manual de radioterapia - parte 02

manual de radioterapia - parte 02

(Parte 1 de 6)

Suporte para joelho

Auxilia na imobilizaçªo da pelve. Sªo estruturas de espuma encapadas que, posicionadas sob os joelhos, mantŒm a posiçªo da pelve, e garantem o posicionamento planejado.

Figura 24 Exemplo de suportes para joelhos

Posicionamento para Crânio e Neuro-eixo

O posicionamento de pacientes para tratamento radioterÆpico de crânio e neuro-eixo deve ser personalizado. Pode-se utilizar a combinaçªo de alfa cradle com esse suporte padronizado para o posicionamento em questªo. Consiste em uma base para apoio do queixo e da testa, anexada a um suporte para fixaçªo da mÆscara termoplÆstica. O paciente Ø posicionado em decœbito ventral com retificaçªo do segmento espinhal como mostra a figura 25 e 26. A figura 27 representa um pictograma do processo de posicionamento para tratamento de crânio e neuro-eixo, e a 28 mostra um berço de gesso confecionado para tratamento. Obeserve que consegue-se criar e manter o posicionamento adequado utilizando-se material disponível, sem custo elevado.

Figura 25 Posicionamento da cabeça no crânio e neuro-eixo

Figura 26 Corte sagital de tomografia de planejamento apresentando os campos de radiaçªo

Figura 27 Representaçªo do posicionamento para crânio e neuro-eixo

Figura 28 Berço de gesso para tratamento de crânio e neuro-eixo

Acessórios R x T

Simulador Convencional e CT - Sim Simulador Convencional e CT - Sim

Introduçªo

Os simuladores sªo equipamentos de radiodiagnóstico que possuem conformaçªo e acessórios que mimetizam as unidades de tratamento de teleterapia. O princípio fundamental de seu funcionamento Ø a utilizaçªo de estruturas radiológicas como referencial para definiçªo dos campos de tratamento. No caso dos simuladores convencionais, as estruturas utilizadas sªo parâmetros ósseos e de imagem bidimensional: jÆ nos CT-Sim, a imagem volumØtrica projetada corte a corte se apresenta como referŒncia mais real na definiçªo dos campos de tratamento. Outro aspecto importante na utilizaçªo desses equipamentos, principalmente em grandes serviços de radioterapia, Ø o fato de que com um aparelho dedicado para programaçªo existe uma otimizaçªo no uso das unidades de tratamento, promovendo um melhor fluxo de atendimento e melhorando a qualidade.

Equipamentos

A) Simulador Convencional:

Equipamento de radiodiagnóstico, equipado ou nªo com radioscopia, no qual parâmetros ósseos sªo a base na definiçªo de campos de tratamento. Possui características e movimentaçªo de todas as suas estruturas em correspondŒncia com às unidades de teleterapia. Pode ocorrer de alguns equipamentos nªo possuírem todas as características das unidades de tratamento, o que nªo inviabiliza a sua utilizaçªo, cabendo ao mØdico definir a aceitaçªo ou nªo dos recursos disponíveis. Usualmente um simulador convencional Ø composto pelas seguintes estruturas:

1) Mesa de tratamento: estrutura plana fixada em base especial que possui capacidade de movimentaçªo sœpero -inferior, lÆtero -lateral, crâneo-caudal e oblíqua, esta œltima segundo a rotaçªo de sua base. É nessa estrutura que o paciente Ø colocado e; uma vez posicionado, só a mesa se movimenta. Eventuais acessórios utilizados sªo apoiados ou afixados na mesa ou em suas bordas.

Fig. 1 mesa do simulador

2) Gantry : Ø o braço do aparelho; nele estªo fixados o cabeçote, na parte superior, e na parte inferior o intensificador de imagens. Possui movimentaçªo sœpero-inferior para definiçªo da distância de tratamento [ Focus Axis Distance (FAD) ou Distância Foco-Eixo (DFE)], que usualmente Ø de 80 ou 100 cm para os equipamentos mais utilizados. Possui tambØm capacidade de posicionamento em distâncias nªo usuais apesar da pouca utilidade na prÆtica diÆria. Possui movimentaçªo isocŒntrica cujo referencial Ø a projeçªo do laser de parede. Reforçando o conceito atual, quem se movimenta Ø a mÆquina, nªo o paciente.

3) Cabeçote: localizado na extensªo do gantry , Ø onde estÆ localizada a ampola de raios-x e representa a fonte de radiaçªo da unidade de tratamento. Nessa estrtutura Ø fixada a bandeja ou os aplicadores de tratamento. TambØm abriga os colimadores de feixe.

Fig. 2 Cabeçote do simulador (visªo frontal)

4) Colimadores: Sªo estruturas que atenuam o feixe de radiaçªo e estªo antepostas a ele de forma a colimar a radiaçªo emitida. Sªo denominados blades nos equipamentos mais novos e permitem, atravØs da diminuiçªo da radiaçªo espalhada, um otimizaçªo na qualidade da imagem radiogrÆfica ou radisocópica. Outra estrutura abrigada pelo cabeçote sªo os wires , fios metÆlicos dispostos paralelamente cuja projeçªo da sua sombra atravØs do campo luminoso determina a borda do campo de radiaçªo. Dessa forma os campos de radiaçªo sªo quadrilÆteros. Os colimadores, quando disponíveis com tecnologia de movimentaçªo assimØtrica, podem simular bloqueadores de meio campo

5) Bandeja: estrutura localizada na saída do feixe, anexa ao cabeçote, que serve para suporte de proteçıes. Estas devem ser padronizadas por unidade de tratamento jÆ que as distâncias podem variar. No caso do uso de proteçıes padronizadas, as mesmas podem ser simuladas com placas planas de acrílico, com material radiopaco em seu contorno, para tenha sua sombra na projeçªo da borda da proteçªo e sua representaçªo no filme.

Fig. 3 Bandeja do simulador

6) Comando: sªo estaçıes de controle do equipamento. Normalmente estªo dipostos em duas estruturas: A primeira Ø um comando central localizado em Ærea radioprotegida, onde o tØcnico e o mØdico, durante a radioscopia, movimentam livremente o equipamento e alteram as referŒncias de tratamento de forma dinâmica; Ø tambØm de onde se dispara a ampola para realizaçªo de check films ; O outro comando Ø portÆtil e estÆ atrelado à mesa de simulaçªo, onde todos os recursos de mobilizaçªo tambØm estªo disponíveis. Esse œltimo tambØm Ø reconhecido como pendant .

Detalhes do Comando

Fig. 5, 6 e 7 Comando central do simulador

7) Laser: equipamento fundamental para qualidade; determina o isocentro de tratamento. Serve tanto como referŒncia de posicionamento como parâmetro para o tratamento.

Fig. 8 - Laser de parede Fig. 9 Intensificador de imagens

Simulador Convencional e CT - Sim

Fig. 10 Intensificador de imagens (visªo lateral)

8) Intensificador de imagens: localizado oposto à ampola de raios-x, tem como funçªo captar a radiaçªo emitida e produzir imagens correspondentes, visualizadas em monitor específico. TambØm Ø o local onde sªo posicionados os filmes para documentaçªo nos equipamentos mais modernos. Possui mecanismo de mobilizaçªo sœpero-inferior para referŒncia de magnificaçªo segundo a divergŒncia do feixe.

Fig. 1 Sala de comando

B) CT- Simulador

Equipamento de radiodiagnóstico utilizado para planejamento de radioterapia. Conceitualmente qualquer tomógrafo computadorizado pode ser utilizado com este fim desde que seja compatível com um software de planejamento de radioterapia. Recomenda-se contudo que equipamentos do tipo helicoidal sejam preferencialmente utilizados, jÆ que o tempo de aquisiçªo de imagens Ø muito menor e problemas de mobilizaçªo e posicionamento sªo minimizados. A mobilizaçªo Ø realmente essencial nesse tipo de planejamento onde a tØcnica conformacional Ø muitas vezes utilizada, implicando em campos e margens precisas que seriam comprometidas caso a posiçªo no momento do exame nªo seja repetida. O equipamento Ø composto pelas seguintes estruturas:

1) Tomógrafo Computadorizado: mesmo equipamento utilizado para radiodiagnóstico, desde que compatível com o software de planejamento. Necessita de mesa especial plana, de preferŒncia semelhante à utilizada nas unidades de tratamento. A abertura do tomógrafo pode ser limitante quando hÆ necessidade de utilizaçªo de acessórios de posicionamento, como por exemplo o breastboard . A sua dimensªo impede sua passagem pelo tubo inviabilizando a aquisiçªo das imagens. Alguns novos equipamentos estªo sendo criados para resolver esse problema.

2) Workstation (estaçªo de trabalho): unidade de trabalho com software de planejamento instalado, preferencialmente disposta em rede com o tomógrafo. Nesse computador sªo definidos os contornos das estruturas envolvidas e dispostos os aspectos tØcnicos do tratamento.

3) Lasers: sªo utilizados para determinaçªo da referŒncia de mobilizaçªo do isocentro. Todas as mudanças no isocentro serªo feitas a partir desse ZERO . Existem equipamentos que ainda permitem a mobilizaçªo lateral desse referencial, posiçªo esta impossibilitada pelo movimento limitado da mesa do tomógrafo.

Simulador Convencional e CT - Sim

Fig. 12 Aparelho de tomografia computadorizada

Processo de Funcionamento

1. Simulador Convencional com Radioscopia a) O paciente Ø posicionado sobre a mesa do simulador, de forma confortÆvel e de acordo com a tØcnica de tratamento escolhida. Atençªo aos acessórios de posicionamento e mobilizaçªo a serem utilizados. b) Definiçªo da tØcnica SSD x SAD e posicionamento segundo as distâncias escolhidas.

c) Radioscopia para definiçªo dos campos segundo as referŒncias ósseas, com movimentaçªo remota atravØs do comando central. d) Definiçªo das proteçıes padronizadas, caso a opçªo seja por essa alternativa. e) Posicionamento do filme radiogrÆfico para documentaçªo. Atençªo à distância fonte-filme (DFF) como fator de magnificaçªo das proteçıes personalizadas que serªo desenhadas, caso a opçªo seja por esta alternativa. Registrar em filme os pontos de prescriçªo e mediçªo de dose. f) Realizaçªo de marcaçıes no paciente para referŒncia de tratamento. Essas marcaçıes podem ser feitas diretamente sobre a pele do doente atravØs de tatuagem ou tinta alcoólica, ou sobre acessórios de fixaçªo, a exemplo das mÆscaras. Considerar a opçªo de utilizaçªo apenas dos laser para tratamento isocŒntrico, e nesse caso, fazer uma bandeja personalizada com proteçıes, individualizada para cada paciente. g) O check film realizado na unidade de tratamento serÆ analisado segundo os parâmetros do filme de planejamento.

2. Simulador Convencional sem Radioscopia a) O paciente Ø posicionado sobre a mesa do simulador, de forma confortÆvel e de acordo com a tØcnica de tratamento escolhida. Atençªo aos acessórios de posicionamento e mobilizaçªo a serem utilizados. b) Definiçªo da tØcnica SSD x SAD e posicionamento segundo as distâncias escolhidas. c) Localizaçªo da Ærea a ser tratada segundo referŒncias e determinaçªo do campo. d) Radiografia para anÆlise dos campos determinados. e) Alteraçªo do campo segundo informaçıes observadas no portal film . f) Nova radiografia para documentaçªo e teste das alteraçıes. Atençªo ao DFF para magnificaçªo. g) Desenho de proteçıes individualizadas pelo mØdico assistente. h) Realizaçªo de marcaçıes no paciente para referŒncia do tratamento. Essas marcaçıes podem ser feitas diretamente sobre a pele do doente atravØs de tatuagem ou tinta alcoólica, ou sobre acessórios de fixaçªo como exemplo das mÆscaras. Considerar a opçªo de utilizaçªo apenas dos lasers para tratamento isocŒntrico, e nesse caso, fazer uma bandeja personalizada com proteçıes, individualizada para cada paciente. i) O check film realizado na unidade de tratamento serÆ analisado segundo parâmetros de filme de planejamento.

Simulador Convencional e CT - Sim

3. CT-Simulador (2 etapas) 1a Etapa (no tomógrafo) a) O paciente Ø posicionado sobre a mesa do simulador, de forma confortÆvel e de acordo com a tØcnica de tratamento escolhida. Atençªo aos acessórios de posicionamento e mobilizaçªo a serem utilizados. b) Colocaçªo dos BBs (estruturas puntiformes radiopacas que nªo produzem artefatos na imagem do TC), que sªo posicionados de acordo com o isocentro presumido, definido atravØs da localizaçªo sobre as referŒncias dos laser. c) Mediçªo das coordenadas da mesa de tratamento e da extensªo do PILOT (scanograma). d) Alimentaçªo dos parâmetros da tomografia. e) Realizaçªo dos PILOT s horizontais. f) Reposicionamento da mesa para PILOT s verticais. (Sªo necessÆrios dois PILOT s em planos perpendiculares para que o sistema reconheça o volume espacial do estudo) g) Realizaçªo do PILOT vertical h) Definiçªo do plano de estudo e alimentaçªo dos novos parâmetros no TC. i) Realizaçªo do exame e aquisiçªo de imagens axiais. j) Marcaçıes do isocentro para referŒncia de mobilizaçªo. Essas marcaçıes podem ser feitas diretamente sobre a pele do doente atravØs de tatuagem ou tinta alcoólica, ou sobre acessórios de fixaçªo, a exemplo das mÆscaras. k) Envio das imagens para o workstation .

l) Marcaçªo do isocentro de referŒncia segundo os BBs posicionados. Definiçªo do ZERO (realizado sob supervisªo do mØdico). É a partir dessa referŒncia ZERO que todas as coordenadas para mobilizaçªo no isocentro estarªo baseadas. m) Criaçªo do contorno externo do corpo ( EXTERNAL ). Ele Ø necessÆrio para que o computador reconheça os limites do corpo onde as distâncias de SSD serªo determinadas. n) Criaçªo dos contornos de estruturas sadias e volumes de tratamento do caso, alØm da definiçªo dos campos de tratamento e proteçıes bem como da mobilizaçªo do isocentro (feito pelo mØdico). o) Documentaçªo por filme radiogrÆfico e envio das imagens e planos de tratamento para o sistema de cÆlculo e planejamento. Nessa etapa, realizada pelo Físico MØdico, Ø realizada uma anÆlise do plano segundo isodoses e ele dÆ sugestıes para otimizaçªo do tratamento. p) Liberaçªo do tratamento pelo mØdico. q) Mobilizaçªo do isocentro segundo as coordenadas cartesianas fornecidas pelo software. Pode ser realizada no TC, simulador ou na própria unidade de tratamento. Marcaçªo do isocentro definitivo com tatuagem ou tinta alcoólica. (sob supervisªo do mØdico). r) Check film e liberaçªo do tratamento.

Simulador Convencional e CT - Sim

Posicionamento Posicionamento

Tªo importante quanto o início precoce do tratamento Ø que ele só seja iniciado após um processo criterioso e que todos os acessórios necessÆrios sejam confeccionados e estejam disponíveis antes da simulaçªo do tratamento. Um planejamento deficiente pode resultar em mais dano do que benefícios ao paciente. Por exemplo, um tratamento para seios da face, administrado atravØs de tØcnica que nªo poupa o cristalino, resulta na formaçªo de catarata actínica. A irradiaçªo do pâncreas com altas doses de radioterapia, se administrada com tØcnica que nªo poupe os rins, fatalmente resultarÆ em lesªo renal irreversível. O posicionamento se torna crucial quando estruturas sensíveis estªo perto do volume-alvo. Todo o cuidado deve ser tomado para evitar a exposiçªo dos orgªos sensíveis. Abaixo estªo listados o limiar de tolerância de alguns órgªos. Quanto menor seu limiar maior a necessidade de cuidados.

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