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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Nurse Jack

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 1-CONSIDERAÇÕES GERAIS:

Para entendermos assistência de enfermagem é importante observarmos a Teoria das

Necessidades Humanas Básicas, do idealizador Maslow. Bem, essa teoria se baseia numa piramide de necessidades que para galgá-las temos de ir suprindo as necessidades mais urgentes, ele, anida afirma que estabelecer limites de regras e padrões , é fundamental para satisfazer as necessidades de segurança e proteção.

Maslow, psicólogo confeccionou essa pirâmide em 1942, A fundamentação da piramide nos direciona o código de sua teoria: O ser humano tende a satisfazer suas necessidades primárias, ou seja, as mais baixas na pirâmide de Maslow, antes pensar em buscar as do mais alto nível. Da base para o topo da pirâmide, os degraus dos grupos tornam-se com prioridade diminuída . Isto prova que as necessidades dos níveis mais baixos devem ser atendidas para que o ser humano alcance os níveis superiores. A satisfação de um nível faz com que a pessoa busque o nível imediatamente acima.

Maslow (p.343) “Ressalta que é impossível a uma pessoa faminta pensar em liberdade, amor, sentimentos humanitários e respeito, pois tais conceitos e sentimentos “não enchem o estômago”.O autor em questão, não acredita que o ser humano possa galgar de um degrau a outro sem que suas necessidades mais primárias estejam assistidas.

Fisiológico: Relacionado as necessidades básicas, que são aqueles direcionados à fome, sede, sono, saúde, e todas as necessidades diretamente relacionadas à sobrevivência do indivíduo.

Segurança: São necessidades que tem relações com o fator risco, podendo ser real ou imaginário, de morte; fazem a pessoa ir em busca por segurança, estabilidade, proteção, previsibilidade. São do grupo das necessidades relacionadas com a sobrevivência.

Social: Embasadas com a busca do indivíduo pelo inter-relacionamento a outros indivíduos. Na medida em que a pessoa torna-se satisfeita quanto aos aspectos fisiológicos e de segurança, passa a buscar na relações sociais, seu fortalecimento como membro da espécie.

Estima: Direcionadas ao ego. Logo que as necessidades sociais são assistidas, o indivíduo passa a buscar mais: orgulho, auto-estima, auto-respeito, progresso, confiança, reconhecimento, apreciação, admiração , e outras. Um fator que o diferencie e o destaque dos demais.

Auto-realização: Essas necessidades direcionam-se com a busca do indivíduo por realizar seu potencial, atingindo a auto-realização, a auto-satisfação e o auto-desenvolvimento.

Transcendência: Conforme a pessoa consegue sua auto-realização, passa a buscar colaborar na auto-realização de outras pessoas. Este nível não era o marco inicial da proposta de Maslow, sendo que na fase final de seus trabalhos, este foi incorporado.

2- PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM:

A sistematização da assistência de enfermagem é um das atribuições do enfermeiro, e é importante para aplicar seus conhecimentos técnico-científicos e humanos na assistência ao paciente e mostrar sua prática profissional, instruindo na definição do seu papel. Essa ferramenta de trabalho bem utilizada vai colaborar para uma assistência de enfermagem de qualidade. É de vital importância que o Enfermeiro planeje sua assistência.

3-HUMANIZAÇÃO NO SERVIÇO DE ENFERMAGEM:

Segundo OLIVEIRA (2001, p.104),

“humanizar, caracteriza-se em colocar a cabeça e o coração na tarefa a ser desenvolvida, entregar-se de maneira sincera e leal ao outro e saber ouvir com ciência e paciência as palavras e os silêncios. O relacionamento e o contato direto fazem crescer, e é neste momento de troca, que humanizo, porque assim posso me reconhecer e me identificar como gente, como ser humano.”

Para que o processo de humanização ocorra no serviço de Enfermagem é fundamental o relacionamento terapêutico de qualidade.

1. TÉCNICAS GERAIS DE ENFERMAGEM: São baseadas em fundamentação científica, onde o profissional de enfermagem tecerá várias técnicas, em vistas de proporcionar o bem estar geral do paciente/cliente.

1.1. Conceitos Básicos relacionados a Biossegurança no serviço de Enfermagem:

-Lavagem das Mãos; -Disponibilizar e proceder a arrumação do material necessário a prática de Enfermagem;

-Relacionamento Terapêutico- explicar o procedimento ao paciente, ao estabelecer vínculo;

-Respeitar as necessidades humanas primárias , procedendo a confortabilidade do paciente ;

-Organização, esta função administrativa deve estar em todas atividades exercidas pelo profissional de Enfermagem;

-Proceder as fazer as anotações de enfermagem, as anotações são documentos que provam a assistência e acompanham a evolução do paciente.

1.2. Anotação de Enfermagem:

São todos os registros das informações do paciente, das observações realizadas sobre o seu estado de saúde, das prescrições de enfermagem e sua implantação, da evolução de enfermagem e de outros cuidados prestados, e também aqueles relacionados a prescrição médica.

-Roteiro para anotação de enfermagem -

- De acordo com Lourenço et al. O profissional deve ter um roteiro norteador de anotação de enfermagem, tendo como peça estratégica categorias fundamentadas por Dugas, conforme vemos a seguir:

-Comportamento e observações relativas ao paciente

-Nível de consciência;

-Estado emocional;

-Integridade da pele e mucosa

- Hidratação;

-Aceitação de dieta

- Manutenção venóclise;

- Movimentação;

- Eliminação;

-Presença de cateteres e drenos

-Cuidados prestados aos pacientes prescritos ou não pelo enfermeiro

-Mudança de decúbito;

-Posicionamento no leito ou na poltrona;

- Banho;

-Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc.

-Medidas prescritas pelo médico e prestadas pela enfermagem

- Repouso;

-Uso de colete/faixas;

-Recusa de medicação ou tratamento.

-Respostas específicas do paciente a terapia e assistência

-Alterações do quadro clínico;

-Sinais e sintomas;

-Alterações de sinais vitais; -Intercorrências com o paciente;

- Providências tomadas;

- Resultados

-Medidas terapêuticas executadas pelos membros da equipe

-Passagem de dispositivo intravenoso (intracath, duplo ou triplo lúmen, etc.);

-Visita médica especializada (avaliações);

-Atendimento do fisioterapeuta, da nutricionista ou psicólogo.

- Orientações educativas

- Nutrição;

-Atividade física;

-Uso de medicações.

-Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) referidos pelo paciente ou percebido pelo profissional.

-Acidentes e intercorrências;

-Recebimento de visitas.

1.3. Evolução:

É o registro realizado pelo enfermeiro após uma avaliação detalhada do estado geral do cliente. Deve ser feita diariamente, e a cada mudança neste estado acompanhada. O Objetivo é conhecer os problemas, se aumentaram, agravaram , modificaram.

Para Horta (1979), “a evolução de enfermagem é o relato diário ou periódico das mudanças sucessivas que ocorrem no ser humano enquanto estiver sob assistência profissional, ou seja, uma avaliação global do plano de cuidados”.

A evolução de enfermagem deve conter em ordem, segundo Horta (1979); Campedelli et al., (1989): · data, hora;

· tempo de internação;

· motivo da internação;

· diagnóstico;

·discriminação sequencial do estado geral, considerando: neurológico, respiratório, circulatório, digestivo, nutricional, locomotor e genito-urinário; ·procedimentos invasivos, considerando: entubações, orotraqueais, traqueostomias, sondagens nasogástricas e enterais, cateterizações venosas, vesicais e drenos; ·cuidados prestados aos clientes, considerando: higienizações, aspirações, curativos, troca de drenos, cateteres e sondas, mudança de decúbito, apoio psicológico e outros; ·descrição das eliminações considerando: secreções traqueais, orais e de lesões, débitos gástricos de drenos, de ostomias, fezes e diurese, quanto ao tipo, quantidade, consistência, odor e coloração e,· assinatura e Coren.

1.4. Diagnóstico de Enfermagem:

O termo diagnóstico de enfermagem foi introduzida por Wanda de Aguiar Horta, na década de 60, e é parte das etapas do processo de enfermagem (Horta, 1979).

De acordo com Horta (1979), “diagnóstico de enfermagem é a identificação das necessidades do se humano que precisa de atendimento e a determinação, pelo enfermeiro, do grau de dependência deste atendimento em natureza e extensão”.

O enfermeiro após proceder a análise dos dados determinados no histórico e exame físico, fará a identificação dos problemas de Enfermagem, quais as necessidades básicas que estão afetadas, o grau de dependência do cliente, e então fará um julgamento clínico no paciente em sua visão holística.

1.5. Higiene oral: A higiene oral é meio usado para prevenir as cáries dentárias, gengivites, periodontites, e outros transtornos dentais. É o ato de promover a higiene da cavidade oral, retirando restos alimentares e outras sujidades.

Finalidade : Limpeza e conservação dentária; Prevenção de infecções; combater infecções possíveis e instaladas;prevenir efeitos de boca seca(xerostomia); prover sensação de conforto.

Material Necessário:

-creme dental ; escova de dente;copo descartável com água; toalha de rosto; espátula; cuba-rim; canudo s/n; lubrificante labial (vaselina); anticéptico oral; gazes; luva de procedimento.

Técnica:

-Explicar o Procedimento;

- Lavar as mãos ; -Manter o cliente em posição de Fowler (cabeça lateralizada);

-Proteger o tórax, procedendo a colocação da toalha de rosto;

-Pôr a cuba-rim abaixo da bochecha;

-solicitar para que o cliente abra a boca ou abri-la com auxílio da espátula;

-Posicionar a escova e fazer movimentos das cerdas da raiz em direção à extremidade dos dentes, de 6 a 10 movimentos em cada dente; repetir esse ação na superfície vestibular e lingual, tracionando a língua com espátula com gaze, se houver necessidade;

-Dar copo com água para enxaguar a boca;

-utilizar canudo s/n.

-Recompor a unidade;

-Recompor material

Cliente com prótese

-Explicar a necessidade de retirar a prótese , ou realizar por ele, usando a gaze; -Colocar na cuba rim;

-Proceder a escovar a gengiva, palato e língua, caso o mesmo não puder fazê-lo;

-Dar a prótese para o paciente colocá-la, ou coloque-a ainda molhada.

1.6. Banho no leito

Material Necessário

-cama: colcha, cobertor, 01 lençol de cima, lençol móvel, 01 impermeável, 01 lençol de baixo, fronha, seguindo esta ordem;

-Luvas de procedimento; 01 toalha de rosto; 01 toalha de banho; 02 luvas de banho ou compressas; 01 camisola; 01 pijama, conforme for o caso ;02 bacias de banho ou balde; jarro de água quente; 01 sabonete anti-séptico; comadre ou papagaio; biombo s/n; saco de hamper.

Técnica:

-Colocar o biombo s/n; -Fechar janelas e portas;

-Desocupar a mesa de cabeceira;

-oferecer comadre ou papagaio antes de iniciar o banho;

-desprender a roupa de cama, retirar a colcha, o cobertor, o travesseiro e a camisola, deixando-o protegido com o lençol;

-abaixar a cabeceira da cama caso seja possível;

-colocar o travesseiro sobre o ombro;

-ocluir os ouvidos;

-colocar a bacia sob a cabeça;

-lavar os cabelos;

-fazer higiene oral;

-calcar as luvas de procedimento;

-molhar as luvas de banho retirando o excesso de água;

-lavar os olhos do paciente do ângulo interno;

-lavar os olhos do paciente do ângulo interno para o externo;

-utilizar água limpa para lavar cada olho;

-ensaboar pouco e secar com a toalha de rosto;

-colocar a toalha de bano sob um dos braços do paciente e lavá-lo no sentido do punho para as axilas em movimentos longos;

-enxaguar e secar com a toalha de banho;

-repetir a operação com o outro braço;

-colocar a toalha de banho sobre o tórax do paciente, cobrindo-o até a região púbica;

-com uma as mãos suspender a toalha e com a outra lavar o tórax e abdômen;

-enxaguar, secar e cobri-lo com o lençol;

-lavar as pernas fazendo movimentos passivos nas articulações, massagear as proeminências ósseas e panturrilha;

-flexionar o joelho do paciente e lavar os pés, secando bem entre os dedos;

-colocar o paciente em decúbito lateral, com as costas voltadas para você, protegendo-a com toalha, lavar, enxugar e secar;

-fazer massagem de conforto;

-colocar o paciente em posição dorsal;

-colocar a toalha de banho e comadre sob o paciente;

-oferecer a luva de banho para que o paciente possa fazer sua higiene íntima (se tiver limitações, calçar a luva e fazer a higiene para o paciente);

-lavar as mãos;

-vestir a camisola;

-trocar a roupa de cama;

-recolocar o travesseiro e deixá-lo em posição confortável.

1.7. Restrição

Material (restrição mecânica)

-atadura de crepe; algodão, gaze, compressas cirúrgicas; lençóis; tala; fita adesiva; braçadeiras de contenção.

Procedimento

-proceder a restrição no leito dos segmentos corporais na seguinte ordem: ombros, pulsos e tornozelos, quadril e joelhos;

-ombros: lencol em diagonal pelas costas, axilas e ombros, cruzando-as na região cervical;

-tornozelos e pulsos: proteger com algodão ortopédico, com a atadura de crepe fazer movimento circular, amarrar;

-quadril: colocar um lençol dobrado sobre o quadril e outro sob a região lombar, torcer as pontas, amarrar;

-joelhos: com 02 lençóis. Passar a ponta D sobre o joelho D e sob o E e a ponta do lado E sobre o joelho E e sob o D;

Observações

-não utilizar ataduras de crepe (faixas) menor do que 10 cm; -evitar garroteamento dos membros;

-afrouxar a restrição em casos de edema, lesão e palidez;

-retirar a restrição uma vez ao dia (banho);

-proceder limpeza e massagem de conforto no local.

1.8. Sonda nasogástrica (do nariz ao estômago)

Sonda aberta: drenagem Sonda fechada: alimentação

Material

-sonda gástrica LEVINE ( mulher 14 a 16, homem 16 a 18);

-seringa de 20ml; copo com água; gaze, benzina; toalha de rosto; xylocaína gel; fita adesiva; estetoscópio; biombo s/n; luvas de procedimento; sacos para lixo.

Procedimento

-Elevar a cabeceira da cama (posição Fowler – 45º) com a cabeceira inclinada para frente ou decúbito dorsal horizontal com cabeça lateralizada;

-Proteger o tórax com a toalha e limpar as narinas com gaze;

-Limpar o nariz e a testa com gaze e benzina para retirar a oleosidade da pele;

-Medir a sonda do lóbulo da orelha até a ponta do nariz e até a base do apêndice;

-Marcar com adesivo;

-Calçar luvas;

-Lubrificar a sonda com xylocaína;

-Introduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente que degluta, introduzir até a marca do adesivo;

-Observar sinais de cianose, dispnéia e tosse;

-Para verificar se a sonda está no local:

•Injetar 20ml de ar na sonda e auscultar com esteto, na base do apêndice xifóide, para ouvir ruídos hidroaéreos;

•Ver fluxo de suco gástrico aspirando com a seringa de 20ml;

•Colocar a ponta da sonda no copo com água, se tiver borbulhamento está na traquéia. Deve ser retirada.

•Toda vez que a sonda for aberta, para algum procedimento, dobrá-la para evitar a entrada de ar;

•Fechá-la ou conectá-la ao coletor;

•Fixar a sonda não tracionando a narina.

1.9. Curativo

Curativo Infectado: limpeza de fora para dentro Curativo Limpo: limpeza de dentro para fora.

Material:

-Bandeja ou carrinho contendo pacote de curativos:

-1 pinça anatômica; 1 pinça dente de rato; 1 pinça Kocher ou Kelly; tesoura estéril s/n; pacotes de gases esterilizados; micropore ou esparadrapo; almotolia com éter ou benzina; almotolia com soluções anti-sépticas, SF 0.9% E PVPI; saco para lixo; atadura de crepe ou gaze s/n; pomadas, seringa, algodão e espátula s/n; luvas de procedimento.

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