clinica cirurgica

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ENFERMAGEM CLÍNICA CIRURGICA

ESTUDO DE CASO

Paciente M.A.L., 57 anos, sexo feminino, nascida em 04/09/1952, na cidade de Batatais, SP, parda, divorciada, aposentada, reside atualmente na cidade de origem, com um filho. Internou no dia 01/06/2010 às 06h00min da manhã para herniorrafia bilateral, apresenta antecedentes de dislepdemia, já fez tratamento para neoplasia uterina, submetida a exames laboratorias normais e ecocardiograma que não mostrou alterações significativas, segundo o Dr. Marcio. Nega hipertensão e tabagismo. Paciente encontra-se no leito em P.O de herniorrafia bilateral calma, consciente, orientada, sonolenta, normotensa, mantendo soroterapia em MSD e dreno port vácuo em 3º e 4º quadrante inferior, drenando secreção sanguinolenta de cor vermelho claro, curativo oclusivo em incisão, seco e limpo. Ao exame do aparelho respiratório, tórax anterior normolineo, integro de forma normal, apresentando-se eupineica, com 20 mov/min, superficial com ritmo regular, predominantemente abdominal, expansibilidade simétrica, fenito brônquico ausente e vocal presente. Na percussão tórax anterior linha média auxilar som submaciço 1º e 2º espaço intercostais e som maciço 3º e 5º e demais espaços intercostais, tórax posterior som bilateral direito e esquerdo, ausculta pulmonar murmúrios vesiculares e na percussão som claro pulmonar em toda extensão. Ao exame do aparelho cardiovascular, ioctus cordis não visível e não palpável , pulso periférico radial direito 98 bpm, simétrico, rítmico, forte e cheio, aferida freqüência cardíaca 98 bpm, PA 130x90 mmHg em MSE. À ausculta cardíaca, B¹ (focus tricuspe e mitral) normofonetica, B² ( focus e aortico e pulmonar ) hipofonético, ausência de sopros e abaulamentos. Perfusão periférica, < 03 seg. Aferido temperatura axilar 36.2ºC, integridade tecidual preservada, turgor normal, pele integra, coloração normal, hidratada, temperatura normal ao toque. Mucosa ocular apresenta-se corada, hodratada, com esclera esbranquiçada, saco conjuntival normocorado, nariz simétrico, mucosa integra, ausência de lesões, conduto externo integro, ausência de cerúmen, hálito típico, língua integra, com crosta esbranquiçada. Abdomem globoso, ruídos hidroaereos presentes nos 04 quadrantes, normoativos. Encontra-se no momento com SVD expontanea com 300 mls diurese de cor clara. Eliminações intestinais ignorada. Refere estar com fome e sentir dor abdominal. Mora na área urbana, em casa de alvenaria, com saneamento básico.

PRESCRIÇÃO MÉDICA

  1. Dieta Geral

  2. Kefazol 01 grama EV de 08/08 horas

  3. Dipirona 01 ampola EV de 06/06 horas

  4. Tramal 100 mg + 100 ml de SF 0,9% EV

  5. Plasil 01 ampola EV de 08/08 horas

  6. Soro glicofisiologico 1000 ml Ev correr em 08 horas.

  7. Sinais vitais de 06/06 horas.

Definição:

Anatomia da Região Inguinal

Inicialmente, devemos ter conhecimento sobre as várias camadas da parede abdominal ao nível do canal inguinal: pele, tecido adiposo subcutâneo (fáscia de Camper e fáscia de Scarpa), fáscia oblíqua externa, fibras do músculo cremastérico, estruturas do cordão espermático, aponeurose do músculo transverso abdominal, fáscia transversalis, tecidos pré-peritoneais (tecido adiposo, vasos, nervos, linfáticos) e peritônio. As veias epigástricas superficiais se encontram entre as fáscias de Camper e Scarpa.

O canal inguinal, apresentando cerca de 4 cm de comprimento, é localizado 2 a 4 cm cefalicamente ao ligamento inguinal e representa um canal entre o anel inguinal profundo e o anel inguinal superficial. O trajeto do canal inguinal é no sentido inferomedial e de profundo para superficial. É limitado superficialmente pela aponeurose do músculo oblíquo externo. A parede cefálica é constituída pelo músculo oblíquo interno, músculo transverso abdominal e pelas aponeuroses desses músculos. A parede inferior lê limitada pelo ligamento inguinal e ligamento lacunar. A parede posterior é formada pela fáscia transversal e pela aponeurose do músculo transverso abdominal. O conteúdo do canal inguinal compreende o funículo espermático nos homens, o ligamento redondo do útero nas mulheres e o nervo ilioinguinal em ambos os sexos.

O trígono de Hesselbach é limitado pela bainha do músculo reto abdominal medialmente, pelo ligamento inguinal inferiormente e pelos vasos epigástricos inferiores súpero-lateralmente. Os vasos epigástricos inferiores limitam medialmente o anel inguinal profundo.

As hérnias que se desenvolvem dentro do trígono de Hesselbach são consideradas hérnias inguinais diretas, enquanto as hérnias laterais ao trígono são hérnias inguinais indiretas, pois estas correm dentro do canal inguinal.

O tendão conjunto é formado próximo ao tubérculo púbico pela fusão da aponeurose do músculo oblíquo interno com fibras do músculo transverso abdominal. A fáscia transversalis é a continuação descendente do músculo transversal e de sua aponeurose. O ligamento de Cooper está localizado na face posterior do ramo do superior do púbis, sendo formado de periósteo e condensações fasciais.

Estruturas importantes do espaço pré-peritoneal são: nervos cutâneo femoral lateral e genitofemoral, vasos ilíacos externos, vasos epigástricos, o duto deferente e o linfonodo de Cloquet.

Dependendo do tamanho e da localização das hérnias ou na realização de operações anteriores, pode ocorrer distorção das estruturas anatômicas.

 

Etiologia

Podem ser de origem congênita ou adquirida. O termo congênito nas hérnias inguinais não significa que esta patologia já esteja presente no momento do parto, mas sim que há uma predisposição determinada por uma alteração da anatomia da região inguinal já presente ao nascimento.

A falta de obliteração do processo vaginal, após o processo de descida dos testículos, é o fator primário para o desenvolvimento de hérnias inguinais indiretas, o que explica a maior freqüência de casos desta hérnia em homens.

Prematuridade e baixo peso ao nascer são fatores de risco para o desenvolvimento de hérnias. Anormalidades congênitas, como deformidades pélvicas ou extrofia de bexiga, que sejam capaz de causar deformidades no canal inguinal, predispõem ao surgimento de hérnias inguinais.

As hérnias inguinais diretas são atribuídas principalmente ao desgaste da musculatura abdominal de manter a tensão contínua submetida à cavidade abdominal.os esforços , que aumentam a tensão abdominal, provocam traumatismo e enfraquecimento da parede posterior do canal inguinal.

A redução no conteúdo de hidroxiprolina (aminoácido presente no processo de formação do colágeno), comprometimento da atividade da lisil-oxidase e da hidroxilação (participam dos processos enzimáticos na formação do colágeno) e proliferação anormal de fibroblastos compõem causas na formação de hérnias inguinais.

O tabagismo tem relação comprovada com o surgimento de hérnias inguinais, pois estimulam a produção de elastases neutrofílicas que interferem na composição do colágeno, enfraquecendo a parede abdominal.

 

Classificação das Hérnias Inguinais: segundo Nyhus

Baseia-se no grau de comprometimento das estruturas anatômicas da região.

TIPO I

Hérnia Inguinal Indireta com anel inguinal profundo sem comprometimento

TIPO II

Hérnia Inguinal Indireta com anel inguinal profundo dilatado mas a parede inguinal posterior está íntegra e os vasos epigástricos inferiores não estão deslocados

TIPO III

Defeito na parede posterior

A: Hérnia Inguinal Direta

B: Hérnia Inguinal Indireta com anel inguinal profundo dilatado, comprimindo medialmente ou destruindo a fáscia transversalis do triângulo de Hesselbach

C: Hérnia Femoral

TIPO IV

Hérnia recorrente

A: Direta

B: Indireta

C: Femoral

D: Combinada

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Diagnóstico

O paciente com hérnia inguinal em seus estágio iniciais é assintomático. Pode referir dor discreta no local ou vago desconforto com a protrusão da hérnia. Pode ocorrer parestesias relacionadas à compressão ou irritação dos nervos inguinais pela hérnia. A história natural da hérnia inguinal é de aumento progressivo e enfraquecimento das estruturas anatômicas da região inguinal, com potencial de encarceramento e obstrução do intestino e subseqüente comprometimento da irrigação vascular para o intestino (estrangulamento), resultando em infarto intestinal. Nesta condição o paciente refere dor intensa e a necessidade de correção cirúrgica é imediata.

A inspeção visual revela perda da simetria ou uma protrusão bem delineada, pede-se para o paciente realizar a manobra de Valsalva, no qual observa-se uma protrusão mais intensa da hérnia. Deve-se palpar o canal inguinal realizando também a manobra de Valsalva, sendo que, uma protrusão que passa de lateral para medial e contra a ponta do dedo representa uma hérnia inguinal indireta, se avançar contra a superfície lateral do dedo de profundo para superficial representa uma hérnia inguinal direta.Uma protrusão abaixo do ligamento inguinal é compatível com hérnia femoral.

Em hérnias encarceradas deve-se tentar reduzir manualmente o conteúdo herniário com o paciente na posição de Trendelenburg, tendo o cuidado para não traumatizar as vísceras encarceradas. Se houver impossibilidade de redução, deve-se realizar intervenção cirúrgica imediata.

Tratamento

O tratamento das hérnias inguinais é cirúrgico. Em pacientes muito idosos, em estado terminal ou imunossuprimidos é indicado fazer um acompanhamento e somente submete-los à cirurgia na ocorrência de complicações.

Há várias técnicas de correção para hérnias inguinais:

  • Processo de Bassini - é empregada em hérnias inguinais indiretas e pequenas hérnias diretas. Sutura-se o tendão conjunto ao ligamento inguinal.

  • Técnica de McVay - usada em hérnias inguinais grandes, hérnias inguinais diretas, hérnias inguinais recorrentes e hérnias femorais. o tendão conjunto é suturado ao ligamento de Cooper a partir do tubérculo púbico, lateralmente ao canal femoral. Tem a vantagem de conferir um maior reforço à parede posterior do canal inguinal.

  • Correção de Shouldice - correção imbricada e multilaminar da parede posterior. Os adeptos a esta técnica descrevem menores taxas de recorrência.

  • Técnica de Lichtenstein (Livre de Tensão) - uma tela de Marlex é suturada ao tecido aponeurótico sobreposto ao osso púbico, ao longo da borda do ligamento inguinal até lateralmente ao anel inguinal profundo.

  • Correção Laparoscópica - é ainda muito discutida. Há duas técnicas: a correção pré-peritoneal transabdominal e a abordagem totalmente extraperitoneal.propicia excelente visualização, dor mínima no pós-operatório, retorno rápido às atividades profissionais e cotidianas, pequenas incisões (sendo mais estéticas), afirmam os defensores desta técnica.

Medicações

CEFAZOLINA

Cefazolina 1g pó para solução injetável é apresentado em embalagem com 25 frascos- ampola. Cada frasco-ampola contém cefazolina sódica  equivalente à 1g de cefazolina.

Indicações

Cefazolina (cefazolina sódica) está indicada no tratamento das seguintes infecções causadas por organismos sensíveis:

Infecções o trato respiratório : Streptococcus pneumoniae (anteriormente Diplococcus pneumoniae), Klebsiella species, Haemophilius influenzae, Staphylococcus aureus (sensíveis e resistentes à penicilina) e estreptococos beta- hemolíticos do grupo A.

A penicilina G benzatina injetável é considerada a droga de escolha no tratamento e prevenção de infecções por estreptococos, incluindo profilaxia da febre reumática.

Cefazolina é eficaz na erradicação de estreptococos da nasofaringe; entretanto, dados estabelecendo sua eficácia na prevenção da febre reumática17 não estão disponíveis até o momento.

Infecções do trato urinário : Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella species, algumas cepas de Enterobacter e enterococos.

Infecções da pele e estruturas cutâneas : Staphylococcus aureus (sensíveis e resistentes à penicilina), estreptococos beta- hemolíticos do grupo A e outras cepas de estreptococos.

Infeccções do trato biliar : Escherichia coli, várias cepas de estreptococos, Proteus mirabilis, Klebsiella species, e Staphylococcus aureus.

Infecções ósseas e das articulações : Staphylococcus aureus.

Infecções genitais (p. ex., prostatite18, epididimite) : Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella species  e algumas cepas de enterococos.

Septicemia : Streptococcus pneumoniae (anteriormente Diplococcus pneumoniae) Staphylococcus aureus (sensíveis e resistentes à penicilina), Proteus mirabillis, Escherichia coli, Klebsiella species.

Endocardite : Staphylococcus aureus (sensíveis  e resistentes à penicilina) e estreptococos beta- hemolitico do grupo A.

Devem ser realizadas culturas apropriadas e estudos de sensibilidade para se determinar a sensibilidade do organismo causador à Cefazolina.

Profilaxia Perioperatória

A administração profilática de Cefazolina no pré- operatório, intra-operatório, e pós-operatório pode reduzir a incidência de certas infecções pos-operatórias em pacientes  sob procedimentos cirúrgicos  classificados como contaminados ou potencialmente contaminados como, por exemplo, histerectomia21 vaginal e colecistectomia em pacientes de alto risco tais como aqueles acima de 70 anos de idade com colecistite22 aguda, icterícia23 obstrutiva ou cálculos do ducto biliar comum. O uso pós- operatório de Cefazolina também pode ser eficaz em pacientes de cirurgias nos quais a infecção8 no local da operação apresente um risco grave, por exemplo, durante cirurgia cardíaca a céu aberto e artroplastia prostética.A administração profilática de Cefazolina deve ser descontinuada em 24 horas após o procedimento cirúrgico. Em cirurgias onde a ocorrência de infecção8 possa ser particularmente perigosa, p. ex., cirurgia cardíaca a céu aberto e artroplastia prostética, a administração profilática de Cefazolina pode continuar por 3 a 5 dias após a cirurgia. Caso ocorra sinais24 de infecção8, deve- se obter material para cultura para a identificação do organismo causador, de modo que seja instituída a terapia apropriada .

NOTA : Caso os testes de sensibilidade mostrem que o organismo causador é resistente à Cefazolina,  outra terapia deve ser instituída.

Contra-indicações

Cefazolina é contra- indicada em indivíduos com hipersensibilidade às cefalosporinas ou a algum componente da formulação.

Advertências / precauções

Em pacientes alérgicos à penicilina, as cefalosporinas devem ser usadas com grande cautela. Há há evidências clínicas de alergenicidade cruzada parcial entre penicilinas e cefalosporinas, e exemplos de pacientes que tiveram reações alérgicas a ambas as drogas (incluindo anafilaxia25 fatal após uso parenteral). Reações anafiláticas26 graves necessitam de tratamento de emergência imediato.Qualquer paciente que tenha demonstrado alguma forma de alergia27, em particular a drogas, deve tomar antibióticos com cautela e somente quando absolutamente necessário.Relata- se colitepseudomembranosa com quase todos os agentes antibacterianos, que pode variar de leve a risco de vida. Portanto, é importante considerar este diagnóstico29 em pacientes que apresentem diarréia4 após a administração de agentes anti-bacterianos. Após o diagnóstico29 de colite28 ter sido estabelecido, medidas terapêuticas devem ser iniciadas.

A administração intratecal de Cefazolina não é recomendada. Há relatos de toxicidade do sistema nervoso30 central, incluindo convulsões quando a cefazolina foi administrada por esta via.Em pacientes com disfunção renal31, uma dose reduzida pode ser apropriada (ver POSOLOGIA).O uso prolongado de Cefazolina pode resultar em um supercrescimento de organismos não sensíveis. Caso ocorra superinfecção32 durante a terapia, devem ser tomadas medidas apropriadas. Antibióticos de amplo espectro devem ser prescritos com cautela em indivíduos com história de doença gastrintestinal,  particularmente colite.

NOVALGINA ou DIPIRONA (analgésico, antitérmico)

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