazolam > Diazepam

-Usos Terapêuticos:

1-Geral:

-Tranquilizantes

-Traumas craniais: reduzem o fluxo sanguíneo cerebral e a taxa de consumo de oxigênio

-Relaxante muscular: em associação com a cetamina ou tiletamina

-Anticonvulsivante

2-Diazepam:

-Anticonvulsivante: controle das convulsões e estado epilético (não afetam as convulsões induzidas por estricnina).

-Neuroleptoanalgesia: associado a opióides

-Anestesia Geral: associado com derivados das fenciclidinas (Ex.: Cetamina) ou barbitúricos (Ex.: Tiopental).

3-Midazolam:

-Anticonvulsivante

-Neuroleptoanalgesia

-Estimulação do apetite

-Indução à anestesia: associado com cetamina, produz bom relaxamento muscular

4-Zolazepam:

-Anestesia: usado exclusivamente com tiletamina (cães e gatos).

-Efeitos Indesejáveis:

-Excitação

-Ataxia, fraqueza e fasciculação musculares (cavalos)

*A mistura de diazepam com outros fármacos (Ex.: Tiopental) leva a precipitação.

COADJUVANTES DE ANESTESIA

  • Benzodiazepínicos: Midazolan, Lorazepan e Diazepan

    • Ação ansiolítica

    • Ação sedativa

    • Amnésia

  • Agonista α2: Dexmedetomidina (Precedex)

    • Sedação e analgesia

    • Utilização em UTI

  • Analgésicos

    • DAINES: apenas em pequenos procedimentos

    • Analgésicos Opióides: Fentanil

Sulfentanil

Meperidina

- Alta potencia analgésica e hipnótica

- Náuseas,vômitos e pruridos

  • Bloqueadores Neuromusculares

    • Administração na indução anestésica: facilitar entubaçao, laringoscopia

    • Competitivos: reversão com Anticolinesterasicos

    • Despolarizantes: efeitos colaterais limitam o uso – hipercalemia, bradicardia, intensa mialgia

Derivados Butirofenônicos:

Ex.: Droperidol e Azaperona

-Farmacocinética:

Metabolizados no fígado e os rins excretam os metabólitos dentro de 24 horas.

-Mecanismo de Ação:

Age no bloqueio de receptores α-adrenérgicos periféricos e também dos receptores dopaminérgicos (D1 e D2).

-Efeito Farmacológico:

-Efeitos Extra-piramidais (movimentos involuntários)

-Hipotensão

-Sedação

-Outros: aumento da prolactina e hipotermia

-Efeitos Cardiovasculares: não alteram a contratilidade miocárdica, protege o coração das arritmias cardíacas induzidas pelas catecolaminas e vasodilatação.

-Efeitos Respiratórios: mínimo efeito na ventilação

-Usos Terapêuticos:

1-Azeperona:

-Tranquilizante: prevenir o comportamento agressivo ao introduzir um novo suíno no lote

-MPA

-Prevenção da hipertermia maligna (por uso de halotano).

2-Droperidol:

-Tranquilizante de longa ação para cães

-Efeitos Indesejáveis:

1-Droperidol: hipotensão

Derivados Fenotiazínicos:

Ex.: acepromazina e clorpromazina.

-Farmacocinética:

São absorvidos pelo trato gastrointestinal e por via parenteral. São eliminados pela urina e fezes. Em geral, possuem longa duração de ação (3 a 6 horas).

-Mecanismo de Ação:

Atuam seletivamente em algumas regiões do SNC: núcleos talâmicos, hipotálamo, vias aferentes sensitivas, estruturas límbicas e sistema motor. Induzem alterações no funcionamento da neurotransmissão dopaminérgica (bloqueio do receptor pós-sináptico e pré-sinápticos, D1 e D2).

Bloqueiam receptores noradrenérgicos e serotoninérgicos centrais e periféricos

Exercem efeitos α-adrenolítico, anti-histaminérgicos H1, anti-serotoninérgico e anticolinérgico.

Agem no sistema cardiovascular (coração e vasos sanguíneos). Causam hipotensão principalmente pro bloqueio α-adrenérgico periférico e central também, levando a uma taquicardia reflexa. Promovem uma queda da temperatura corpórea

*Não se deve usar em animais epiléticos, pois o limiar é diminuído.

-Efeito Farmacológico:

-Efeitos extra-piramidais (movimentos involuntários).

-Hipotensão (bloqueio α-adrenérgico

-Sedação

-Outros: aumento de prolactina, hipotermia e efeitos anticolinérgicos.

-Efeitos Cardiovasculares: hipotensão, bradicardia sinusal, taquicardia sinusal reflexa. Efeitos anti-arritimicos, efeito inotrópico e a contratilidade é ou não afetada.

-Efeitos Respiratórios: depressão respiratória

-Efeitos Gastrointestinais: motilidade diminuída, supressão da êmese (bloqueio dos receptores dopaminérgicos na zona disparadora quimio-receptoras).

-Efeitos no Sangue: hematócrito diminuído (seqüestro de hemácias pelo baço)

-Efeitos Metabólicos: diminuição da temperatura corporal (vasodilatação, depressão do centro termo-regulador).

-Usos Terapêuticos:

São usados principalmente como medicação pré-anestésica, potencializadores da analgesia (neuroleptoanalgesia) e como anti-eméticos. E também reduzem a incidência de arritmias cardíacas causadas pela sensibilização do miocárdio às catecolaminas.

-Efeitos Indesejáveis:

-O limiar para convulsões pode ser reduzido. A administração intracarótida em cavalos resulta na instalação imediata de convulsões.

-Inibem a Acetilcolinesterase (AChE).

-Visão turva, PIO aumentada, boca e olhos secos, retenção urinária (pelo bloqueio muscarínico).

-Contra-Indicações:

-Não usar em animais predispostos a convulsões

-Não utilizar em animais que apresentam problemas com distonia (congelamento dos movimentos durante uma ação).

-Cautela ao usar conjuntamente com outros hipotensores

-Envenenamento por Organofosforados:

-Há uma interação com os organofosforado deve ser evitada, porque a toxicidade dos fenotiazínicos é aumentada. Desta maneira, não utilizar o produto para controlar intoxicações associadas a envenenamentos por organofosforados e não utilizar em conjunto com vermífugos ou ectoparasiticidas (cuidado com coleiras anti-pulgas) que contenham organofosforados.

Agonistas α2-adrenérgicos:

Ex.: Xilazina, Detomidina, Metodomidina

-Farmacocinética:

Após a administração pelas vias parenterais, a xilazina é rapidamente distribuída pelos vários tecidos, em particular o SNC, e biotransformada. A principal via de eliminação é a renal.

-Mecanismo de Ação:

Os agonistas α2 diminuem a liberação de neurotransmissores dos neurônios. Eles diminuem a transmissão através da ligação pré-sináptica e pós-sináptica com receptores α2. O resultado é a diminuição do fluxo simpático, analgesia, sedação e anestesia.

-Efeitos Farmacológicos:

-Efeitos no SNC: os receptores cerebrais estão envolvidos nos efeitos analgésicos e sedativos e os receptores medulares com a analgesia e relaxamento muscular.

-Potencializam os efeitos do opióides, barbitúricos e anestésicos inalatórios

-Diminuição do tônus simpático

-Efeito hipnótico: ação depressiva do núcleo cerúleo (centro do sono, analgesia e funções autonômicas)

-Efeitos Cardiovasculares: pela via intravenosa, primeiramente ocorre estimulação dos α2 periféricos (causando vasoconstrição e aumento da pressão sanguínea inicial). A pressão retorna ao normal ou abaixo do normal em aproximadamente 30 minutos, devido a diminuição da estimulação simpática no SNC.

-Débito Cardíaco: inicialmente aumenta e então retorna lentamente ao nível basal. Diminui depois, devido ao aumento da pós-carga.

-Bradicardia sinusal (responsiva à atropina)

-Bloqueio atrioventricular 1 e 2 graus (comum em cavalos e cães).

-Efeitos Respiratórios: diminuição da freqüência respiratória.

-Efeitos Gastrointestinais: êmese e diminuição da motilidade. Salivação excessiva (em ruminantes).

-Usos Terapêuticos:

-Analgésicos: boa analgesia visceral em cavalos. Anestesia epidural

-M.P.A

-Sedação de curta duração

-Anestesia

*Medetomidina produz melhor sedação e analgesia em cães do que a xilazina.

-Efeitos Indesejáveis:

-Cavalos: injeção intracarótica acidental causa convulsão e colapso imediato.

-Ovinos: redução da tensão arterial de oxigênio devido a vasoconstrição.

-Bovinos: deve-se usar em baixas doses, são animais sensíveis a xilazina.

*Antagonista: Ioimbina

CONCLUSAO

Os anestésicos teve grande evolução nos últimos 100 anos. Com isso, houve então vários tipos de técnicas sob a mesma denominação. Entretanto são depressores muito fortes do sistema nervoso central, usados em cirurgia para tornar o indivíduo insensível à dor. Eles podem ser gases, líquidos voláteis ou soluções injetáveis. A maioria dessas substâncias é encontrada apenas no ambiente hospitalar. Portanto, os anestésicos são rapidamente absorvidos, e alcançam o cérebro em poucos segundos. Os efeitos produzidos dependem da dose. Em baixas doses eles produzem alterações semelhantes aos efeitos do álcool, sedativos e hipnóticos. Com o aumento da dose vem a perda da consciência. Doses excessivas produzem depressão dos centros que controlam a respiração e outras funções vitais, produzindo parada respiratória e morte. Como a diferença entre essas doses é pequena, essas substâncias são classificadas como tendo margem de segurança muito estreita.

Apesar do risco associado ao uso de anestésicos gerais, alguns desses agentes se tornaram populares como drogas recreacionais. Perda da consciência e amnésia são efeitos produzidos por essas drogas e que podem ser explorados de forma criminosa. Alguns desses agentes estão recebendo a denominação de drogas predatórias, pois são usados para “dopar” vítimas de roubo ou abuso sexual.

Contudo tal procedimento (anestesia) é bastante seguro, desde que realizada por profissional treinado e durante o ato, ser observadas as normas de segurança e as técnicas preconizadas alem de exigir, para tal técnica, um local que disponha de recursos para uma intervenção urgente, caso necessário.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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