tumores encefalicos - cuidados

tumores encefalicos - cuidados

Intervenções de enfermagem nos tumores encefálicos e raquimedulares

Introdução

Tumores intracranianos são lesões expansivas que ocupam espaço dentro da caixa craniana. Produzem efeito de massa comprimindo as estruturas adjacentes, infiltrando o t3cido cerebral difusamente ou ocasionando hidrocefalia. O aparecimento de sinais e sintomas dependem principalmente da área anatômica envolvida e da velocidade de crescimento da lesão, consistindo em manifestações clinicas difusas causadas pela hipertensão intracraniana (HIC) ou em sinais localizatórios, dependendo da área comprometida. Podem ser classificados em diversos grupos segundo sua origem histológica e geralmente causam a morte por HIC ou comprometimento das funções vitais do individuo.

Os tumores que se desenvolvem na coluna vertebral podem estar localizados na região intramedular, extramedular intradural ou na região extradural, e produzem sinais e sintomas que variam de dores localizadas e lancinantes a diminuição ou perda da função motora ou sensitiva.

Apesar do desenvolvimento de diversas técnicas, a cirurgia constitui o tratamento de escolha na maioria das vezes para ambas as patologias (encefálicas e medulares). Entretanto com a ressecção completa da lesão nem sempre é possível, a remoção parcial pode ser realizada com o objetivo de aliviar os sinais e sintomas (descompressão cirúrgica) e/ou prolongar a vida do indivíduo.

O tratamento com radioterapia e quimioterapia costuma ser realizado quando é contra-indicada a cirurgia ou como coadjuvante ao tratamento cirúrgico sendo ainda a radioterapia utilizada como tratamento de escolha para alguns tumores selecionados. A biopsia estereotáxica fica reservada para pacientes que não apresentam estado clinico estável para a realização de craniotomia, apresentam lesão profunda onde o acesso cirúrgico poderia agravar o estado neurológico, ou para aqueles em que a identificação do grupo histológico q que pertence o tumor ira guiar a conduta terapêutica. Outros métodos de tratamento como radiocirúrgia e a embolização também são utilizadas atualmente.

De qualquer forma, o diagnostico de neoplasia produz um forte impacto na vida do paciente e da família, e durante a fase de hospitalização a equipe de enfermagem deve estar capacitada para oferecer um suporte emocional adequado e um cuidado pré e pós-operatorio sistematizado, baseado nas necessidades individuais do paciente.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NO PRÉ OPERTÓRIO DE PACIENTES COM TUMORES ENCEFÁLICOS

A assistência de enfermagem no pré operatório de pacientes co tumores intracranianos é a mesma prestada para outras enfermidades neurocirúrgicas. Entretanto, além do preparo para a cirurgia, o enfoque do cuidado deve ser dado no apoio e no suporte emocional ao paciente e a família.

Admissão do paciente

O histórico de enfermagem deve conter dados sobre a historia da doença atual, inicio do aparecimento e duração dos sinais e sintomas, fatores desencadeantes ou agravantes, antecedentes patológicos, cirúrgicos e anestésico, alergias e exame físico geral. Os sinais e sintomas apresentados pelo paciente dependem da localização da lesão expansiva, e devem ser identificados através de um exame neurológico detalhado. A cefaléia pode aparecer como um sintoma comum, de localização intensidade variável, assim como as crises epiléticas, alterações motoras e sensitivas. Alterações visuais como quadrantopsia, hemianopsia homônima e heterônima, e amaurose dependem da relação anatômica do tumor com as vias ópticas. Lesões frontais podem ocasionar alterações emocionais, comportamentais e na personalidade. Anacusia ou hipoacusia, zumbidos, vertigem, parestesia na face e língua, e paresia/paralisia de uma hemifqae podem sugerir lesão localizada no ângulo pontocerebelar, e lesões cerebelares podem manifestar-e por tontura, ataxia de marcha e incoordenação motora, entre outros. É importante para o enfermeiro relacionar o qudro neurológico exibido pelo paciente a sua patologia, pois a progressão rápida dos sinais e sintomas pode indicar crescimento do tumor e deterioração neurológica, com risco de vida ao individuo.

A terapia anticonvulsivante profilática geralmente é introduzida para os pacientes que apresentam lesões supratentoriais (acima da tenda do cerebelo), sendo a fenitoína utilizada como droga de escolha. A corticoterapia também PE amplamente usada em pacientes com tumores cerebrais e medulares, atuando na diminuição do edema peritumoral e ocasionando conseqüente melhora dos sintomas neurológicos.

Apoio e suporte emocional

As respostas do paciente e da família frente ao diagnostico de neoplasia do sistema nervoso central variam e são influenciadas pelo tipo, grau e localização da lesão, alterações neurológicas instaladas e o quanto interferem nas atividades de vida diária. A equipe de enfermagem deve estar preparada para lidar com a situação e fornecer todo o suporte emocional necessário, oferecendo informações, esclarecendo duvidas e assistindo o paciente em um plano de cuidados integral e individualizado.

Preparo pré operatório

As rotinas básicas do período pré-operatório são conduzidas da mesma forma que em outros procedimentos neurocirúrgicos: jejum, banho, tricotomia, exames pré-operatórios, reserva de sala cirúrgica, tipagem sanguínea e avaliação pré-anestésica. Intervenções de enfermagem no pré e no pós-operatório em pacientes submetidos a tratamento neurocirúrgico. Devem ser colocadas as meias de compressão para procedimentos de longa duração antes do encaminhamento ao centro cirúrgico (CC), pois alguns tumores acarretam alterações na coagulação sanguínea, aumentando o risco de trombose venosa profunda (TVP).

Hipertensão intracraniana

O paciente consciente internado para cirurgia intracraniana eletiva pode não apresentar sinais de HIC, com função cognitiva ótima e desempenhando normalmente as atividades da vida diária. Entretanto, este paciente também apresenta risco de descompensação da HIC e deve ser monitorado até seu encaminhamento ao CC.

A alteração súbita ao nível de consciência manifestada por sonolência, agitação psicomotora e/ou confusão mental, associada ou não a cefaléia, náusea e/ou vomito em jato pode indicar descompensação da pressão intracraniana (PIC). Podem aparecer sinais localizatórios, como paresia ou plegia, postura anormal de decorticação ou descerebração e convulsões. Atenção especial deve ser dada a anisocoria com midríase unilateral na compressão do nervo oculomotor (III nervo craniano). Neste sentido, a assistência de enfermagem deve ser exaustiva, a fim de prevenir a descompensação da HIC, e medidas como a elevação da cabeceira do leito a 30°, alinhamento mentoesternal e controle cuidadoso dos sinais vitais se tornam muito importantes, durante o pré-operatório.

Eliminação intestinal

A avaliação diária da eliminação intestinal e a prevenção de constipação intestinal também fazem parte da assistência de enfermagem. A manobra de Valsalva, esforço que ocorre durante a evacuação, aumenta a pressão intraabdominal, a pressão intratorácica, diminui o retorno venoso pelas veias jugulares e aumenta a PIC.

A constipação intestinal torna-se prejudicial ao paciente com tumor cerebral à medida que gera uma manobra de Valsava excessiva e pode descompensar o quadro de HUC. Assim, torna-se necessário acompanhar a presença ou ausência de eliminação intestinal diariamente, orientando o aumento a ingestão hídrica, ingestão de dieta rica em fibras, incentivando a deambulação e administração de substancias prescritas (suplementos de fibras, laxativos emolientes e hiperosmolares). Enemas e enteroclismas devem ser usados com cautela em pacientes que apresentam HIC, pois podem ocasionar manobra de Valsava excessiva, com acentuado aumento da PIC.

Biopsia estereotaxica

A colocação do halo craniano para a realização da biopsia estereotáxica geralmente é realizada no CC, mas em alguns casos o procedimento pode ser feito na unidade de internação (UI). Assim, o enfermeiro é responsável pela orientação do paciente para a realização de tomografia computadorizada ou ressonância magnética após a colocação do halo craniano.

ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM NO PÓS-OPERATORIO DE PACIENTES COM TUMORES INTRACRANIANOS

No período pós-operatório o enfermeiro é responsável pelo cuidado do paciente na unidade de Terapia Intensiva (UTI) e UI, detecção e prevenção de complicações pós operatórias e preparo do paciente e da família a alta hospitalar. Na maioria das cirurgias, o paciente é encaminhado para UTI, com exceção daquele submetido à biopsia esterotáxica, que será conduzido a UI após a estabilização na sala de recuperação pós anestésica (RPA). A assistência de enfermagem na UTI ou UI não difere daquela prestada em outras cirurgias intracranianas.

Avaliação neurológica

A manipulação cirúrgica intracraniana pode resultar em edema cerebral com conseqüente hipertensão intracraniana. O enfermeiro que cuida deste paciente deve reconhecer qualquer alteração do quadro clinico e/ou neurológico prontamente, para que se possa instituir tratamento imediato. A freqüência da avaliação neurológica depende principalmente da condição de estabilidade e tempo de pós operatório. O paciente que se encontra na UTI só é transferido para UI após completa estabilização fisiológica.

A avaliação inicial do paciente sob efeito anestésico é realizada através das pupilas, sinais vitais e escala de sedação de Ramsay. A anisocoria pupilar pode revelar lesão prévia do nervo òculomotor ou herniação do uncus do lobo temporal devido a HIC, sendo necessária a informação pré-operatórias. Em alguns casos, os déficits pós-operatórios resultam do edema causado pela manipulação cirúrgica e desaparecem conforme sua resolução.

A PIC deve ser mantida entre 10 e 15mmHg nos pacientes em que há monitoração, sendo comunicado ao médico caso o valor ultrapasse 15mmHg. Muita vezes a derivação ventricular externa (DVE) é colocada Np paciente submetido à cirurgia infratentorial (abaixo da tenda do cerebelo), pois a manipulação cirúrgica desta área pode ocasionar obstrução do quarto ventrículo devido ao edema, com conseqüente hidrocefalia aguda. Em alguns casos, a DVE profilatica não é instalada, mas deixa-se um orifício de trapanação para facilitar a colocação de uma DVE de urgência.

Avaliação hemodinâmica e respiratória

Situações que agravam a HIC e o edema cerebral devem ser evitadas, como a hipotensão arterial, hipóxia, hipertermia, hiper e hipocapnia, e hipo e hiperglicemia.

A monitoração respiratória através da propedêutica pulmonar, oximetria de pulso, exames de imagem, padrão e freqüência respiratória deve ser realizada diariamente a fim de prevenir complicações pulmonares pós operatórios (atelectasia e pneumonia). A aspiração endotraqueal deve ser realizada no máximo em 10 a 15 segundos, acompanhando a queda da saturação de oxigênio no monitor, podendo ser utilizada a ventilação prévia com fração inspirada de oxigênio a 100%

A ressecção cirúrgica de alguns tumores resulta em acentuado edema pós-operatório, com pico de 72 horas após a cirurgia (por exemplo, meningeomas), sendo necessária uma extubação criteriosa nestes pacientes, para a prevenção de complicações futuras.

Posicionamento e movimentação no leito

A cabeceira do leito deve ser mantida a 30° associada a um alinhamento mentoesternal para facilitar o retorno venoso do cérebro ao coração e diminuir a PIC. Deve-se evitar que o sitio operatório seja apoiado sobre o colchão, do lado do hemisfério cerebral em que um grande tumor foi removido, para prevenir desvio de conteúdo craniano secundário à gravidade.

O paciente deve ser encorajado a deambular precocemente, de acordo com suas condições; entretanto, aquele submetido à cirurgia infratentorial pode demorar um pouco mais para tolerar a posição vertical devido ao edema transitório na área do nervo vestíbulo-coclear, o que pode acarretar tontura.

Cuidados com a pele e olhos

O paciente que apresenta lesão do nervo facial (VII) perde a capacidade de ocluir totalmente a pálpebra e lacrimejar do lado afetado, apresentando alto risco de desenvolver lesão córnea por ressecamento e irritação, com conseqüente amaurose. O enfermeiro deve instruir o paciente a pingar uma gota do colírio de lagrima artificial a cada duas horas, a fechar a pálpebra com a própria mão toda vez que lembrar, e a ocluir a pálpebra com fita adesiva hipoalergênica ou placa de hidrocolóide ao deitar. Algumas pomadas podem ser aplicadas no olho afetado conforme prescrição médica. O paciente também deve ser orientado a não utilizar gaze embebida em SF 0,9% no olho aberto, pois há risco de atrito direto, principalmente ao secar a gaze. A córnea deve ser inspecionada a cada 4 horas para sinais de irritação, ressecamento ou drenagem.

Edema e hematoma periorbital são esperados nas primeiras 12 a 24 horas de pós operatório, e podem ser tratados com compressas frias nas primeiras 48 horas. A mudança sistemática de decúbito para prevenção de ulcera de pressão também constitui parte do cuidado de enfermagem, devendo ser realizada a cada 2 horas.

Curativo cefálico

O curativo deve ser aberto inicialmente após 24 horas de cirurgia, e a incisão cirúrgica pode ser lavada durante o banho após 48horas. A limpeza da incisão é realizada com SF 0,9%, e o curativo é ocluído com gaze estéril, sendo aplicado um turbante de atadura de crepe. A região deve ser palpada para detectar presença de coleção subgaleal ou secreção, sendo anotados, também o aspecto, e integridade das bordas. O enfermeiro deve atentar para a saída de líquor cefalorraquidiano (LCR) pela incisão, indicativo de fistulas liquórica, e o cirurgião deve ser, comunicado imediatamente. Para o paciente que mantém um cateter de DVE, o curativo na inserção deve ser realizado com SF0,9% e anti-séptico (de acordo com a rotina da instituição), observando a presença de sinais flogísticos.

Alimentação

A dieta é introduzida gradualmente conforme a aceitação do paciente. Podem ocorrer náuseas e vômitos, principalmente nos pacientes submetidas à cirurgia na região infratentorial, em que houve manipulação dos nervos cranianos originados inferiormente no tronco cerebral. Nestes pacientes, deve ser realizada avaliação minuciosa dos reflexos de deglutição, vômito e tosse (proteção das vias áreas), pois a manipulação ou lesão dos nervos cranianos baixos (IX, X, XII) pode resultar em disfagia. Os reflexos podem ser testados encostando uma espátula na parte posterior da faringe, e a resposta esperada é a contração da faringe e a elevação do véu palatino e da úvula.

Em casos severos de disfagia ou afagia deve ser introduzida uma sonda enteral, e o paciente deve receber acompanhamento com fonoaudiólogo. Em casos mais brandos, a deglutição deve ser testada com alimentos de consistência pastosa, orientando o paciente a engolir lentamente o alimento do lado não afetado, com a cabeceira da cama elevada para prevenir broncoaspiração.

A lesão do nervo facial prejudica a alimentação a medida que o alimento pode escorrer pelo canto da boca do lado da hemiface afetada ou pode ocorrer regurgitação nasal. A lesão do ramo motor do nervo trigêmeo (V) também prejudica a mastigação à medida que é responsável pela inervação dos músculos masseter, temporal e pterigóideos. Nestes casos, o paciente deve ser orientado a mastigar o alimento do lado da boca não afetado. A equipe multiprofissional, composta por enfermeiro, médico, fonoaudiólogo e nutricionista, deve decidir o tipo de dieta e sua via de administração.

Eliminação vesical e intestinal

A sonda vesical de demora (SVD) colocada durante a cirurgia deve ser retirada após o paciente alcançar estabilização neurológica e hemodinâmica, permanecendo o menor tempo possível para prevenir infecções do trato urinário. Nos pacientes inconscientes em que há necessidade de controle de diurese, a SVD deve ser mantida, ou pode ser colocado um dispositivo uretral esterno em pacientes do sexo masculino.

Alguns pacientes podem apresentar dificuldade para eliminação vesical no pós-operatório imediato (POI) devido ao efeito anestésico residual, e deve ser realizada uma sondagem vesical de alivio conforme orientação médica.

Pode ocorrer constipação intestinal devido ao jejum, imobilização no leito, ingestão inadequada de líquido e fibra alimentar, uso de diuréticos e opioídes. A enfermeira deve avaliar diariamente a função intestinal e realizar a propedêutica abdominal. Também deve discutir com a nutricionista a introdução de uma dieta laxativa, e informar ao médico para que sejam prescritos emolientes fecais supositórios de glicerina ou enemas, de acordo com a necessidade.

Extremidades

O paciente deve manter as meias de compressão para a prevenção de TVP enquanto permanece em repouso no leito. As extremidades inferiores devem ser inspecionadas diariamente para sinais de TVP, manifestados por hiperemia, edema, dor e calor local (empastamento das panturrilhas). Podem ser colocadas talas nos pés e nas mãos para previne deformidades, como pé eqüino e mão de garra, nos pacientes acamados com limitação severa de movimento.

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