manual tuberculose

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TTTTTuberculoseuberculoseuberculoseuberculoseuberculose Guia de Vigilância EpidemiológicaGuia de Vigilância EpidemiológicaGuia de Vigilância EpidemiológicaGuia de Vigilância EpidemiológicaGuia de Vigilância Epidemiológica

Brasília, outubro 2002

Tuberculose – guia de vigilância epidemiológica/elaborado pelo Comitê

Técnico – Científico de Assessoramento à Tuberculose e Comitê Assessor para Co-infecção HIV-Tuberculose. – Brasília: Ministério da Saúde: Fundação Nacional de Saúde, 2002.

100 p.

1. Tuberculose. 2. Vigilância Epidemiológica. 3. Doenças Infecciosas.

I. Comitê Técnico-Científico de Assessoramento à Tuberculose. I Comitê Assessor para Co-infecção HIV-Tuberculose. I. Brasil. Ministério da Saúde. IV. Brasil. Fundação Nacional de Saúde.

© 2002. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. 1ª edição - elaborada pelo Comitê Técnico-Científico de Assessoramento à Tuberculose e Comitê Assessor para co-infecção HIV-Tuberculose e Colaboradores, Ministério da Saúde - Brasília, DF, 2000

É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Editor: Assessoria de Comunicação e Educação em Saúde - Ascom Setor de Autarquias Sul, Quadra 4, Bl. N, 5º Andar – Sala 517 CEP: 70.070-040 – Brasília/DF

Distribuição e Informação Centro Nacional de Epidemiologia. Fundação Nacional de Saúde/MS SAS - Setor de Autarquias Sul, Quadra 4, Bl. N, 5º Andar, Sala 510/512 Telefone: (061) 226.7738/314.6414 - FAX (061) 322-1548 CEP: 70.070-040 - Brasília - DF

Tiragem: 30.0 exemplares. Impresso no Brasil/Printed in Brazil

Painel: “Tratamento da Tuberculose”;

Poty, óleo sobre madeira; 1957; 2,50mx10m;

Acervo do Centro de Referência Professor Hélio Fraga; Rio de Janeiro - Brasil.

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A tuberculose continua a merecer especial atenção dos profissionais de saúde e da sociedade como um todo.

Apesar de já existirem recursos tecnológicos capazes de promover seu controle, ainda não há perspectiva de obter-se, em futuro próximo, sua erradicação, a não ser que novas vacinas ou tratamentos sejam descobertos. Além disso, a associação da tuberculose com a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (aids) representa um novo desafio em escala mundial.

Esse Guia de Vigilância da Tuberculose, que agora publicamos, é uma contribuição para a melhoria das atividades de prevenção, diagnóstico e tratamento dos casos de tuberculose e para a organização dos serviços de saúde do SUS.

Os profissionais de saúde podem contar com as orientações aqui reunidas para as ações de vigilância epidemiológica, nos aspectos de coleta, processamento, análise e interpretação dos dados; na adoção de medidas de controle apropriadas; e na avaliação da eficácia e efetividade.

Desta forma, seu uso por médicos, enfermeiros, auxiliares, laboratoristas, sanitaristas e todos os profissionais envolvidos na rede de assistência e controle da tuberculose, nas três esferas de governo que gerenciam o Sistema Único de Saúde (SUS), contribuirá significativamente para implementar o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica com o objetivo de ampliar o controle da tuberculose do país, doença de grande magnitude, transcendência e vulnerabilidade, contribuindo com a melhoria da saúde de nossa população.

Jarbas Barbosa da Silva Jr. Diretor do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi)/FUNASA

I. Introdução9
I. Normas técnicas1
1. Procura de casos1
2. Diagnóstico1
3. Tratamento19
4. Prevenção37
5. Biossegurança42
I.Programa Nacional de Controle da Tuberculose, Estrutura e Operacionalização45
1. Fundamentos45
2. Bases para a operacionalização do programa45
3. Módulos operacionais46
4. Estrutura organizacional57
5. Programação, supervisão e avaliação64
6.Recursos humanos para o Programa Nacional de Controle de Tuberculose67
7. Sistema de informação68

SumárioSumárioSumárioSumárioSumário

IMatriz de programação de procura de casos73
I Matriz de programação de atividades76
IIIRegistro de pacientes e controle de tratamento dos casos de tuberculose78
IVLivro de Registro de Baciloscopia e de Cultura para Diagnóstico e Controle da Tuberculose81
VIndicadores para avaliação, planejamento e reorientação de ações de vigilância83
VI Ficha de Notificação/Investigação87
VIInteração medicamentosa dos tuberculostáticos com outras drogas91

I. IntroduçãoI. IntroduçãoI. IntroduçãoI. IntroduçãoI. Introdução

O Plano Nacional de Controle da Tuberculose, lançado pelo Ministro da Saúde, em 1999, define a tuberculose como prioridade entre as políticas governamentais de saúde, estabelece diretrizes para as ações e fixa metas para o alcance de seus objetivos.

Recentemente, em 2001, foram revistas as metas e lançado o “ Plano de Mobilização para Controle da Tuberculose e eliminação da Hanseníase”.

Este Plano dá continuidade à política de governo que, a partir dos anos trinta, confiou o combate à tuberculose a sucessivas entidades públicas: Serviço Nacional de Tuberculose, Divisão Nacional de Tuberculose, Divisão Nacional de Pneumologia Sanitária, até a atual Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária.

O Programa Nacional de Controle da Tuberculose, um conjunto de ações descentralizadas, está sob a responsabilidade de diferentes setores do Ministério da Saúde – Aréa Técnica de Pneumologia Sanitária, coordenações macrorregionais, Fundação Nacional de Saúde, Centro de Referência Prof. Hélio Fraga – e das secretarias estaduais e municipais de Saúde, com atribuições e funções definidas pelo Plano.

O problema da tuberculose no Brasil reflete o estágio de desenvolvimento social do país, onde os determinantes do estado de pobreza, as fraquezas de organização do sistema de saúde e as deficiências de gestão limitam a ação da tecnologia e, por conseqüência, inibem a queda sustentada das doenças marcadas pelo contexto social. No caso da tuberculose, duas novas causas concorrem para o agravamento do quadro – a epidemia de aids e a multirresistência às drogas.

Este cenário faz com que a expressão epidemiológica da tuberculose no Brasil, neste final de século – com estimativas de prevalência de 50 milhões de infectados e, anualmente, com o surgimento de 130.0 novos casos e com o registro de 6.0 óbitos – configure, em termos relativos, uma situação mais grave do que a apresentada por outros países latino-americanos como Argentina, Chile, Colômbia, Venezuela, Cuba e México. Apesar dos alcances do Programa – descoberta de 70% dos casos estimados e cura de 75% dos pacientes tratados – esta situação se manteve estável na década de 1990.

Esta edição do Guia de vigilância, do Ministério da Saúde, compreende duas seções principais: a primeira apresenta a descrição das técnicas e estratégias essenciais utilizadas no controle da tuberculose, apresentando, inclusive, um novo capítulo sobre Biossegurança; a segunda trata da estrutura e da operacionalização do Programa, uma visão inovadora, inserida nos diferentes níveis da rede de serviços do Sistema Único de Saúde.

Em seu trabalho, levou-se em conta não só o que estava expresso na 4ª O Manual de Normas para o controle OATB, como também importantes contribuições do I Consenso Brasileiro de Tuberculose, de 1997, uma ação da Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária, em parceria com a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia; do Seminário de Tuberculose do Ministério da Saúde, de 1998, e da Coordenação Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids.

I. Normas TécnicasI. Normas TécnicasI. Normas TécnicasI. Normas TécnicasI. Normas Técnicas

1. Procura de casos1. Procura de casos1. Procura de casos1. Procura de casos1. Procura de casos

Denomina-se “Caso de Tuberculose” todo indivíduo com diagnóstico confirmado por baciloscopia ou cultura e aquele em que o médico, com base nos dados clínico-epidemiológicos e no resultado de exames complementares, firma o diagnóstico de Tuberculose. “Caso Novo” é o doente com tuberculose que nunca usou ou usou por menos de um mês drogas antituberculosas.

A procura de casos é um conceito programático que compreende tanto os métodos de diagnóstico como as ações organizadas para operacionalizá-los, envolvendo os serviços e a comunidade. Estas ações estão voltadas para os grupos com maior probabilidade de apresentar tuberculose, quais sejam: sintomáticos respiratórios (pessoas com tosse e expectoração por três semanas ou mais); contatos de casos de tuberculose; suspeitos radiológicos; pessoas com doenças e/ou em condição social que predisponham à tuberculose. Os contatos, definidos como toda pessoa, parente ou não, que coabita com um doente de tuberculose, constituem um grupo para o qual se recomenda uma atitude de busca ativa.

Os locais ideais para se organizar a procura de casos são os serviços de saúde, públicos ou privados. Nestas instituições – postos, centros de saúde, ambulatórios e hospitais – realizar busca ativa de sintomáticos respiratórios deve ser uma atitude permanente e incorporada à rotina de atividades de todos os membros das equipes de saúde.

Nas áreas onde as ações já estão organizadas, a visita domiciliar periódica do agente de saúde deve incluir a detecção de casos entre sintomáticos respiratórios e contatos, principalmente de casos bacilíferos e crianças. Quando necessário, deve-se referenciá-los ao serviço de saúde.

Atenção especial deve ser dada a populações de maior risco de adoecimento, representadas sobretudo por residentes em comunidades fechadas, como presídios, manicômios, abrigos e asilos. Nessas comunidades, justifica-se a busca ativa periódica de casos. Indivíduos das categorias alcoólicos, usuários de drogas, mendigos, e trabalhadores de saúde e outros em situações especiais em que haja contato próximo com paciente portador de tuberculose pulmonar bacilífera, são também prioritários para essa ação. Também incluem-se nessa categoria os imunodeprimidos por uso de medicamentos ou por doenças imunossupressoras.

Em infectados pelo HIV, principalmente aqueles na fase avançada de imunodepressão (nível sérico de CD4 inferior a 200 cels/mm3 ou linfócitos inferior a 1.0 cels/mm3), deve-se suspeitar de tuberculose na presença de qualquer sintoma respiratório e quadros de febre de origem indeterminada. A justificativa para essa conduta deve-se à alta freqüência de manifestações atípicas de tuberculose e à ocorrência de outras doenças respiratórias causadas por agentes oportunistas.

2. Diagnóstico2. Diagnóstico2. Diagnóstico2. Diagnóstico2. Diagnóstico O diagnóstico da tuberculose, além da avaliação clínica, deverá estar fundamentado nos métodos a seguir.

2.1. Bacteriológico

A pesquisa bacteriológica é método de importância fundamental, tanto para o diagnóstico como para o controle de tratamento, e será usado na ordem de prioridade abaixo detalhada:

Exame microscópico direto do escarro

A baciloscopia direta do escarro é método fundamental porque permite descobrir as fontes mais importantes de infecção: os casos bacilíferos. Por ser um método simples e seguro, deve ser realizado por todo laboratório público de saúde e pelos laboratórios privados tecnicamente habilitados.

Recomenda-se para o diagnóstico a coleta de duas amostras de escarro: uma, por ocasião da primeira consulta, e outra, independentemente do resultado da primeira, na manhã do dia seguinte, ao despertar. Se for necessária uma terceira amostra, aproveita-se para coletá-la no momento da entrega da segunda.

O exame baciloscópico deve ser solicitado, por ordem de prioridade, aos pacientes que:

•procurem o serviço de saúde por queixas respiratórias ou por qualquer outro motivo, mas que, espontaneamente ou em resposta ao profissional de saúde, informem ter tosse e expectoração há três semanas ou mais;

•apresentem alterações radiológicas pulmonares.

Recomenda-se, ainda, o controle de qualidade das baciloscopias. Para este fim, os laboratórios de âmbito local deverão guardar todas as lâminas examinadas, positivas e negativas, para enviá-las, se solicitado, ao laboratório supervisor.

Cultura para micobactéria

A cultura é indicada para os suspeitos de tuberculose pulmonar persistentemente negativos ao exame direto e para o diagnóstico de formas extrapulmonares como meningoencefálica, renal, pleural, óssea ou ganglionar. A cultura também está indicada nos casos de suspeita de resistência bacteriana às drogas, seguida do teste de sensibilidade.

Nos casos de suspeita de infecção por micobactérias não tuberculosas, notadamente nos pacientes HIV positivos ou com aids, deverá ser realizada a tipificação do bacilo.

2.2. Radiológico

O exame radiológico é auxiliar no diagnóstico da tuberculose, justificando-se sua utilização nos casos suspeitos. Nesses pacientes, o exame radiológico permite a seleção de portadores de imagens sugestivas de tuberculose ou de outra patologia, sendo indispensável submetê-los a exame bacteriológico para se fazer um diagnóstico correto, já que não é aceitável, exceto em crianças, o diagnóstico de tuberculose pulmonar sem investigação do agente causal pela baciloscopia de escarro.

Em suspeitos radiológicos de tuberculose pulmonar com baciloscopia direta negativa, deve-se afastar a possibilidade de outras doenças, recomendando-se, ainda, a cultura para Micobactéria.

O estudo radiológico tem, ainda, importante papel na diferenciação de formas de tuberculose de apresentação atípica e no diagnóstico de outras pneumopatias no paciente portador de HIV/aids ou de outras situações de imunossupressão.

No diagnóstico de probabilidade, deve-se levar em conta que o erro causa atraso na identificação da verdadeira doença, acarretando ao doente sofrimento físico, psicológico, econômico e social.

O exame radiológico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como função principal a exclusão de doença pulmonar associada, que necessite de tratamento concomitante, além de permitir avaliação da evolução radiológica dos pacientes, sobretudo naqueles que não responderem à quimioterapia.

Os resultados dos exames radiológicos do tórax deverão obedecer à seguinte classificação: •Normal – os que não apresentam imagens patológicas nos campos pulmonares.

•Seqüela – os que apresentam imagens sugestivas de lesões cicatriciais.

•Suspeito – os que apresentam imagens sugestivas de tuberculose.

•Outras doenças – os que apresentam imagens sugestivas de pneumopatia não tuberculosa.

2.3. Prova tuberculínica

Indicada como método auxiliar no diagnóstico da tuberculose, a prova tuberculínica positiva, isoladamente, indica apenas infecção e não é suficiente para o diagnóstico da tuberculose doença.

No Brasil, a tuberculina usada é o PPD RT23, aplicada por via intradérmica no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1ml, equivalente a 2 UT (unidades de tuberculina), cujo resultado guarda equivalência com 5 UT de PPD-S, utilizada em alguns países. Deve ser conservada em temperatura entre 4ºC e 8ºC, não devendo ser congelada ou exposta à luz solar direta.

A técnica de aplicação e o material utilizado são padronizados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e têm especificações semelhantes às usadas para a vacinação BCG.

A leitura da prova tuberculínica é realizada 72 a 96 horas após a aplicação, medindo-se, com régua milimetrada, o maior diâmetro transverso da área de endurecimento palpável. O resultado, registrado em milímetros, classifica-se como:

•0mm a 4mm – não reator – indivíduo não infectado pelo M. tuberculosis ou com hipersensibilidade reduzida.

•5mm a 9mm – reator fraco – indivíduo vacinado com BCG ou infectado pelo M. tuberculosis ou por outras micobactérias.

•10mm ou mais – reator forte – indivíduo infectado pelo M. tuberculosis, que pode estar doente ou não, e indivíduos vacinados com BCG nos últimos dois anos.

Algumas circunstâncias podem interferir no resultado das provas tuberculínicas, como, por exemplo:

Portadores de doenças imunodepressoras: Sarcoidose. Aids. Neoplasias de cabeça e pescoço. Doenças linfoproliferativas. Outras neoplasias.

Situações com imunodepressão transitória: Vacinação com vírus vivos. Gravidez. Tratamentos com corticosteróides e drogas imunodepressoras. Crianças com menos de dois meses de vida. Idade acima de 65 anos.

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