Cefalosporina

Cefalosporina

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Infectologia

114Prática Hospitalar • Ano IX • Nº 54 • Nov-Dez/2007

No contexto atual, as cefalosporinas representam o grupo de antimicrobianos mais prescrito no mundo, apresentando grande importância clínica. Nos hospitais brasileiros são utilizadas em cerca de 70% das infecções. São consideradas eficazes em septicemias de causa desconhecida e profilaxia cirúrgica e, também, indicadas nos pacientes imunodeprimidos, sendo recomendadas para todas as faixas etárias.

Esta classe terapêutica originou-se de um fungo Cephalosporium acremonium, isolado em 1948, o que possibilitou a produção de vários antibióticos semelhantes à penicilina, porém resistentes às β-lactamases, enzimas bacterianas capazes de inativar a cefalosporina. Estes fármacos bactericidas inibem a síntese da parede celular bacteriana através da ligação às proteínas bacterianas localizadas na parede celular. A produção farmacêutica em larga escala ocorreu pela adição de diferentes cadeias ao núcleo comum da cefalosporina (ácido- 7-aminocefalosporâmico). Deste modo, foram sintetizados vários destes agentes com diversas propriedades, e disponíveis para administração por via oral e parenteral (quadro 1).

As cefalosporinas são classificadas em primeira, segunda, terceira e quarta geração, considerando-se o espectro de atividade e a resistência às β-lactamases. A progressão das gerações, da primeira à quarta, propiciou a ampliação do espectro contra bactérias Gram-negativas (-), ocorrendo perda de eficácia contra Gram-positivas (+). Além disso, aumentou-se a eficácia contra os microrganismos resistentes. Todavia, o incremento nas ações terapêuticas desses agentes elevou de modo expressivo o custo da terapia, as reações adversas (RAMs) e as possibilidades de ocorrência de interações medicamentosas (IMs).

As IMs ocorrem quando o efeito de um medicamento é alterado por outro, podendo resultar em benefícios ou prejuízos à terapia. São benéficas nos casos em que ocorre diminuição de efeitos indesejados, ampliação da eficácia e redução da dosagem dos agentes associados. São prejudiciais quando potencializam a toxicidade dos fármacos envolvidos, acarretam ineficácia terapêutica ou causam RAMs, muitas vezes colocando em risco a vida do paciente.

As manifestações das IMs não ocorrem em todo paciente com o mesmo grau de intensidade. A gravidade depende da dose e das características do fármaco, do modo de administração (via, intervalo e freqüência) e de fatores relacionados ao paciente, como por exemplo idade, estado fisiopa-

Cefalosporinas e suas Interações

Medicamentosas: Abordagem para a Equipe de Enfermagem Profa. Dra. Aparecida Santos Noia1 • Profa. Dra. Silvia Regina Secoli2

Profa. Dra. Silvia Regina Secoli (à esq.) e Profa. Dra. Aparecida Santos Noia.

1 - Enfermeira. Profa. do Curso Técnico de Enfermagem da Escola de Enfermagem da Santa

Casa de Misericórdia de São Paulo. 2 - Enfermeira. Profa. Dra. do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da Universidade São Paulo.

115Prática Hospitalar • Ano IX • Nº 54 • Nov-Dez/2007 tológico e tipo de dieta. Desta forma, a magnitude das respostas em um determinado paciente é difícil de predizer, pois há ampla variação entre os níveis plasmáticos do fármaco, especialmente quando os indivíduos apresentam alterações de funções orgânicas (renal e hepática) ou são submetidos à polifarmácia.

As IMs não planejadas são eventos que acarretam custos ao sistema de saúde e elevam a morbidade, principalmente de pacientes gravemente enfermos. Assim, para que as associações de medicamentos possam ser feitas com segurança, é necessário que haja conhecimento das características farmacológicas dos agentes envolvidos; que o aprazamento realizado, pela equipe de enfermagem, leve em consideração esse aspecto; e que sejam introduzidas medidas adjuvantes no intuito de minimizar, quando possível, a ocorrência das IMs.

Tendo em vista a ampla utilização das cefalosporinas na prática terapêutica, especialmente combinadas a outros fármacos, que o preparo e administração são realizados pela equipe de enfermagem, e a relevância das IMs como um dos fatores que afetam o resultado terapêutico, o objetivo do presente estudo foi discutir essa classe terapêutica em relação às suas características farmacocinéticas, RAMs, interações de importância clínica, e propor intervenções de enfermagem para o manejo dessas IMs, quando possível.

Para a busca dessas informações realizou-se uma busca bibliográfica, inicialmente na base de dados MEDLINE, através da PubMed, base de dados da National Library of Medicine (NLM), utilizando-se os descritores drug interaction and cephalosporins. O limite de busca contemplou os períodos escritos em inglês, espanhol, nos últimos cinco anos, e que estivessem disponíveis na íntegra. Nesta revisão foram identificados nove artigos, porém nenhum destes trazia os aspectos da prática clínica relativos às IMs. Assim, optou-se pela busca dos dados em fontes de informações impressas sobre medicamentos utilizadas em vários países, como o Handbook of Injetable Drugs, o

American Hospital Formulary Service, o American Drug Index e o Drug Facts and Comparisons. Foram incluídos, também, compêndios específicos sobre IM, como o Drug Interactions Handbook, o Hansten and Horn Managing Clinically Important Drug Interactions, o Guia Zanini-Oga de Interações Medicamentosas e o Drug Interactions Facts, e consultado o banco de dados MICROMEDEX. Este banco foi acessado on-line por meio do seguinte endereço http//w.capes.gov.br, utilizando-se o descritor cephalosporins para obtenção da lista com os respectivos nomes genéricos e a monografia completa dos fármacos.

No que concerne aos aspectos farmacocinéticos, algumas cefalosporinas são bem absorvidas quando administradas por via oral, sendo que a presença de alimentos no trato digestivo (TGI) parece não afetar, de modo importante, este processo. Entretanto, as cefalosporinas que são mal absorvidas no TGI encontram-se disponíveis para uso parenteral. Independente da via de administração, estes antibióticos são distribuídos amplamente pelos tecidos e fluidos corporais, penetrando no líquido pleural, sinovial, pericárdico, articular e capazes de cruzar a barreira placentária. As cefalosporinas de 3ª geração penetram no liquor em concentrações satisfatórias, sendo os antibióticos prefe- ríveis para o tratamento das meningites. Possuem variada capacidade de ligação às proteínas plasmáticas, ligandose em 65% a 85% (cefalotina, cefazolina, ceftriaxona e cefoperazona). A excreção ocorre principalmente pelos rins, em grande parte por secreção tubular. Entretanto, 40% da ceftriaxona e 75% da cefoperazona são eliminadas nas fezes através da bile.

De modo geral, as cefalosporinas administradas por via oral podem apresentar RAMs no TGI, como diarréia, náuseas e vômitos. Há relatos de hipoprotrombinemia e distúrbios hemorrágicos no uso da cefoperazona. A irritação no local de aplicação é a RAM mais comum das cefalosporinas administradas por via parenteral, podendo produzir dor intensa após injeção intramuscular e flebite após uso prolongado em acesso venoso.

As reações alérgicas, destacando-se as erupções cutâneas, são observadas em 5% dos casos. Alguns pacientes alérgicos às penicilinas também podem apresentar reações do tipo urticária, prurido, erupções, febre, calafrios e, raramente, anafilaxia. Os testes de Coombs direto e indireto podem ser positivos nos pacientes que recebem altas doses do antibiótico. As cefalosporinas não são nefrotóxicas. No entanto, há relatos de que a cefalotina em altas doses pode causar necrose tubular, e em doses habituais causar nefrotoxicidade em pacientes com doença renal preexistente, porém tal complicação apresenta maior risco em pacientes idosos.

Quadro 1. Cefalosporinas (principais) disponíveis no Brasil e respectivas atividades antimicrobianas

Geração Nome genérico (Via de administração) Atividade antimicrobiana

Primeira cefalexina (oral) cefadroxila (oral) cefalotina (parenteral) cefazolina (parenteral)

São muito ativas in vitro contra bactérias Gram + e atividade limitada contra bactérias Gram -

Segunda cefaclor (oral) cefprozila (oral) cefuroxima (oral e parenteral) cefoxitina (parenteral)

Atividade ligeiramente aumentada contra bactérias Gram -. Menos ativas que as de 1ª geração contra bactérias Gram +

Terceira cefixima (oral) cefpodoxima proxetil (oral) cefotaxima (parenteral) ceftriaxona (parenteral) cefoperazona (parenteral) ceftazidima (parenteral)

São menos ativas do que as de 1ª e 2ª geração contra bactérias Gram +. Excelente atividade contra um espectro mais amplo de bactérias Gram -

Quarta cefpiroma (parenteral)cefepima (parenteral)São as cefalosporinas de maior espectro de ação devido à maior resistência às β-lactamases

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Na prática cotidiana é muito freqüente a co-administração das cefalosporinas com outros medicamentos, no intuito de debelar uma infecção ou tratar co-morbidades. Todavia, algumas das combinações, utilizadas como estratégia terapêutica, podem aumentar ou reduzir os níveis séricos dos agentes envolvidos, resultando em toxicidade ou redução do efeito terapêutico.

Os antiácidos (hidróxidos, bicarbonato de sódio e aqueles à base de cálcio, alumínio e magnésio) podem reduzir a absorção das cefalosporinas administradas por via oral, em cerca de 10%. Os antagonistas H (cimetidina, ranitidina) também reduzem a absorção da cefuroxima.

Os agentes uricosúricos (probenecida e sulfimpirazona) reduzem a taxa da secreção tubular renal da maioria das cefalosporinas, aumentando as concentrações plasmáticas; por conseguinte, muitas vezes é preciso reduzir a posologia em pacientes com insuficiência renal. A cefoperazona e a ceftriaxona não são afetadas pela probenecida, pois apresentam excreção biliar.

Todas as cefalosporinas apresentam ação sinérgica quando associadas com aminoglicosídeos (amicacina, gentamicina, estreptomicina e netilmicina) e podem aumentar o potencial para a nefrotoxicidade.Agentes nefrotóxicos como a furosemida, quando administrados com as cefalosporinas, também podem aumentar o risco de nefrotoxicidade.Os antibióticos bacteriostáticos cloranfenicol, eritromicina, tetraciclina podem interferir com a ação bactericida da cefoxitina e da ceftazidima, podendo antagonizar seus efeitos e afetar a eficácia terapêutica.

Os anticoagulantes heparina, dicumarol e varfarina podem apresentar aumento dos níveis séricos, pela co-administração das cefalosporinas (ceftriaxona, cefazolina, cefoperazona, cefoxitina e cefalotina). A associação com outros agentes que causam discrasias sangüíneas, como trombolíticos, inibidores de agregação plaquetária (ticlopidina, clopidogrel, aspirina) e alguns antiinflamatórios não- esteroidais (ibuprofeno e naproxeno) também podem aumentar o risco de sangramento. Altas doses de salicilatos podem induzir a hipoprotrombinemia, predispondo a ocorrência de eventos hemorrágicos.

A cefoperazona possui o grupo metiltiometiltetrazol (MTT), que pode causar reações do tipo dissulfiram (taquicardia, broncoespasmo, cólicas abdominais, náuseas e vômitos) em pacientes que ingerem álcool durante a antibioticoterapia. A ceftriaxona pode elevar os níveis da ciclosporina em transplantados, aumentando o risco de toxicidade renal.

De modo geral, as cefalosporinas parenterais são compatíveis com solução fisioló- gica (SF0,9%), glicosada (SG5%, SG10%) e Ringer simples e lactato. Apresentam incompatibilidade com aminoglicosídeos, podendo causar inativação quando da administração simultânea. A cefalotina, a cefuroxima e a cefpiroma são incompatíveis com bicarbonato de sódio. A ceftriaxona e a cefepima são incompatíveis com a vancomicina.

Muitas das IMs descritas para as cefalosporinas afetam sua farmacocinética (absorção, distribuição, biotransformação

Quadro 2. Interações das cefalosporinas, efeitos potenciais e respectivas intervenções de enfermagem

Interação Efeito Intervenções de enfermagem

Antiácidos

Antagonistas H Redução da taxa de absorção do antibiótico

Defasar a administração desses agentes com as cefalosporinas em cerca de 2 h

Agentes uricosúricos (probenecida)

Inibição da excreção das cefalosporinas, aumentando os níveis séricos destas

Estar atento aos sinais de toxicidade renal (oligúria, poliúria, anúria, ↑ U e Cr). Pode ser necessário ajuste da dose

Aminoglicosídeos Elevação da toxicidade renal

Inativação dos antibióticos

Estimular hidratação, caso o paciente não apresente restrição hídrica Controlar diurese Verificar peso Monitorar função renal (Na, K, U, Cr) Evitar a administração concomitante dos dois agentes

Furosemida

Elevação da toxicidade renalControlar diurese

Verificar peso Monitorar função renal (Na, K, U, Cr) Evitar uso concomitante

Antibióticos bacteriostáticos A ação terapêutica pode ser antagonizada, interferindo na ação bactericida do antibiótico Evitar o uso concomitante

Anticoagulantes, Trombolíticos, Salicilatos e Antiinflamatórios não-esteroidais

Elevação do risco de sangramento

Observar sinais de sangramento (petéquias, epistaxe, hematúria, enterorragia) Evitar a administração de fármacos por via intramuscular

ÁlcoolElevação do risco de ocorrer reações do tipo dissulfiram (cólicas abdominais, cefaléia, náusea, vômitos)

Recomenda-se abstinência do álcool durante a terapia com cefoperazona e até 72 h após termino da terapia

CiclosporinaElevação dos níveis séricos da ciclosporina, aumentando os riscos de toxicidade renal

Estar atento aos sinais de toxicidade renal (oligúria, poliúria, anúria, ↑ U e Cr) Monitorar função renal (Na, K, U, Cr) Controlar diurese Verificar peso

Na - Sódio; K – Potássio; U – Uréia; Cr - Creatinina.

Infectologia

117Prática Hospitalar • Ano IX • Nº 54 • Nov-Dez/2007 e excreção). As IMs com antimicrobianos interferem na farmacodinâmica (modo de ação), influindo na atividade terapêutica e outras resultam em incompatibilidade, acarretando inativação dos fármacos.

Desta forma, é importante que sejam realizadas algumas ações no intuito de evitar, minimizar ou detectar precocemente a ocorrência de IMs, especialmente por parte da equipe de enfermagem, que no cotidiano dos serviços de saúde monitoram em período integral a evolução do paciente, podendo perceber alterações sutis no quadro clínico. No entanto, as considerações explicitadas a seguir, a despeito de recomendadas por estudiosos do tema, são genéricas. Portanto, há necessidade de avaliar as situações de modo particular.

Uma das principais recomendações é conhecer o modo de ação e as principais RAMs dos fármacos associados. Devese evitar o aprazamento simultâneo da cefalosporina com agentes que afetam sua farmacodinâmica ou que causam sua inativação, evitar a infusão intravenosa simultânea (mistura em dispositivos do tipo equipos, injetores laterais, torneirinhas e seringas) de outros fármacos incompatíveis. No que concerne à ingestão de álcool, recomenda-se que os pacientes permaneçam em abstinência durante a terapia com cefoperazona até 72 horas depois de finalizar a terapia. O quadro 2 ilustra as IMs das cefalosporinas de relevância clínica, os efeitos potenciais e respectivas intervenções de enfermagem.

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