Aleitamento Materno

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Aleitamento

Materno Manual de Orientação

Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia

Nilson Roberto de Melo

Presidente Gestão 2005-2009

Diretoria

Secretário Executivo Jacob Arkader Vice-Secretário Executivo Ivis Alberto Lourenço Bezerra de Andrade Tesoureiro Executivo Francisco Luiz Gonzaga da Silva Tesoureiro Adjunto Jayme Moyses Burlá

Edmund Chada Baracat Presidente

Vice-Presidente Região Norte Ione Rodrigues Brum Vice-Presidente Região Nordeste Geraldez Tomaz Vice-Presidente Região Centro-Oeste César Luiz Galhardo Vice-Presidente Região Sudeste Soubhi Kahhale Vice-Presidente Região Sul José Geraldo Lopes Ramos

Gestão 2001-2005

Vice-Presidente Região Norte Pedro Celeste Noleto e Silva Vice-Presidente Região Nordeste Francisco Edson de Lucena Feitosa Vice-Presidente Região Centro-Oeste João Bosco Machado da Silveira Vice-Presidente Região Sudeste Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos Vice-Presidente Região Sul Almir Antonio Urbanetz

Secretário Executivo Francisco Eduardo Prota Secretária Executiva Adjunta Vera Lúcia Mota da Fonseca Tesoureiro Ricardo Oliveira e Silva Tesoureira Adjunta Mariângela Badalotti

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Editora Ponto:Rua Pedro de Lucena, 64 – São Paulo/SP-Brasil Tel: 0800 7 23023 – Home Page: w.pontoline.com.br

International Standard Book (ISBN) (Fundação Biblioteca Nacional)

Direitos reservados à FEBRASGO - Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia – São Paulo – 2006

Planejamento Gráfico/Capa: Cezinha Galhardo

Aleitamento materno : manual de orientação / editor:

Corintio Mariani Neto. – São Paulo : Ponto, 2006. 162 p. ; 21 cm.

1. Aleitamento materno – Manuais, guias, etc. Mariani Neto, Corintio.

CDD- 649.3

MARIANI NETO C. Aleitamento Materno

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Editor

Aleitamento

Materno Manual de Orientação

Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia

Comissão Nacional de Aleitamento Materno Corintio Mariani Neto

Antonio Fernandes Lages (MG) Ariani Impieri de Souza (PE) Arnaldo Ferreira Filho (ES) Daniel Klotzel (SP) Geci Labras de Souza Júnior (PR) Ivo de Oliveira Lopes (MG) Leonardo d’Almeida Rezende (BA)

Luiz Fernando de Pádua Oliveira (GO) Marcos Augusto Bastos Dias (RJ) Maria da Glória de Medeiros Garcia (RN) Maria Ilva Gonçalves (PA) Rosa Maria de Souza Aveiro Ruocco (SP) Vander Guimarães (RJ) Vera Therezinha Medeiros Borges (SP)

Sonia Salviano (DF) - Pediatra - Coordenadora do Programa de Aleitamento Materno - DF

Ana Cristina V. Abrão (SP) - Enfermeira UNIFESP/EPM

Elsa Giugliani (RS) - Pediatra - Comissão de Aleitamento Materno da SBP

Maria José Guardia Mattar (SP) - Pediatra - Coordenadora dos BLH Reg. Metropolitana SP Rui de Paiva (SP) - Pediatra - Instituto de Saúde (SES)

Convidados

Presidente: Corintio Mariani Neto Membros

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Ana Cristina F. de Vilhena Abrão

Ana Júlia Colameo

Ana Márcia Correa Gomes

Ariani Impieri de Souza

Cristina Aparecida Falbo Guazzelli

Evanguelia Kotzias Atherino dos Santos

Fátima Maria Bessa Lafayette

Geisy Maria de Souza Lima

Gláucia Virgínia de Queiroz L. Guerra

Joana Watanabe Kuzuhara

Joel Alves Lamounier

José Eduardo Nestarez

Keiko Teruya

Kelly Pereira Coca

Laís Graci dos Santos Bueno

Leonardo d’Almeida Monteiro Rezende

Margarida Nascimento

Maria da Guia de Medeiros Garcia

Maria Isabel A. L. Nestarez Maria José Guardia Mattar

Nilson Roberto de Melo

Patrícia Daniela Paranhos Batista Soares

Roberto Gomes Chaves

Rui de Paiva

Sonia Isoyama Venancio

Teresa Cristina Semer

Tereza Toma

Vander Guimarães Vilneide Braga Serve

Colaboradores

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Apresentação

“Agora que existem informações sólidas, baseadas em pesquisa, a ignorância profissional, que pode ter sido compreensível no passado, não é mais tolerável.”

Enkin et al., 2000 – A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth.

As estatísticas nacionais mostram que o aleitamento materno é praticado em níveis muito inferiores ao que recomenda a Organização Mundial da Saúde e o Ministério da Saúde do Brasil. Entre as diversas causas responsáveis por esse fenômeno, destaca-se a falta de orientação profissional adequada às atuais e às futuras mães que, em sua grande maioria, desejam amamentar, porém, não estão devidamente preparadas para tanto.

Evidências científicas atestam a necessidade de todos os profissionais de saúde, em especial, os tocoginecologistas, conhecerem os conceitos corretos sobre amamentação, pois sua atuação (ou omissão) pode ser decisiva para o sucesso ou fracasso das mulheres nessa nobre missão.

O objetivo deste Manual é oferecer ao colega orientações básicas sobre a importância, as vantagens e a correta forma de amamentar, bem como, sobre as técnicas apropriadas para a puérpera superar dificuldades comuns, especialmente no início do processo de aleitar.

Desta forma, a FEBRASGO se engaja no esforço de reverter o acentuado declínio observado na prática e na duração do aleitamento materno e, com isso, contribuir decisivamente para a melhor qualidade de vida das mães e crianças brasileiras.

A Diretoria

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Aleitamento MaternoFEBRASGO - Manual de Orientação ÍNDICE

1. A glândula mamária. Fisiologia da mama1
2. Benefícios do aleitamento materno20
3. O papel do obstetra no incentivo ao aleitamento materno2
4. O aleitamento materno exclusivo27
5. Técnicas de aleitamento34
6. Principais intercorrências maternas locais41
7. Principais intercorrências maternas gerais52
8. Principais intercorrências neonatais56
9. Queixas comuns das nutrizes64
10. Práticas comuns que prejudicam a amamentação80
1. Uso de medicamentos durante a lactação90
12. Anticoncepção durante o aleitamento9
13. Amamentação e sexualidade105
14. Inibição da lactação: indicações e esquemas109
16. Método Mãe Canguru122
17. Banco de Leite Humano130
18. Iniciativa Hospital Amigo da Criança139

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e à amamentação no Brasil148

19. Legislação e NBCAL. Proteção legal à maternidade

20. Resumo das principais evidências científicas disponíveis até o momento sobre o sucesso do aleitamento materno ... 160

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1. A GLÂNDULA MAMÁRIA. FISIOLOGIA DA MAMA

José Eduardo Nestarez e Maria Isabel A. L. Nestarez

As glândulas mamárias constituem uma característica que distingue os mamíferos. Evoluíram como órgãos produtores de leite para nutrir a prole, que nasce em estado imaturo e dependente. A amamentação, além de alimentar e imunizar o filho, produz involução uterina puerperal.

A mama é um conjunto de tecido glandular, gordura e tecido conjuntivo fibroso, situada acima dos músculos peitorais da parede torácica ao qual está aderida por traves de tecido fibroso, os ligamentos de Cooper. Uma camada de tecido adiposo envolve toda a glândula, penetrando na mesma. Este tecido é que fornece a consistência típica da glândula mamária.

O tecido glandular é composto dos lóbulos (extremidade final dos lobos, produtores de leite) e dos ductos (conduzem o leite). Cada ducto, na proximidade do mamilo se dilata em forma de saco (seio lactífero), onde a secreção láctea se acumula antes da amamentação.

O tecido mamário humano começa seu desenvolvimento a partir da sexta semana de vida intra-uterina. A glândula mamária origina-se de um espessamento em fita da epiderme, a chamada linha mamária. Na fase embrionária, esta linha estende-se desde a base dos membros superiores (axilas) até a raiz dos membros inferiores, incluindo os grandes lábios da vulva. Até este momento não existem diferenças entre os sexos femi-

Aleitamento MaternoFEBRASGO - Manual de Orientação nino e masculino. Entre as várias espécies de mamíferos o numero de glândulas pareadas varia muito, tendo relação com o tamanho da prole.

No ser humano, a partir da nona semana a linha mamária regride, deixando apenas dois botões na metade superior da parede torácica.

Com o desenvolvimento, no sexo feminino, penetra no mesênquima subjacente, formando 15 a 20 esboços epiteliais que se ramificam e se canalizam, indo formar os alvéolos e ductos, que mantêm contato com a linha mamária original na epiderme. Com a proliferação do tecido conjuntivo, forma-se o mamilo.

Em cerca de 1% dos casos podem permanecer mamas (polimastia), ou mamilos extras (politelia). Geralmente estas glândulas anômalas estão na linha mamária.

Os recém-nascidos de ambos os sexos apresentam glândulas mamárias pequenas, podendo apresentar alguma descarga papilar neonatal conseqüente à ação dos hormônios maternos.

No sexo feminino, as mamas permanecem quiescentes até os 1 ou 12 anos, quando começa a atividade ovariana. O inicio se dá com o aparecimento dos pelos pubianos (pubarca). Depois ocorre a telarca, decorrente da ação do estrógeno e posteriormente da progesterona. Pode ser período doloroso para as adolescentes. O crescimento continua até a menarca, que sugere a preparação das mamas para a lactação. Geralmente a primeira menstruação ocorre um a dois anos após o início do desenvolvimento mamário.

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Por volta dos 20 anos a mama atinge seu maior desenvolvimento e, a partir dos 40 anos, começam as alterações atróficas.

Os limites anatômicos da mama adulta atingem superiormente a segunda ou terceira costela, inferiormente a sexta ou sétima costela. Pela parte lateral a linha axilar anterior e medialmente a borda lateral do esterno. A cauda axilar (Spence) invade a axila.

A mama madura é composta de 15 a 20 lobos, subdivididos em diversos lóbulos, que possuem de 10 a 100 alvéolos. Esta estrutura predomina na região súpero-lateral da glândula.

A epiderme do mamilo e da aréola é muito pigmentada e enrugada. A superfície profunda da epiderme é invadida por papilas dérmicas longas que determinam a cor rósea devido aos capilares.

Existem feixes musculares circulares e longitudinais, propiciando a ereção do mamilo. A aréola contém glândulas sebáceas, sudoríparas e acessórias (Montgomery).

O mamilo e a aréola possuem rica inervação sensitiva que propicia o desencadear de eventos neurais e neuro-humorais com a sucção do recém- nascido, estimulando a produção de leite.

No embrião, o que propicia a diferenciação sexual masculina é a presença do cromossomo Y, que precocemente estimula a produção de testosterona pelas gônadas fetais.

Apenas o mamilo sesobressai no tóraxAréola proeminenteGlândula cresceGlândula e gordura crescem. Aréola plana

Antes da Puberdade Puberdade Inicial Puberdade Tardia

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Em relação à glândula mamária, a atuação restritiva do Y não é intensa, pois embriões de ambos os sexos apresentam botões mamários de características semelhantes.

Vários hormônios atuam no desenvolvimento e na função da glândula mamaria: esteróides sexuais, prolactina, ocitocina, cortisol, hormônio tireoidiano e hormônio de crescimento.

A ação de cada um deles pode ser resumida: -estrogênio: tem efeitos mitóticos no epitélio mamário e dá inicio ao desenvolvimento canalicular. Aumenta o número de receptores de estrógeno e progesterona na células epiteliais. -progesterona: diferenciação das células epiteliais, promovendo o desenvolvimento lobular. Diminui a ação estrogênica no parênquima mamário, limitando a proliferação tubular. -prolactina: estimula o desenvolvimento do tecido adiposo. Junto com o hormônio de crescimento e cortisol estimula o crescimento e desenvolvimento do epitélio mamário. Potencializa a ação do estrogênio e da progesterona. É o principal estímulo hormonal para a lactogênese, diferenciando as células produtoras de leite e a síntese de seus componentes.

-Hormônio de crescimento, cortisol e hormônio tiroidiano: a ação destas substâncias não está perfeitamente esclarecida na espécie humana.

A secreção dos esteróides ovarianos é controlada pela hipófise e por neuro-hormônios hipotalâmicos.

Estas substâncias possuem efeito em cascata; a hipófise anterior (células basófilas) através do hormônio folículo esti-

Aleitamento MaternoFEBRASGO - Manual de Orientação mulante (FSH) e do hormônio luteinizante (LH) atua nos ovários estimulando a produção de estrógeno e progesterona.

Quem controla a liberação de FSH e LH é o hipotálamo, com o hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH).

Todas estas substâncias são controladas por mecanismos de retro- alimentação (feedback). Existe o positivo e o negativo.

O feedback positivo ocorre quando o aumento de secreção de uma substância estimula a produção de outra; já o negativo ocorre quando o aumento de concentração de um hormônio inibe a secreção de outro.

Ao longo da vida da mulher a secreção destas substâncias varia de forma bastante significativa.

Na vida intra-uterina, os níveis de estrógeno e progesterona fetais são baixos, pois a produção gonadal é mínima e eles refletem as concentrações maternas.

O desenvolvimento de estruturas rudimentares mamárias no feto é evidente e causada pelo estrógeno, progesterona e prolactina placentários maternos. Isto ocorre nos embriões de ambos os sexos.

Após o nascimento, os níveis caem drasticamente. Nesta época, a mama consiste em ductos que convergem para o mamilo, mostrando atividade secretora nos alvéolos incipientes.

Nas primeiras semanas de vida pode ocorrer secreção mamária (“leite de bruxa”) tanto em recém-nascidos femininos quanto masculinos. Tem composição semelhante ao colostro e o mecanismo de seu aparecimento é o mesmo do início da lactação.

O estrógeno e a progesterona permanecem baixos durante toda a infância, por ser o hipotálamo da jovem bastante

Aleitamento MaternoFEBRASGO - Manual de Orientação sensível (feedback negativo) aos esteróides ovarianos, cuja secreção nesta época é pequena.

A glândula permanece inativa, sem secreções. O crescimento que ocorre durante este período é semelhante ao crescimento corpóreo.

Três fatos ocorrem no início da puberdade: aumento da estimulação central sobre o hipotálamo; diminuição do feedback negativo ao estrógeno com substituição do mesmo por um feedback positivo.

Estes eventos levam ao aumento da liberação de GnRH, fazendo a hipófise produzir mais FSH e LH com o conseqüente aumento de concentração estrogênica e progestagênica. Por esta época começa o ciclo menstrual.

Com o aumento da secreção estrogênica, o botão mamário se evidencia, geralmente a primeira manifestação morfológica da puberdade. Talvez o fator de crescimento I semelhante à insulina (IGF-I ou somatomedina-C) tenha participação.

O estrógeno (E2) isoladamente, nesta fase, parece não ser suficiente para o crescimento mamário; é necessária a ação concomitante do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e do hormônio tireoestimulante (TSH).

Como já vimos, o E2 promove proliferação do epitélio ductal e células mioepiteliais, alem das células estromais circunjacentes; já a progesterona (P), em conjunto com o E2, inicia a formação acinar secretória. Ambos também estimulam o crescimento do tecido conjuntivo, que substituindo o adiposo, dá sustentação à mama.

Geralmente, após dois anos da menarca, a mama atinge as proporções adultas. O tamanho final depende de aspectos genéticos, nutricionais e outras determinantes.

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O ciclo menstrual, conforme as variações hormonais, pode ser dividido em três fases: proliferativa, ovulatória e secretora.

Na primeira fase predomina a produção de E2 pelo ovário. Na mama ocorrem principalmente fenômenos proliferativos ductais.

Durante a ovulação a secreção de E2 é máxima, podendo ocorrer ingurgitamento da glândula.

Já na fase secretória, o E2 atua junto com a P, liberada pela rotura folicular. Com isso a mama mostra vacuolização epitelial e o estroma torna-se frouxo e infiltrado por líquido e células linfóides e plasmáticas. No final desta fase, no período pré-menstrual, a mama apresenta os maiores volumes, nodulosidade e sensibilidade.

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