Cateter Venoso de Inserção Periférica (PICC)

Cateter Venoso de Inserção Periférica (PICC)

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RBTI / Artigo originAl

Cateter Central de inserção Periférica em terapia intensiva de Adultos*

Peripherally Inserted Central Catheter in Adult Intensive Care Unity

Luiz Carlos Ribeiro Lamblet1, Luciana Reis Guastelli2, Denis Faria Moura Júnior3, Maria Aparecida Yamashita Alves4, Alexandre Carvalho Bittencourt1, Ana Paula Pereira Teixeira1, Elias Knobel5.

BACKgroUnD AnD oBJECtiVES: The use of the vascular catheters is one of the most important and necessary in intensive care therapies. One of these options is the Peripherally Inserted Central Catheter (PICC), that is inserted by habilited nurses in the patients who are in Intensive Care Unity (ICU). To evaluate the use this kind of catheter in one adult ICU in the city of São Paulo, in order to check the indication, insertion, maintenance and complications. MEtHoDS: Prospective and described study realized during one year from March 2003 to March 2004. From one number of 89 evaluations, 40 PICC were inserted. rESUltS: The main indication for the use of PICC was the administration of antibiotics, followed of by the difficult in venous access and the administration of medicaments that act in the vascular system. 85% of the catheters were used in the Semi- Intensive Care Unity. The great majority of patients took off the catheter just after the end of the treatment (85%). There were two cases of phlebitis, three cases in the catheter got out from the veins accidentally and one case of obstruction. ConClUSionS: The PICC has its importance and application in intensive therapy, being used as one more therapeutic option, with a low range of mechanicals and infectious complications to the patients. It’s necessary an institutional training to have adequate maintenance and manipulation Key Words: Catheterization, central venous; Intensive Care Units; Nursing.

uso de cateter venoso central é de extrema importância no ambiente de terapia intensiva1,2. A sua escolha é determinada pela necessidade de tratamento do paciente. Uma opção pode ser o cateter central de inserção periférica (PICC), que é de poliuretano ou silicone, longo, inserido geralmente na região antecubital com localização final no terço médio da veia cava superior3.

Esse tipo de cateter apresenta baixos índices de infecção e de complicações tanto no ato da inserção, como durante a sua manutenção e retirada4. Pode ser uma opção terapêutica eficaz quando há contra-indicação absoluta ou relativa na utilização de cateteres centrais de punção torácica5. É utilizado para administração de fármacos por via venosa, especialmente medicações irritantes ou vesicantes, infusão de soluções hiperosmolares e hemoderivados, coleta de amostras sangüíneas e medida de pressão venosa central 6.

Estudos que avaliam a utilização do PICC em grupos de pacientes críticos e de terapia intensiva demonstram baixas taxas de infecção relacionadas ao seu uso e menor custo, quando comparado a cateter central de curta permanência inserido por punção em jugular ou subclávia7.

De acordo com Ryder3, a partir da década de 80, uma nova geração de PICC foi desenvolvida, proporcionando maior segurança, menor trauma à rede venosa do paciente e possibilidade de uso prolongado, podendo ser utilizado por até 180 dias.

O PICC tem sido amplamente utilizado em instituições americanas em diversas áreas médicas. Tem aplicação na administração de nutrição parenteral, na área de neonatologia e em unidades oncológicas, onde é garantido acesso confiável, de longa permanência e também com possibilidade de uso ambulatorial para estes pacientes3,4.

No Brasil têm sido utilizados em neonatologia, especialmente na terapia intensiva e serviço de oncologia, para administração de quimioterápicos, com poucos trabalhos ainda publicados sobre sua utilização5.

Para passagem do cateter é necessária a habilitação do enfermeiro, exigida pelo Conselho Federal de Enfermagem8. Nas instituições onde o uso de PICC é implantado, deve ser elaborada uma estratégia de educação continuada que permite capacitar os profissionais quanto à sua manipulação e manutenção, evitando complicações2.

O objetivo deste estudo foi avaliar a utilização do PICC em um Centro de Terapia Intensiva de Adultos (CTI) quanto à sua indicação, inserção, manutenção e complicações.

MétoDo

Foi realizado um estudo prospectivo observacional no

CTI de um hospital privado terciário da cidade de São Paulo com 400 leitos. O CTI é composto pela Unidade de Terapia

1. Enfermeiro Assistencial do CTI 2. Enfermeira Coordenadora do CTI 3. Enfermeiro Máster do CTI 4. Enfermeira Sênior do CTI 5. Coordenador Médico do CTI. Recebido do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP Apresentado em 14 de fevereiro de 2005 - Aceito para publicação em 15 de março de 2005 Endereço para correspondência: Luiz Carlos Ribeiro Lamblet - Av. Albert Einstein, 627 - Morumbi – 6º Andar – Bloco A – CTI-A - 05651-901 São Paulo, SP. - Fone: (1) 3747-1500 – Fax: (1) 3746-941 - E-mal: luizcrl@einstein.br luizlamblet@uol.com.br rBti - Revista Brasileira Terapia Intensiva24

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Intensiva (UTI) de 28 leitos e unidade semi-intensiva (Semi) de 41 leitos. Esse estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da instituição.

Após a habilitação de quatro enfermeiros do CTI para a passagem do PICC, foi realizada divulgação com equipe médica e de enfermagem sobre a nova possibilidade terapêutica.

A utilização do PICC iniciou-se em março de 2003 e este estudo avalia cateteres utilizados a partir deste período até março de 2004. A indicação do PICC pode ser feita pela equipe médica ou de enfermagem e neste caso, o enfermeiro habilitado avalia as condições do paciente e define pela sua inserção.

Foram solicitadas 89 avaliações para a passagem do cateter e 40 cateteres foram inseridos no período. Foi utilizada uma ficha para avaliação e acompanhamento (Anexo 1), onde constavam dados epidemiológicos do paciente, motivo da passagem do cateter, local de inserção, dificuldades na passagem e progressão do cateter, posicionamento final após radiografia, aspecto do local da inserção, tipo e duração do curativo, nome de quem indicou e do insertador, motivo de retirada e presença de infecção ou colonização, agente etiológico e tempo de uso do cateter. Nessa ficha constavam também as possíveis complicações decorrentes da utilização do cateter, como presença de hematoma, sangramento, flebite, disritmia, exteriorização ou quebra do cateter, migração, inflamação, alergia, dor local, infecção, bacteremia e trombose venosa.

rESUltADoS

O uso de PICC quanto ao sexo, idade, motivo da retirada, unidade de internação no CTI, especialidade, indicação e doen ça principal estão apresentados no quadro 1.

ETIQUETA DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE: Nome Prontuário: Data de internação: Data de nascimento: Médico titular: Convênio:

Sexo: M c F c Leito Alergias: Diagnóstico de base: Quem solicitou PICC:

indicação: Antibioticoterapia cDrogas vasoativas c NPP c Acesso periférico difícil c Corticosteróide c Quimioterapia c
Dor cHemotransfusão c Corticosteróide c Quimioterapia c Dor c Hemotransfusão c Outra c Qual:
Inserção: Data inserção/...../........inserido por:
Acesso venoso prévio: Sim cNão c
Degermação: Não cSim c PVPI degermante c Clorexedina degermante c
Anti-sepsia: Não cSim c PVPI aquoso c Clorexedina alcoólica c
Paramentação: Luvas cMáscara c Avental estéril c Campo cirúrgico c
Acesso periférico: v. basílica cv. cefálica c v.mediana cubital c v.axilar c v. axilar c Outra veia c
Localização: lado direito clado esquerdo c
Fácil Difícil Fácil Difícil
Facilidade de progressão:     Remoção de fio guia:    
Retorno de sangue e flush com facilidade: sim cnão c
Número de tentativas: 1c2 c 3 c Número de cateteres utilizados: 1c 2 c 3 c
Cateter foi cortado: sim c não cComprimento total: ...........cm
Comprimento interno: .......cm
Comprimento externo: .......cm
Localização ponta: Jugular cAxilar c AD c VD c SC c Outra c
Complicações na punção: Hematoma: cSangramento: c Disritmia: c Não progrediu: c Quebra do cateter: c
Tentativa sem sucesso: cOutras

Como paciente tolerou o procedimento:

Escala de dor (0 – 10):Educação do paciente: Sim c Não c
Informação escrita à equipe de enfermagem: Sim cNão c

Intercorrências durante o uso do PICC: 1. Flebite; 2. Hematoma; 3. Sangramento; 4. TVP; 5. Disritmias; 6. Hemotórax; 7. Obstrução; 8. Alergia; 9. Quebra; 10. Migração; 1. Bacteremia; 12. Infecção de acesso vascular e 13. Outras Retirada

Data retirada/......./...... Removido por:............. Comprimento PICC:.....cm
Motivo: término tratamento cIntercorrências c Qual:

Resultado da cultura de ponta de cateter:

Classificação: colonização cinfecção c

Anexo 1 - Ficha de Vigilância de Utilização do PiCC

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De 89 avaliações realizadas foram indicadas 40 inserções do PICC. As 49 contra-indicações, na maioria das vezes, deveu-se ao fato do paciente ter sido avaliado tardiamente, após já ter sofrido inúmeras punções periféricas, não apresentando condições de punção. Em outros casos, havia contra-indicação por doença ou previsão de tempo de uso menor que sete dias.

As 40 punções foram realizadas com sucesso. Dos pacientes, 57,5% eram do sexo masculino, com idade média de 60,3 anos. Trinta e quatro pacientes (85%) estavam na semiintensiva e seis pacientes na UTI (15%). As indicações para passagem do cateter foram antibioticoterapia (39), seguidas de dificuldade no acesso venoso (15) e uso de drogas vasoativas (5). Dos 40 cateteres, 31 (7,5%) foram utilizados em pacientes clínicos e 9 cateteres (2,5%) em pacientes cirúrgicos. As doenças clínicas mais freqüentes foram acidente vascular encefálico (15%), broncopneumonia (15%), insuficiência cardíaca congestiva (10%), neoplasia (10%) e doença pulmonar obstrutiva crônica (7,5%).

Em 65% dos pacientes a veia eleita para inserção do cateter foi a basílica, seguida da veia cefálica (25%) e mediana cubital (10%).

Complicações decorrentes da punção resultaram em sete casos de hematoma local (17,5%) e 10 casos de sangramento (25%).

Em geral a progressão do cateter era fácil, sendo que em 10 casos (25%) houve um grau médio de dificuldade para sua progressão, porém não impedindo seu posicionamento. A posição final da ponta do cateter foi veia cava superior (85%), seguida de átrio direito (7,5%), veia axilar (5%) e subclávia (2,5%). Os cateteres posicionados em átrio direito foram tracionados e sua nova posição foi confirmada através de imagem radiológica. Houve um caso de disritmia cardíaca (2,5%), que ocorreu pelo impacto do cateter na parede atrial, corrigido pelo tracionamento do cateter

A figura 1 demonstra a distribuição dos cateteres de acordo com a idade dos pacientes.

Os pacientes com idade entre 70 e 79 anos foram os que mais utilizaram o cateter. A média de permanência do cateter foi 17 dias. O grupo de pacientes com idade entre 20 e 59 anos usou o cateter por tempo médio de 20,1 dias e o grupo entre 60 e 9 anos usou por 15,8 dias em média.

Três pacientes (7,5%) receberam alta hospitalar e permaneceram com o cateter em cuidados domiciliares, dois (5%) foram a óbito ainda em uso do cateter e 35 (87,5%) tiveram o cateter retirado no hospital. A maioria dos cateteres foi retirado por término do tratamento, correspondendo a 85% dos casos. Houve um caso de obstrução (2,5%), três de exteriorização acidental (7,5%) e dois casos de flebite (5%).

A cultura de ponta dos cateteres mostrou ausência de crescimento bacteriano em 80% dos casos. Houve crescimento de bactérias em cinco pontas de cateteres (12,5%) sendo quatro culturas com Staphylococcus coagulase-negativo e uma com Flavobacterium species, todas com menos de 104 unidades formadores de colônia. Não foi instituída nenhuma medida de tratamento para esses pacientes, pois a presença dessas bactérias foi classificada como colonização ou contaminação na retirada do cateter e os pacientes não apresentaram alterações clínicas que justificassem algum tipo de tratamento antibiótico.

DiSCUSSão

No período estudado houve dois casos de flebite relacionados ao uso do PICC, entretanto nenhum caso de trombose associada ao seu uso foi confirmada. Um dos pacientes que apresentou flebite já havia apresentado trombose venosa associada ao uso de outros tipos de cateteres. Chemaly e col.9 em uma análise retrospectiva entre 1994 e 1996 relataram a

Quadro 1 - Especialidade, indicação e Doença Principal

Sexo Masculino – 23 (57,5%)

Feminino – 17 (42,5%)

IdadeMédia – 60,3 anos

Retirada

Término do tratamento – 34 (85%) Flebite – 2 (5%) Exteriorização – 3 (7,5%) Obstrução – 1 (2,5%)

Local UTI – 6 (15%)

Semi – 34 (85%)

Casos Clínico – 31 (7,5%)

Cirúrgico – 9 (2,5%)

Indicações

Acesso venoso difícil - 15 Antibioticoterapia - 39 Drogas vasoativas - 5 Quimioterapia - 1

Doenças

Acidente vascular encefálico – 6 (15%) Broncopneumonia – 6 (15%) Neoplasia – 4 (10%) Doença pulmonar obstrutiva crônica – 3 (7,5%) Insuficiência renal crônica – 2 (5%) Abscesso cerebral – 2 (5%) Endocardite infecciosa – 2 (5%) Abscesso dentário – 1 (2,5%) Enterectomia – 1 (2,5%) Pós-parada cardíaca – 1 (2,5%) Encefalopatia hepática – 1 (2,5%) Aneurisma de aorta abdominal – 1 (2,5%) Osteomielite – 1 (2,5%) Lombalgia – 1 (2,5%) Encefalite – 1 (2,5%) Esofagectomia – 1 (2,5%) Infecção do trato urinário – 1 (2,5%) Politrauma – 1 (2,5%)

Figura 1 - Uso do PiCC pela idade rBti - Revista Brasileira Terapia Intensiva26

RBTI / Artigo originAl taxa de 2,47% de trombose venosa em pacientes que utilizaram PICC. Através de regressão logística multivariada determinaram como um dos principais fatores de risco para trombose venosa a história de trombose venosa prévia e terapia com antifúngicos.

Houve um caso de taquicardia ventricular detectada durante a passagem do cateter, pois o mesmo impactou na parede ventricular, tendo sido tracionado imediatamente com reversão do quadro. Essas complicações podem acontecer durante a passagem e utilização do cateter. Bivins e col.10 relataram dois casos de taquicardia em pacientes adultos relacionados à posição do PICC em câmara cardíaca. Forauer e col.1 documentaram a movimentação do PICC na abdução e adução do membro superior, reafirmando a necessidade de grupos treinados para passagem e posicionamento adequado do cateter, diminuindo os riscos para o paciente.

Os casos de exteriorização e obstrução (7,5% e 2,5%) podem ser atribuídos ao fato do cateter ser um instrumento de cuidado recente gerando algumas dúvidas relacionadas à manipulação. Loughran e col.12 realizaram estudo retrospectivo onde analisaram a utilização de 322 PICC para administração de NPP com índice de infecção menor que 1%, ressaltando a importância de pessoal preparado para reduzir as complicações relacionadas à sua manipulação.

De acordo com as taxas de vigilância do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar da instituição, no período do estudo, no CTI, usou-se 5116 cateteres venosos centrais de inserção torácica (CVC) /dia, com 32 infecções relacionadas ao uso de CVC, com uma taxa de infecção de 7,4%. Não foi observada mudança nas taxas de infecções relacionadas a uso de cateteres vasculares após o início do uso do PICC, devido ao pouco tempo de implantação do seu uso no CTI e pelo número reduzido de PICC comparado aos CVC no CTI, porém a literatura indica que o uso desse cateter pode contribuir na redução dessas taxas. Estudo realizado por Griffiths e col.13 compararam o uso de PICC e CVC em terapia intensiva e demonstraram maior tempo de uso com menor incidência de flebite para uso do PICC. Dados do NNIS1 compreendendo o período de outubro de 1986 a abril de 1998, apontam taxa de infecção relacionada a cateter (curta permanência) de 5,3 por 1000 cateteres/dia em terapia intensiva. Umas das recomendações desse estudo para diminuir risco de infecção em pacientes adultos e crianças é a utilização de PICC principalmente se a terapia por via venosa tiver duração maior que seis dias. Esta recomendação tem nível de evidência IB, ou seja, tem suporte em estudos de boa qualidade.

Outros estudos apontam o uso do PICC como fator de redução de taxas de infecção e complicações para o paciente. Cowl e col.14 compararam a utilização de PICC e CVC para administração de nutrição parenteral prolongada (NPP). As complicações sem necessidade de retirada de cateteres ocorreram em 67% dos CVC e em 46% dos PICC. A taxa de infecção para os dois tipos de cateteres foi semelhante (4,9/1000 pacientes/dia).

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