Doença respiratoria cronica, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe Doença respiratoria cronica e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA MINISTÉRIO DA SAÚDE DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS Brasília – DF 2010 CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 1 25/8/2010 01:11:13 CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 2 25/8/2010 01:11:13 SUMÁRIO APRESENTAÇÃO ..............................................................................................................................7 1 EPIDEMIOLOGIA DAS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS ..............................................8 1.1 Prevalência e impacto ............................................................................................................8 1.2 Fatores de risco .....................................................................................................................9 1.3 Níveis de evidência ...............................................................................................................9 1.4 Segurança de medicação na gravidez ....................................................................................10 2 SINAIS E SINTOMAS RESPIRATÓRIOS ......................................................................................11 2.1 Sintomas ..............................................................................................................................11 2.2 Sinais ...................................................................................................................................14 3 RINITE ALÉRGICA .....................................................................................................................17 3.1 Definição .............................................................................................................................17 3.2 Diagnóstico..........................................................................................................................18 3.3 Diagnóstico diferencial..........................................................................................................18 3.4 Classificação da gravidade......................................................................................................19 3.5 Abordagem terapéutica ........................................................................................................19 4 ASMA .........................................................................................................................................24 4.1 Definição ..............................................................................................................................24 4.2 Fatores de risco .....................................................................................................................24 4.3 Diagnóstico ..........................................................................................................................24 4.4 Classificação da gravidade .....................................................................................................26 4.5 Abordagem terapêutica ........................................................................................................28 4.6 Programas de asma ..............................................................................................................45 5 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) .....................................................47 5.1 Definição .............................................................................................................................47 5.2 Fatores de risco .....................................................................................................................47 5.3 Diagnóstico ..........................................................................................................................47 5.4 Classificação da gravidade .....................................................................................................50 5.5 Abordagem terapéutica ........................................................................................................51 6 PREVENÇÃO E PROMOÇÃO EM SAÚDE ...............................................................................66 6.1 Tabagismo ...........................................................................................................................66 6.2 Tabagismo como dependência: tratamento ..........................................................................67 6.3 Outros tipos de ajuda para parar de fumar ...........................................................................70 6.4 Testes e dicas .......................................................................................................................71 6.5 Benefícios após a cessação do tabagismo ..............................................................................72 6.6 Medicações adjuvantes no tratamento do fumante ................................................................73 6.7 Atividade física .....................................................................................................................74 7 CUIDADO INTEGRAL AO PACIENTE E À FAMÍLIA ..................................................................78 7.1 Acolhimento ........................................................................................................................78 7.2 Visita domiciliar: etapa primordial da atenção integral ............................................................79 8 ATRIBUIÇÕES E COMPETÊNCIAS DOS PROFISSIONAIS DA ESF E GESTORES .....................80 8.1 Atribuições comuns a todos os profissionais da equipe ..........................................................80 8.2 Atribuições do médico .........................................................................................................80 CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 5 25/8/2010 01:11:14 8.3 Atribuições do enfermeiro ...................................................................................................81 8.4 Atribuições do auxiliar de enfermagem .................................................................................81 8.5 Atribuições do agente comunitário de saúde .........................................................................82 8.6 Atribuições do fisioterapeuta e educador físico ......................................................................82 8.7 Atribuições do farmacéutico .................................................................................................82 8.8 Atribuições dos gestores municipais ......................................................................................83 8.9 Outros profissionais .............................................................................................................83 9 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA: CUSTEIO DE MEDICAMENTOS PARA ASMA E RINITE........84 9.1 Medicamentos de atenção básica ..........................................................................................84 9.2 Medicamentos de dispensação excepcional ...........................................................................86 REFERÊNCIAS ..................................................................................................................................90 ANEXOS .........................................................................................................................................102 ANEXO A – Confecções de espaçadores ..................................................................................102 ANEXO B – Técnicas de uso dos dispositivos inalatórios ............................................................105 ANEXO C – Bulário ..................................................................................................................117 ANEXO D – Fluxogramas .........................................................................................................135 CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 6 25/8/2010 01:11:14 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 7 APRESENTAÇÃO A Atenção Primária é o primeiro contato dos usuários com o sistema de saúde, portanto, deve estar apta a manejar os problemas de maior frequência e relevância presentes na comunidade. As atividades dos profissionais das equipes da Atenção Primária/Saúde da Família devem ser desenvolvidas tendo como princípios o acesso universal e a integralidade do cuidado, conforme as necessidades de saúde da população atendida. No que se refere às doenças respiratórias crônicas, os serviços de saúde, frequentemente, realizam abordagens restritas ao tratamento sintomático das exarcebações. Como consequência temos elevado número de internações desnecessárias, alta morbidade, visitas frequentes a serviços de urgência, além de recorrentes faltas ao trabalho e à escola, resultando em um enorme custo econômico e social. Associa-se a isso o subdiagnóstico e a falta de controle dos sintomas. O manejo dos casos leves e moderados de rinite, asma e DPOC deve ser realizado pelas equipes da Atenção Primária, que, por atuarem de forma próxima das famílias, conseguem melhor adesão ao tratamento, permitindo maior controle dos sintomas, com consequente diminuição do número de internações hospitalares e aumento na qualidade de vida. É necessário, portanto, que os profissionais das equipes da Saúde da Família estejam preparados para lidar com esses agravos, para que possam ofertar o melhor tratamento às pessoas que têm doença respiratória crônica. Nesse sentido, este departamento publica o Caderno de Atenção Básica Doenças Respiratórias Crônicas. Esta publicação tem como finalidade oferecer conhecimento prático para o manejo dos agravos em questão. O documento traz protocolos clínicos para o manejo da rinite, asma e DPOC, além de um capítulo introdutório que discute de maneira objetiva os sintomas respiratórios. Esta publicação representa o reconhecimento dos resultados positivos alcançados pelos profissionais da Atenção Primária frente às doenças respiratórias crônicas. Consiste em uma das ações do Departamento de Atenção Básica no sentido de qualificar o trabalho das equipes para a atuação na Saúde da Família. O Caderno de Atenção Básica Doenças Respiratórias Crônicas foi elaborado por equipe multiprofissional, formada por generalistas e especialistas em doenças respiratórias, com o objetivo de produzir um documento adequado à realidade da Atenção Primária no País. Ministério da Saúde CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 7 25/8/2010 01:11:14 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 10 DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS III ECR com desfechos clínicos não validados Estudo de caso-controle IV Estudo com desfecho clínico, mas com maior potencial de viés (tal como experimento não comparado e demais estudos observacionais) V Fórum representativo ou opinião de especialista, sem evidência dos níveis supracitados NOTA: 1. Para ser considerado nível I, o estudo deve preencher critérios de rigor metodológico, como ser aleatorizado, duplo-cego, alocação sigilosa. 1.4 SEGURANÇA DE MEDICAÇÃO NA GRAVIDEZ A seguir o quadro utilizado para descrever a segurança de uso de medicações na gestação de acordo com o Food and Drug Administration (FDA). Quadro 1.2. Drogas na gravidez. Classificação do Food and Drug Administration. CATEGORIA INTERPRETAÇÃO A Estudos controlados mostram risco ausente Estudos bem controlados, adequados, em mulheres grávidas, não demonstram risco para o feto B Nenhuma evidência de risco em humanos Achados em animais mostraram risco, mas em humanos não; se estudos humanos adequados não foram feitos, os achados em animais foram negativos C Risco não pode ser excluído Não existem estudos positivos em humanos e em animais para risco fetal ou inexistem estudos. Contudo, os benefícios potenciais justificam o risco potencial D Evidência positiva de risco Dados de investigação ou após liberação no mercado mostram risco para o feto Mesmo assim, os benefícios potenciais podem sobrepujar o risco X Contraindicado na gravidez Estudos em animais e humanos, ou relatos de investigação ou após liberação no mercado, mostra ram risco fetal que claramente é maior que os benefícios potenciais CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 10 25/8/2010 01:11:14 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 11 SINAIS E SINTOMAS RESPIRATÓRIOS 2 SINAIS E SINTOMAS RESPIRATÓRIOS Como identificar um paciente com sintomas respiratórios crônicos? A definição clássica de sintomático respiratório é o indivíduo que apresenta tosse, associada ou não a outra alteração respiratória, por algumas semanas. Esse conceito se aplica tanto a adolescentes quanto a adultos. Recomenda-se a realização de baciloscopia direta do escarro para confirmar ou excluir tuberculose pulmonar nas pessoas que tossem por mais de três semanas, se não têm justificativa clara para o sintoma. Nas crianças, para as quais não há consenso sobre a definição de sintomático respiratório, a presença de tosse por três meses e/ou sibilância (uma semana/mês) e/ou com radiografia de tórax com alteração persistente é sugestiva de doença respiratória crônica. 2.1 SINTOMAS 2.1.1 Tosse A presença de tosse é indicativa da existência de alguma doença e, portanto, sua etiologia deve ser pesquisada. Define-se como tosse persistente a presença desse sintoma por, pelo menos, três semanas. Suas principais causas são rinossinusopatias (rinite e rinossinusite), asma e refluxo gastroesofágico. A tosse pode ser classificada em aguda até três semanas de duração; subaguda de três a oito semanas; e crônica se superior a oito semanas. Pode ser ainda seca ou produtiva. Nos pacientes que não expectoraram voluntariamente, por vergonha ou incapacidade (caso das crianças menores de 6-8 anos e mulheres), deve-se solicitar que tussam voluntariamente para que se reconheça o caráter seco ou produtivo. Diante de paciente com tosse crônica, a anamnese e o exame físico podem auxiliar na formulação do diagnóstico diferencial. Na população pediátrica, a etiologia varia com a faixa etária. Por exemplo, entre os lactentes, predominam as infecções, anomalias congênitas e fibrose cística; nos pré-escolares, as infecções, asma, rinossinusite, corpo estranho e tabagismo passivo; entre escolares e adolescentes, a rinossinusite, asma, processos infecciosos e tosse irritativa secundária ao tabagismo (ativo ou passivo) e poluição ambiental. Em pessoas acima de 40 anos, a tosse pode estar associada a DPOC ou carcinoma brônquico. Indagar sobre antecedentes atópicos, tabagismo ativo ou passivo, exposição ocupacional. Quando de caráter progressivamente mais intenso e persistente, pode sugerir carcinoma brônquico. Tosse durante exercícios físicos, sobretudo se acompanhada por dispneia, pode significar a presença de broncoespasmo induzido pela atividade física. A história de tosse crônica exige não apenas a investigação dos outros sinais e sintomas respiratórios, como também dos sintomas digestivos, entre eles, a “queimação” retroesternal, que pode sugerir refluxo gastroesofágico. CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 11 25/8/2010 01:11:15 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 12 DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS A tosse psicogênica deve ser considerada somente quando todas as outras causas já foram investigadas e excluídas. Esta predomina durante o dia e quase que desaparece durante o sono noturno. Quadro 2.1. Principais doenças e condições que provocam tosse crônica. • Asma • Rinite/rinossinusite • Doença do refluxo gastroesofágico • Hiper-reatividade pós-infecção respiratória • DPOC • Tuberculose • Bronquiectasia • Uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina • Insuficiência cardíaca • Neoplasia (pulmão, laringe, esôfago) 2.1.2 Expectoração O escarro eliminado pela boca contém a mistura de secreções provenientes da nasofaringe, orofaringe e pulmões. Qualquer expectoração deve ser considerada como achado clínico anormal, a despeito da benignidade da maioria dos casos. Dado que o paciente pode não conseguir distinguir escarro de saliva, durante a consulta é recomendável que ele expectore sobre uma folha de papel branco para que se proceda a diferenciação. Ademais, ela se prestará para melhor classificação do escarro e das afecções que a ele se associam. É preciso observar as características do escarro: volume (escasso, moderado ou abundante), aspecto (mucoso, purulento, sanguíneo ou com estrias de sangue), coloração (esbranquiçado, amarelado, esverdeado) e odor (fétido ou não). A presença de escarro purulento ou mucopurulento e amarelado ou esverdeado está, geralmente, relacionada a quadros infecciosos agudos, subagudos e crônicos. A expectoração excessiva pela manhã pode estar associada a bronquiectasias, bronquite crônica infectada e abscessos pulmonares. 2.1.3 Hemoptise Diante de hemoptise, o primeiro passo é distinguir a verdadeira da falsa. Na verdadeira hemoptise, a origem do sangue está nos vasos da parede da traqueia, brônquios ou do tecido pulmonar, enquanto na falsa, o sangramento se localiza nas vias aéreas superiores ou no trato digestivo superior. Diferentemente da falsa, na verdadeira hemoptise o sangue habitualmente tem aspecto vivo e rutilante, é espumoso e está misturado a alguma quantidade de muco. É necessário diferenciar o sangramento das vias aéreas do das vias digestivas baixas (hematêmese), que habitualmente tem coloração mais escura e está associado a outros sintomas digestivos. CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 12 25/8/2010 01:11:15 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 15 SINAIS E SINTOMAS RESPIRATÓRIOS Figura 2.2. Baqueteamento digital. São várias as enfermidades respiratórias crônicas que podem cursar com baqueteamento (ou hipocratismo) digital: a fibrose pulmonar, bronquiectasias, carcinoma broncogênico e fibrose cística. 2.2.3 Respirador bucal O termo respirador bucal pode ser empregado para definir pacientes que substituem o padrão fisiológico de respiração nasal pela respiração predominantemente oral ou mista (nasal e oral). Caracteriza-se por graus variados de obstrução nasal e roncos (“ronqueira”) durante o sono, hipertrofia de amígdalas e/ou adenoides e apneia obstrutiva do sono. A boca tende a permanecer aberta ou entreaberta, lábios predominantemente ressecados, língua rebaixada e hipotônica, nariz achatado e narinas pequenas, protrusão da arcada dentária superior e mordida cruzada (ver figura abaixo). Crianças podem apresentar sonolência e déficit de atenção. Figura 2.3. Deformidades orais secundárias à respiração bucal. O profissional de saúde deve sempre buscar a etiologia da síndrome do respirador bucal. Na população pediátrica, as causas mais frequentes são a hipertrofia das adenoides CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 15 25/8/2010 01:11:15 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 16 DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS e a rinossinusite alérgica (e, nesse caso, além do quadro clínico acima, estarão presentes o prurido nasal e ocular, espirros em salva, rinorreia serosa ou seromucosa), rinosinusite infecciosa crônica, corpos estranhos nasais e polipose nasal. Uma respiração bucal persistente em crianças pequenas pode resultar em anormalidade craniofacial (face alongada). Portanto, diagnóstico e tratamento corretos são essenciais para se evitar essa deformidade e prevenir as complicações a ela associadas. As alterações decorrentes da respiração bucal prolongada são: • Aumento vertical do terço inferior da face. • Arco maxilar estreito. • Palato em ogiva. • Halitose. • Má oclusão dentária (mordida aberta, incisivos superiores protruídos). • Lábio inferior evertido. • Hipotonia dos elevadores de mandíbula e hipotonia lingual. • Alterações da postura de língua em repouso, na deglutição e na fala. • Alterações da mastigação e vocais. • Alterações posturais. CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 16 25/8/2010 01:11:15 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 17 RINITE ALÉRGICA 3 RINITE ALÉRGICA 3.1 DEFINIÇÃO Rinite é a inflamação aguda ou crônica, infecciosa, alérgica ou irritativa da mucosa nasal, sendo os casos agudos, em sua maioria, causada por vírus, ao passo que os casos crônicos ou recidivantes são geralmente determinados pela rinite alérgica, induzida pela exposição a alérgenos, que, após sensibilização, desencadeiam resposta inflama tória mediada por imunoglobulina E (IgE). Como toda afecção alérgica, ela pode apresentar duas fases. A primeira, chamada imediata, ocorre minutos após o estímulo antigênico e a segunda, denominada fase tardia ou inflamatória, ocorre quatro a oito horas após o estímulo. Os sintomas mais comuns são rinorreia aquosa, obstrução ou prurido nasal e espirros em salvas. Muitas vezes acompanham sintomas oculares como prurido, hiperemia conjun tival e lacrimejamento. Esses sintomas podem melhorar espontaneamente. Nos casos crônicos, pode ocorrer perda do paladar e do olfato. Os principais alérgenos ambientais desencadeantes e/ou agravantes da rinite são os ácaros da poeira domiciliar, barata, os fungos, epitélio, urina e saliva de animais (cão e gato). Os principais irritantes inespecíficos são a fumaça do cigarro e compostos voláteis utilizados em produtos de limpeza e construção, desencadeando os sintomas por mecanismos não imunológicos. Qual a relação entre rinite alérgica e asma? Diversos autores têm referido que asma e rinite fazem parte de uma mesma doença, defendendo o conceito de “via aérea única”, com manifestações clínicas mais intensas e evidentes que dependeriam do órgão “mais acometido”. As alterações de função nas vias aéreas superiores poderiam levar a alterações nas vias aéreas inferiores e vice- versa, caracterizadas por inflamação da mucosa que podem ser mantidas e amplificadas por mecanismos imunológicos similares e interrelacionados. Um estudo multicêntrico mostrou que cerca de 80% das pessoas com asma têm rinite alérgica e aproxima damente 15 a 30% dos portadores de rinite têm sintomas de asma. Estudo de base populacional realizado com adolescentes brasileiros demonstrou que cerca de 10% deles tinham concomitância de sintomas de rinite alérgica e asma (ANDRADE CR, IBIAPINA CC, ALVIM CG, FONTES MJF, LASMAR LMLBF, CAMARGOS PAM. ASTHMA AND ALLERGIC RHINITIS CO-MORBIDITY: A CROSS-SECTIONAL QUESTIONNAIRE STUDY ON ADOLESCENTS AGED 13-14 YEARS. PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL 2008; 17:222-225). A rinite alérgica é considerada como fator de risco e marcador de gravidade da asma. Ela piora a asma, além de aumentar o risco de hospitalizações e exacerbar as crises. Portanto, portadores de rinite persistente devem ser investigados para asma e vice- versa. A fim de se obterem bons resultados no controle de cada doença, é importante o tratamento e controle das duas doenças. CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 17 25/8/2010 01:11:15 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 20 DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS tratamento farmacológico, no entanto o controle ambiental e a educação dos pacientes e familiares podem promover efeito aditivo na melhora desses indivíduos. Ainda, faz-se necessário identificação de condições sociais e ambientais e hábitos de vida, principalmente tabagismo e exposições ocupacionais. Abaixo estão sugeridas abordagens educacionais a serem desenvolvidas por médicos e/ou enfermeiros. Abordagem educacional – profissionais médicos e enfermagem Objetivos: sedimentar as noções básicas sobre a rinite, seu tratamento, técnicas de uso de dispositivos inalatórios, esclarecimento de questões expostas pelos pacientes. Conteúdo sugerido: o que é rinite; medicações de alívio e de manutenção; uso correto dos diferentes dispositivos para aplicação dos medicamentos intranasais; elaborar (médico) e revisar (enfermagem) plano de ações simplificado na própria receita. Caráter obrigatório: solicitar que o paciente compareça assiduamente às consultas e atividades de grupo, além da necessidade de adesão à terapêutica. Periodicidade: primeira consulta, visitas mais frequentes no início do tratamento até controle dos sintomas. Variável de acordo com a gravidade da doença. Tratamento não farmacológico Para o tratamento não farmacológico, asma e rinite seguem os mesmos parâmetros, uma vez que são doenças integradas e principalmente desencadeadas por componente alérgico. O tratamento não farmacológico da rinite deve seguir os itens abaixo listados: • Educação e orientação quanto à doença. • Uso correto das medicações inalatórias e capacidade de distinção entre medicações de manutenção (coricoides intranasais, por exemplo) e de alívio (anti-histamínicos, por exemplo). • Cessação do tabagismo (ele deve ser exaustivamente desencorajado). I • Perda de peso (quando indicado) e prevenção do sobrepeso e obesidade. • Realização de atividades físicas. • Controle ambiental. II • Reduzir a exposição a fatores desencadeantes de forma individualizada levando em consideração a história do paciente: - Evitar exposição a ácaros ou alérgenos relacionados. - Evitar exposição a mofo. - Evitar tabagismo ativo e passivo. - Retirar animais domésticos se comprovada sensibilização. - Evitar odores fortes e exposição ocupacional. - Evitar locais de poluição atmosférica. CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 20 25/8/2010 01:11:19 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 21 RINITE ALÉRGICA 3.5.3 Tratamento farmacológico As principais drogas disponíveis são os anti-histamínicos H1 II orais e os corticoides intranasais I . Os antileucotrienos podem ser utilizados, porém com menor grau de recomendação e nível de evidência clínica para controle dos sintomas. Rinite Intermitente Leve: Anti-histamínico H1 oral Rinite intermitente moderada a grave: Corticoide inalatório nasal Rinite persistente leve: Anti-histamínico H1 oral (nas doses acima citadas) ou Rinite persistente moderada a grave: Corticoide tópico nasal É recomendável o tratamento por pelo menos 60 dias. Reavaliação após uma semana de tratamento; se necessário, acrescentar anti- histamínico H1 oral (nas doses acima citadas) e/ou curso breve de corticoide oral (prednisona ou prednisolona 1-2 mg/kg/dia dose máxima de 40 mg/dia para crianças e dose média de 40 a 60 mg/dia para adultos durante três a sete dias). IV Reduzem a inflamação da mucosa nasal, levando à melhora da obstrução e prurido, dos espirros, bem como da rinorreia. Seu efeito terapêutico máximo ocorre a partir da segunda semana de utilização. A boa ação sobre a obstrução nasal e melhora do sono aliada à facilidade posológica (uma a duas vezes ao dia) contribuem para a maior adesão ao tratamento. Os efeitos colaterais locais são raros: presença de irritação local, sangramento e perfuração septal. 3.5.4 Tratamento adjuvante Lavagem nasal com solução salina As soluções salinas isotônicas (solução fisiológica a 0,9%) são empregadas no tratamento de afecções nasais agudas e crônicas. Têm a capacidade de aliviar a CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 21 25/8/2010 01:11:20 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 22 DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS irritação tecidual, umedecer a mucosa e auxiliar na remoção de secreções, aliviando temporariamente a obstrução nasal e melhorando o olfato. Existem evidências de que certos conservantes utilizados em soluções salinas, como o cloreto de benzalcônio, podem acarretar irritação da mucosa, agravando a rinossinusite. Descongestionantes nasais tópicos e sistêmicos IV Os descongestionantes tópicos nasais (epinefrina, nafazolina e oximetazolina) quando usados por tempo prolongado podem levar à obstrução nasal por efeito rebote, causando uma “rinite medicamentosa”. Portanto, para o alívio rápido da obstrução nasal, eles podem ser usados no máximo por cinco dias. Não são recomendados I : • Dexametasona em gotas nasais • Injeções intranasais de corticosteroides • Aplicação intramuscular de corticosteroide de depósito • Descongestionantes orais 3.5.5 Critérios de encaminhamento A maioria dos pacientes pode ser diagnosticada e tratada na atenção primária. Deverão ser encaminhados ao pediatra, pneumologista, alergologista ou otorrinolaringologista os pacientes cujos quadros clínicos deixem margem à dúvida quanto ao diagnóstico de certeza de rinite alérgica e/ou com enfermidades que compõem o diagnóstico diferencial (ver Quadro 3.1) que tragam dificuldades para seu diagnóstico e acompanhamento nos centros de saúde, bem como aqueles que apresentarem resposta terapêutica inadequada, a despeito do tratamento correto. Comorbidades A rinite pode interferir significativamente na qualidade de vida social, escolar e produtiva das pessoas, e também pode estar associada a outras condições como asma, sinusite, otite média, respiração bucal e suas consequências. 3.5.6 Rinite alérgica e asma Na coexistência de asma e rinite alérgica, impõe-se tratamento com corticoide inalatório pela via oral e corticoide intranasal, respectivamente. Alternativamente, na indisponibilidade de corticoides tópicos nasais, pode-se modificar a técnica usual e administrar o corticoide inalatório por meio da inalação nasal exclusiva (com boca fechada) por meio máscara facial acoplada a espaçador valvulado de grande volume (ver figura abaixo). Essa via de administração se mostrou eficaz no tratamento de ambas as afecções em dois ensaios clínicos realizados no Brasil. CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 22 25/8/2010 01:11:20 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 25 ASMA Tosse crônica na ausência de sibilância ou dispneia Desnutrição Exame físico normal quando sintomático Disfonia História de tabagismo moderado a intenso (> 20 anos-maço) Diagnóstico diferencial com cardiopatia, DPOC, bronquiolite e DRGE Espirometria ou PFE normais quando sintomático e ausência de resposta a BD *DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica. DRGE: doença do refluxo gastroesofágico. PFE: pico de fluxo expiratório ou peak flow. BD: broncodilatador. A anamnese, especialmente na infância, deve conter as seguintes perguntas: • Tem ou teve episódios recorrentes de falta de ar (dispneia)? • Tem ou teve crises ou episódios recorrentes de chiado no peito (sibilância)? • Esses episódios foram aliviados com broncodilatador oral ou inalatório? Houve melhora da taquidispneia, da frequencia respiratória e da sibilância no curto intervalo de uma a uma hora e meia após a realização de algumas (geralmente três ou quatro) inalações de broncodilatador? • Tem tosse persistente, particularmente à noite ou ao acordar? • Acorda à noite devido a acessos de tosse ou com falta de ar? • Tem tosse, sibilância ou aperto no peito após exposição a mofo, poeira domiciliar, animais, fumaça de cigarro, perfumes ou após resfriados, riso e/ou choro? Como a asma é uma doença reversível, o exame físico pode ser normal. Um achado comum é a sibilância à ausculta pulmonar. Quando ausente, deve-se provocá- la durante a consulta solicitando ao pacientes que façam manobras de ins e expiração profundas e/ou esforços físicos. 4.3.1 Diagnóstico funcional Recomenda-se sempre que possível aos médicos de família e comunidade solicitarem a espirometria para maior acurácia diagnóstica. A rede de serviços de saúde deve estar estruturada com o apoio dos profissionais especializados para referência e contrarreferência, quando necessário. Entre os principais exames complementares, estão a espirometria e a medida do pico do fluxo expiratório (PFE ou peak flow). Espirometria Estudo da função pulmonar após expiração forçada, cujos valores são comparados com a média esperada para sexo, altura e peso. CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 25 25/8/2010 01:11:20 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 26 DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS O objetivo principal é comprovar a presença do processo obstrutivo e demonstrar sua reversibilidade. Avalia-se principalmente o VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo) e a CVF/VEF1 (capacidade vital forçada/VEF1). A reversibilidade é definida pelo aumento maior ou igual a 7% do valor previsto e 200 ml do VEF1 (para o Global Initiative for Asthma – GINA, o valor aceito na variabilidade é de ≥ 12% e 200 ml) após a administração de broncodilatadores (BD de curta duração, 200-400 mcg de salbutamol). Quando se utiliza o medidor de pico do fluxo expiratório, o incremento deve ser igual ou maior que 20% em adultos. Considera-se indicativo de asma os pacientes que apresentarem VEF1/CVF < 0,7 do previsto para adultos e < 0,9 para crianças, na ausência de outras doenças respiratórias tais como DPOC em adultos ou bronquiolite em crianças. Pico do fluxo expiratório (PFE) ou peak flow É a medida do fluxo expiratório máximo, obtida com o medidor de PFE e expressa em litros por minuto. Pode ser utilizada para diagnóstico, avaliação da gravidade da crise e para o acompanhamento do tratamento. Quando houver disponibilidade pode ser realizada nas unidades de saúde, por profissional treinado, sendo alternativa para verificar o grau de limitação ao fluxo aéreo. O aumento do PFE em 20% nos adultos e em 30% nas crianças, 15 minutos após uso de broncodilatador de ação rápida, é sugestivo de asma. Outro método que pode ser usado para monitoramento é a medida do PFE antes do broncodilatador pela manhã, durante uma semana. Figura 4.1. Dispositivo de pico de fluxo expiratório. 4.4 CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE A classificação da gravidade da asma é importante para as condutas clínicas no manejo dos pacientes. Pode ser classificada quanto à gravidade em intermitente e persistente e essa última em leve, moderada e grave. CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 26 25/8/2010 01:11:21 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 27 ASMA A avaliação da gravidade da asma deve ser feita na intercrise pela análise da frequência e intensidade dos sintomas, frequência do uso do broncodilatador e/ou pela função pulmonar e esta pode variar ao longo do ano, ou no início e após o tratamento (QuadEnsaio clínico randomizado (ECR)1 ou revisão sistemática (RS) de ECR com desfechos clínicos Quadro 4.2. Classificação da gravidade da asma. Classificação Sintomas ß2 curta duração para alívio PFE ou VEF1 (% previsto) Variação PFE ou VEF1 (% previsto)Dia Noite Intermitente < 1x/semana Atividades normais Exacerbações breves < 2x/mês ≤ 1x/semana ≥ 80% < 20% Persistente leve > 1x/semana, mas não todo dia Crises podem afetar atividades e sono > 2x/mês e < que 1x/semana ≤ 2x/semana ≥ 80% < 20 a 30% Persistente moderada Diários Crises podem afetar as atividades > 1x/semana Diariamente 60-80% >30% Persistente grave Contínuos, diários Crises frequentes Atividades limitadas Frequentes Diariamente ≤ 60% >30% Modificado de Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA), 2008 e IV Consenso Brasileiro em Asma 2006. O Quadro 4.3 demonstra a classificação do controle da asma controlada, parcialmente controlada e não controlada. O objetivo do tratamento medicamentoso é mantê-la controlada o maior tempo possível com a maior segurança e menores efeitos colaterais possíveis e o menor custo possível para atingir o controle. Quadro 4.3. Níveis de controle da asma. Característica Controlada (todos os seguintes) Parcialmente controlada (qualquer medida presente em qualquer semana) Não controlada Sintomas diurnos Nenhum a ≤ 2x/semana > 2x/semana Tr ê s o u m a i s achados da asma p a r c i a l m e n t e controlada em uma semana Limitação das atividades Nenhuma Qualquer Sintomas noturnos/despertar Nenhum Qualquer Uso de medicação de alívio ≤ 2x/semana > 2x/semana Função pulmonar (PFE ou VEF1) Normal < 80% predito (ou do valor para o paciente) Exacerbações Nenhuma ≥ 1x/ano ≥ 1x/semana CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 27 25/8/2010 01:11:21 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 30 DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS O desenvolvimento de asma por alergia alimentar é incomum e pode acontecer em crianças mais jovens. Não é necessário evitar o alimento a não ser que a associação esteja evidentemente demonstrada. Nesse caso evitar a alimentação pode reduzir a sensibilização. IV Algumas medicações podem induzir a asma. Ácido acetil salicílico e outros anti-inflamatórios não esteroidais podem causar graves exacerbações em pacientes sensibilizados por essas drogas. Betabloqueadores podem exacerbar crises de asma. I Os pacientes com asma moderada a grave devem ser orientados a receberem vacinação anti-influenza anualmente, apesar de que aparentemente não há evidência que essa medida em crianças e adultos evite exacerbações ou melhore o controle da asma. Redução de peso em pacientes obesos com asma demonstra melhora na função pulmonar, nos sintomas, morbidade e melhora na condição de vida deles. II 4.5.3 Tratamento farmacológico O tratamento farmacológico não reduz a necessidade de ações educativas para diminuir a exposição a fatores agravantes/desencadeantes e para o controle da doença, especialmente a exposição ao tabagismo, ativo ou passivo. Essas ações devem ser realizadas em todos os casos de asma. Os pacientes devem entender a diferença entre tratamento de manutenção e o tratamento das exacerbações. É importante ressaltar que a introdução precoce dos medicamentos anti- inflamatórios reduz a frequência de asma aguda e pode resultar em melhor preservação da função pulmonar em longo prazo, além de prevenir o remodelamento das vias aéreas. Deve-se instituir o tratamento de acordo com a classificação de gravidade, utilizando-se a menor dose que possa controlar os sintomas. Após um período de três meses, pode-se tentar reduzir a dose da medicação anti-inflamatória em uso e reavaliar as condições clínicas e, eventualmente, espirométricas do paciente. Se o controle não for obtido, deve-se reavaliar a adesão à medicação prescrita, equívoco na técnica de uso dos medicamentos inalatórios, presença de fatores agravantes ou desencadeantes, tais como rinite alérgica não tratada, infecções virais, exposição a alérgenos, entre outros. As medicações para asma podem ser classificadas em duas categorias, a saber, aquelas para controle e prevenção das exacerbações e outras manifestações da doença (dispneia e tosse aos esforços físicos, despertares e tosse noturnos) e aquelas para alívio das exacerbações. As vias de administração podem ser oral, inalatória ou parenteral. Deve-se sempre dar preferência à via inalatória devido à menor absorção sistêmica, maior eficácia e menor taxa de efeitos colaterais. Os corticoides inalatórios são os principais medicamentos para controle da asma, e os beta-agonistas de ação rápida associados aos corticoides sistêmicos são os mais efetivos para o alívio das crises, tanto em crianças quanto em adultos de qualquer idade. CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 30 25/8/2010 01:11:21 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 31 ASMA Quadro 4.5. Equivalência de dose dos corticosteroides inalatórios comercializados no Brasil. FÁRMACO DOSE BAIXA (mcg) DOSE MÉDIA (mcg) DOSE ALTA (mcg) AD U LT O Beclometasona 200-500 > 500-1.000 > 1.000-2.000 Budesonida 200-400 > 400-800 > 800-1.600 Fluticasona 100-250 > 250-500 > 500-1.000 C RI AN Ç A Beclometasona 100-200 > 200-400 > 400 Budesonida 100-200 > 200-400 > 400 Budesonida suspensão para nebulização 250-500 > 500-1.000 > 1.000 Fluticasona 100-200 > 200-500 > 500 Adaptado da revisão do Global Initiative for Asthma, 2008. Quadro 4.6. Tratamento farmacológico da asma de acordo com a gravidade. GRAVIDADE ALÍVIO MANUTENÇÃO 1ª escolha Corticoide via oral Intermitente ß2 curta duração ----------- ----------- Persistente leve ß2 curta duração CI de baixa dose Uso precoce e por curto período (5 a 10 dias) nas exacerbações, se houver indicação Persistente moderada ß2 curta duração CI dose moderada a alta ou CI dose baixa + LABA Uso precoce e por curto período (5 a 10 dias) nas exacerbações, se houver indicação Persistente grave ß2 curta duração CI de dose alta ou CI de dose alta + LABA Uso precoce e por curto período (5 a 10 dias) nas exacerbações se houver indicação; pode ser acrescentado ao corticoide inalatório na asma persistente grave Modificado de IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo de Asma, 2006. *CI: corticosteroide inalatório. CO: corticosteroide oral. LABA: beta-2 agonista de longa duração. Em crianças, o dispositivo inalatório preferido é o dispositivo dosimetrado com o espaçador acoplado à máscara para crianças < quatro anos; dispositivo dosimetrado com o espaçador acoplado diretamente na boca para crianças entre quatro e seis anos. Acima de seis anos pode-se utilizar os dispositivos com pó seco. 4.5.4 Tratamento de manutenção O tratamento de manutenção deve ser feito a partir da classificação da gravidade da asma (Quadro 4.6). As pessoas com asma, independentemente da gravidade, devem ser sempre acompanhadas nas unidades de saúde. Nos casos de asma persistente moderada, pode CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 31 25/8/2010 01:11:22 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 32 DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS ser necessário acompanhamento conjunto com a unidade especializada, ao passo que as pessoas com asma grave devem necessariamente ser também acompanhadas em centros de referência. Os medicamentos para asma grave estão garantidos por meio da portaria do Ministério da Saúde nº 1.318/GM de julho de 2002. Fluxograma 4.1. Manejo da asma. A partir da classificação inicial de gravidade da asma, os pacientes iniciam o tratamento segundo a etapa mais apropriada. Considerar sempre a abordagem educativa (técnica inalatória adequada e adesão) e controle ambiental, especialmente em relação à exposição à fumaça de cigarro. A etapa 2 geralmente é o ponto de partida para a maioria dos pacientes que não usa os medicamentos de uso contínuo. Em cada mudança de etapa, além dos medicamentos para controle das exacerbações, é interessante associar aqueles para alívio sintomático. • Etapa 1 (medicamento de alívio): para a maioria dos pacientes na etapa 1, um ß2 inalatório de curta duração é eficaz para alívio dos sintomas I . Anticolinérgicos, ß2 orais de curta duração e teofilina são fármacos alternativos, mas devem ser evitados por maiores efeitos colaterais e menor controle das crises I . Anticolinérgico inalatório (brometo de ipratrópio) deve ser associado apenas nas exacerbações graves ou na refratariedade ao broncodilatador ß2 (não recomendado uso prolongado) com o objetivo de potencializar a ação do ß2 inalatório de curta duração. CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 32 25/8/2010 01:11:22 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 35 ASMA • Infecção viral. • Alérgenos (poeira, ácaros, pólen, pelo de animais, entre outros). • Fumaça de cigarro. • Irritantes químicos e poluição ambiental. • Mudanças climáticas. • Exercícios físicos vigorosos. • Medicamentos (anti-inflamatórios não esteroides e betabloqueadores). • Estresse emocional. Cerca de 80% das exacerbações são concomitantes a quadros de infecções virais das vias aéreas, cujos principais agentes são rinovírus, influenza, vírus sincicial respiratório, entre outros. Quadro 4.7. Classificação da intensidade da exacerbação da asma Achado Leve Moderada Grave Muito grave Dispneia Caminhando/ Pode deitar Conversando / Prefere sentar Em repouso crianças param amamentação FALA Sentenças Frases Palavras Estado mental Normal Agitado Agitado Confuso FR* Normal Aumentada Aumentada > 30 FR: até 2 meses < 60/min; 2-12 meses < 50/min; 1-5 anos < 40/min; 6-8 anos < 30/min; > 8 anos = adulto Musculatura acessória Geralmente não Retração intercostal leve ou ausente Retrações subcostais e/ou esternocleidomastoideas acentuadas Retrações acentuadas ou em declínio (exaustão) Sibilância Moderada, geralmente fim expiração Alta, localizada ou difusa. MV presente Geralmente alta Localizados ou difusos Ausência de MV e de sibilos PULSO/min < 100 100-120 > 120 > 120 FC: 2-12meses < 160/min; 1-2 anos < 120/min; 2-8 anos < 110/min PFE após ß2 > 80% 60-80% < 60% Saturação O2 > 95% 91-95% < 90% PaO2 Normal > 60 mmHg < 60 mmHg PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg < 45 mmHg FONTE: Global Initiative for Asthma, 2008 e IV Consenso Brasileiro de Asma, 2006. CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 35 25/8/2010 01:11:23 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 36 DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS Tratamento da exacerbação Os pacientes com asma persistente que estão bem controlados com o uso da medicação anti-inflamatória possuem risco diminuído de exacerbações. Entretanto, continuam vulneráveis a elas, por exemplo, diante de infecção respiratória. É importante lembrar que a grande maioria das exacerbações pode ser tratada na unidade de saúde. São considerados fatores de risco para exacerbações: • História prévia de asma quase fatal, necessitando de intubação endotraqueal • Utilização atual ou recente de corticoide oral • Interrupção do uso de corticoide inalatório • Três ou mais visitas a serviços de pronto-atendimento ou duas ou mais hospitalizações por asma aguda nos últimos 12 meses • Uso de dois ou mais tubos de aerossol dosimetrado (bombinha) de broncodilatador/mês • História de doença psiquiátrica ou psicossocial, incluindo uso de sedativos • Comorbidades: rinite alérgica não tratada, outras doenças pulmonares e cardiovasculares • História de má adesão ao tratamento de anti-inflamatório de manutenção Tratamento da crise de asma na unidade de saúde ou em domicílio O tratamento da asma aguda deve ser baseado no quadro clínico e, quando possível, na avaliação com medidas objetivas, entre as principais, a verificação do pico do fluxo expiratório (PFE) e da oximetria de pulso. A grande maioria das exacerbações de asma se dá em intensidade leve a moderada e pode ser tratada nas unidades de saúde (US). O tratamento inicial com beta-agonista inalatório (e eventualmente via oral) pode até mesmo ser iniciado no domicílio, para posterior reavaliação na US, quando necessário. São medidas iniciais: doses repetidas de ß2 de ação rápida, por via inalatória, na primeira hora, seguidas de administração precoce de corticoide sistêmico. Na vigência de hipoxemia (diagnosticada preferentemente por meio da monitorização pela oximetria de pulso) será necessária a suplementação com oxigênio. Se não houver disponibilidade desses recursos na US, o paciente deve receber o primeiro atendimento, com a devida estabilização dos dados vitais, e imediatamente ser encaminhado ao pronto-socorro em unidade móvel de urgência. Fluxograma 4.3 e 2) A metilprednisolona é preferida à hidrocortisona por menos efeitos mineralocorticoides. O sulfato de magnésio somente deve ser usado em casos muito graves de asma devido aos riscos potenciais. O seu uso pode evitar a necessidade de intubação. II Deve-se monitorar a PA, FC e os reflexos tendinosos sugerindo efeitos colaterais potencialmente graves. CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 36 25/8/2010 01:11:23 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 37 ASMA Fluxograma 4.4) CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 37 25/8/2010 01:11:24 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 40 DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS Figura 4.2. Dispositivo inalatório dosimetrado em aerossol acoplado a espaçador. Fluxograma 4.3. Tratamento da crise de asma em unidade de saúde ou domicílio. CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 40 25/8/2010 01:11:25 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 41 ASMA Tratamento de crise de asma na sala de emergência (pronto-socorro) A avaliação no pronto-socorro deve incluir: • História da doença atual e todas as medicações utilizadas nas últimas 24 horas. • Determinar a gravidade e duração dos sintomas. • Medir o pico de fluxo expiratório (PFE) e a oximetria de pulso, se possível. • Realizar exame físico objetivo. Crises graves são potencialmente fatais e requerem supervisão e monitorização (clínica, PFE e oximetria) contínua. Obs.: 1) A epinefrina (adrenalina) SC ou IM está indicada apenas em choque anafilático ou em exacerbação muito grave com morte iminente. 2) A metilprednisolona é preferida à hidrocortisona por menos efeitos mineralocorticoides. 3) O sulfato de magnésio somente deve ser usado em casos muito graves de asma devido aos riscos potenciais. O seu uso pode evitar a necessidade de intubação. I Deve-se monitorar a PA, FC e os reflexos tendinosos sugerindo efeitos colaterais potencialmente graves. CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 41 25/8/2010 01:11:26 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 42 DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS Fluxograma 4.4. Tratamento da crise de asma em sala de emergência. A combinação de duas drogas broncodilatadoras (beta-agonista de ação rápida e brometo de ipratrópio) potencializa o efeito da broncodilatação II , diminui o número de hospitalizações I e melhora a função pulmonar (PFE e VEF1) II . CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 42 25/8/2010 01:11:27 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 45 ASMA Antileucotrienos Zafirlucaste B Montelucaste B FDA: Food and Drug Administration. *A referência às categorias está descrita no Quadro 1.2. Asma no idoso A prevalência da asma na população acima de 60 anos é de 4,5 a 8%, sendo a mortalidade maior nessa faixa etária. Essa doença é subdiagnosticada no idoso e há evidências de que esses pacientes recebem um tratamento inadequado. As drogas usadas para o tratamento do idoso não diferem das usadas nos adultos em geral. Alguns fatores podem interferir na terapêutica e merecem ser enfatizados: utilização de outras medicações devido a comorbidades; baixa adesão ao tratamento; limitação física; dificuldade no uso de alguns dispositivos inalatórios. Assim, nos pacientes idosos, devemos revisar, com frequência, técnicas inalatórias, verificar a adesão ao tratamento e indicar vacina anual anti-influenza e, a cada cinco a sete anos, vacina antipneumocóccica. Asma induzida pelo exercício Sua prevalência é de 40 a 90% em pessoas com asma e de 40% em pacientes com rinite alérgica. Para muitos pacientes, o broncoespasmo induzido pelo exercício pode ser a única manifestação da asma. Geralmente o broncoespasmo começa alguns minutos após o início de atividade física vigorosa, atinge seu pico em 5 a 10 minutos após o término do exercício e sua resolução se dá em outros 20 a 30 minutos. Para evitar o desencadeamento por meio do exercício, primeiramente, deve-se instituir o controle da asma subjacente. Os pacientes que necessitarem de tratamento adicional para a prevenção do broncoespasmo devem usar broncodilatador ß2 agonista de curta ação inalatório. Essa medida reduz em até 80% a ocorrência de asma induzida por exercício. O medicamento pode ser usado um ß2 de curta duração 5 a 10 minutos antes da atividade física. Seu efeito protetor tem duração de cerca de três horas. 4.6 PROGRAMAS DE ASMA Devido às características peculiares da asma, há a necessidade de envolvimento de vários segmentos dos serviços de saúde que se envolvem seu tratamento e prevenção. Recomenda-se a criação de atividades coordenadas com objetivos e finalidades bem definidas. Portanto, fazem-se necessários incentivos à implantação de programas de controle da asma em nosso país. Para que ocorra a criação de programas de asma, é necessário interesse do gestor local. No entanto, vale a pena ressaltar que o custo anual do tratamento ambulatorial de manutenção de três a quatro pacientes corresponde ao custo atual de uma única hospitalização por asma aguda, fato que, além de revelar a vantajosa relação custo- efetividade, propicia uma efetiva redução das hospitalizações. CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 45 25/8/2010 01:11:27 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 46 DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS A implantação de programas de controle proporciona à pessoa com asma o acompanhamento ambulatorial, o que facilita o autoconhecimento e um melhor manejo da doença, além de possibilitar o vínculo entre equipe e paciente. Hoje, sabe-se que a assistência ao paciente com asma é fragmentada e centrada nos episódios agudos. Porém o tratamento limitado aos sintomas agudos não reduz os custos e tampouco reflete em melhoria de qualidade de vida à pessoa com asma. Para adequada implantação e manutenção de um programa de asma, deve ser criada equipe multiprofissional que ficará responsável por ele. Essa equipe deverá ficar responsável não apenas pelo planejamento e implantação, mas também pelo monitoramento e avaliação do programa de asma. Posteriormente à formação da equipe multiprofissional, é extremamente importante a capacitação e treinamento dos profissionais dos serviços de saúde que prestarão assistência aos pacientes. Existem diferentes encaminhamentos para essa atividade, a depender da estrutura do município, dos recursos humanos disponíveis e do modelo de saúde existente. A equipe de Saúde da Família, em especial os agentes comunitários de saúde, é fundamental para a implantação do programa de asma, já que esse profissional conhece sua comunidade local e pode facilmente reconhecer as pessoas com asma de sua área de abrangência. O início do programa pode se dar pela busca ativa das pessoas com asma na comunidade, na sala de inalação das unidades de saúde e por meio das contrarreferências dos serviços de urgência, locais muito frequentados pelas pessoas com asma. As diretrizes mínimas de um programa de asma devem ser: educação permanente dos profissionais de saúde; inclusão da pessoa com asma em um programa na sua própria comunidade; recebimento de informação e educação em saúde com abordagem multiprofissional (médico, enfermeiro, fisioterapeuta ou educador físico e auxiliar de enfermagem); dispensação de medicamentos na própria unidade de saúde e realização de visita domiciliar pela equipe de profissionais da Saúde da Família. Apenas o fornecimento de medicação não é suficiente para modificar o panorama da asma, outras medidas realizadas pelas equipes de saúde, como a formação de grupos para pessoas com asma e realização de visitas domiciliares para orientação de controle ambiental, também são fundamentais. Deve-se procurar estimular os seguintes elementos: educação; automonitoramento; revisões regulares; autocuidado centrado no paciente. Há fortes evidências de melhora no controle da asma por meio da utilização de um plano escrito de autocuidado. I Estima-se que, para cada 20 pacientes que utilizam o plano de autocuidado escrito, há redução de uma hospitalização e, com a permanência de oito pacientes em um programa de asma, reduz em uma visita ao serviço de emergência. CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 46 25/8/2010 01:11:28 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 47 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) 5 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) A maioria das pessoas com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) poderia ser assistida pelas equipes de Saúde da Família no Brasil. Esses profissionais devem conhecer os procedimentos para prevenção, manutenção do tratamento, estratificação de risco, reconhecimento e manejo das exacerbações da DPOC. O vínculo que as equipes de Saúde da Família têm com seus pacientes confere a eles condições adequadas para o manejo da doença. A partir da longitudinalidade do cuidado, é possível garantir adesão terapêutica e estimular o acompanhamento domiciliar e ambulatorial desses pacientes, reduzindo o número de internações desnecessárias. 5.1 DEFINIÇÃO DPOC é uma doença com repercussões sistêmicas, prevenível e tratável, caracterizada por limitação do fluxo aéreo pulmonar, parcialmente reversível e geralmente progressiva. Essa limitação é causada por uma associação entre doença de pequenos brônquios (bronquite crônica obstrutiva) e destruição de parênquima (enfisema). A bronquite crônica é definida clinicamente pela presença de tosse e expectoração na maioria dos dias por no mínimo três meses/ano durante dois anos consecutivos. O enfisema pulmonar é definido anatomicamente como aumento dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, com destruição das paredes alveolares. 5.2 FATORES DE RISCO • Tabagismo: responsável por 80 a 90% das causas determináveis da DPOC. • Poluição domiciliar (fumaça de lenha, querosene). • Exposição ocupacional a poeiras e produtos químicos ocupacionais. • Infecções respiratórias recorrentes na infância. • Suscetibilidade individual. • Desnutrição na infância. • Deficiências genéticas (responsáveis por menos de 1% dos casos), como de alfa1 antitripsina. 5.3 DIAGNÓSTICO O diagnóstico da DPOC é clínico e deveria ser considerado para todas as pessoas expostas ao tabagismo ou poluição ocupacional que apresentam dispneia, tosse crônica e expectoração. Os critérios clínicos são suficientes para estabelecer o diagnóstico da DPOC, porém, se possível, recomenda-se a confirmação espirométrica. CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 47 25/8/2010 01:11:28 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 50 DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS Fluxograma 5.1. Diagnóstico da DPOC. 5.4 CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE A dispneia pode ser avaliada com base na escala de dispneia do Medical Research Council (MRC), que apresenta boa correlação com o prognóstico da DPOC. CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 50 25/8/2010 01:11:29 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 51 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) Quadro 5.3. Escala de dispneia do MRC. Escala Características 1 Tem falta de ar ao realizar exercício intenso 2 Tem falta de ar quando apressa o passo ou quando sobe escadas ou ladeiras 3 Precisa parar algumas vezes quando anda no próprio passo, ou anda mais devagar que pessoas da mesma idade 4 Precisa parar muitas vezes devido à falta de ar quando anda cerca de 100 metros, ou poucos minutos de caminhada no plano 5 Sente tanta falta de ar que não sai de casa, ou precisa de ajuda para se vestir A gravidade de um paciente com DPOC depende do grau de obstrução ao fluxo de ar bem como da intensidade dos sintomas (falta de ar e diminuição de capacidade para a realização das atividades diárias). Quadro 5.4. Classificação da DPOC conforme a gravidade, segundo a GOLD*. Estádio 1 DPOC leve VEF1/CVF < 0,70 e VEF1 ≥ 80% do previsto / Tosse crônica e expectoração Estádio 2 DPOC moderada VEF1/CVF < 0,70 e 50% ≤ VEF1<80% do previsto / Piora dos sintomas. Falta de ar tipicamente aos esforços Estádio 3 DPOC grave VEF1/CVF < 0,70 e 30% ≤ VEF1<50% do previsto / Piora dos sintomas / Exacerbações frequentes com impacto na qualidade de vida Estádio 4 DPOC muito grave VEF1/CVF<0,70 e VEF1 < 30% do previsto / Insuficiência respiratória** / Cor pulmonale*** *Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. **Insuficiência respiratória: PaO2 < 60 mmHg com ou sem PaCO2 > 50 mmHg (ao nível do mar). ***Cor pulmonale é uma manifestação decorrente de insuficiência cardíaca direita e pode apresentar sinais clínicos de aumento de pressão venosa jugular e edema pré-tibial. 5.5 ABORDAGEM TERAPÊUTICA 5.5.1 Objetivos do tratamento • Aliviar os sintomas • Melhorar a qualidade de vida • Prevenir progressão da doença • Melhorar a tolerância a exercícios • Prevenir e tratar exacerbações • Reduzir a mortalidade CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 51 25/8/2010 01:11:29 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 52 DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS 5.5.2 Princípios do tratamento de manutenção A fim de atender aos objetivos sugeridos, os seguintes passos devem ser seguidos: • Reduzir fatores de risco • Monitorizar a doença • Manejar as exacerbações Redução de fatores de risco A medida preventiva isolada mais eficiente e de melhor custo- efetividade é a cessação do tabagismo. I A redução na exposição pessoal à fumaça do tabaco, poeiras ocupacionais, poluentes domiciliares e ambientais são metas importantes para diminuir a progressão da DPOC. Monitoramento da DPOC Como a DPOC é uma doença progressiva, o monitoramento clínico é necessário. Os pacientes no estádio III (grave) e IV (muito grave) deverão continuar o acompanhamento com as equipes da Atenção Primária conjuntamente com os profissionais de referência. Nesses serviços especializados o monitoramento é realizado por meio de outros exames complementares, como gasometria arterial, prova de função pulmonar com determinação dos volumes pulmonares, difusão pulmonar, exames de escarro, entre outros. Manejo da DPOC estável Princípios gerais: • A educação em saúde tem importante papel na cessação do tabagismo I e constitui uma das ações realizadas pelas equipes de Saúde da Família. • Broncodilatadores (BD) são os principais medicamentos para o controle sintomático da DPOC I e podem ser prescritos para uso regular. Entre os BD, os mais importantes são os ß2-agonistas, anticolinérgicos e metilxantinas I Os BD de longa duração em uso regular são mais efetivos e convenientes que os de curta duração. I • O tratamento regular com corticoides inalatórios está indicado para pessoas com DPOC grave e muito grave (VEF1<50%), com exacerbações frequentes. I • O uso regular e contínuo de corticoide sistêmico deve ser evitado devido a uma relação risco-benefício desfavorável. I • A vacina anti-influenza reduz a morbimortalidade em pessoas com DPOC. I A antipneumocócica é recomendada somente para aquelas acima de 65 anos ou abaixo dessa idade se VEF1<40% do previsto. I • Os pacientes com DPOC se beneficiam de programas de atividade física, tanto para aumentar a tolerância ao exercício quanto para melhorar os sintomas de fadiga e dispneia. I CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 52 25/8/2010 01:11:29 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 55 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) Oxigenoterapia domiciliar contínua prolongada A terapia com oxigênio domiciliar é uma intervenção efetiva em reduzir a mortalidade dos pacientes com DPOC grave (VEF1 < 30% do previsto), além de aliviar os sintomas decorrentes da insuficiência cardíaca direita. Porém tem como inconveniente a dificuldade para o deslocamento dos pacientes e risco aumentado para acidentes se o paciente continuar fumando. São indicações para oxigenoterapia domiciliar prolongada: • PaO2 ≤ 55 mmHg ou SaO2 ≤ 88% em repouso (ar ambiente, em vigília) • PaO2 entre 55 e 59 mmHg com evidência de hipoxemia de órgão alvo (cor pulmonale ou policitemia) Para caracterizar a hipoxemia, considera-se a policitemia (hematócrito > 55) e/ou sinais de insuficiência cardíaca direita como hipertensão pulmonar, evidenciada no ECG. Figura 5.1. ECG com ritmo sinusal. SÂQRS + 120º e onda R pura em V1. Sobrecarga ventricular direita. Para a prescrição de oxigenoterapia, utiliza-se a gasometria arterial. O oxímetro de pulso somente deve ser utilizado para titular a quantidade de O2 a ser administrada nas atividades da vida diária. O objetivo é manter a SaO2 acima de 92%. Na prática, deve-se iniciar um baixo fluxo e aumentar dois litros/min no fluxo de O2 aos esforços (tomar banho, trocar de roupa, relações sexuais, caminhar) e um litro/ min durante o sono. Sistemas de oxigenoterapia: • Cilindros de oxigênio: sistema que armazena o oxigênio puro na forma gasosa, sobre alta pressão, a 100%. É um método de custo elevado, além de não permitir que o paciente saia de casa. • Concentradores de oxigênio: são aparelhos portáteis que separam o oxigênio do nitrogênio do ar ambiente pela ação de uma substância (silicato de alumínio sintético), concentrando o O2 e fornecendo fluxos de 1 a 5 L/min. São leves (aproximadamente 10 kg) com rodas nas bases, permitindo que o paciente leve o concentrador de um cômodo para outro, ou mesmo para outro domicílio. Eles possuem motor e bateria e precisam ser conectados à energia elétrica, mas, apesar do gasto extra com energia elétrica, ainda assim os concentradores são muito mais baratos que os cilindros de oxigênio, podendo-se utilizar extensão de até 30 metros de comprimento, para permitir que o paciente se desloque dentro de casa. Recentemente foram lançados no mercado concentradores pequenos que funcionam com bateria, permitindo que o paciente possa sair de casa. CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 55 25/8/2010 01:11:30 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 56 DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS • Oxigênio líquido: pode-se armazená-lo em casa numa unidade matriz com 36 a 40 litros de O2 líquido, mantidos a temperaturas muito baixas. Cada litro de oxigênio líquido se transforma em 863 litros de oxigênio na forma gasosa. • Oxigênio portátil: a fonte portátil pode ser um pequeno cilindro de alumínio com oxigênio gasoso sob pressão ou líquido para permitir que o paciente se desloque fora do domicílio. O custo vai depender da dose necessária e individualizada para cada paciente e do tempo que ele vai precisar ficar longe de uma fonte estacionária de O2. Quadro 5.5. Sistemas de oxigenoterapia. VANTAGENS DESVANTAGENS Concentradores de oxigênio Baixo custo Conveniente para uso domiciliar Seguro Leve Maioria dos modelos não portáteis Dependente de eletricidade Não atinge alto fluxo Manutenção necessária Produz barulho e vibração Cilindros Amplamente disponível Alta pureza do oxigênio Não é necessário eletricidade Manutenção simples Silencioso Portátil Alto custo Menos conveniente no domicílio Equipamento pesado Capacidade pequena, requer várias trocas de cilindros Potencialmente perigoso Oxigênio líquido Conveniente no domicilio Muito alta pureza de oxigênio Portátil Conveniente em ambulatórios Grande capacidade de autonomia Não necessário energia elétrica Manutenção simples Alto custo Evaporação espontânea do oxigênio Perigoso se ocorrer vazamento 5.5.3 Tratamento farmacológico Deve-se individualizar e ajustar o tratamento de acordo com a resposta de cada pessoa, associar medicamentos se houver piora dos sintomas, reavaliar o esquema terapêutico em caso de efeitos colaterais ou a piora da doença. Os medicamentos broncodilatadores são a principal classe para o tratamento da DPOC. Eles podem ser administrados tanto de forma regular como para alívio sintomático, se necessário. Os efeitos colaterais, bem como a toxicidade, são dose-dependentes e tendem a ser menores na forma inalatória. CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 56 25/8/2010 01:11:30 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 57 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) A técnica de uso dos dispositivos inalatórios deve ser conhecida por todos os profissionais da equipe multiprofissional (Anexo 2). Os pacientes podem ter dificuldade em usar os dispositivos em aerossóis. Nesse caso, as alternativas podem ser o uso de câmara de expansão (espaçadores) e aerocâmaras ou uso de inaladores de pó. Os broncodilatadores melhoram a capacidade de realizar exercício físicos. O uso de ß2-agonista ou anticolinérgico de forma regular melhora os sintomas, reduzindo a chance de exacerbações, assim como facilita o processo de reabilitação pulmonar. A escolha do melhor esquema terapêutico deve levar em consideração os sintomas e a gravidade da doença. Quadro 5.6. Tratamento da DPOC. Broncodilatadores (BD) São a base do tratamento sintomático da DPOC. A via de administração preferencial é a inalatória. Os BD de curta duração disponíveis são: Curta duração: • ß2 agonistas: fenoterol, salbutamol, terbutalino • Anticolinérgico: brometo de ipratrópio Longa duração: • ß2 agonistas: formoterol, salmeterol • Anticolinérgico: brometo de tiotrópio ß2 agonistas São broncodilatadores potentes e seguros. Os ß2-agonistas por via oral são mais lentos para início da ação e apresentam maiores efeitos colaterais quando comparados com tratamento inalatório. I Mesmo com dispositivos inalatórios, o início de ação em pacientes com DPOC é mais lento do que em pacientes com asma. Os ß2 de longa duração (salmeterol e formeterol) mantêm a eficácia terapêutica por 12 horas e podem durar a noite inteira I , porém não devem ser administrados em dose única diária. CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 57 25/8/2010 01:11:31 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 60 DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS Teofilina 100 mg; 200 mg e 300 mg (cáp.) 100 mg/10ml (xarope) 12h Bamifilina 300 mg (cp.) e 600 mg (cp.) 12h Corticoide Inalatório Beclometasona 50 µg spray 100 µg (pó) 200 µg (pó) 250 µg spray 400 µg (pó) 0,4 mg/ml Budesonida 50 µg (pó) 100 µg (pó) 200 µg (pó) 400 µg (pó) 0,2 mg/ml 0,25 mg/ml 0,5 mg/ml Fluticasona 50 µg spray/pó 250 µg spray/pó Triamcinolona 100 µg 40 mg/ml Ciclosenida 80 µg e 160 µg Corticoide Sistêmico Betametasona 0,5 mg/5 ml (susp. oral) 0,5 mg/ml (gotas) 0,5 mg (cp.); 2 mg (cp.) Deflazacort 20 mg/ml (gotas) [1 gota = 1 mg] 6 mg (cp.); 7,5 mg (cp.); 30 mg (cp.) CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 60 25/8/2010 01:11:31 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 61 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) Dexametasona 0,5 mg/5ml (gotas) 0,5 mg (cp.); 0,75 mg (cp.); 4 mg (cp.) 2 mg/ml (amp.); 4 mg/ml (amp.) Hidrocortisona 100 mg (amp.); 500 mg (fco. amp.) [somente uso EV] Prednisolona 1 mg/ml (susp. oral) 3 mg/ml (susp. oral) 5 mg (cp.); 20 mg (cp.) Metilprednisolona 40 mg (amp); 125 mg (amp.); 500 mg (amp); 1 g (amp.) Depo: 80 mg/2 ml (amp. 2 ml) Prednisona 5 mg (cp.); 20 mg (cp.) Manejo das exacerbações A exacerbação na DPOC é definida como uma mudança súbita na característica basal da dispneia, tosse e/ou escarro que vai além das variações cotidianas desses pacientes. Geralmente os sintomas incluem aumento na dispneia, sibilância, aperto no peito, aumento na expectoração e na tosse, alteração da viscosidade e cor do escarro. Somente 25% apresentam febre durante as exacerbações. Diminuir a frequência das exacerbações contribui para a diminuição do declínio da função pulmonar. Na maioria dos casos o diagnóstico de exacerbações em DPOC é clínico, não necessitando de exames complementares. Solicitar raio X de tórax se não houver melhora com o tratamento prescrito. A bacterioscopia e cultura de escarro são indicadas após início de tratamento com antibiótico, sem melhora clínica. Os broncodilatadores (ß2-agonistas com ou sem anticolinérgicos) são efetivos nas exacerbações. Se há sinais clínicos de infecção da via aérea evidenciados pela purulência do catarro e da mudança de coloração (amarelo-esverdeado), considerar a indicação de antibioticoterapia. Os patógenos mais comumente envolvidos nas exacerbações da DPOC são: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. O que fazer? Broncodilatador inalatório • Aumentar a dose e frequência do ß2 de curta ação. Não há diferença na eficácia entre spray (aerossol) com espaçador e nebulização com oxigênio • Pode ser adicionado anticolinérgico, se habitualmente não utilizado Corticoide CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 61 25/8/2010 01:11:32 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 62 DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS • Deve ser prescrito corticoide sistêmico por curto tempo, sendo recomendado 30-40 mg/d de prednisona ou prednisolona por 7-14 dias Antibiótico • Considerar o seu uso se houver: - Aumento no volume da expectoração - Aumento na purulência - Piora da falta de ar Critérios para hospitalização É necessário reconhecer os sintomas de exacerbação e avaliar sua gravidade para decidir se o tratamento poderá ser feito na unidade de saúde ou no hospital. Alguns critérios podem nortear as condutas, mas a experiência e segurança do profissional, além do vínculo e conhecimento do estado basal do paciente, são os fatores mais importantes na hora de decidir. Sempre considerar o acompanhamento por meio de visita domiciliar. Quadro 5.9. Indicações para hospitalização em exacerbação da DPOC. Aumento importante na intensidade dos sintomas, como dispneia em repouso Cianose e edema periférico Falha no tratamento clínico inicial para exacerbação Comorbidades graves (cardiopatia, DM dependente de insulina, insuficiência renal ou hepática) Exacerbações frequentes (> 4 em 12 meses) Arritmias cardíacas Idade acima de 65 anos Suporte domiciliar inadequado Incerteza no diagnóstico CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 62 25/8/2010 01:11:32 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 65 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) Fluxograma 5.4. Manejo da DPOC estável. Fluxograma 5.5. Tratamento medicamentoso da DPOC estável de acordo com a dispneia. CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 65 25/8/2010 01:11:34 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 66 DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS 6 PREVENÇÃO E PROMOÇÃO EM SAÚDE “A promoção da saúde é uma estratégia de articulação transversal das ações favoráveis ao fortalecimento da saúde humana, direcionada a reduzir a vulnerabilidade, os riscos e agravos à saúde, defendendo a equidade, a participação e o controle social nas políticas públicas intersetoriais, por meio da capacitação da comunidade em defesa da melhoria da qualidade de vida. A promoção da saúde consiste em proporcionar aos povos os meios necessários para melhorar sua saúde e exercer um maior controle sobre a mesma”. Ottawa (1996) 6.1 TABAGISMO 6.1.1 Controle do tabagismo A Organização Mundial de Saúde (OMS) identifica o tabagismo como principal causa evitável de doenças, invalidez e morte. Metade dos usuários de tabaco eventualmente morrerá em consequência das doenças causadas pelo fumo. Aproximadamente cinco milhões de mortes são atribuídas anualmente ao tabaco e metade dessas mortes ocorre em idade produtiva entre 45-54 anos. Até 2030, essas cifras podem duplicar, principalmente em países de baixa renda e menor escolaridade. Atualmente, em todo o mundo, cerca de 1 bilhão de homens e 300 milhões de mulheres fumam regularmente. Ou seja, um terço da população adulta é fumante, em média 48% dos homens e 10% das mulheres, com uma preocupante tendência de aumento de consumo entre as mulheres (OMS, 2007). No Brasil, a prevalência de fumantes na população adulta é em torno de 16% (VIGITEL, 2007). O Instituto Nacional do Câncer (Inca) calcula que no País 200.000 mortes por ano poderiam ser evitadas se as pessoas não fumassem. Além disso, quem respira fumaça de tabaco também corre risco de adoecimento e morte principalmente por exposições prolongadas no local de trabalho, ambientes de lazer de uso coletivo ou mesmo em casa, onde as crianças são as principais vítimas do fumo involuntário. Esse fato ainda é pouco conhecido, porém não menos grave. O tabagismo é a principal causa de poluição em ambientes fechados e ainda não existe sistema de ventilação que elimine as substâncias tóxicas da fumaça ambiental e, portanto, de seus riscos à saúde humana. Como a saúde das pessoas que não fumam também é afetada pela fumaça do tabaco nos ambientes, é necessário criação de ambientes 100% livres de fumaça, para todos, em todos os locais de uso comum. A Política Nacional de Promoção da Saúde inclui o controle do tabagismo como um dos temas centrais e incentiva financeiramente as ações para a criação de ambientes mais saudáveis. As vigilâncias sanitárias dos municípios podem e devem ser capacitadas para as ações de controle do tabagismo, orientando a população e os estabelecimentos comerciais sobre a importância dos ambientes saudáveis, ou seja, sem fumaça de derivados de tabaco. Assim, o cumprimento da Lei Federal nº 9.294/96, que dispõe sobre o uso de derivados de tabaco em recintos de uso coletivo, deve ser CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 66 25/8/2010 01:11:35 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 67 PREVENÇÃO E PROMOÇÃO EM SAÚDE incluído entre as atividades fiscalizadas pela Vigilância Sanitária Municipal, após um período de processo educativo sobre a importância de ambientes 100% livres de fumaça. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), o Instituto Nacional do Câncer (Inca) e a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), por meio das Secretarias Estaduais de Saúde, são os responsáveis por essas ações e podem orientar na implementação delas no plano local. As medidas de proteção da saúde por meio de ações educativas e regulatórias para ambientes livres de fumaça devem ser prioritárias em todas as unidades de saúde, escolas e ambientes de trabalho de todos os municípios brasileiros. O Brasil assinou e ratificou a Convenção Quadro para o Controle do Tabaco (CQCT), cujo objetivo maior é: “Proteger as gerações presentes e futuras das devastadoras consequências sanitárias, sociais, ambientais e econômicas geradas pelo consumo e pela exposição à fumaça do tabaco, proporcionando uma referência para as medidas de controle do tabaco... a fim de reduzir de maneira contínua e substancial a prevalência do consumo e a exposição à fumaça do tabaco”. Algumas das medidas da CQCT já estão em vigência no Brasil, mas muito ainda precisa ser feito nos próximos anos para que minimizemos os danos provocados pelo tabagismo na saúde, meio ambiente, economia e desenvolvimento sustentável. Os governos e legisladores têm várias tarefas a desempenhar para a implementação da CQCT, mas cada profissional da saúde também tem um papel. A Atenção Primária em Saúde é um espaço privilegiado para o desenvolvimento das ações de estímulo e apoio à adoção de hábitos mais saudáveis e da corresponsabilização pelo cuidado dos outros e de si próprio. O tabagismo é um problema de saúde pública e as ações de controle requerem esforço ativo, contínuo, amplo e financiado em diversas frentes e com a participação de toda a sociedade. A socialização dos conhecimentos dos profissionais de saúde sobre os efeitos deletérios do tabagismo é muito importante. Esses profissionais têm a confiança da população e são respeitados pelos governos e podem usar os meios de comunicação para divulgar as evidências e disseminar informações dos danos do tabagismo na sua comunidade em nome de suas entidades, organizações, associações ou mesmo individualmente. O fortalecimento político dos grupos de influência e formadores de opinião no controle do tabagismo também está entre as ações de promoção de saúde. Apesar de a promoção de saúde ainda ser um grande desafio de articulações intersetoriais, cada profissional da equipe de saúde pode liderar localmente as ações para o controle do tabagismo. Os profissionais da Estratégia de Saúde da Família (ESF) podem influenciar os gestores para a priorização de ações educativas e legislativas e de atenção ao fumante na rede do Sistema Único de Saúde com o objetivo de proporcionar ambientes favoráveis à saúde de toda a comunidade. 6.2 TABAGISMO COMO DEPENDÊNCIA: TRATAMENTO Além de fator de risco para mais de 50 doenças, o tabagismo é hoje reconhecido como uma doença, e não mais considerado “opção de estilo de vida”. Na Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), o tabagismo está incluído no “grupo de transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substância psicoativa.” Ou seja, o tabagismo é uma dependência química à droga nicotina, CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 67 25/8/2010 01:11:35 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 70 DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS Se o paciente for identificado como dependente grave de nicotina, que já fez várias tentativas de parar de fumar e não consegue a abstinência, mas está motivado a parar, deve ser indicado a participar da abordagem intensiva do tabagismo. Esse tratamento intensivo do fumante pode ser estruturado e credenciado em qualquer unidade do Sistema Único de Saúde (vide Plano de Implantação). Nessa abordagem intensiva do fumante, inicialmente é realizada entrevista de avaliação, um roteiro de consulta que deve ser feita de forma aberta e interativa, não como um interrogatório, mas como uma entrevista motivacional do fumante. O Consenso de Tratamento do Fumante estabelece os critérios que definem se o paciente deverá receber medicamentos para minimizar os sintomas da síndrome da abstinência – adesivos de nicotina, bupropiona e goma de nicotina. Esses medicamentos são disponibilizados pelo Ministério da Saúde se os profissionais da equipe estiverem capacitados para a abordagem intensiva do fumante, conforme estabelecido no Plano de Implantação do Tratamento do Fumante no SUS. Após a avaliação inicial, a abordagem intensiva do fumante continua por meio de encontros de grupo de 10 a 15 participantes, em sessões semanais estruturadas e centradas em tarefas, com duração de 90 minutos cada, por quatro semanas consecutivas. A manutenção das sessões quinzenalmente é fundamental para evitar as recaídas nos meses subsequentes. O Ministério da Saúde disponibiliza manual para o coordenador do grupo e também para os participantes das quatro sessões estruturadas. As Portarias GM/MS 1.035/04 e SAS/MS 442/04 definem como o tratamento do fumante deve ser realizado (abordagem cognitivo-comportamental e apoio medicamentoso quando indicado) e onde pode ser realizado (qualquer unidade de saúde do SUS, de qualquer nível hierárquico, seguindo os critérios de credenciamento definidos pelo Plano de Implantação). As Secretarias Estaduais de Saúde, com apoio do INCA/MS, são responsáveis pela capacitação da rede de abordagem e tratamento do fumante. Para conhecer e iniciar o processo de implantação das ações de controle do tabagismo e tratamento do fumante, entre em contato com a Secretaria Estadual de Saúde e/ou acesse o site: www.inca. gov.br/tabagismo 6.3 OUTROS TIPOS DE AJUDA PARA PARAR DE FUMAR Assistência por telefone: o aconselhamento por telefone pode ser ferramenta efetiva para quem procura ajuda para deixar de fumar. Idealmente essa forma de apoio deve oferecer telefonemas de retorno ao usuário que procurou ajuda para deixar de fumar. A Ouvidoria do Ministério da Saúde disponibiliza o serviço DISQUE SAÚDE – PARE DE FUMAR: 0800 61 1997, mas que ainda não dispõe do serviço de chamadas de retorno na sua rotina de atendimento. Folhetos: oferecidos isoladamente, têm pouco benefício, mas, se utilizados com suporte pessoal, podem propiciar o interesse em parar de fumar. Disponível em: www. inca.gov.br/tabagismo/folder/index.html CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 70 25/8/2010 01:11:36 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 71 PREVENÇÃO E PROMOÇÃO EM SAÚDE 6.4 TESTES E DICAS Teste de Fagerstrom: ferramenta útil na quantificação do grau de dependência física da nicotina. 1- Quanto tempo depois de acordar você fuma seu primeiro cigarro? Em 5 minutos (3 pontos) Entre 6 a 30 minutos (2 pontos) Entre 31 e 60 minutos (1 ponto) Após 60 minutos (0) 2- Você acha difícil não fumar em locais onde é proibido fumar (ônibus, lojas)? Sim (1 ponto) Não (0) 3- Qual o cigarro que você imagina que seria o mais difícil de deixar? O primeiro da manhã (1 ponto) Outros (0) 4- Quantos cigarros você fuma por dia? Menos de 10 (0) De 11 a 20 (1 ponto) De 21 a 30 (2 pontos) Mais de 30 (3 pontos) 5- Você fuma mais frequentemente pela manhã? Sim (1 ponto) Não (2 pontos) 6- Você fuma mesmo quanto está doente e precisa ficar de cama a maior parte do tempo? Sim (1 ponto) Não (0) CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 71 25/8/2010 01:11:36 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 72 DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS Avaliação do grau de dependência: 0-2 pontos muito baixo 3-4 pontos baixo 5 pontos médio 6-7 pontos elevado 8-10 pontos muito elevado Dicas para parar de fumar Quadro 6.2. Dicas para parar de fumar. Marcar o Dia D: definir uma data que será o primeiro dia sem cigarros. É importante não deixar cigarros facilmente acessíveis a partir dele. Beber água: andar com uma garrafinha e ingerir aproximadamente 3 litros de água por dia. A água desempenha papel fundamental no tratamento de qualquer dependência química, diminuindo as fissuras. Evita a constipação intestinal, que pode ocorrer nos primeiros dias sem nicotina. Iniciar uma atividade física: pode ser fonte de prazer alternativa ao prazer proporcionado pela droga. Ajuda a aliviar o estresse e contribui para evitar o ganho de peso após a cessação do tabagismo, ajudando na manutenção da abstinência. Ingerir alimentos pouco calóricos e ricos em fibras: frutas e verduras in natura devem estar disponíveis durante o processo de parada, pois são opções mais saudáveis, ajudando a controlar o ganho de peso e ativar o intestino. Relaxar: respirar profundamente e usar técnicas de relaxamento podem ajudar nos momentos de “fissura”. Pensar e repensar nos motivos para parar de fumar pode reforçar a decisão nas horas mais difíceis do processo. Parar de fumar pode não ser fácil, mas não é impossível, pois enquanto estamos vivos somos capazes de mudar! 6.5 BENEFÍCIOS APÓS A CESSAÇÃO DO TABAGISMO Quadro 6.3. Benefícios após a cessação do tabagismo. A função pulmonar melhora após dois a três meses O risco de câncer de pulmão reduz em 30 a 50% O risco de DPOC diminui, assim como o risco de resfriados, gripes, bronquite e pneumonia A tosse, cansaço, falta de ar e congestão dos seios paranasais diminui após dois a três meses Diminui o risco de câncer de laringe e de doenças cardiovasculares, úlcera péptica, câncer de boca, esôfago, bexiga, rim, estômago, pâncreas e câncer de colo de útero Fonte: USDHHS. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General, 1990. CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 72 25/8/2010 01:11:36 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 75 PREVENÇÃO E PROMOÇÃO EM SAÚDE Antes do início de qualquer programa de atividade física, é necessário que seja feita avaliação clínica pela equipe de saúde de forma a individualizar e adequar os exercícios físicos às necessidades e limitações de cada pessoa. Na pessoa com asma, um programa regular de atividade física pode melhorar sobremaneira a mecânica respiratória e ventilação pulmonar, condicionando-a para o melhor enfrentamento das exacerbações. No entanto, esses programas devem ser adaptados e compostos por exercícios respiratórios diafragmáticos, caminhadas, corridas curtas (quando não resultam em perda do controle respiratório), exercícios posturais e de alongamento, devendo-se sempre atentar para a ocorrência de broncoespasmos induzidos pelo exercício. Essas ações têm caráter preventivo sobre as alterações torácicas e posturais típicas de pessoas com asma. A reabilitação pulmonar (RP) pode ser desde prevenção secundária quanto terciária, com efeitos significativos em vários domínios. A RP melhora a dispneia em pacientes com DRC I , melhora a qualidade de vida I e traz benefícios psicossociais aos pacientes I I , reduz o número de hospitalizações I I , é custo-efetiva em pacientes com DPOC I I . Quando se avalia o desfecho de melhora na sobrevida, não há evidência significativa em pacientes com DPOC. Recomenda-se a RP por um período de 6 a 12 meses. A partir desse limite, há declínio nos benefícios obtidos nos desfechos observados I , porém a melhora na qualidade de vida se mantém superior mesmo em períodos prolongados. Quanto à intensidade dos exercícios, não há diferença entre exercícios de baixa e de alta intensidade para pacientes com DPOC I . A reabilitação respiratória pode ser integrada com reabilitação cardiovascular e metabólica RCPM (reabilitação cardiovascular, pulmonar e metabólica), integrando os pacientes de diversas patologias, porém preservando suas individualidades. O município de Florianópolis (SC) desenvolve desde 2006 um programa abrangente desde a promoção em saúde, com pessoas sem comorbidades e independentes até aquelas muito debilitadas com alto risco cardiovascular, ou insuficiência respiratória grave. São três fases no programa (fases A, B e C) com complexidade decrescente de comorbidades e riscos dos pacientes. O objetivo é que aquela pessoa debilitada evolua dentro do programa de reabilitação para a fase C, ou de promoção em saúde. Esse programa é o único existente na Atenção Primária da rede pública de saúde, envolvendo os profissionais das equipes de PSF e as profissões complementares como fisioterapia, educação física e nutrição. Portanto, o programa é desenvolvido em vários centros de saúde da cidade. Ele engloba as três esferas de prevenção (primária, secundária e terciária) e é uma parceria bem sucedida entre a Secretaria Municipal de Saúde e as universidades Udesc (fisioterapia) e UFSC (educação física). Para aqueles da fase C, ou pessoas sem comorbidades e independentes, os encontros se dão com turmas de até 35 pessoas para um educador físico. As atividades são de ginástica, atividades lúdicas, grupos de dança de salão. Na fase B, ou intermediária, as turmas são de até 25 pessoas para um educador físico, com o objetivo de desenvolvimento das capacidades físicas, enfatizando principalmente a força, equilíbrio, flexibilidade, coordenação e resistência aeróbica. Além de exercícios específicos para reeducação postural, fortalecimento da musculatura pélvica CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 75 25/8/2010 01:11:36 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 76 DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS e descontração muscular. As atividades físicas são padronizadas para as turmas com a prática de exercícios físicos (ginástica) com periodicidade de três vezes por semana e duração de uma hora, ministradas nos centros de saúde. As aulas são divididas em três partes: Parte inicial – aquecimento articular, alongamento e aquecimento geral (15 min); Parte principal – o objetivo da aula, que pode ser desenvolver a força, resistência aeróbia, trabalhar a postura, flexibilidade (40 min); e Parte final – relaxamento e alongamento (15 min). A fase A, reabilitação propriamente dita, segue as recomendações da diretriz de reabilitação cardiopulmonar e metabólica, com aspectos práticos e responsabilidades para as equipes. Por se tratar de um público com maior chance de complicações e intercorrências, pelo menos um médico, enfermeiro e técnico de enfermagem (que são funcionários da própria unidade de saúde) são responsáveis pela equipe de reabilitação no centro de saúde, e complementam e dão suporte à atividade do fisioterapeuta. Todos os profissionais envolvidos receberam treinamento de suporte básico de vida (BLS) e de RCPM. Para fazer parte do programa, o médico responsável deve obrigatoriamente fazer uma avaliação inicial dos pacientes encaminhados pelos demais profissionais de outras áreas de abrangência. Nessa avaliação são levados em conta os critérios de inclusão e afastadas patologias potencialmente fatais. Uma vez incluídos no programa, os pacientes são acompanhados e monitorizados de acordo com suas patologias. As turmas são de até 20 pessoas para um fisioterapeuta, com o enfoque de reabilitação cardiovascular, pulmonar e metabólica. As atividades também são padronizadas e têm periodicidade de três vezes semanais, desenvolvidas da seguinte forma: a) Parte inicial: 10 minutos – realiza-se aquecimento e alongamento nas principais articulações. Os dados vitais são coletados nessa fase inicial; b) Parte principal: 45 minutos – exercício aeróbico por meio de caminhada e exercício resistido, com o uso de pesos; e c) Parte final: 10 minutos – consiste em realizar novamente alongamento e relaxamento da musculatura e novos dados vitais são coletados Figura 6.1. Programa de promoção de atividade física e reabilitação pulmonar de Florianópolis (SC).. Outras experiências exitosas para a promoção de atividades físicas estão sendo estimuladas desde 2006 pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 76 25/8/2010 01:11:41 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 77 PREVENÇÃO E PROMOÇÃO EM SAÚDE por meio do Projeto de Incentivo à Vigilância e Prevenção de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, fazendo parte das ações relacionadas à estratégia global (práticas corporais e atividade física). Alguns exemplos podem ser destacados, como é o exemplo de Recife/PE (desde 2002) e de Maringá/PR, que instalam academias de atividade física públicas ao ar livre. Várias cidades também adotaram esse modelo de promoção em saúde. Em Maringá, os aparelhos para ginástica são instalados próximos de centros de saúde. As atividades são desempenhadas sob supervisão de educadores físicos. Em Recife, o programa foi implementado em 2002 e tem o objetivo de potencializar os espaços públicos de lazer e equipamentos de saúde para promover a prática de atividade física e incentivar a adoção de hábitos alimentares saudáveis, com a orientação de atividades físicas, jogos e passeios temáticos, aulas de ginástica e dança; palestras relacionadas a temas sociais e de saúde; festivais, serestas, jogos e passeios temáticos; corrida dos usuários do programa; bloco carnavalesco; seminário de integração de usuários, profissionais e gestores; estímulo à participação dos usuários em reuniões, fóruns, seminários promovidos pelo programa, conferências, instância de controles sociais e diversos setores internos e externos à Secretaria de Saúde; organização de práticas corporais e de lazer voltadas aos usuários da rede de saúde. Figura 6.2. Programa de promoção de atividade física de Recife (PE). CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 77 25/8/2010 01:11:41 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 80 DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS 8 ATRIBUIÇÕES E COMPETÊNCIAS DOS PROFISSIONAIS DA ESF E GESTORES Para impactar sobre os múltiplos fatores que interferem no processo saúde-doença, é importante que a atenção às pessoas com doenças respiratórias crônicas esteja pautada em uma equipe multiprofissional e interdisciplinar. 8.1 ATRIBUIÇÕES COMUNS A TODOS OS PROFISSIONAIS DA EQUIPE • Acolher as pessoas com doença respiratória de forma humanizada, estabelecendo uma comunicação participativa com a pessoa e a família. • Desenvolver ou apoiar atividades de educação em saúde no plano individual e coletivo (conforme apresentado no Anexo 6). • Orientar sobre a doença e o tratamento. • Orientar ações para reduzir a exposição aos fatores agravantes e desencadeantes da asma, considerando a condição socioeconômica, hábitos de vida, valores culturais, éticos e religiosos. • Possibilitar aos usuários o desenvolvimento de habilidades para o manuseio das técnicas de uso dos dispositivos inalatórios, além de colocar em prática o plano de ação estabelecido pelo médico. • Possibilitar aos usuários esclarecimentos sobre seus temores, os mitos, os “medos” relacionados ao tratamento e a doença. • Realizar oficinas para a confecção de espaçadores quando for impossível o serviço adquiri-los no mercado; entre outros. • Notificar suspeitas de eventos adversos, queixas técnicas e erros de medicação ao serviço de farmacovigilância, nos seguintes endereços: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/apresenta.htm ou http://www.anvisa.gov.br/servicos/form/farmaco/index_prof_erro.htm. • Garantir o acompanhamento contínuo e realizar visita domiciliar, quando necessário. • Trabalhar em equipe integrando áreas de conhecimento e profissionais de diferentes formações, de forma a valorizar os diversos saberes e práticas, na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criação de vínculos com ética, compromisso e respeito. 8.2 ATRIBUIÇÕES DO MÉDICO • Realizar consulta para confirmação diagnóstica, avaliação dos fatores de risco e identificação de possíveis comorbidades da pessoa com DRC. • Solicitar exames complementares, quando necessário. • Estabelecer, junto com a equipe, a abordagem terapêutica: tratamento medicamentoso e não medicamentoso. CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 80 25/8/2010 01:11:41 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 81 ATRIBUIÇÕES E COMPETÊNCIAS DOS PROFISSIONAIS DA ESF E GESTORES • Prescrever o tratamento medicamentoso. • Realizar visita e assistência domiciliar, quando necessário. • Encaminhar, quando necessário, a serviços de média e alta complexidade, respeitando fluxos de referência e contrarreferência locais e mantendo sua responsabilização pelo acompanhamento desses usuários. • Realizar atividades de educação permanente junto com demais profissionais da equipe. • Realizar atividades educativas por meio de ações individuais ou coletivas de promoção da saúde com a comunidade; desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com as pessoas com DRC. • Garantir o acompanhamento contínuo. • Supervisionar e coordenar o trabalho dos ACS. • Realizar planejamento e avaliação das ações junto com a equipe. 8.3 ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO • Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicações, conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposições legais da profissão, encaminhando ao médico quando necessário. • Realizar assistência domiciliar, quando necessário. • Orientar, juntamente os demais membros da equipe, o paciente e familiares sobre o controle ambiental e exposição aos fatores de risco. • Auxiliar a equipe de farmácia a verificar uso correto dos dispositivos inalatórios e adesão ao tratamento. • Promover atividades de educação permanente em saúde para pacientes e familiares. • Supervisionar e coordenar o trabalho dos ACS e da equipe de enfermagem. • Realizar atividades de educação permanente junto aos demais profissionais da equipe. • Apoiar as ações da assistência farmacêutica, controlando o estoque de medicamentos e materiais e solicitando reposição. 8.4 ATRIBUIÇÕES DO AUXILIAR DE ENFERMAGEM • Acompanhar a evolução dos casos e comunicar à equipe as alterações observadas. • Realizar procedimentos de enfermagem dentro de suas competências técnicas e legais. • Realizar assistência domiciliar, quando necessário. • Manter a disponibilidade de suprimentos. • Identificar sinais de gravidade e proceder conforme rotina estabelecida pela equipe. CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 81 25/8/2010 01:11:42 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 82 DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS • Realizar atividades de educação permanente junto aos demais profissionais da equipe. 8.5 ATRIBUIÇÕES DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE • Realizar busca ativa de pessoas com sintomas sugestivos de asma ou outra DRC e que nunca foram avaliadas pela equipe. • Buscar a integração entre a equipe de saúde e a população adscrita à unidade, mantendo a equipe informada sobre a evolução dos casos. • Estar em contato permanente com as famílias, desenvolvendo ações educativas relativas ao controle da asma e da rinite, de acordo com o planejamento da equipe. • Identificar sinais de gravidade e proceder conforme rotina estabelecida pela equipe para aqueles pacientes que já realizam acompanhamento. • Acompanhar o médico e/ou enfermeiro durante as visitas domiciliares. 8.6 ATRIBUIÇÕES DO FISIOTERAPEUTA E EDUCADOR FÍSICO • Realizar a avaliação fisioterapêutica respiratória. • Realizar anamnese incluindo atividades de vida diária (AVDs). • Avaliar o grau de dispneia por meio da aplicação de escalas/questionários. • Avaliar a capacidade funcional por meio de teste de caminhada. • Realizar a medida de pico de fluxo. • Identificar os fatores limitantes e os fatores de risco para a realização de exercícios. • Definir e aplicar os exercícios respiratórios, visando a redução das alterações funcionais da respiração. • Relaxar, alongar e fortalecer as cadeias musculares envolvidas. • Ensinar estratégias respiratórias. • Definir e aplicar o condicionamento físico aeróbico, com monitorização adequada. • Avaliar o resultado do tratamento por meio de testes e questionários de qualidade de vida. 8.7 ATRIBUIÇÕES DO FARMACÊUTICO • Incentivar a implantação da Comissão de Farmácia e Terapêutica no município, visando qualificar o processo de seleção dos medicamentos, usando a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) como instrumento norteador. • Realizar a programação dos medicamentos selecionados em conformidade com as necessidades locais. • Participar no processo de aquisição dos medicamentos selecionados, descrevendo-os corretamente de forma a proporcionar a disponibilidade e o acesso a medicamentos seguros, eficazes e de qualidade. CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 82 25/8/2010 01:11:42 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 85 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA: CUSTEIO DE MEDICAMENTOS PARA ASMA E RINITE básicos pactuados na Comissão Intergestores Bipartite (CIB) de uma determinada Unidade da Federação podem ser adquiridos, no âmbito daquele estado, com os recursos tripartites definidos na Portaria nº 3.237/07. Cabe ressaltar que o salbutamol de uso oral (comprimido 2 mg e xarope 2 mg/5 ml) foi substituído na Rename 2008 pelas apresentações administradas por via inalatória devido à diminuição dos efeitos adversos sistêmicos. Dessa forma, os gestores estaduais e municipais não poderão custear esses medicamentos com os recursos tripartites previstos nessa Portaria. O quadro abaixo (Quadro 9.2) apresenta os medicamentos para pessoas com asma preconizados pela Rename 2008 que poderão ser comprados pelos gestores municipais com os recursos tripartites do Componente Básico da Assistência Farmacêutica, desde que aprovados pela Comissão Intergestores Bipartite do estado onde o município está localizado. Quadro 9.2. Medicamentos para pessoas com asma – Rename 2008. Denominação genérica Forma farmacêutica Condição de uso Dose Brometo de ipratrópio Solução inalante 0,25 mg/mL - 0,3 mg (solução inalante) Aerossol 0,02 mg/dose 0,12 mg (aerossol ou pó inalante) Dipropionato de beclometasona Aerossol 50 mcg/dose e 250 mcg/dose - 0,8 mg (aerossol ou pó inalante) Pó inalante 50 mcg/dose e 200 mcg/dose Solução inalante 50 mcg/ dose e200 mcg/dose 1,5 mg (solução inalante) Fosfato sódico de prednisolona Solução oral 1,34 mg/mL (equivalente a 1 mg/mL de prednisolona) - 10 mg Prednisona Comprimido 20 mg - 10 mg Comprimido 5 mg Succinato sódico de hidrocortisona Pó para solução injetável 100 mg H R66 30 mg Pó para solução injetável 500 mg Sulfato de salbutamol Aerossol 100 mcg/dose H 0,8 mg (aerossol inalante) Solução inalante 5 mg/mL 10 mg (solução inalante) Solução injetável 0,5 mg/mL 12 mg R66 – Uso restrito como alternativa para o tratamento da asma aguda grave em crianças incapazes de reter a forma oral. H – Uso hospitalar Fonte: RENAME 2008 CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 85 25/8/2010 01:11:42 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 86 DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS 9.2 MEDICAMENTOS DE DISPENSAÇÃO EXCEPCIONAL Muitas pessoas com asma, moderada ou grave, necessitam ser encaminhadas aos serviços de referência. Compete aos profissionais de saúde, em especial ao profissional farmacêutico, orientar os pacientes e seus cuidadores sobre a obtenção de medicamentos disponibilizados pelo Componente Medicamentos de Dispensação Excepcional (CMDE). Esse componente, também conhecido como programa de “alto custo”, é normatizado pela Portaria GM/MS n° 2.577, de 27 de outubro de 2006, com financiamento do governo federal, governos estaduais e Distrito Federal, por meio de emissão de Autorização de Procedimentos de Alto Custo (Apac). De acordo com a base de dados da Tabela SIA/SUS – Grupo de Medicamentos –, atualmente o programa apresenta 103 fármacos em 222 apresentações, abrangendo o tratamento de 76 doenças (285 CIDs). No caso da asma, todos são programados, adquiridos, armazenados, distribuídos e dispensados pelas Secretarias Estaduais de Saúde. Esse componente visa atender principalmente doenças raras com baixa prevalência e doenças de média ou alta prevalência, mas que apresentam como característica comum o elevado custo de tratamento. Entre essas últimas, encontra-se a asma moderada a grave. De acordo com o Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica para Asma Moderada a Grave, instituído pelo Ministério da Saúde por meio da Portaria SAS/MS nº 1.012, de 23 de dezembro de 2002, os seguintes critérios devem ser observados para inclusão do paciente no CMDE: a) Sintomas de asma diários e contínuos. b) Uso de broncodilatador de curta ação pelo menos duas vezes por dia. c) Espirometria com pico de fluxo expiratório (PFE) ou volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) com menos de 60% do previsto na fase pré- broncodilatador. d) Sintomas noturnos pelo menos duas vezes por semana. e) Acompanhamento em um centro de referência ou em unidades com médicos capacitados para prestar assistência a pacientes pessoas com asma. Quadro 9.3. Medicamentos disponibilizados pelo componente de medicamentos de dispensação excepcional. Medicamento Concentração Apresentação farmacêutica Salbutamol 100 mcg Aerossol, por frasco de 200 doses Fenoterol 200 mcg Aerossol, por frasco de 300 doses Beclometasona 250 mcg Spray, por frasco de 200 doses 200 mcg Pó inalante, por frasco de 100 doses 200 mcg Cápsula inalante 400 mcg Pó inalante, por frasco de 100 doses 400 mcg Cápsula inalante CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 86 25/8/2010 01:11:42 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 87 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA: CUSTEIO DE MEDICAMENTOS PARA ASMA E RINITE Formoterol 12 mcg Pó inalante, por frasco de 60 doses 12 mcg Cápsula inalante Salmeterol 50 mcg Pó inalante ou aerossol bucal, por frasco de 60 doses Budesonida 200 mcg Pó inalante ou aerossol bucal, por frasco de 100 doses Formoterol + budesonida 6 mcg + 200 mcg Cápsula inalante 12 mcg + 400 mcg Pó inalante, por frasco de 60 doses Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS) 2006, divulgada pelo Ministério da Saúde em julho de 2008, mostrou que as farmácias comerciais representam a principal fonte de medicamentos usados no tratamento da asma/bronquite (68,4%), ficando assim caracterizada a dificuldade que a população enfrenta na obtenção dos medicamentos destinados aos problemas respiratórios, na rede pública. Frente ao peso que a farmacoterapia e o adequado manejo dos dispositivos utilizados no tratamento dessas doenças apresentam na manutenção da qualidade de vida desses pacientes, é fundamental o comprometimento dos gestores e profissionais de saúde, que têm nas mãos o destino dos recursos públicos disponibilizados para essa finalidade, evitando as crises e reduzindo os custos posteriores desencadeados pelos sucessivos encaminhamentos aos serviços de referência e às internações hospitalares, além dos custos sociais e econômicos imputados aos familiares e à sociedade. Plano Nacional de Eliminação de clorofluorcarbonos (CFCs) O Plano Nacional de Eliminação de clorofluorcarbonos (PNC) representa o compromisso do governo brasileiro em realizar a eliminação do uso dos clorofluorcarbonos – CFCs (clorofluorcarbono) em todos os setores até 1º de janeiro de 2010 e vem auxiliando o Brasil na eliminação do uso dessas substâncias nos diferentes setores entre os quais se inclui o setor farmacêutico produtor de Inaladores de Dose Medida (MDIs). Essa diretriz brasileira em relação aos medicamentos está inserida em um programa mais amplo, de orientação mundial, baseado no Protocolo de Montreal, com a finalidade proteger de destruição a camada de ozônio (O3). Como ocorre a destruição da camada de ozônio? Ozônio é um gás naturalmente presente na atmosfera. Cada molécula contém três átomos de oxigênio e é quimicamente designado por O3. É encontrado em duas regiões da atmosfera: cerca de 10% do ozônio atmosférico encontra-se na troposfera, região mais próxima da superfície da terra (entre 10 e 16 quilômetros) e o restante (90%) encontra-se na estratosfera, a uma distância entre 10 e 50 quilômetros. A maior concentração de ozônio na estratosfera é chamada de “camada de ozônio”. A camada de ozônio (ozônio estratosférico) absorve parte da radiação ultravioleta do sol nociva à vida. Por causa dessa função, o ozônio estratosférico é considerado “ozônio bom”. Por outro lado, o ozônio na troposfera, que é formado pelos poluentes, é considerado “mau ozônio”, pois causa problemas respiratórios e destrói plantas e tecidos. CAB 25 Doencas Resp Cronicas Reserva 2.indd 87 25/8/2010 01:11:42 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 90 DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS REFERÊNCIAS II CONSENSO Brasileiro sobre Rinites. Rev. Bras. Alerg. Imunopatol., [S.l.], v. 29, n. 1, 2006. IV DIRETRIZES brasileiras de hipertensão arterial. Arq. 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